Рак легких. Симптомы, лечение, диагностика, операция

Рак легких. Симптомы, лечение, диагностика, операция.

Диагноз «рак легких» пугает, устрашает и обескураживает, но в этой статье мы попытаемся объяснить, почему этот действительно серьезный диагноз не должен заставить пациента опустить руки и сдаться, расскажем, как можно добиться хороших результатов лечения и в каких случаях после радикального лечения можно на многие годы забыть об этом заболевании.

Первым и основным условием эффективного лечения рака легкого является максимально быстрое обращение за медицинской помощью к врачам-специалистам. В соответствующем разделе этой статьи мы подробно обсудим способы лечения рака легкого, но забегая вперед, скажем, что хирургическая операция – самый эффективный метод лечения рака легкого. Но в нашей стране основной проблемой становится тот факт, что зачастую от момента появления опухоли в организме до обращения больного к торакальному хирургу проходит слишком много времени. Настолько много, что, когда пациент доходит до хирурга делать операцию уже поздно… Конечно «виновата» в этом и сама опухоль: рак легкого длительное время может протекать бессимптомно, рано давать метастазы. Но и наши пациенты в силу особенностей российского менталитета не обращают внимание на грозные симптомы, терпят до последнего, не хотят расстраивать близких и избегают обращения к врачам. С другой стороны после выявления опухоли (при флюорографии, рентгенографии, компьютерной томографии, бронхоскопии) обескураженному, потерянному пациенту и его родственникам предстоит пройти бесчисленное количество «комиссий» и «консультаций». Кто-то не выдержит этих бесконечных скитаний по кабинетам и махнет на все рукой, кому-то повезет и спустя 2-3 месяца его возьмут на лечение. Но 2-3 месяца для рака легкого – это непозволительная роскошь. За это время опухоль может увеличиться в размерах, дать метастазы и стать хирургически неудалимой (рис. 4). Именно поэтому в нашем Центре созданы все условия для того, чтобы максимально сократить путь больного от диагноза к лечению. Если мы видим, что у больного раком легкого есть шанс на радикальную операцию, то такие больные госпитализируются в наш Центр без очереди: от момента первой консультации до поступления в больницу проходит не более недели. Уже в стационаре в течение 10-12 дней проводится комплексное и всестороннее обследование больного, после чего принимается окончательное решение об оптимальном для конкретного пациента способе лечения.

Итак, какие же этапы обследования и лечения предстоит пройти больному с грозным диагнозом «рак легкого» для того чтобы добиться максимального результата? Условно все лечебно-диагностические методы можно разделить на три группы: подтверждение диагноза «рак легкого», определение стадии опухоли, выбор и проведение необходимого лечения.

Диагноз «рак легкого» часто устанавливается на основании данных рентгенографии, компьютерной томографии (КТ), позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ). В качестве синонимов этого диагноза специалисты лучевой диагностики нередко используют термины «новообразование», «Neo», «Са» и т.д. (рис. 1, рис.2, рис.3).

Рис. 1. Рис. ПЭТ-КТ всего тела – современный высокоточный метод диагностики рака легкого и определения степени распространенности опухоли.

Рис. 2. КТ-картина периферической опухоли левого легкого. В ходе обследования у пациента выявлены множественные метастазы в лимфоузлах средостения, больному было проведено химио-лучевое лечение.

Рис. 3. Позитронная эмиссионная томография пациента О., 72 лет с большой периферической опухолью верхней доли правого легкого. При биопсии – плоскоклеточный рак. При видеомедиастиноскопии – метастазов в лимфоузлах средостения не выявлено. В апреле 2007 года пациент успешно прооперирован в нашем Центре в объеме расширенной верхней лобэктомии справа. При контрольном осмотре в 2013 году состояние больного удовлетворительное признаков, рецидива опухоли нет.

Однако, несмотря на высокую точность современных методов обследования, диагноз «рак легкого» остается предварительным и неокончательным (хоть и высоковероятным), до тех пора пока не выполнена надежная биопсия опухоли, то есть не получен кусочек новообразования для подробного исследования под микроскопом. Только после обнаружения в этом «кусочке» опухолевых клеток диагноз становится окончательным.

В нашем Центре используются современные малоинвазивные способы биопсии, которые позволяют установить диагноз как при опухолях крупных бронхов (центральный рак), так и при опухолях расположенных в периферических участках легкого. Основную роль в биопсии опухолей легких играет фибробронхоскопия, в том числе чрезбронхиальная (рис. 4, рис.5). Иногда приходится прибегать к различным способам чрезкожной игловой биопсии. В редких случаях ни один из современных методов диагностики не позволяет подобраться к неудобно расположенной опухоли. В таких ситуациях после полного обследования (включая КТ, ПЭТ, фибробронхоскопию) биопсия опухоли выполняется уже во время лечебно-диагностической операции.

Рис. 4. Фибробронхоскопия больного М., 59 лет с центральным раком левого легкого. Опухоль распространяется на трахею и хирургически неудалима. Для восстановления и поддержания просвета дыхательных путей в нашем Центре больному установлен саморасправляющийся стент в трахею, после чего пациент направлен на химиолучевое лечение.

Рис. 5. У пациента К., 65 лет при компьютерной томографии выявлено периферическое образование в верхней доле левого легкого (А, Б). Для окончательной установки диагноза выполнена бронхоскопия с чрезбронхиальной биопсией (В), при которой подтверждена аденокарцинома (злокачественная опухоль) легкого. В марте 2013 года пациент успешно прооперирован в нашем Центре — выполнена расширенная видеоторакоскопическая верхняя лобэктомия слева.

• Определение стадии опухоли.

Пожалуй, ключевым моментом в предоперационном обследовании пациентов со злокачественными опухолями является определение стадии заболевания, то есть оценка степени распространенности рака (прорастание в окружающие органы, метастазы в лимфатические узлы и отдаленные органы). Именно стадия опухоли определяет прогноз и диктует выбор оптимальной тактики лечения. При раке легкого вопросы стадирования особенно остры и актуальны, так как цена решения о выполнении/невыполнении операции очень высока, а значит, от того насколько правильно и точно проведено стадирование зависит адекватность и эффективность лечения. Для предоперационного стадирования пациентов с раком легкого в нашем Центре разработан алгоритм, который согласуется с европейскими рекомендациями. У некоторых пациентов сочетание данных компьютерной томографии и позитронной эмиссионной томографии достаточно для определения стадии рака, однако в большинстве случаев для точного знания стадии необходимо прибегать к небольшой диагностической операции – видеомедиастиноскопии (рис. 6). Эта процедура нужна для биопсии лимфатических узлов средостения. Нами накоплен и проанализирован крупнейший в городе опыт использования видеомедиастиноскопии при раке легкого. Результаты нашего исследования показали, что выполнение видеомедиастиноскопии перед большой операцией на легком позволяет улучшить отдаленные результаты лечения.

Рис. 6. Видеомедиастиноскопия – диагностическая операция, по результатам которой выбирается тактика лечения, определяется целесообразность хирургического лечения. А – введение медиастиноскопа в средостение через маленький разрез кожи на шее. Б – выполнение биопсии лимфоузлов под контролем видеоизображения. В – эндоскопическая картина во время операции: 1 – левый главный бронх, 2 – правый главный бронх, 3 – бифуркационные лимфоузлы, 4 – легочная артерия. Г – операция завершается наложением косметичного внутрикожного шва, практически незаметного на коже.

В лечении рака легкого используются хирургическая операция, лучевая терапия, химиотерапия. Наиболее эффективным методом лечения при I-II стадии опухоли является хирургическое вмешательство, в ходе которого хирурги удаляют больную часть (долю) легкого или все легкое, а также лимфатические узлы средостения. При ранних стадиях рака легкого 5-летняя выживаемость после операции составляет 75-80 %. Для уменьшения травматичности необходимой больному операции в нашем Центре широко используются видеоторакоскопические вмешательства, которые позволяют существенно уменьшить операционную травму, послеоперационный болевой синдром, снизить частоту осложнений и существенно сократить восстановительный период.

При определении показаний к операции важно учитывать не только распространенность опухоли, но и возможность организма больного перенести необходимый объем операции, что в торакальной хирургии называется «функциональная операбельность». Мы уделяем большое внимание определению функциональной операбельности, для чего используются различные методы для оценки функциональных резервов организма.

В нашем Центре результаты обследования каждого пациента представляется на клиническом разборе и онкологической комиссии, где после подробного обсуждения выносится окончательное решение. Если оптимальным для больного является хирургическое лечение, операция незамедлительно выполняется торакальными хирургами нашего Центра (рис. 7). В тех случаях, когда вместо операции или после хирургического вмешательства пациенту необходима химиолучевая терапия, мы направляем больного в ведущие онкологические центры нашего города.

Рис. 7. Малоинвазивная радикальная операция при раке легкого – видеоторакоскопическая нижняя лобэктомия слева, выделение легочной артерии.

Чтобы записаться на консультацию к врачу по поводу диагностики и лечения рака легких в нашем центре —

позвоните по тел.: +7 952 3598179 – Санкт-Петербург (СПб).

Доля непарной вены: что делать, если на флюорографии справа видна тень

На флюорографии возможно увидеть следы не только туберкулеза, но и других нарушений и заболеваний. Это очень важное обследование, которое позволяет определить много патологий, включая долю непарной вены. Именно потому такое обследование нужно проводить регулярно, и, если видны какие-то проблемы, стоит проконсультироваться с врачом.

• Симптомы и клиническая картина
• Диагностика добавочной доли
• Лечение добавочной доли легкого
• Хирургическое вмешательство

Доля непарной вены также называется верхней добавочной долей или долей Вризберга. Возникновение добавочной доли правого легкого имеет большое значение в легочной патологии и является следствием необычного хода непарной вены. Если флюорография показала доли непарные вены справа, необходимо сначала разобраться с клинической картиной и симптоматикой заболевания.

Симптомы и клиническая картина

Доля непарной вены сама по себе аномалия, но вполне безопасная. Если в ней нет никаких патологий, с ней возможно совершенно нормально жить. Такие пациенты не высказывают никаких жалоб и могут не замечать у себя наличия данной аномалии до флюорографии, которую делают обычно для профилактики разных заболеваний. Но стоит помнить также о том, что отшнуровка части верхней доли способна привести к нарушениям дренажных функций бронхов в этой доле. Это происходит на фоне некоторых нарушений системы кровообращения и снижения оттока крови.

Это приводит нередко к появлению различных патологий, включая пневмосклероз и бронхоэктазы. И тогда симптомы могут отличаться от того, каков характер поражения заболевания, потому симптоматика может быть разной.

При проведении рентгенограммы врач увидит основной и неоспоримый симптом, который точно подтверждает наличие аномалии. Доля непарной вены выглядит справа как небольшая тень с формой немного вытянутой и продолговатой капли. В размерах такая тень способна достигать от 0.4 Х 0.8 до 0.8 X 2 см. Средние показатели размеров образования, которое будет замечено на флюорографии, составляют примерно 0.5 X 1.1 см.

Тень в виде капли — это и есть поперечное сечение непарной вены, которая неправильно расположена и проходит по добавочной щели вперед сзади. В направлении верхней полой вены от нее можно проследить достаточно интенсивную теневую полоску. Это часть непарной вены, которая потом впадает в верхнюю полую вену.

Тень кверху заостряется и превращается в очень тонкую линию на изображении. Это тень плевральной складки, которая идет в добавочной междолевой щели. Такая линейная тень имеет дугообразный изгиб и немного выпуклая снаружи. Объемы самой добавочной доли влияют на положение плевральной складки, которую видно на рентгенографии врачу.

В 25 % случаев в такой доле непарной вены обнаруживают серьезные патологические изменения. Эти изменения могут объясняться непосредственно присутствием данной аномалии или другими причинами, которые не связаны с этим. Других симптомов может не быть, потому важно регулярно проходить соответствующее обследование в рентген-кабинете и получать консультации специалистов. Особенно это важно, когда человек не имеет никаких патологий, но является обладателем данной аномалии.

Диагностика добавочной доли

Для того чтобы обнаружить заболевание и поставить правильный диагноз, достаточно пройти флюорографическое обследование, которое даст точный результат и позволит гарантированно получить сведения о ситуации с легкими пациента. Но заметить на флюорографии что-либо может только специалист, который знает, где располагаются эти тени на снимке и что они означают. После этого можно пройти дополнительное обследование.

Можно выделить следующие основные нарушения долевого строения легких:

• формирование задней доли, которая отделена междолевой щелью слева и справа от нижней доли;
• наличие сердечной доли справа, которую тоже видно на флюорографии;
• наличие добавочной средней доли не только справа, но и слева.

Все подобные аномалии строения в человеческом теле особенного значения не имеют и не мешают полноценно жить.

Лечение добавочной доли легкого

Следует отметить, что если флюорография показала доли непарные вены справа, то лечение вовсе не требуется. Однако при данной аномалии могут наблюдаться вторичные изменения, которые лечат соответствующими способами с учетом поставленного диагноза по этим нарушениям:

• абсцесс легкого;
• бронхоэктатическая болезнь;
• пневмосклероз.

Эти нарушения требуют лечения, которое соответствует ситуациям, когда заболевания проявляются и у людей без данной добавочной доли в легких.

Хирургическое вмешательство

Операции назначают в ситуациях, когда того требуют осложнения и вторичные проблемы на фоне существования доли непарной вены в легких. Если планируется операция при наличии доли непарной вены, необходимо помнить о крупном кровеносном сосуде в плевральной щели. При хирургическом вмешательстве непарная вена в аномальном месте может быть повреждена, что вызовет достаточно сильное кровотечение и создаст опасные условия для человека.

Если у пациента имеется доля непарной вены, операции нужно проводить из заднебокового доступа. Это дает возможность более удобно выделить данную вену, чтобы отсепарировать ее и освободить под ней другие элементы. При этом необходимо очень внимательно следить, чтобы вена не была повреждена. При повреждениях же (ранениях и разрывах) возможно просто перевязать данную вену.

Копейчанин делал флюорографию, но умер от рака лёгких. Онколог отвечает, могут ли снимки выявить опухоль

История копейчанина Александра Бобняка, который каждый год проходил флюорографию, но умер от слишком поздно диагностированного рака лёгкого, породила массу вопросов у читателей 74.RU. Тема оказалась болезненной для многих, ведь смертность от рака лёгкого — самая высокая среди всех локализаций, соответственно, и трагических историй, связанных с этим заболеванием, очень много. Можно ли вообще увидеть рак на флюорографии или лучше заплатить деньги и пройти обследование на более «тяжёлом» оборудовании — мы спросили об этом у врача онколога-хирурга торакального отделения Челябинского областного центра онкологии и ядерной медицины Якова Гнатюка.

— Большая часть людей, которые попадают к нам в торакальное отделение, приходит после скрининга флюорографического, — говорит онколог. — Как это обычно происходит: пациент может никуда не обращаться, его ничего не беспокоит, многие даже гордятся тем, что много лет не были в больнице, а потом им приходится пройти флюорографию, и выявляется патология. Львиная доля образований в лёгких выявляются именно на флюорографии, это могут быть и доброкачественные образования, и злокачественные, и какие-то поствоспалительные изменения, именно на флюорографии рентгенолог может заподозрить, что что-то не так, потому что маленькие опухоли себя никак не проявляют, тем более рак лёгкого, он никуда не прорастает и не болит.

В случае с Александром всё было по-другому, он каждый год проходил флюорографию, а рак у него выявили только тогда, когда опухоль вышла за пределы лёгкого и появился болевой синдром. По словам врача, от пропуска патологии, как это было с Александром, никто не застрахован, но такие ситуации скорее исключение.

— Бывает, что на флюорографии образование может располагаться за тенью сердца, или конституция такая — пациент тучный, луч не пробивает. Но это происходит редко, — уверяет специалист.

Экспертиза показала, что на снимках ФОГ Александра Бобняка рак был заметен ещё в 2014 году

Фото: предоставлено Аллой Бобняк

Современные стандарты скрининга лёгких включают в себя именно флюорографию, и только если на снимках врачи заподозрят неладное, начнётся диагностический поиск.

— Дальше обычно назначается обзорный рентгеновский снимок в двух проекциях: прямой и боковой. Если на нём видят лимфоузлы или центральный компонент, назначают томограмму срединной тени (это тоже рентген). Все обследования назначаются от простого к сложному, сразу компьютерную томографию никто не назначает, только если это образования, по которым сразу видно, что это рак лёгкого. Если врач увидел тень в лёгком, может быть назначена бронхоскопия, в более крупных клиниках, как наша, могут сделать бронхоскопию с ультразвуком, либо взять биопсию через стенку бронха, — поясняет Яков Гнатюк.

По словам врача, сейчас в онкоцентре создан торакальный центр, в который могут обратиться пациенты со всей области со снимками флюорографии или рентгена, если по ним есть вопросы, и максимально оперативно пройти дообследование, вплоть до КТ и ПЭТ КТ.

В общей статистике онкозаболеваемости рак лёгкого сейчас занимает четвёртую строчку

Фото: Дмитрий Гладышев (инфографика)

Проходить флюорографию каждый год врач советует всем без исключения южноуральцам, но особенно тем, кто входит в группу риска. В первую очередь это пациенты с наследственным фактором — если у кого-то родственников уже был рак лёгкого. В группе риска — курильщики (причём любых сигарет и гаджетов), сотрудники вредных производств (металлурги, сварщики и другие), пациенты с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, хроническими пневмониями. Мужчинам — особое внимание, у них, в отличие от женщин, рак лёгких занимает вторую строку в рейтинге онкозаболеваний с показателем 16,8 процента.

— В любом случае, если не проходить ежегодное обследование, то и шанса выявить рак на ранней стадии не будет, — констатирует доктор. — Заметить опухоль на флюорографии можно, и их выявляют, тем более сейчас цифровые аппараты, благодаря цифровой визуализации получаются хорошие качественные снимки. Выявляемость опухолей на ранней стадии с учётом скрининга сейчас стала выше, и первых стадий тоже стало гораздо больше, чем четвёртых, а чем ниже стадия, тем лучше прогноз для больного, тем больше у него шансов жить долго и счастливо.

По данным онкоцентра, у 82 процентов пациентов, обратившихся к онкологам после диспансеризации и профосмотров, рак выявляется на 1-х и 2-х стадиях. Если же пациент обращается к онкологам с какими-то симптомами — обычно это 3-я или 4-я стадия рака.

— Можно вместо флюорографии всё-таки проходить КТ, пусть и за свой счёт? — интересуемся мы у врача.

— Обычная компьютерная томография — это лучевая нагрузка. Мы, сотрудники онкодиспансера, каждый год проходим флюорографию — не рентген, не КТ, мы доверяем флюорографии и прислушиваемся к своему здоровью. И не курим, — подытожил Яков Гнатюк.

Александр Бобняк скончался 22 августа. В начале сентября 2019 года он прошёл флюорографию и получил заключение о том, что с лёгкими всё в порядке. Однако уже через месяц сильнейшие боли в спине заставили обратиться к врачам. После трёх месяцев безуспешного лечения мужчину отправили на рентген, а потом на компьютерную томографию, которая показала опухоль размером почти 10×11 сантиметров. По жалобе пациента страховая компания провела экспертизу, которая показала, что заметить признаки опухоли на снимках можно было ещё в 2014 году, но врач копейской больницы их не замечал. Александр обратился в суд и потребовал взыскать с больницы 800 тысяч морального вреда, но окончания разбирательства не дождался. Сейчас по факту смерти пациента проверку проводит Следственный комитет.

Солитарный легочный узел

Солитарный легочный узел – это образование диаметром 3 см, которое полностью окружено паренхимой легкого (т. е. не прилежит к корню легкого, средостению или плевре), не связано с ателектазом или плевральным выпотом. (Оценка опухоли средостения Медиастинальные новообразования Медиастинальные новообразования возникают из-за разнообразных кист и опухолей; возможные причины образований зависят от возраста пациента и локализации образования (переднее, среднее или заднее. Прочитайте дополнительные сведения рассматривается подробнее в других разделах).

Солитарные легочные узлы чаще всего обнаруживают случайно при выполнении КТ или рентгенографии органов грудной клетки по другим причинам, или во время скрининга на рак легких. За солитарный узел часто принимают внелегочные уплотнения мягкой ткани: тени от сосков, бородавки, кожные узелки, костные аномалии.

Этиология

Несмотря на то, что рак, как правило, является превалирующей причиной, причин образования одиночных легочных узелков может быть множество (см. таблицу Причины солитарного легочного узла Причины солитарного легочного узла Солитарный легочный узел – это образование диаметром Прочитайте дополнительные сведения ). Они варьируют в зависимости от возраста и фактора риска и включают:

Обследование

Основная цель обследования – диагностировать рак и активную инфекцию.

Анамнез

Сбор анамнеза позволяет получить информацию о возможных причинах солитарного легочного узла:

рак или аутоиммунное заболевание,

профессиональные факторы риска (воздействие асбеста, винилхлорида, радона),

путешествия, или проживание в области с распространенным эндемическим микозом или высокой распространенностью туберкулеза,

факторы риска оппортунистических инфекций (ВИЧ-инфекция, иммунодефицит)

Пожилой возраст, курение, рак в анамнезе повышают вероятность наличия рака легкого и, в сочетании с диамером узла, используются для ее расчета ( ).

Объективное обследование

Полное объективное обследование позволяет предположить этиологию (образование молочной железы или поражение кожи, похожее на рак).

Обследование

Целью обследования является диагностика злокачественного новообразования. Сначала выполняется рентгенография органов грудной клетки, затем – КТ.

Рентгенологические признаки, которые указывают на злокачественность образования легочных узелков, включают:

Скорость роста определяется путем сравнения с предыдущими снимками. Если за 2 года и более образование не увеличилось, скорее всего, оно доброкачественное. Если опухоль в течение 21–400 дней увеличилась в два раза, скорее всего, она злокачественная. Небольшие узлы ( 1 см) требуют наблюдения через 3 и 6 месяцев, затем – ежегодно в течение 2 лет.

Кальциноз указывает на доброкачественность образования, особенно, если он расположен центрально (туберкулема, гистоплазмома), концентрически (консолидированный гистоплазмоз) или имеет форму зерен попкорна (гамартома).

Края заостренные или неровные более характерны для рака.

Диаметр 1,5 см четко указывают на доброкачественность образования; диаметр > 5,3 см – на рак. Однако существуют исключения доброкачественного характера: абсцессы легких, гранелуматоз с полиангиитом, эхинококковые кисты.

В некоторых случаях рентгенография органов грудной клетки позволяет получить необходимую информацию, но чаще всего требуется КТ. С помощью КТ можно дифференцировать образования легких и плевры. При диагностике рака легкого чувствительность КТ составляет 70%, специфичность – 60%.

ПЭТ позволяет диффференцировать раковые и доброкачественные узелки. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭT) наиболее часто используется для отоображения узелков, вероятность злокачественности которых является средней или высокой. При диагностике рака чувствительность КТ составляет > 90%, специфичность – примерно 78%. ПЭT-активность можно измерить с помощью стандартизированного уровня поступления (SUV — СУП) (18)F-2-дезокси-2-фтор-D-глюкозы (FDG). Стандартизированный уровень поступления > 2,5 предполагает наличие ракового перерождения, тогда как узелки с уровнем 1 см. В тех случаях, когда менее инвазивные методы не позволяют получить материал для исследования, используется открытая биопсия.

Лечение

Иногда хирургическое вмешательство

Если вероятность наличия рака очень низкая, образования небольшого размера ( 1 см) или пациент отказывается от хирургического лечения или имеются противопоказания, проводить наблюдение с использованием серийного КТ-сканирования целесообразно. Время и продолжительность серии последовательных КТ-снимков в основном зависят от размера, количества и морфологии узелков (см. Рекомендации Общества Фляйшнера относительно случайных узелковых находок в легких, обнаруживаемых при КТ, от 2017 г. [ 2017 Fleischer Society Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images]). Другие факторы, которые влияют на частоту мониторинга, включают расположение узелков, наличие эмфиземы или фиброза на КТ, возраст, пол, расу, семейный анамнез и употребление табака в анамнезе (1 Справочные материалы по лечению Солитарный легочный узел – это образование диаметром Прочитайте дополнительные сведения ).

Если наиболее вероятной причиной является рак или доброкачественные причины маловероятны, пациентам выполняют резекцию, за исключением тех случаев, когда хирургическое лечение противопоказано из-за значительного нарушения функции легких, сопутствующих заболеваний или отказа пациента.