Ведение беременности у женщин с системными заболеваниями соединительной ткани

Ведение беременности у женщин с системными заболеваниями соединительной ткани

Системные заболевания соединительной ткани, или диффузные заболевания соединительной ткани (ДЗСТ, ранее эту группу заболеваний называли коллагенозами) — группа заболеваний, характеризующихся системным аутоиммунным поражением соединительной ткани и ее производных (кости, хрящи, связки, стенки сосудов и т.д.). Системные заболевания соединительной ткани объединяют достаточно большое число заболеваний, наиболее распространены: системная красная волчанка,
системная склеродермия, дерматомиозит (полимиозит) идиопатический, ревматоидный артрит, синдром Шегрена и др.

Существует ряд общих черт, объединяющих ДЗСТ. В результате генетической предрасположенности возникает дисбаланс между иммунными клетками, которая приводит к неконтролируемой выработке аутоантител и образования иммунных комплексов, циркулирующих в крови и фиксирующихся в тканях с последующим развитием тяжелой воспалительной реакции (особенно в микроциркуляторном русле, почках, суставах и др.). То есть организм начинает воспринимать собственную соединительную ткань как чужеродную и разрушает ее. Учитывая, что соединительная ткань – главная «опора» нашего организма, характерна многосистемность поражения (кожа, суставы, серозные оболочки, почки, сердце, легкие).

Для всех ДЗСТ характерно сходство морфологических проявлений (изменение качества соединительной ткани, поражение сосудов, инфильтраты (скопления) иммунных клеток и др.). Течение заболевания волнообразное, периоды обострения чередуются с периодами ремиссии. Следует помнить, что существует ряд неспецифических факторов обостряющих ДЗСТ (различные инфекции, инсоляция, вакцинация и др.).

Учитывая аутоиммунный характер поражения соединительной ткани, отмечается выраженный ответ на терапию иммуносупрессантами (препараты, которые блокируют эту избыточную выработку антител, например: глюкокортикостероиды, плаквенил).

Двадцать лет назад женщинам с ДЗСТ не рекомендовали беременеть из-за высокого риска обострения заболевания и высокой вероятности выкидыша. Однако сейчас улучшение диагностики, разработка современных методов лечения, широкий спектр препаратов позволяют ревматологам, совместно с акушерами-гинекологами осуществлять подготовку и пролонгировать беременность на фоне данных заболеваний. Прием иммуносупрессивных препартов на фоне беременности возможен, и необходим для предупреждения рецидивов и ухудшения течения заболевания. При этом необходим тщательный мониторинг со стороны акушеров-гинекологов для профилактики возможных осложнений беременности, характерных для ДЗСТ.

Беременность у пациенток с ДЗСТ должна быть запланированной, на этапе подготовки пациентке предстоит пройти целый комплекс клинических и лабораторных исследований (от обычного клинического анализа крови, до определения активности аутоиммунного процесса) для оценки ее здоровья на момент зачатия.

При ведении таких пациенток, следует быть готовым к более частому посещению врача акушера-гинеколога, большему спектру назначаемых анализов. Все это необходимо для профилактики возможных осложнений вызванных, как самой беременностью, так и основным заболеванием: невынашивание, венозные тромбоэмболические осложнения, артериальная гипертензия, гестационный сахарный диабет, преэклампсия и др. Из этого следует, что также может понадобиться назначение дополнительной терапии (например, низкомолекулярных гепаринов и др.).

Описание метода инвазивной диагностики

Специфических методов инвазивной диагностики для данной патологии нет. При необходимости, пациентке может быть предложена инвазивная пренатальная диагностика (например: амниоцентез при предполагаемых врожденных пороках развития плода)

Мониторинг состояния беременной, иммуносупрессивная терапия, назначаемая врачом ревматологом и корректируемая во время беременности, при необходимости профилактика и лечение сопутствующей акушерской патологии.

Эволюция смешанного заболевания соединительной ткани у ребенка 7 лет: клинический случай

Обоснование. Смешанное заболевание соединительной ткани (синдром Шарпа) — редкая хроническая аутоиммунная патология, при которой сочетаются отдельные признаки системной красной волчанки, системной склеродермии, ревматоидного артрита, дерматомиозита и высокий титр антител к растворимому ядерному рибонуклеопротеину. С течением времени возможна эволюция смешанного заболевания соединительной ткани в другие системные болезни. Описания случаев смешанного заболевания соединительной ткани и его трансформации у российских пациентов ранее не публиковались.

Описание клинического случая. Приведены результаты наблюдений за ребенком с клиническими и иммунологическими признаками смешанного заболевания соединительной ткани с последующим прогрессированием симптомов системной склеродермии и развитием синдрома Шегрена за короткий период времени. На фоне терапии (базисно метотрексат 10 мг/нед с последующим добавлением преднизолона 0,75 мг/кг в сут) отмечена положительная динамика с уменьшением болезненности и увеличением объема движений пораженных суставов, снижением продолжительности проявлений синдрома Рейно.

Заключение. Своевременное распознавание клинических признаков дебюта системных заболеваний является необходимым условием правильной маршрутизации пациента и достижения положительной динамики болезни.

Ключевые слова

Об авторах

Сабирова Дина Рашидовна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной педиатрии

420012, Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Список литературы

1. Алекперов Р.Т. Смешанное заболевание соединительной ткани, недифференцированное заболевание соединительной ткани и перекрестные синдромы // Альманах клинической медицины. — 2019. — Т. 47. — № 5. — С. 435–444. doi: 10.18786/2072-0505-2019-47-022.

2. Sharp GC, Irvin WS, Tan EM, et al. Mixed connective tissue disease: an apparently distinct rheumatic disease syndrome associated with a specific antibody to an extractable nuclear antigen. Am J Med. 1972;52(2):148–159. doi: 10.1016/0002-9343(72)90064-2.

3. Petty R, Laxer R, Lindsley C, Wedderburn L. Mixed Connective Tissue Disease. In: Textbook of Pediatric Rheumatology. 7th ed. Elsevier; 2015. pp. 418–426.

4. Swart JF, Wulffraat NM. Diagnostic workup for mixed connective tissue disease in childhood. Isr Med Assoc J. 2008; 10:650–652.

5. Cappelli S, Bellando Randone S, Martinovic D, et al. “To Be or Not To Be,” Ten Years After: Evidence for Mixed Connective Tissue Disease as a Distinct Entity. Semin Arthritis Rheum. 2012;41(4):589–598. doi: 10.1016/j.semarthrit.2011.07.010.

6. Cutolo M, Sulli A, Pizzorni C, Accardo S. Nailfold video capillaroscopy assessment of microvascular damage in systemic sclerosis. J Rheumatol. 2000;27(1):155–160.

7. Chojnowski MM, Felis-Giemza A, Olesinska M. Capillaroscopy — a role in modern rheumatology. Reumatologia. 2016;54(2):67–72. doi:10.5114/reum.2016.60215.

8. Kasukawa R, Tojo T, Miyawaki S. Preliminary diagnostic criteria for classification of mixed connective tissue disease. In: Kasukawa R, Sharp G, eds. Mixed connective tissue disease and antinuclear antibodies. Amsterdam: Elsevier; 1987. pp. 41–47.

9. Hajas A, Szodoray P, Nakken B, et al. Clinical course, prognosis, and causes of death in mixed connective tissue disease. J Rheumatol. 2013;40(7):1134–1142. doi: 10,3899/jrheum.121272.

10. Mier RJ, Shishov M, Higgins GC, et al. Pediatric-onset mixed connective tissue disease. Rheum Dis Clin North Am. 2005; 31(3):483–496. doi:10.1016/j.rdc.2005.04.002.

11. Клинические рекомендации «Системный склероз». М.: Союз педиатров России; 2017. Доступно по: https://kiberis.ru/?p=50526. Ссылка активна на 22.06.2020.

12. Alarcon-Segovia D, Villareal M. Classification and diagnostic criteria for mixed connective tissue disease. In: Kasukawa R, Sharp GC, eds. Mixed connective tissue disease and antinuclear antibodies. Amsterdam: Elsevier; 1987. pp. 33–40.

13. Kahn MF, Bourgeois P, Aeschlimann A, de Truchis P. Mixed connective tissue disease after exposure to polyvinyl chloride. J Rheumatol. 1989;16(4):533–535.

14. John KJ, Sadiq M, George T, et al. Clinical and Immunological Profile of Mixed Connective Tissue Disease and a Comparison of Four Diagnostic Criteria. Int J Rheumatol. 2020;2020:9692030. doi:10.1155/2020/9692030.

15. Williamson MA, Snyder LM, Wallach JB. Wallach’s Interpretation of Diagnostic Tests. Philadelphia: Wolters Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins; 2011. p. 1035.

16. Doria A, Mosca M, Gambari PF, Bombardieri S. Defining unclassifiable connective tissue diseases: incomplete, undiffe rentiated, or both? J Rheumatol. 2005;32(2):213–215.

17. Kubo S, Smith V, Cutolo M, Tanaka Y. The role of nailfold videocapillaroscopy in patients with systemic sclerosis. Immunol Med. 2018;41(3):113–119. doi: 10.1080/25785826.2018.1531189.

18. Каледа М.И., Никишина И.П., Латыпова А.Н. Синдром Шегрена с дебютом в детском возрасте // Терапевтический архив. —2019. — Т. 91. — № 5. — С. 54–60. doi: 10.26442/00403660.2019.05.000189.

19. Yokogawa N, Lieberman SM, Sherry DD, Vivino FB. Features of childhood Sjogren’s syndrome in comparison to adult Sjogren’s syndrome: considerations in establishing child-specific diagnostic criteria. Clin Exp Rheumatol. 2016;34(2):343-351.

Для цитирования:

Макарова Т.П., Вахитов Х.М., Сабирова Д.Р., Садыкова Д.И., Хуснутдинова Л.Р., Фирсова Н.Н., Кучерявая А.А. Эволюция смешанного заболевания соединительной ткани у ребенка 7 лет: клинический случай. Вопросы современной педиатрии. 2020;19(3):214-219. https://doi.org/10.15690/vsp.v19i3.2117

For citation:

Makarova T.P., Vakhitov Kh.M., Sabirova D.R., Sadykova D.I., Khusnutdinova L.R., Firsova N.N., Kucheryavaya A.A. Evolution of Mixed Connective Tissue Disease in 7 Years Old Child: Clinical Case. Current Pediatrics. 2020;19(3):214-219. (In Russ.) https://doi.org/10.15690/vsp.v19i3.2117

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Аннотация
Напечатать статью
Посмотреть метаданные
Как ссылаться
Поиск ссылок
Послать статью по эл. почте (Необходимо имя пользователя (логин))
Связаться с автором (Необходимо имя пользователя (логин))

Т. П. Макарова
Казанский государственный медицинский университет
Россия

420012, Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Х. М. Вахитов
Казанский государственный медицинский университет
Россия

420012, Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Д. Р. Сабирова
Казанский государственный медицинский университет
Россия

Сабирова Дина Рашидовна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной педиатрии

420012, Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Д. И. Садыкова
Казанский государственный медицинский университет
Россия

420012, Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Л. Р. Хуснутдинова
Казанский государственный медицинский университет
Россия

420012, Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Н. Н. Фирсова
Детская республиканская клиническая больница
Россия

А. А. Кучерявая
Детская республиканская клиническая больница
Россия

Смешанное заболевание соединительной ткани (СЗСТ)

Смешанное заболевание соединительной ткани (СЗСТ) встречается повсеместно у представителей всех рас с пиком заболеваемости в подростковом возрасте и молодежи с 20ти лет. Около 80% больных женщины. Причина СПСТ неизвестна. Во многих случаях заболевание трансформируется в классическую системную склеродермию Системная склеродермия Системная склеродермия – это редкое хроническое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием диффузного фиброза, а также патологическим изменением сосудов кожи, суставов и. Прочитайте дополнительные сведения или системную красную волчанку (СКВ) Системная красная волчанка (СКВ) Системная красная волчанка – хроническое мультисистемное воспалительное заболевание аутоиммунной природы; поражает преимущественно молодых женщин. Наиболее часто заболевание проявляется артралгиями. Прочитайте дополнительные сведения .

Клинические проявления

Синдром Рейно Синдром Рейно Синдром Рейно – спазм сосудов кистей в ответ на воздействие холода или эмоционального напряжения, вызывающий обратимый дискомфорт и изменение цвета кожи (бледность, цианоз, эритема или их комбинация). Прочитайте дополнительные сведения (феномен Рейно) может развиваться на несколько лет раньше других проявлений болезни. Часто первые проявления СЗСТ могут напоминать начало СКВ, системного склероза, полимиозита и даже ревматоидного артрита. Многие пациенты изначально имеют недифференцированные заболевания соединительной ткани. Проявления болезни могут прогрессировать и распространяться, и клиническая картина со временем изменяется.

В начале заболевания диффузный отек кистей является типичным, но не универсальным симптомом. Изменения кожи напоминают таковые при волчанке или дерматомиозите. Могут развиваться кожные изменения по типу диффузного системного склероза, ишемический некроз и изъязвления кончиков пальцев.

© Springer Science+Business Media

Бледность кожи пальцев возникает неравномерно.

© Springer Science+Business Media

Несколько пальцев цианотичны.

Почти все пациенты жалуются на полиартралгии, 75% имеют явные признаки артрита. Обычно артрит не приводит к развитию деформаций, однако могут встречаться эрозии и деформации, как при ревматоидном артрите (например, по типу пуговичной петли и шеи лебедя). Часто наблюдается слабость проксимальных мышц, иногда с болезненностью, обычно у пациентов с повышенным уровнем ферментов мышечной ткани (например, креатинкиназы).

Поражение почек (чаще мембранозная нефропатия) встречается примерно у 25% пациентов и, как правило, характеризуется легким течением; тяжелое течение со смертельным исходом является нетипичным для СЗСТ. До 75% пациентов с СЗСТ имеют поражение легких. Интерстициальное заболевание легких является наиболее распространенным проявлением болезни; основной причиной смерти является легочная гипертензия. Возможна сердечная недостаточность. Может также развиваться синдром Шегрена.

Диагностика

Анализ на антинуклеарные антитела (AНА) к экстрагируемому ядерному антигену (антитела к рибонуклеопротеину U1 [U1-RNP]), антитела к антигену Смита (Sm) и антитела к ДНК

Органная патология определяется в соответствии с клиническими признаками

СЗСТ должно подозреваться у всех пациентов, страдающих СКВ Диагностика Системная красная волчанка – хроническое мультисистемное воспалительное заболевание аутоиммунной природы; поражает преимущественно молодых женщин. Наиболее часто заболевание проявляется артралгиями. Прочитайте дополнительные сведения , системной склеродермией Системная склеродермия Системная склеродермия – это редкое хроническое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием диффузного фиброза, а также патологическим изменением сосудов кожи, суставов и. Прочитайте дополнительные сведения или полимиозитом Аутоиммунный миозит Аутоиммунный миозит характеризуется воспалительными и дегенеративными изменениями мышц (полимиозит) либо мышц и кожи (дерматомиозит). Проявления включают симметричную слабость, изредка чувствительность. Прочитайте дополнительные сведения , при развитии дополнительных перекрестных клинических проявлений.

Прежде всего необходимо определение АНА, антител к U1 рибонуклеопротину. Почти все пациенты имеют высокие титры АНА крапчатого типа свечения. Антитела к U1 рибонуклеопротину присутствуют, обычно в очень высоком титре. Антитела к рибонуклеазо-резистентному компоненту экстрагируемого ядерного антигена (СМ-антиген) и двухцепочечной ДНК (негативен при СЗСТ) измеряются для исключения других заболеваний. Наличие анти-RNP антител недостаточно для постановки диагноза СЗСТ, в симптоматике также должны присутствовать типичные клинические проявления.

Часто выявляется ревматоидный фактор (РФ), титры которого должны быть высокими. Часто повышен уровень скорости оседания эритроцитов.

Легочная гипертензия Диагностика Легочная гипертензия – это повышение давления в малом круге кровообращения. В большинстве случаев она является вторичной, в некоторых случаях – идиопатической. При легочной гипертензии происходит. Прочитайте дополнительные сведения должна быть выявлена как можно раньше путем легочной функциональной пробы и эхокардиографии. План дальнейших исследований зависит от имеющихся симптомов поражения органов и систем: наличие признаков миозита, поражения почек и легких требует соответствующих методов диагностики.

Прогноз

В целом десятилетняя выживаемость составляет около 80%, однако прогноз во многом зависит от преобладающей симптоматики. Он хуже для больных с признаками системной склеродермии и полимиозита. Пациенты имеют повышенный риск атеросклероза. Основными причинами смерти являются легочная гипертензия, почечная недостаточность, инфаркт миокарда, перфорация толстой кишки, диссеминированные инфекции, кровоизлияние в головной мозг. У некоторых пациентов в течение многих лет сохраняется стойкая ремиссия без лечения.

Лечение

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или противомалярийные препараты (например, гидроксихлорохин, хлорохин) при легкой форме заболевания

Кортикостероиды и другие иммуносупрессанты (например, метотрексат, азатиоприн, мофетила микофенолат) при умеренных и тяжелых заболеваниях

Блокаторы кальциевых каналов (например, нифедипин) и иногда ингибиторы фосфодиэстеразы (например, тадалафил) для синдрома Рейно

Исходное и поддерживающее лечение для пациентов с СЗСТ выбирают в соответствии с клинической картиной; оно может быть схожим на лечение при СКВ Лечение Системная красная волчанка – хроническое мультисистемное воспалительное заболевание аутоиммунной природы; поражает преимущественно молодых женщин. Наиболее часто заболевание проявляется артралгиями. Прочитайте дополнительные сведения или зависеть от доминирующего клинического фенотипа. Большинство пациентов со средней или тяжелой формой заболевания реагируют на кортикостероиды, особенно при раннем их назначении, и на другие иммунодепрессанты (например, метотрексат, азатиоприн, мофетила микофенолат). Заболевание легкой степени успешно контролируется салицилатами, другими НПВП, антималярийными препаратами (например, гидроксихлорохин, хлорохин), в некоторых случаях – низкими дозами глюкокортикоидов. Тяжелое поражение органов и систем требует назначения глюкокортикоидов в высоких дозах (преднизона в дозе 1 мг/кг 1 раз в день перорально) или иммунодепрессантов. При появлении признаков миозита или системной склеродермии проводят соответствующее лечение.

Пациентов с синдромом Рейно следует лечить блокаторами кальциевых каналов (например, нифедипин) и ингибиторами фосфодиэстеразы (например, тадалафил) на основании их симптомов и переносимости согласно уровня артериального давления.

Все больные должны наблюдаться для выявления признаков атеросклероза Диагностика Атеросклероз характеризуется образованием неоднородных бляшек (атером) в интиме средних и крупных артерий; бляшки содержат липиды, воспалительные клетки, гладкомышечные клетки и соединительную. Прочитайте дополнительные сведения . При проведении длительного лечения глюкокортикоидами следует проводить профилактику остеопороза Профилактика Остеопороз – прогрессирующее метаболическое заболевание кости, при котором происходит уменьшение ее плотности (массы костной ткани в единице ее объема), сопровождающееся нарушением ее структуры. Прочитайте дополнительные сведения . При использовании комбинации иммуносупрессивной терапии следует проводить профилактику оппортунистических инфекций, таких как Pneumocystis jirovecii, (см. профилактика пневмонии, вызванной Pneumocystis jirovecii Профилактика Pneumocystis jirovecii – частая причина пневмонии у пациентов с иммунодефицитом, особенно у инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и получающих системные кортикостероиды. Симптомы. Прочитайте дополнительные сведения ).

Некоторые специалисты рекомендуют проведение периодического скрининга на легочную гипертензию с исследованием функции легких и/или эхокардиографии каждые 1-2 года в зависимости от симптомов.

Основные положения

СЗСТ чаще напоминает СКВ, системный склероз и/или полимиозит.

Как правило, присутствуют AНА и антитела к U1 РНП, а анти-СМ и анти-ДНК антитела отсутствуют, но наличия антител против РНП недостаточно для постановки диагноза.

Следует ожидать легочную гипертензию.

Для лечения заболевания используют НПВС или противомалярийные препараты, при более тяжелых формах – кортикостероиды и другие иммуносупрессанты.

Системные заболевания суставов и соединительной ткани

В наше время частой причиной обращения к врачу становятся боли в суставах — ревматизм, синдром Рейтера, артрит. Причин для роста заболеваемости много, это и нарушение экологии, и нерациональная терапия, и поздняя диагностика. Системные заболевания соединительной ткани, или диффузные заболевания соединительной ткани — это группа заболеваний, характеризующихся системным типом воспаления различных органов и систем, сочетающимся с развитием аутоиммунных и иммунокомплексных процессов, а также избыточным фиброзообразованием.

Группа системных заболеваний соединительной ткани включает в себя:

— системная красная волчанка;

— дерматомиозит (полимиозит) идиопатический;

— болезнь (синдром) Шегрена;

— смешанное заболевание соединительной ткани (синдром Шарпа);

— рецидивирующий панникулит (болезнь Вебера-Крисчена);

— первичный антифосфолипидный синдром;

Современная ревматология называет такие причины заболеваний: генетические, гормональные, внешнесредовые, вирусные и бактериальные. Для успешной и эффективной терапии необходимо правильно поставить диагноз. Для этого следует обратиться к ревматологу, и чем раньше , тем лучше. Сегодня у врачей на вооружении есть эффективная тест-система СОИС-ИФА, артроскопия которые позволяют качественно проводить диагностику. Поскольку очень часто причиной боли в суставах является инфекционный процесс, вызванный различными микроорганизмами, то его своевременное выявление и лечение не позволит развиться аутоиммунному процессу. После постановки диагноза необходимо получить иммуннокорректирующую терапию с сохранением и поддержанием функций внутренних органов.

Доказано, что при системных заболеваниях соединительной ткани происходят глубокие нарушения иммунного гомеостаза, выражающиеся в развитии аутоиммунных процессов, то есть реакций иммунной системы, сопровождающихся появлением антител или сенсибилизированных лимфоцитов, направленных против антигенов собственного организма (аутоантигенов).

Лечение системных заболеваний суставов

Среди методов лечения заболеваний суставов выделяют:
— медикаментозный;
— блокадный;
— физиотерапевтический;
— лечебную гимнастику;
— метод мануальной терапии;
— оперативный метод.

Медикаменты, которые назначаются больному при артрозах и артритах, обладают, в большинстве своем, действием, которое направлено лишь на снятие болевого симптома и воспалительной реакции. Это — анальгетики (в том числе наркотические), нестеродиные противовоспалительные средства, кортикостероиды, психотропные препараты, и миорелаксанты. Часто применяются мази и растирки для наружного применения.
При блокадном методе обезболивающий аппарат вводится напрямую в болевой очаг – в триггерные точки в суставах, а также в места нервных сплетений.

В результате физиотерапии прогревающие процедуры уменьшают утреннюю скованность, ультразвук производит микромассаж пораженных тканей, электростимуляция улучшает питание сустава.
Пораженные заболеванием суставы нуждаются в движении, поэтому под руководством врача нужно выбрать программу упражнений лечебной физкультуры и определить их интенсивность.

В последние годы в лечении заболеваний суставов популярностью пользуется мануальная терапия. Она позволяет соблюдать переход от силовых методов к мягким, щадящим, которые идеально подходят для работы с патологически измененными околосуставными тканями. Техники мануальной терапии задействуют рефлекторные механизмы, воздействие на которые улучшает обмен веществ в пораженных элементах сустава и замедляет дегенеративные процессы в них. С одной стороны, эти техники снимают боль (уменьшают неприятный симптом заболевания), с другой стороны, способствуют регенерации, запускают восстановительные процессы в больном органе.

Хирургическое лечение показано только в крайне запущенных случаях. Однако прежде же, чем обратиться к операции, стоит подумать: во-первых, хирургическое вмешательство – это всегда шок для организма, а во-вторых, иногда артрозы как раз и являются следствием неудачно проведенных операций.

В клинике институт лимфологии имеются различные возможности вылечить заболевания суставов, а не только на время облегчить состояние пациента. Главное, не запускать болезнь и не пытаться заниматься самолечением, при первых же симптомах следует обратиться к врачу. Специалисты клиники проведут диагностику и подберут индивидуальный курс лечения. Современные щадящие методы лечения – массаж и мануальная терапия – позволят вернуть свободу движений и улучшить качество жизни, не доводя дело до операции или зависимости от наркотических обезболивающих препаратов.