Aoasm.ru

Медицинский портал
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Медленно разрешающаяся/неразрешающаяся внебольничная пневмония

Медленно разрешающаяся/неразрешающаяся внебольничная пневмония

Введение Термин «медленно разрешающаяся/неразрешаю­щая­ся»1 внебольничная пневмония (ВП) принят для обозначения тех случаев заболевания, когда рентгенологические изменения сохраняются достаточно длительное время, превосходя ожидаемые сроки обратного развития очагово–инфиль­тра­тивных изменений в легких [1]. Пожалуй, наиболее точное определение медленно разрешающейся/не­раз­решающейся ВП было дано S.H. Kirt­land и R.H. Winterbauer [2]: «…медленный ре­гресс рентгенологических изменений у иммунокомпетентных боль­ных, характеризующийся уменьшением размеров пневмонической инфильтрации менее чем на 50% к исходу 2–й недели и неполным разрешением к исходу 4–й недели от начала заболевания при улучшении клинической картины (в частности, достижении апирексии и пр.) на фоне проводимой антибактериальной терапии».

20% случаев), приходится прибегать к помощи медиостиноскопии или торакоскопической/от­крытой биопсии легкого [32].
Оккультная аспирация кусочков пищи или других инородных тел с попаданием их в крупные бронхи – еще одна из причин медленно разрешающейся пневмонии. Чаще подобный механизм следует подозревать у пациентов с нарушенным кашлевым рефлексом или у лиц, подвергшихся интоксикации. Необходимо заметить, что далеко не все инородные тела являются рентгенопозитивными. В этой связи при малейшем подозрении на аспирацию следует незамедлительно выполнить фибробронхоскопию.
В редких случаях среди причин медленно разрешающейся пневмонии могут быть и токсические реакции на прием медикаментов. Лекарственные пневмопатии, связанные с приемом цитостатиков (блеомицин, ме­то­трексат), обычно манифестируют диффузными ин­тер­сти­циальными изменениями и не создают особых про­блем в дифференциальной диагностике у больных с синдромом «затяжной пневмонии». Напротив, при прие­ме амиодарона наряду с интерстициальными (ре­тикулоно­дулярными) изменениями могут обнаруживаться и локализованные легочные инфильтраты. Отчет­ли­вый регресс инфильтративных изменений в легких на фоне отмены препарата и назначения системных глюкокортикоидов убеждает в правильности высказанного предположения.
Тактика ведения пациентов с синдромом «за­тяжной пневмонии» в первую очередь предполагает учет возможных факторов риска медленного рентгенологического выздоровления:
• возраст старше 55 лет;
• алкоголизм, курение;
• наличие сопутствующих заболеваний внутренних органов (ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность, злокачественные новообразования, сахарный диабет и др.);
• тяжелое течение ВП;
• мультилобарная инфильтрация;
• наличие осложнений ВП (плевральный выпот, эмпие­ма плевры, абсцесс легкого);
• вторичная бактериемия;
• высоковирулентные возбудители (L. pneumophila, S. aureus, грамотрицательные энтеробактерии);
• лекарственноустойчивые штаммы возбудителей.
В тех случаях, когда у пациента присутствуют факторы риска медленного разрешения пневмонии, но при этом наблюдается отчетливое клиническое улучшение, целесообразна выжидательная тактика с проведением контрольного рентгенологического исследования органов грудной клетки спустя 4 недели.
Напротив, при отсутствии известных факторов за­тяж­ного течения заболевания показано дополнительное обследование – в ряду первоочередных диагностических мероприятий следует провести КТ органов грудной клетки и фибробронхоскопию с комплексом бактериологических и цитологических исследований (рис. 4).

1 Для российских врачей более привычным является тер-
мин «затяжная пневмония».
2 Речь идет о ранней терапевтической неэффективности в
ближайшие 48–72 ч с момента начала лечения.
3 Критерии клинической стабильности: температура тела
≤37,8°С; частота сердечных сокращений ≤100 в минуту; часто-
та дыхания ≤24 в минуту; систолическое артериальное давле-
ние ≥90 мм рт.ст.; сатурация артериальной крови ≥90% или pO2
≥60 мм рт.ст.; возможность приема лекарств внутрь; отсут-
ствие нарушений сознания [8,11,12].
4 Возраст <2 лет или >65 лет; применение –лактамов в
течение последних 3 месяцев; повторные курсы терапии –лак-
тамами, макролидами или фторхинолонами; ранее (в преде-
лах года) перенесенная пневмония; тяжелые сопутствующие
заболевания внутренних органов (застойная сердечная недо-
статочность, сахарный диабет, ХОБЛ и др.); хронический алко-
голизм; иммунодефицитные заболевания/со стояния (включая
терапию системными глюкокортикоидами); контакт с детьми,
посещающими детские сады
5 Р. Хэгглин. Дифференциальная диагностика внутренних
болезней. М.: Медицина, 1965

Литература
1. Mittl R.L. Jr., Schwab R.J., Duchin J.S., et al. Radiographic resolution of community–acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:630–5.
2. Kurtland S.H., Winterbauer R.H. Slowly resolving, chronic and recurrent pneumonia. Clin Chest Med 1991; 12: 303–18.
3. Mandell L.A., Wunderink R.G., Anzueto A., et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community–Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007; 44 (Suppl. 2): 27–72.
4. Daifuku R., Movahhed H., Fotheringham N., et al. Time to resolution of morbidity: an endpoint for assessing the clinical cure of community–acquired pneumonia. Respir Med 1996; 90:587–92.
5. Auble TE, Yealy DM, Fine MJ. Assessing prognosis and selecting an initial site of care for adults with community–acquired pneumonia. Infect Dis Clin North Am 1998; 12:741–59.
6. Fein A.M. Pneumonia in the elderly: Overview of diagnostic and therapeutic approaches. Clin Infect Dis 1999; 28:726.
7. Jay, SJ, Johnson, WG, Pierce, AK. The radiographic resolution of Streptococcus pneumoniae pneumonia. N Engl J Med 1975; 293:798.
8. Macfarlane J.T., Miller A.C., Roderick Smith W.H., et al. Comparative radiographic features of community acquired Legionnaires’disease, pneumococcal pneumonia, mycoplasma pneumonia, and psittacosis. Thorax 1984; 39:28.
9. Rodrigues J., Niederman M.S., Fein A.M. Nonresolving pneumonia in steroid treatment of patients with obstructive lung disease. Am J Med 1992; 93:29.
10. Cunha B.A. Pneumonia in the elderly. Drugs Today 2000;36:785–91.
11. Van Metre T.E. Pneumococcal pneumonia treated with antibiotics. The prognostic significance of certain clinical findigs. N Engl J Med 1954; 251: 1048–52.
12. Jay S.J., Johnson W.G., Pierce A.K. The radiographic resolution of Streptococcus pneumoniae pneumonia. N Engl J Med 1975; 293:798.
13. Каражас Н.В., Дехнич А.В. Пневмоцистная пневмония: клинические и микробиологические аспекты. Клин микробиол антимикроб химиотер 1999; 1: 12–22.
14. Sepkovitz K.A., Opportunistic infections in patients with and patients without acguired immunodeficiency syndrome. Clin Effect Dis 2002; 34: 1098–107.
15. Israel H.L., Weiss., Eisenberg G.M. et al. Delayed resolution of pneumonia. Med Clin North Am 1956; 40: 1291–303.
16. Ost D., Fein A. Feinsilver S.H. Nonresolving pneumonia. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Wellesley, MA, 2002.
17. Kuru T., Lynch J.P. Nonresolving or slowly resolving pneumonia. Clin Chest Med 1999; 20:623.
18. Coletta, FS, Fein, AM. Radiological manifestations of legionella/legionella–like organisms. Semin Respir Infect 1998; 13:109.
19. Cameron D.C., Borthwick R.N., Philip T. The radiographic patterns of acute Micoplasma pneumonias. Clin Radiol 1977; 28: 173–80. Marrie T.J. Mycoplasma pneumoniae required hospitalization with emphasis on infection in the elderly. Arch Intern Med 1993; 153:488.
20. Bulmer S.R., Lamb D., McCormack R.J., Walbaum P.R. Aetiology of unresolved pneumonia. Thorax 1978;33: 307–314.
21. Arancibia F., Ewig S, Martinez, JA, et al. Antimicrobial treatment failures in patients with community–acquired pneumonia: causes and prognostic implications. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:154.
22. Мишин В.Ю. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и пневмонии. Глава в книге «Пневмония» М.: Экономика и информатика 2002; 280–311.
23. Синопальников А.И. Медленно разрешающаяся / неразрешающаяся внебольничная пневмония. Глава в книге «Пневмония» М.: Экономика и информатика. 2002; 364–387.
24. Hartmann I.C., Hagen P.J., Melissant C.F. et al. Diagnosing Acute Pulmonary Embolism Effect of Chronic Obstructive Pulmonary Disease on the Performance of D–dimer Testing, Ventilation / Perfusion Scintigraphy, Spiral Computed Tomographic Angiography, and Conventional Angiography. Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 2000 Vol 162: 2232–2237.
25. Чучалин А.Г. Первичные системные и легочные васкулиты. Русский мед. журнал 2001; № 21(9): 912–918.
26. Авдеев С.Н. Остро протекающие диффузные паренхиматозные заболевания легких. Consilium medicum 2008; №3 (10): 5–11.
27. Semple D., Keogh J., Forni L., Venn R. Clinical review: Vasculitis on the intesive care unit part 1: diagnosis. Critical Care 2005; 9:92–7.
28. Паттерсон Р., Греммер Л., Гринберген П. Аллергические болезни: диагностика и лечение. М.: Гэотар Медицина, 2000;768 с.
29. Cordier J.F. Criptogenic organising pneumonia. Eur Respir J. 2006; 28: 422–46.
30. Гембицкий Е.В., Синопальников А.И., Алексеев В.Г. Аллергический бронхолегочный аспергиллез. Тер архив 1987; 3: 78–83.
31. Ebara H., Ikezoe J., Johkok T., et al. Chronic eosinophilic pneumonia: evolution of chest radiograms and CT features. J Comput Assist Tomogr 1994; 18:737.
32. ATS/ERS/WASOG statement on sarcoidosis. Sarcoidosis Statement Committee. American Thoracic Society. European Respiratory Society. World Association for Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders. Eur. Respir. J. 1999; 4(14): 735–737.
33. Cassiere H.A., Niederman M.S. Community–acquired pneumonia. In: Parsons P.E., Heffner J.E., editors. Pulmonary/ respiratory therapy secrets. 2nd ed. Philadelphia: Hanley&Belfus, Inc.: 2002. p.144–51.

Читать еще:  Длительный сухой приступообразный кашель у взрослого

alt=»Лицензия Creative Commons» width=»» />
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

«у этой пневмонии очень характерная картина». зачем объединять стационары и как работают тесты на covid-19

Другие признаки заболеваний, присущи коронавирусу и пневмонии

Значительно реже, чем кашель и повышение температуры, при обоих заболеваниях встречаются и другие признаки, менее опасные для здоровья. Врачи отмечают, что больные часто жалуются на сильные головные боли – нехватка кислорода, снижение активности легких приводит к продолжительной мигрени.

При Covid-19 и ОРЗ также часто отмечают общий упадок сил, повышенную утомляемость, проблемы с дыхательным аппаратом. Может пострадать и нервная система – больные страдают от бессонницы, нарушений сна, возбудимости.

Врачи отмечают также непоправимый ущерб, который наносят оба заболевания организму. После выздоровления значительно обостряются хронические болезни (особенно если человек страдал от патологий сердца или дыхательных органов)

Важно регулярно наблюдаться у врача – своевременные осмотры помогут вовремя отреагировать и пройти необходимую терапию, которая поможет не допустить серьезных последствий

Отличий пневмонии от Covid-19 не слишком много – оба заболевания опасны для человека, поэтому при подозрении на заражение, независимо от возбудителя, лучше обратиться к врачу. Только правильная диагностика, проведение необходимого тестирования и исследований помогут установить, какой вирус вызвал тревожные признаки. Лучше не пытаться самостоятельно определять, что стало причиной неприятных симптомов – промедление угрожает летальным исходом или необратимыми процессами.

Тесты важны, но делать их всем нет смысла

— Давайте вернемся к тестам. Говорят, что в 30% случаев они не дают точного результата, и Роспотребнадзор это признал.

— Насколько я знаю, те тесты, которые нам доступны, — это ПЦР-диагностика мазков. Есть два вида тестов, для одних нужна концентрация материала 10 в пятой степени, другим — 10 в третьей степени. Изначально были доступны только первые тесты, у них чуть хуже чувствительность, потому что в самом начале заболевания концентрация вирусного генетического материала могла быть невелика. Это первое.

Читать еще:  Дыхательная недостаточность по спирограмме

Второе — производительность этих тест-систем довольно низкая, и обеспечить всех этими тестами просто физически не получалось. Семь дней проходило, пока мы получали результат. К тому же при ПЦР результат очень зависит от того, как взят мазок, откуда — технически нужно все провести точно, чтобы было достаточно материала для исследования. Но в гонке и суматохе это не всегда получалось. Отсюда такой разброс результатов. Приходит сначала отрицательный результат, потом положительный, потом опять отрицательный, и какой-то регулярности в этом анализе нет.

Но сейчас наконец-то получила регистрационное удостоверение новая система, там чувствительность гораздо выше.

— То есть, вы, даже имея результат теста, зачастую не знаете, лежит пациент у вас с пневмонией или с COVID?

— Для клинициста тест, скорее, подтверждает его догадки, потому что у этой пневмонии есть очень характерная КТ-картина, есть клиническая картина. Поскольку это лечение не специфическое, то на тактику тест не влияет. Больше влияет на эпидемиологию, с точки зрения заразности и распространения этого вируса, но не на внутрибольничный подход.

— Тогда валидные результаты тестов вообще не важны? Если человеку плохо, то лечим от пневмонии, если течение тяжелое — сажаем на аппарат?

«До десятого дня помучаетесь, потом станет легче». Как россиянка болела коронавирусом во Франции

— Нет, вы все-таки упрощаете. Наоборот, мы стараемся как можно дольше оттягивать решение о переводе на искусственную вентиляцию, потому что оно резко ухудшает прогноз. Там довольно много побочных нюансов.

Тестирование необходимо, скорее, для тех, кто переболевает в более легкой форме, для того чтобы мы знали, что они контактные, а значит, нужно ограничить их круг общения, чтобы остановить распространение этой заразы. Если результат положительный и мы ему доверяем, то надо изолировать всех, кто с человеком жил. Если отрицательный, то все проще. Поэтому тесты важны, но делать их всем подряд вообще нет смысла.

Вот вы получили результат теста. Что дальше?

— Мы дважды перепроверяем его — теперь это занимает три дня — и на четвертый день выписываем пациента. Более того, мы стараемся людей, которые переносят заболевание легко, даже с положительным тестом переводить на домашнюю изоляцию и на лечение дома, им не нужно находиться в стационаре.

То есть, человека с подтвержденным COVID вы можете через три дня выписать, а человека с пневмонией — оставить? Где логика?

— Логика в том, что мы прежде всего ориентируемся на клиническую картину. Больного с тяжелым течением мы в любом случае не станем отправлять домой, независимо от диагноза.

Один пациент с коронавирусом заражает от 2 до 7 человек

— Какова заразность COVID по вашим личным наблюдениям? Один человек заражает троих или больше?

— Есть международные публикации, которые утверждают, что один человек может заразить от 2 до 7 человек одновременно. А личные наблюдения тут не показательны.­ Один человек пришел в офис — и заразил 40 человек. А другой проехал в метро — и никого не заразил. Или заразил, но мы этого не знаем.

Читать еще:  Влажный кашель на 39 неделе беременности

— Я понимаю, что сужу сейчас как обыватель, но если один человек заражает троих, то почему весь мир полег с этим COVID? Скорость заражения чуть выше, чем у гриппа и гораздо ниже, чем, например, у кори.

— Но корь все-таки контролируемая инфекция, и большинство населения по счастью привито, поэтому она не распространяется, как грипп, против которого фактически нет иммунитета, поэтому мы можем раз в год спокойно им болеть.

«Пациент с тобой разговаривает, а легких у него уже нет». Врач из Филатовской — о больных коронавирусом и сменах без перерыва

По сути, COVID — это та же вирусная инфекция, которая обладает гораздо более критическими осложнениями. Если бы не это, то мы бы и внимания не обратили. Ну ОРВИ и ОРВИ — сколько их появляется, никто не считает. И болеют ими примерно одинаково. А тут — по-новому. Поэтому весь мир всполошился и пытается распространение этой эпидемии остановить. Казалось бы, зачем? Пусть население переболеет и приобретут иммунитет.

Но при том количестве пневмоний, которое дает это конкретное ОРВИ, опасность заключается в том, что их будет очень много в один момент. Число коек не рассчитано на такой взрывной рост. Задача не в том, чтобы никто не заболел, а в том, чтобы в городе на 5 тысяч реанимационных коек не пришлось 10 тысяч человек.

— Чтобы экспонента не шла круто вверх, ее надо пригасить.

— Да, как бы свалить шпиль.

И что, получается?

— Не знаю, выходили ли вы вчера на улицу? Я езжу на работу каждый день и вижу, что период самоизоляции для Москвы, похоже, закончился, потому что со вчерашнего дня тут все те же самые пробки, что и всегда. Вроде бы дали разрешение выходить на работу тем, кому это очень нужно. Поскольку четких критериев нет, то нужно всем.

По-прежнему закрыты кое-какие магазины и рестораны, но все остальные, кто не может удаленно работать, потихонечку выползли. Что, честно говоря, настораживает. Это значит, что мы сейчас получим всплеск, а справимся мы с ним или нет, время покажет.

Беседовала Мария Божович

Фото: Фейсбук/Больница 52

Фонд «Правмир» открыл сбор на покупку средств индивидуальной защиты для врачей на местах, которые сегодня работают в эпицентре эпидемии: в больницах, поликлиниках, лабораториях.

Категории

АллергологАнестезиолог-реаниматологВенерологГастроэнтерологГематологГенетикГепатологГинекологГомеопатДерматологДетский гастроэнтерологДетский гинекологДетский дерматологДетский инфекционистДетский кардиологДетский лорДетский неврологДетский нефрологДетский офтальмологДетский психологДетский пульмонологДетский ревматологДетский урологДетский хирургДетский эндокринологДиетологИммунологИнфекционистКардиологКлинический психологКосметологЛогопедЛорМаммологМедицинский юристНаркологНевропатологНейрохирургНефрологНутрициологОнкологОнкоурологОртопед-травматологОфтальмологПаразитологПедиатрПластический хирургПроктологПсихиатрПсихологПульмонологРевматологРентгенологРепродуктологСексолог-АндрологСтоматологТерапевтТрихологУрологФармацевтФизиотерапевтФитотерапевтФлебологФтизиатрХирургЭндокринолог

Похожие и рекомендуемые вопросы

Двухсторонняя пневмония У меня месяц назад начался, сухой кашель, на тот момент мы…

Воспаление лёгких или нет Заболел, невысокая температура 37,7, слабость, кашель. Обратился…

Температура при пневмонии 38.6 неделю в стационаре Лежу в больнице с 18.01.2020 по…

Пневмония. Вопросы по поводу назначенного лечения Я заболела неделю назад. Все началось…

Нужно ли делать повторную флюрографию. Орви или сново пневмония Недавно была в поликлиннике…

Длительный субфебрилитет при медленно разрешающейся пневмонии Уважаемый Евгений Федорович!…

Длительный субфебрелитет после медленно разрешающейся пневмонии Уважаемый Евгений…

Боль в горле и сердце Я Ирина, мне 29 лет. 1,5 недели назад я заболела (заразилась…

Левосторонняя пневмония 1и 2 сегмнентов У моей дочери, 1год и 11 месяцев внезапно…

Двусторонняя пневмония у бабушки Примерно 2,5 недели назад. Моя бабушка, которой 81…

Двусторонняя полесигментарная пневмония в стадии разрешения Доктор 1 июля ночью у…

Расшифровка КТ образование в правом легком Евгений Федорович!

В сентябре 2017 года…

Хрипы в левом легком внизу Мой муж болеет с 08. 02.17. Началось все с сухого кашля…

Пневмония В январе сделала флюорографию, диагноз -правосторонняя пневмония. Назначили…

Очаг с фиброзным тяжем Месяц болела воспалением лёгких двухсторонним, лечилась в больнице,…

Внебольничная Двусторонняя очаговая пневмония пожилых людей Моя бабушка, 89лет, лежачая…

Двусторонняя пневмония у дедушки Скажите пожалуйста
1) возможно ли развитие очень…

Подозрение на двустороннюю пневмонию Мой вопрос будет о бабушке, 90 лет. Около 6 лет…

МСКТ легкие. S1-s2 Сделала МСКТ легких. Получила заключение (во вложении) Терапевт…

Двухсторонняя пневмония Постараюсь быть кратким. Болею с 29 июля, 37-37,5 была максимальная…

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector