Aoasm.ru

Медицинский портал
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Современные подходы к лечению часто болеющих детей

Современные подходы к лечению часто болеющих детей

О.В. Гончарова, д. м. н., профессор, ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России; Г.В. Куранов, к. м. н., ассистент, ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. Е.А. Вагнера»

Ежегодно в мире регистрируется более миллиарда случаев острых респи­раторных инфекций (ОРИ), которые, кроме отрицательного влияния на организм человека, способствуют формированию хронической патологии. В структуре инфекционных болезней у детей удельный вес ОРИ достигает 90% [1]. В зависимости от возраста, эпидемиологических и социальных ус­ловий процент детей, часто болеющих острыми респираторными инфекци­ями, в детской популяции может достигать 30-50% [2]. При этом в среднем на долю часто болеющих детей приходится до трех четвертей всех случаев ОРИ у детей [2].

К часто болеющим детям (ЧБД) относят де­тей с частыми респираторными инфекциями, возникающими из-за транзиторных отклоне­ний в защитных системах организма и не имею­щими стойких органических нарушений в них. Дети могут болеть не только часто, но и дли­тельно (одно заболевание — более 10-14 дней). Длительно болеющие дети также могут быть отнесены к категории часто болеющих.

Критерии включения детей в группу ЧБД представлены в таблице 1.

Важно отметить, что частые и длительные респираторные болезни могут отмечаться также у детей с наследственной или врож­денной патологией (муковисцидоз, различ­ные варианты, формы и типы иммунных де­фицитов — недостаточность IgA, в частности секреторного, различные варианты иммунодиатезов и др.). Таким образом, в каждом конкретном случае нужно выяснить причину частых респираторных инфекций у ребенка.

Наиболее часто заболевания у ЧБД про­являются в виде инфекций:

  1. верхних дыхательных путей: ринит, тон­зиллит, эпиглоттит, фарингит, ларингит. К этой группе условно относят и заболевания лор-органов (острый средний отит и синуситы)*;
  2. нижних отделов дыхательных путей и легоч­ной паренхимы: трахеит, бронхит, пневмония*.
  • Чаще острый синусит, острый средний отит, пневмонии являются бактериальными осложнениями ОРВИ.

Среди этиологических факторов ОРИ «удельный вес» вирусов составляет 70-90%, а смешанной вирусно-бактериальной инфек­ции — 20-25%.

Среди вирусных возбудителей чаще вы­являют вирусы гриппа, парагриппа, энтеровирусы, респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы, аденовирусы и др. Среди бактериальных возбудителей преобладают Str. pneumonie, Haemophil. infl., Str. pyogenes, Staphyl. aureus и др. В последние годы возросла роль граммотрицательных бактерий, а также простейших (микоплазмы, уреаплазмы, хламидии и др.)

Факторы, способствующие возникнове­нию частых ОРИ у детей:

  • распространенность в окружающей сре­де вирусов, патогенной микробной флоры, простейших;
  • частая активация первичной вирусной инфекцией эндогенной условно-патогенной флоры в организме детей (причина трансфор­мации этой микрофлоры в патогенную у мно­гих связана с особенностями иммунного от­вета, детерминированными соответствующим геном системы гистосовместимости HLA);
  • инициирование частыми вирусно-бактериальными инфекциями развития вторичных иммунодефицитных состояний у ребенка.

Факторы, способствующие развитию вто­ричных иммунодефицитных состояний у ЧБД:

  • наследственная предрасположенность, характеризующаяся наличием у ребенка врожденных нарушений в иммунной системе;
  • влияние неблагоприятных экологиче­ских и социальных факторов, «истощающих» иммунную систему ребенка;
  • неблагоприятное анте- и постнатальное развитие ребенка (недоношенность, незре­лость, рахит, анемия, раннее искусственное вскармливание, пищевая аллергия), способ­ствующее формированию транзиторных или стойких дефектов иммунной системы;
  • аллергическая настроенность организма ребенка;
  • нарушения микрофлоры кишечника; слизистых, кожи;
  • нарушения состояния центральной нерв­ной системы у ребенка;
  • наличие хронических очагов инфекции (хронический тонзиллит, аденоиды, кариоз­ные зубы);
  • наличие неблагоприятно влияющих на детский организм загрязнителей внешней сре­ды (ксенобиотики, в том числе тяжелые метал­лы, радионуклеиды, курение в семье);
  • частые психоэмоциональные стрессы, нера­циональное питание, недостаточность витаминов и микроэлементов в пищевом рационе ребенка;
  • социальная и экономическая нестабиль­ность семьи, неблагоприятные социально-бы­товые условия, низкий материальный и куль­турный уровень населения.

На фоне имеющихся неблагоприятных факторов у ребенка частые вирусно-бактериальные нагрузки истощают иммунную защи­ту организма и ведут к развитию вторичных иммунодефицитных состояний, создавая ус­ловия для персистирования инфекции в ор­ганизме, хронизации воспалительного про­цесса и развития бронхолегочной патологии.

Таким образом, для профилактики и лече­ния ОРИ патогенетически обоснованным яв­ляется использование методов лечения и/или препаратов, способствующих повышению ак­тивности неспецифических факторов защиты детского организма от инфекций.

Основные принципы лечения ЧБД

В период заболевания ОРВИ назначается (по показаниям) противовирусная и антибактери­альная терапия (при наличии очагов бактериальной инфекции и определении чувствитель­ности лекарств к возбудителям), проводится санация очагов хронической инфекции.

В период ремиссии для ЧБД важны: раци­ональный режим дня; здоровый образ жизни семьи (в том числе полный отказ от курения в присутствии ребенка или в помещении, где он находится); сбалансированное и полноценное питание; закаливание с использованием водных процедур и с соблюдением основного правила «не допускать переохлаждения ребенка»; обще­укрепляющая и лечебная физкультура; фитоте­рапия (при отсутствии аллергических реакций); кислородные коктейли и витаминотерапия; ис­пользование средств, повышающих общую со­противляемость организма ребенка; фармаколо­гическая иммунокоррекция; лечение аллергии, болезней желчевыводящей системы и кишечни­ка, глистных инвазий и других сопутствующих болезней, вызывающих снижение иммунитета; физиотерапевтические методы на хронические очаги инфекции носоглотки (лазеротерапия); общий и точечный массаж; вакцинация (не сле­дует проводить в острый период ОРВИ, возмож­на через 7-14 дней после болезни).

Уже более 10 лет в педиатрической прак­тике для профилактики ОРИ и лечения часто болеющих детей применяется лекарствен­ный препарат метаболического действия на основе L-карнитина — Элькар ® , выпускаемый с 2000 года отечественной компанией «ПИК-ФАРМА» в виде водного раствора левокарнитина для приема внутрь. L-карнитин (левокарнитин) способствует проникновению жирных кислот через клеточные мембраны из цитоплазмы в митохондрии, где они под­вергаются процессу бета-окисления с обра­зованием АТФ и ацетил-КоА [3]. L-карнитин улучшает белковый и жировой обмен, угне­тает образование кетокислот и анаэробный гликолиз, уменьшает степень лактат-ацидоза, повышает устойчивость к физическим на­грузкам, способствует экономному расходо­ванию гликогена и увеличивает его запасы в печени и в мышцах. Кроме того, он оказывает анаболическое действие в клетках нервной системы, способствуя синтезу белков, вос­становлению их целостности и функций, что крайне важно с учетом тесной связи нервной и иммунной систем и того факта, что среди детей с последствиями перинатальных по­ражений ЦНС очень высокая встречаемость часто болеющих детей.

Таким образом, Элькар ® , являясь уни­версальным стимулятором и корректором энергетического обмена при различной пато­логии, повышает защитные возможности ор­ганизма. Он доказал свою эффективность и безопасность в лечении заболеваний детско­го возраста и их профилактике, в том числе в лечении часто болеющих детей [4].

Так, в исследовании, проведенном Т.Н. Накостенко, С.О. Ключниковым, В.С. Сухоруковым [5, 6], часто болеющие дети дошкольного и младшего школьного возраста (от 3 до 9 лет) получали комплексную терапию препаратами Пантогам ® и Элькар ® в возрастных дозах, од­нако, в отличие от инструкций, только одно­кратно: Элькар* — до 10 часов утра, Пантогам ® — с 12:00 до 13:00 часов в течение одного меся­ца. На фоне терапии у детей отмечали поло­жительную динамику клинических проявле­ний (минимизация жалоб и эмоциональной лабильности, нормализация сна и аппетита, повышалась устойчивость к нагрузкам и др.) и изменений активности митохондриальных ферментов, варьирующей от 8,7% до 62,3% — в среднем от 19,5% до 27,4%. Одной из ведущих причин значительной вариабельности показа­телей клеточного энергообмена являются раз­личия в исходной глубине нарушений и уровне адаптационно-приспособительных процессов у детей, только по частоте ОРИ искусственно объединяемых в одну группу «часто болеющих». Анализ результатов исследования показал, что максимальный эффект коррекции нарушен­ного энергетического статуса характерен для детей с изначально наиболее низкими показа­телями ферментативного статуса.

Авторы отметили отсутствие каких-либо побочных эффектов даже у детей с отягощен­ным аллергоанамнезом и наличием призна­ков резидуального поражения центральной нервной системы.

С учетом частой хронизации воспалитель­ного процесса и развития бронхолегочной па­тологии у часто болеющих детей, актуальны результаты исследования Т.Е. Бойченко [7], в котором доказана эффективность комплексной терапии (Элькар ® и Виферон) у детей в возрасте от рождения до 3 лет с пневмонией.

Дети, разделенные на 3 группы: А — получаю­щие метаболическую коррекцию L-карнитином (Элькаром); Б — получающие метаболическую коррекцию Элькаром и иммуномодулирующую терапию Вифероном; В — группа сравнения, которым метаболическая и иммуномодулиру-ющая коррекция не проводилась, были сопо­ставимы по основным клиническим характе­ристикам. Элькар ® назначали детям в суточной дозе от 50 до 100 мг/кг, Виферон — по 1 суппози­торию 3 раза в сутки через 8 часов. Курс лече­ния — 5 дней, 1-2 курса.

На фоне терапии продолжительность симптомов интоксикации (недомогание, сла­бость, снижение аппетита), частота обнару­жения остаточных изменений в легких (по данным рентгенологического исследования) в группах А и Б сократилась (р<0,05) по срав­нению с группой В. После лечения у больных групп А и Б отмечалось улучшение показате­лей иммунитета: повышение CD3 в динамике,

CD72, Ig М (р<0,05); в группе Б — увеличение CD3, CD8, CD72 (р<0,05), повышение уров­ня иммуноглобулинов G в сыворотке крови. Очевидно, что повышение активационных реакций свидетельствует о достаточных адап­тационных возможностях организма детей и связано с иммуномодулирующей и мета­болической терапией, действие которой на­правлено на активацию системы иммунитета и энергозатрат, то есть на активизацию само­регулирующих систем организма детей.

Частым сопутствующим заболеванием у часто болеющих детей является хронический тонзиллит. По данным В.А. Белова [8], на те­чение хронического тонзиллита оказывают влияние особенности энергетического метабо­лизма организма ребенка, в частности энерго­дефицит. Энергодефицитное состояние может не являться самостоятельным (первичным) заболеванием, но накладывает отпечаток на течение других болезней, в частности хрони­ческого тонзиллита, является показанием для назначения специальной корригирующей те­рапии и диктует необходимость особого под­хода к профилактике и лечению хроническо­го тонзиллита. Механизм такой взаимосвязи очевиден, так как изменение энергозависимых этапов защитных реакций организма может явиться одной из причин иммунологических нарушений и обострения хронического тон­зиллита у часто болеющих детей.

Под наблюдением находилось 45 детей с ди­агнозом «хронический тонзиллит» с подтверж­денным снижением активности митохондриальных ферментов, что явилось патогенетическим обоснованием назначения препарата Элькар ® в возрастных дозировках курсом 2 месяца. К концу курса у детей отметили снижение утомляемости, уменьшение частоты обостре­ний хронического тонзиллита, нормализацию цитохимических показателей активности митохондриальных ферментов.

Читать еще:  Ветрянка на половом члене у ребёнка

В исследовании Н.А. Геппе, С.И. Эрдес, Е.В. Петуховой и др. [9] была проведена оценка эффективности L-карнитина, назначаемого по 250 мг 1 раз утром в течение месяца детям от 7 до 10 лет в период восстановления после перенесенных ОРВИ в связи с наличием призна­ков астенизации: повышенная утомляемость, плохой сон, снижение аппетита, плаксивость, агрессивность, головные боли. К концу курса лечения у 53% детей отмечены положительные изменения на ЭКГ, достоверное сокращение времени восстановления гемодинамических показателей и увеличение количества прой­денных ступеней при проведении стресс-теста, что свидетельствовало о повышении устойчивости к физическим нагрузкам и о со­кращении периода реабилитации.

Л.А. Балыковой и др. доказан иммунотропный и стресспротекторный эффекты Элькара у юных спортсменов при его на­значении курсом 1,5 месяца в лечебной дозе 75-100 мг/кг/сут. спортсменам со стрессорной кардиомиопатией и в профилактиче­ской дозе 30-50 мг/кг/сут. спортсменам без признаков поражения сердца [10]. Так, кур­совой прием Элькара вызывал изменения в эффекторных и иммунорегуляторных зве­ньях врожденного и адаптивного иммунитета: у большинства спортсменов (p<0,05) выявлено снижение поглотительной и повышение ме­таболической активности нейтрофилов с на­коплением в них активных форм кислорода. Кроме того, лечение способствовало возраста­нию уровня физической работоспособности, оптимизации гемодинамики в области сердца и уменьшению уровня биохимических, психо­логических и других маркеров стресса.

Таким образом, препарат Элькар ® отличает хорошая переносимость в сочетании с высокой клинической эффективностью. Лечение Элькаром позволяет существенно улучшить со­стояние здоровья часто болеющих детей, нор­мализуя механизмы вегетативной регуляции организма, стабилизируя клеточный энергооб­мен, что в свою очередь способствует возрас­танию физической активности детей и повыше­нию показателей иммунитета. При этом важно учитывать индивидуальные особенности орга­низма ребенка, в том числе и наличие различ­ных функциональных изменений, что необхо­димо для составления комплексной программы лечения и реабилитации, включающей средства метаболической коррекции. Именно комплекс­ная программа даст высокую эффективность реабилитации часто болеющих детей.

Левокарнитин (Элькар®) в эпилептологии и нейропедиатрии

Карнитин – природное соединение, относящееся к незаменимым веществам и родственное витаминам группы В. Вещество было обнаружено в начале XX века российскими учеными В.С. Гулевичем и Р.З. Кримбергом (1905) в экстракте, выделенном из мышц млекопитающих [1]. Существуют две формы (стереоизомеры) карнитина – D-карнитин и L-карнитин. L-стереоизомер карнитина (L-карнитин, левокарнитин), который был синтезирован в 1960 г., обладает биологической активностью, востребованной в различных областях медицины (основная функция – перенос длинноцепочечных жирных кислот через внутреннюю мембрану в митохондрии) [2, 3]. D-форма карнитина с лечебной целью не применяется, поскольку не оказывает положительного влияния на организм, а, более того, является конкурентным антагонистом L-карнитина. Метаболические функции левокарнитина чрезвычайно многочисленны, что определяет его место среди терапевтических средств в современной фармакологии. Если применение левокарнитина в неонатологии и педиатрии отражено в большом числе публикаций в отечественной медицинской периодике, то его использованию при эпилепсии посвящено неоправданно мало работ [4]. Именно об этом пойдет речь в предлагаемом обзоре литературы.

Общие сведения о левокарнитине

Карнитин – это триметиламмониевое (бетаиновое) производное γ-амино-β-гидроксимасляной кислоты; транспортер ацила через митохондриальную мембрану. Является стимулятором энергетического обмена в человеческом организме. В свою очередь, левокарнитин, известный также под другими названиями (витамин ВТ, витамин В11), присутствует в человеческом организме в тканях поперечно-полосатых мышц и печени. Несмотря на альтернативные названия, L-карнитин не относится к витаминам (он представляет собой витаминоподобное вещество). Он является кофактором метаболических процессов, обеспечивающих и поддерживающих активность кофермента А (коэнзим А, КоА) [3, 5]. Левокарнитин обладает дезинтоксикационными свойствами (в отношении органических кислот, ксенобиотиков и др.), анаболическими функциями, антиоксидантными свойствами, нейропротективным эффектом, нейромодулирующим и защитным действием при апоптозе [8]. На российском фармацевтическом рынке на протяжении последнего десятилетия используется левокарнитин под торговым названием Элькар® (раствор для орального приема); с 2011 г. Элькар в нашей стране представлен 30%-ным раствором для приема внутрь и 10%-ным раствором для инъекций [1, 3].

Левокарнитин в нейропедиатрии

Роли левокарнитина в лечении различных видов неврологической патологии посвящены работы Е.С. Кешишян и соавт. (2001), Е.А. Николаевой и соавт. (2003), Е.Л. Вишневского и соавт. (2004), И.Л. Брин и соавт. (2005, 2006, 2007), С.О. Ключникова и соавт. (2007) и других исследователей [1–13]. В указанных публикациях представлен опыт и перспективы применения L-карнитина при перинатальных поражениях нервной системы и их последствиях (исходах, включая детский церебральный паралич), нарушениях нервно-психического развития, гиперкинетических и неврозоподобных расстройствах, психосоматических нарушениях, атрофии дисков зрительных нервов, различных формах наследственной патологии, стрессах, а также при гиперактивном мочевом пузыре и т.д. Все большее внимание неврологи уделяют нейрометаболическим заболеваниям. В эту представительную группу патологии с поражением нервной системы входят заболевания с генетически детерминированными нарушениями обмена (многочисленные виды митохондриальной патологии и нарушений митохондриального β-окисления жирных кислот, органические ацидурии/ацидемии/аминоацидопатии и т.д.) [1, 3, 5, 7, 10–13]. При многих видах патологии, относящейся к нейрометаболическим заболеваниям, показано применение левокарнитина.

Так, препараты L-карнитина используют в лечении изовалериановой (ИВА), метилмалоновой (ММА), 2-кетоадипиновой (2-КАА) и пропионовой (ППА) ацидемии, 3 метилкротонилглицинурии (3-МКГ), глутаровой ацидемии типа I (ГАI); многих видов митохондриальной патологии (синдром MERRF, MELAS, NARP и др.); при нарушениях карнитин-зависимого транспорта длинноцепочечных жирных кислот в митохондрии (дефекты транспорта карнитина, недостаточность карнитинпальмитоилтрансферазы-1 и карнитинпальмитоилтрансферазы-2, недостаточность карнитин/ацилкарнитинтранслоказы); дефиците среднецепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы; нарушениях цикла (метаболизма) мочевины и т.д. [3, 5, 7, 10–13]. Левокарнитин также применяется при нервной анорексии, нейродермите, интенсивных физических и/или психоэмоциональных нагрузках; неврологических проявлениях сосудистых, токсических и травматических поражений ЦНС; вегетативных расстройствах, нервно-мышечных заболеваниях и т.д. [1–4, 7–10].

Левокарнитин в эпилептологии

Следует помнить, что препараты L-карнитина могут иметь существенное значение в лечении эпилепсии [14]. Левокарнитин не обладает антиэпилептическим действием, но, как будет видно из представленных ниже данных, может играть немаловажную роль в терапии пациентов, страдающих эпилепсией. До сих пор основой лечения эпилепсии (базисная терапия) чаще всего служат вальпроаты (препараты вальпроевой кислоты) [2, 14, 15]. Известно, что их применение сопряжено с целым рядом побочных эффектов, особенно при назначении этих антиэпилептических препаратов в режиме дуо- или политерапии (комбинированное лечение). Практически все побочные реакции, возникающие на фоне лечения вальпроатами, можно классифицировать по следующим трем основным категориям: 1) дозозависимые эффекты; 2) реакции гиперчувствительности; 3) идиосинкратические [15]. Нежелательные реакции и побочные эффекты препаратов вальпроевой кислоты ранее подробно рассматривались в публикациях W. Löscher (1999), а также М.З. Каркашадзе и соавт. (2003, 2004) [15, 16, 17]. Существует группа ранних побочных эффектов вальпроатов: гастроинтестинальные реакции, нарастание уровней печеночных ферментов (трансаминаз), реакции гиперчувствительности, гематологические нарушения, негативное действие на ЦНС; а также поздние нежелательные явления: обратимая деменция с атрофией головного мозга, психические и когнитивные нарушения, эмоциональные расстройства, гиперактивность и другие поведенческие расстройства, снижение слуха, выпадение волос, избыточный набор массы тела, дисфункции эндокринных и репродуктивных органов, системная красная волчанка и метаболические осложнения и т.д. [15–18].

Среди основных метаболических осложнений, связанных с применением вальпроатов, помимо гипонатриемии, нарушения секреции антидиуретического гормона и гиперглицинемии, следует выделить снижение концентрации карнитина и гипераммониемию [15]. Гипераммониемия – одна из частых лабораторных находок у пациентов, получающих вальпроаты, хотя механизм этого метаболического расстройства продолжает оставаться окончательно невыясненным. Предполагается, что при приеме вальпроатов может иметь место ингибиция цикла мочевины. В свою очередь, назначение L-карнитина способствует снижению уровня аммония в сыворотке крови пациентов [16]. Этот аспект был всесторонне представлен в классических работах G. Opala и соавт. (1991), H. Böhles и соавт. (1996) и A. Verrotti и соавт. (1999), а также отражен в более новых публикациях [19, 20, 21, 22]. Поскольку аммиак (NH3) обладает доказанными нейротоксичными свойствами, предполагается, что частично неврологические вальпроат-ассоциированные побочные эффекты, а также нарушения когнитивной, поведенческой и эмоциональной сферы непосредственно сопряжены с токсическим действием аммиака на ЦНС, то есть представляют карнитин-зависимый феномен. Доказано, что значительное повышение уровня содержания аммиака в тканях организма может приводить к развитию энцефалопатии [3].

Установлено, что при использовании вальпроатов карнитин «вымывается» из организма. Это способствует снижению концентраций общего и свободного карнитина, а также повышению в плазме крови содержания аммиака (как проявление карнитиновой недостаточности) [2, 18]. Немаловажно, что в конце 1990-х гг. детскими неврологами был достигнут консенсус, в соответствии с которым дотация L-карнитина считается показанной пациентам с симптоматической вальпроат-ассоциированной гипераммониемией; множественными факторами риска по реализации гепатотоксичности вальпроевой кислоты или поражения почек; при следовании кетогенным диетам (КД) на фоне низкого содержания карнитина в крови, а также в некоторых других клинических ситуациях. В соответствии с рекомендациями D.C. De Vivo и соавт. (1998), детям с эпилепсией, получающим препараты вальпроевой кислоты, рекомендуется ежедневный прием карнитина per os (в дозе 100 мг/кг/сут, максимальная доза – 2 г/сут) [2, 23]. Кроме того, есть данные, свидетельствующие о том, что у пациентов, получающих лечение вальпроатами, нередко отмечается снижение слуха (транзиторное или перманентное) [15]. Предположительно, механизм указанного дефекта заключается в индукции вальпроевой кислотой дисфункции митохондриальной дыхательной цепи. Cледует помнить, что прогрессирующее снижение слуха является обычным явлением для пациентов с митохондриальными энцефалопатиями/энцефаломиопатиями, которое может предшествовать возникновению некоторых когнитивных и двигательных расстройств [15, 16, 18]. В этой связи применение L-карнитина предполагает возможность профилактики или коррекции снижения слуха у детей с эпилепсией в описываемой клинической ситуации.

Среди дисфункций эндокринных органов (на фоне терапии вальпроатами) внимания заслуживает возникающее при лечении вальпроатами такое нежелательное явление, как избыточная масса тела, которая наблюдается со значительной частотой (до 59% случаев) [15]. В ряде случаев ее выраженность столь велика, что требуется отмена проводимой антиэпилептической терапии. Как правило, избыточный набор массы тела возникает у пациентов через 3–5 месяцев после начала лечения вальпроатами. Точные механизмы стимуляции набора массы тела неизвестны, но предполагается, что в этом феномене могут быть задействованы процессы вальпроат-индуцированного нарушения β-окисления жирных кислот или повышенная биодоступность длинноцепочечных жирных кислот (вследствие конкурирующего связывания вальпроевой кислоты) [15, 16]. Поскольку общеизвестны эффекты L-карнитина, приводящие к снижению избыточной массы тела (с сохранением и/или увеличением мышечной массы), прием левокарнитина может быть показан пациентам с эпилепсией, страдающим проблемой лишнего веса. Итак, в настоящее время в эпилептологии L-карнитин считается основным средством для коррекции токсического действия вальпроатов (гипераммониемия, гепатотоксичность, психические и когнитивные нарушения) [2, 15, 23]. Левокарнитин – cтандартный антидот при остром отравлении вальпроевой кислотой [14].

Читать еще:  Дочка плохо спит в 8 месяцев

Левокарнитин улучшает белковый и жировой обмен, повышает устойчивость к физическим нагрузкам, угнетает образование кетокислот и анаэробный гликолиз, снижает выраженность лактат-ацидоза, а также способствует экономному расходованию гликогена и увеличению его запасов в печени и мышцах. Препарат оказывает анаболическое и липолитическое действие, нормализует повышенный основной обмен при гипертиреозе; является периферическим (косвенным) антагонистом действия тиреоидных гормонов, а не прямым ингибитором функции щитовидной железы. В дополнение к улучшению обмена и энергообеспечения тканей Элькар хорошо всасывается в кишечнике. Его концентрация в плазме крови достигает максимума через 3 часа и сохраняется в терапевтическом диапазоне на протяжении 9 часов. Препарат легко проникает в печень и миокард, несколько медленнее – в мышцы. Левокарнитин выводится почками (преимущественно в виде ацильных эфиров) [2, 24]. К числу немногих побочных эффектов препарата относятся аллергические реакции, абдоминальные боли, диспепсия и мышечная слабость. При передозировке препарата может отмечаться усиление побочных реакций.

Следует помнить, что накоплению левокарнитина в тканях (кроме печени) способствуют глюкокортикостероиды; другие анаболические гормоны усиливают эффект препарата. Препарат назначается per os (за 30 минут до приема пищи, после разбавления водой). Детям младшего возраста Элькар назначают в виде добавки к сладким блюдам (соки, компот, кисель и т.д.). Дозирование препарата (2–3-кратный прием) зависит от характера имеющейся патологии и возраста пациентов. Так, детям грудного и раннего возраста дозировка определяется индивидуально (лечащим врачом). Детям в возрасте от 3 до 6 лет – разовая доза 0,1 г (5 капель) 2–3 раза в день (суточная доза – 0,2–0,3 г, то есть 11–16 капель). Рекомендуемая продолжительность курса лечения – от 2–3 недель до 3–4 месяцев (в среднем – 1 месяц). Детям в возрасте от 6 до 12 лет Элькар назначают в разовой дозе 0,2–0,3 г (11–16 капель) 2–3 раза в день (суточная доза – 0,4–0,9 г, то есть 22–48 капель). Пациентам в возрасте старше 12 лет назначают до 1000 мг/сут – по 27 капель 2 раза в день (минимальные дозы); до 1500 мг/сут –по 1/2 мерной ложки 2 раза в день (средние дозы); до 2250 мг/сут – по 1/2 мерной ложки 3 раза в день (высокие дозы).

Пациентам с эпилепсией, принимающим вальпроаты и имеющим признаки карнитиновой недостаточности, левокарнитин назначается из расчета 50–100 мг/кг/сут. При митохондриальной патологии левокарнитин используют в дозах 20–30 мг/кг/сут (длительно) или до 100 мг/кг/сут (менее продолжительно). Пациентам с нарушениями окисления коротко- и среднецепочечных жирных кислот или синдромом Ретта препарат рекомендуется дозировать до 75–100 мг/кг/сут (длительно). О целесообразности применения именно этих дозировок L-карнитина свидетельствуют публикации Е.А. Николаевой и соавт. (2008, 2009, 2010, 2011) [25–29]. Детям с метилмалоновой или пропионовой ацидемией с признаками вторичного дефицита карнитина Элькар показан в дозах 30–200 мг/кг/сут (чаще 50–100 мг/кг/сут). Пациентам с изовалериановой ацидемией (ИВА) левокарнитин назначается в дозе 50–100 мг/кг/сут. При 3-метилкротонилглицинурии (3-МКГ) Элькар применяется в дозах, аналогичных таковым при ИВА [2]. Таким образом, Элькар® – один из основных представителей лекарственных средств, используемых для проведения энерготропной терапии. Его роль в метаболической коррекции при многих серьезных неврологических заболеваниях является поистине неоценимой.

Элькар может также применяться (в качестве дополнительного средства лечения) в неврологии и педиатрии в других клинических ситуациях (цереброэндокринный синдром, ишемический инсульт и преходящие нарушения мозгового кровообращения, заболевания соединительной ткани, идиопатические и митохондриальные кардиомиопатии, тубулоинтерстициальные нефриты, сахарный диабет 1 типа с признаками дистрофии миокарда, инфаркт миокарда и постинфарктные состояния, гипотрофии и задержки физического развития, атопический дерматит, повышенная утомляемость, гипербилирубинемия у новорожденных детей и др.), но этот спектр патологии остается за рамками предложенного вашему вниманию обзора литературы. На российском фармацевтическом рынке на протяжении последнего десятилетия используется левокарнитин под торговым названием Элькар® (раствор для орального приема); с 2011 г. Элькар в нашей стране представлен 30%-ным раствором для приема внутрь и 10%-ным раствором для инъекций. В настоящее время в эпилептологии L-карнитин считается основным средством для коррекции токсического действия вальпроатов (гипераммониемия, гепатотоксичность, психические и когнитивные нарушения). Левокарнитин – cтандартный антидот при остром отравлении вальпроевой кислотой. Элькар® – один из основных представителей лекарственных средств, используемых для проведения энерготропной терапии. Его роль в метаболической коррекции при многих серьезных неврологических заболеваниях является поистине неоценимой.

Отзыв: Элькар Левокарнитин 100 мл — Есть ли эффект я так и не поняла.

С препаратом Элькар я знакома уже давно, а точнее 5 лет. Первый раз моему ребенку назначал невролог. когда малышу было несколько месяцев. Было повышенное внутричерепное давление со всеми отсюда вытекающими «прелестями» и не знаю почему, но врач посчитала, что нам стоит принимать этот препарат. Принимали, каких-то явно положительных сдвигов я не заметила.

элькар

Кстати тогда препарат продавался в бутылочке 100 мл, теперь мне удалось купить только 50 мл.

элькар

элькар

Шло время, в возрасте примерно двух лет уже другой невролог снова выписал ребенку Элькар, сказав, что это вроде как витамин для мозга, улучшает кровообращение и вообще «Попейте».
Ну мы снова «попили», невооруженным глазом заметить улучшение мозгового кровообращения у меня конечно не получилось, но и то, что их не произошло я тоже сказать не могу. Однако на поведении ребенка прием препарата снова никаким образом не отразался, хуже не стало, но и лучше тоже.
И вот сейчас мы обратились к специалисту другого профиля с совершенно другой проблемой (а именно со снижением веса и нежеланием есть). И помимо прочего нам снова назначили принимать Элькар по 25 капель 3 раза в день за 30 мин до еды.
Если честно, то не помню какая горловина была у бутылочки 100 мл., которую я покупала раньше, но в бутылочки в 50 мл. нет дозатора, с помощью которого можно отмерять препарат по каплям, там есть только мерная ложечка.

элькар

Поэтому я прикинула, что 25 капель это примерно пол ложки, ну и методично, строго как положено 14 дней давала ребенку препарат.
По цвету это прозрачная жидкость, почти без запаха, по вкусу кислый. Именно поэтому его рекомендуют запивать, или даже давать с ложечкой варенья. Хотя на мой вкус кислота эта вполне сносная. Во всяком случае мой ребенок пил совершенно спокойно с ложки, а потом запивал водой из чашки.

элькар

Что до эффекта. аппетит у нас особо не появился, не скажу, что стало хуже, но я как усаживала ребенка каждый раз за стол с большим трудом, так и усаживаю до сих пор.
Вообще как мне кажется, препарат этот можно назначать абсолютно всем, такие показания, как повышенные умственные или физические нагрузки есть по-моему у каждого человека ну и тому подобные показания.

инструкция

А вот побочных эффектов практически нет, только аллергия, гастралгия (боли в области желудка), диспепсия (нарушение пищеварения), миастения (слабость и утомляемость мышц) у пациентов с уремией.
Но я у своего ребенка отметила совершенно иной побочный эффект, ровно по окончании приема препарата мой ребенок стал просто неадекватным, я от него теперь просто вешаюсь, он стал совершать какие-то поступки, смысл которых и сам не понимает, такое ощущение, что на мозг этот препарат все-таки повлиял, но не в лучшую сторону. Это больше похоже на какую-то временную (я очень надеюсь) деградацию, которая сопровождается каким-то совершенно невероятным, ничем не объяснимым упрямством, которое ничем не возможно сгладить или как-то переключить ребенка от объекта упрямства. Я просто в шоке. Причем другие препараты, которые мы пили одновременно не имеют такого широкого спектра действия, как Элькар, а направлены только на пищеварение, поэтому они привести к такому состоянию ребенка точно не могли.
Но в инструкции о подобных явлениях нет ни слова.

инструкция

В общем мое мнение о препарате не положительное. Уж не знаю, стал ли наш поведенческий «кризис» следствием приема препарата или нет, но уж очень совпало. И даже если это просто весна на ребенка так влияет, то и положительного эффекта в виде повышения аппетита я тоже совершенно не заметила. Учитывая очень не маленькую цену препарата 360 рублей за 50 мл. Мне кажется, что хоть какой-то положительный эффект мог бы и быть. Поэтому исходя из своего опыта я не рекомендую Элькар т. к. считаю его бесполезным.

Часто болеющие дети. Современный взгляд педиатра

Актуальной задачей педиатрической практики остается ведение часто болеющих детей (ЧБД). С наступлением осенне-зимнего периода и началом обучения у школьников нарастают перегрузки, утомление, увеличивается количество контактов в коллективах, и дети начинают чаще болеть острыми респираторными инфекциями (ОРИ). К группе ЧБД относят пациентов с повторными эпизодами ОРИ более 8 раз в год с частыми рецидивами хронических заболеваний ЛОР-органов и бронхолегочной системы. В структуре заболеваемости ЧБД около 83% занимает патология респираторного тракта. Нормализация вегетативной регуляции организма, стабилизация клеточного энергообмена способствуют возрастанию физической активности детей и повышению показателей иммунитета. При этом важно учитывать индивидуальные особенности детского организма, в т. ч. наличие различных функциональных изменений, что необходимо для составления комплексной программы лечения и реабилитации, включающей средства метаболической коррекции.

Читать еще:  Длительный понос у годовалого ребёнка

В статье рассмотрена возрастная структура заболеваемости, описаны возможные причины, патогенетические механизмы заболеваний и особенности течения. Также представлен краткий обзор исследований, демонстрирующих эффективность энерготропной терапии у ЧБД, в частности лечения левокарнитином (Элькар ® ).

Ключевые слова: дети, ОРИ, ЧБД, тонзиллит, левокарнитин, энерготропная терапия.

Для цитирования: Морозов С.Л. Часто болеющие дети. Современный взгляд педиатра. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;3(8):7-9.

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

The management of is still important in pediatrics. As autumn approaches and a new school year begins, children experience more stress and fatigue. In addition, the number of contacts increases, and children are infected with acute respiratory viral infections more often. Children with at least 8 episodes of acute respiratory infections in a year, frequent recurrences of chronic ENT and bronchopulmonary disorders are referred to as frequently ill children. Respiratory disorders account for 83% of the morbidity in frequently ill children. Normalization of vegetative regulation and stabilization of cell energy metabolism increase physical activity in children and improve immunological parameters. Individual characteristics of child’s organism (including various functional changes) should be considered since they are important for the development of complex treatment and rehabilitation progr am which includes metabolic correction therapy.

This paper discusses age structure of the morbidity, potential causes, pathogenic mechanisms, and course specifics. In addition, studies on the efficacy of energy therapy in frequently ill children, in particular, levocarnitine (Elcar ® ), are briefly reviewed.

Keywords: children, ARIs, frequently ill children, tonsillitis, levocarnitine, energy therapy.

For citation: Morozov S.L. Frequently ill children: state-of-the-art. RMJ. Medical Review. 2019;8:7–9.

В статье рассмотрена возрастная структура заболеваемости часто болеющих детей, описаны возможные причины, патогенетические механизмы заболеваний и особенности течения.

Введение

В настоящее время по-прежнему остается актуальной проблема часто болеющих детей (ЧБД). С наступлением осенне-зимнего периода и началом обучения у школьников возникают перегрузки, нарастает утомление, увеличивается количество контактов в коллективах, и дети начинают чаще болеть острыми респираторными инфекциями (ОРИ) [1].

К группе ЧБД относят пациентов с повторными эпизодами ОРИ более 8 раз в год [2]. В структуре заболеваемости вирусные инфекции составляют 65–90% (вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус). Вирусная моноинфекция выявляется в 52%, ассоциация из 2 вирусов и более — в 36% случаев [3].

Наиболее высокая заболеваемость респираторными инфекциями отмечена в детских организованных коллективах у детей дошкольного и младшего школьного возраста, пик заболеваемости приходится на первые годы посещения детских дошкольных учреждений [3].

Так, в ясельных и младших группах детских дошкольных учреждений доля ЧБД может превышать 50%, тогда как среди школьников эта доля составляет примерно 10%, постепенно снижаясь до 3–5% в старших классах [3–4].

Факторы, повышающие частоту рецидивирования ОРИ у детей

Частому развитию заболеваний у детей способствуют психологический фактор, нарушение адаптации к нагрузкам, вегетативные дисфункции. ЧБД младшего дошкольного возраста имеют высокий уровень личностной тревожности. Дети с часто повторяющимися респираторными инфекциями негативно реагируют на такие ситуации, как укладывание спать в одиночестве, умывание, выговор, принудительное собирание игрушек, изоляция, еда в одиночестве [5].

Каковы же причины частой заболеваемости детей респираторными инфекциями? К сожалению, это явление носит многофакторный характер.

Общеизвестны эндогенные факторы риска частых ОРИ: неблагоприятное течение беременности, недоношенность, антенатальное и интранатальное поражение ЦНС, дефицитные состояния, раннее искусственное вскармливание, инфицированность микобактериями туберкулеза. Более часто по сравнению со сверстниками ОРИ подвержены дети с экссудативно-катаральной и лимфатико-гипопластической аномалиями конституции. К значимым экзогенным факторам риска можно отнести высокую контагиозность возбудителей ОРИ, наличие взрослых или других детей в семье с хроническими очагами инфекции, пассивное курение, дефицитное по микронутриентам питание, посещение детских учреждений с раннего возраста, экологические факторы (загрязнение воздуха), наличие в воде и продуктах питания ксенобиотиков [6].

Детей с частыми эпизодами ОРИ принято выделять в особую группу диспансерного наблюдения — группу ЧБД и рассматривать их как угрожаемых по формированию рецидивирующих и хронических форм бронхолегочных заболеваний [1].

Особенности ведения ЧБД

В общей педиатрической практике в период респираторных заболеваний детям обычно назначают симптоматическую, противовирусную и антибактериальную терапию, проводят санацию очагов хронической инфекции. В семье, где есть ЧБД, рекомендуется придерживаться определенных правил: установить рациональный режим дня; вести здоровый образ жизни в семье (в т. ч. полностью отказаться от курения в присутствии ребенка или в помещении, где он находится); следить за сбалансированным и полноценным питанием; применять закаливание, лечебную физкультуру, фитотерапию, кислородные коктейли и витаминотерапию, использовать средства и методы, повышающие общую резистентность организма.

Повышение адаптационно-приспособительных резервов ЧБД энерготропными препаратами

Нарушение общей резистентности организма к инфекциям сопровождается снижением энергетического обмена. В последние годы перспективным направлением в терапии ЧБД стало дополнение общепринятых схем лечения энерготропными препаратами. Применение левокарнитина способствует улучшению обмена веществ и энергообеспечения тканей. Препарат способствует проникновению жирных кислот через клеточные мембраны из цитоплазмы в митохондрии, где они подвергаются процессу бета-окисления с образованием АТФ и ацетил-КоА [7]. Левокарнитин улучшает белковый и жировой обмен, угнетает образование кетокислот и анаэробный гликолиз, уменьшает степень лактоацидоза, повышает устойчивость к физическим нагрузкам, способствует экономному расходованию гликогена и увеличивает его запасы в печени и мышцах. Кроме того, он обладает антигипоксантным, антиоксидантным действием, предотвращает дегенеративное поражение клеток нервной системы, способствуя восстановлению их целостности и функций, что крайне важно с учетом тесной связи нервной и иммунной систем и того факта, что среди детей с последствиями перинатальных поражений ЦНС очень высока доля ЧБД. Левокарнитин, являясь универсальным стимулятором и корректором энергетического обмена при различной патологии, повышает общие защитные и адаптационные возможности организма. Доказана эффективность и безопасность препарата в лечении заболеваний детского возраста и их профилактике, в т. ч. в лечении ЧБД [8].

По данным В.С. Сухорукова и соавт., прием препарата в возрастных дозировках приводил к уменьшению жалоб, нормализации сна и аппетита, повышению физической выносливости, было отмечено изменение активности митохондриальных ферментов. Одной из ведущих причин значительной вариабельности показателей клеточного энергообмена являются различия в степени нарушений и уровне адаптационно-приспособительных процессов у детей. Анализ результатов исследования показал, что максимальный эффект коррекции нарушенного энергетического статуса характерен для детей с изначально наиболее низкими показателями ферментативного статуса. Авторы отметили отсутствие каких-либо побочных эффектов даже у детей с отягощенным аллергоанамнезом и признаками резидуального поражения ЦНС [9, 10].

Учитывая зачастую рецидивирующий характер бронхитов, пневмоний на фоне частых респираторных заболеваний, мы проявили интерес к работе Т.Е. Бойченко [11], где продемонстрирована эффективность левокарнитина в комплексной терапии детей в возрасте от рождения до 3 лет с пневмонией. На фоне энерготропной терапии продолжительность симптомов интоксикации (недомогание, слабость, снижение аппетита), частота остаточных изменений в легких (по данным рентгенологического исследования) достоверно были ниже, чем у детей, у которых энерготропная терапия не применялась. Очевидно, что повышение активационных реакций свидетельствует о достаточных адаптационных возможностях детского организма и связано с иммуномодулирующей и метаболической терапией, действие которой направлено на активацию системы иммунитета и энергозатрат, т. е. на активацию саморегуляции систем организма.

Еще одной распространенной проблемой ЧБД является формирование хронического тонзиллита, который носит рецидивирующий характер и обостряется практически при каждом респираторном заболевании. В исследовании В.А. Белова отмечается, что при хроническом тонзиллите нарушается энергетический обмен, развивается энергодефицит, что является несомненным показанием к специальной корригирующей терапии. Применение препарата левокарнитина (Элькар ® ) у детей с хроническим тонзиллитом в сочетании с энергодефицитным состоянием приводило к уменьшению частоты обострений хронического тонзиллита, нормализации цитохимических показателей активности митохондриальных ферментов [12].

В исследовании С.Л. Морозова (2015) показано влияние левокарнитина на состояние вегетативной регуляции и повышение устойчивости к нагрузкам. Так, при оценке показателей вариабельности сердечного ритма, наряду с нормализацией уровня митохондриальных ферментов, у детей отмечалась нормализация состояния вегетативной нервной системы и, как следствие, повышение адаптации к нагрузкам [13].

Заключение

Таким образом, представляется целесообразным включение в схему ведения ЧБД методов, повышающих общую резистентность, стимулирующих адаптационно-приспособительные механизмы организма. К таким методам можно отнести энерготропную терапию, в частности лечение левокарнитином. Препарат левокарнитина (Элькар ® ) показал хорошую переносимость в сочетании с высокой клинической эффективностью в терапии ЧБД, а его применение продуктивно не только с лечебной, но и с профилактической целью. Лечение левокарнитином позволяет существенно улучшить состояние здоровья ЧБД, нормализуя механизмы вегетативной регуляции, стабилизируя клеточный энергообмен, что, в свою очередь, способствует возрастанию физической активности детей и повышению иммунитета. При этом важно учитывать индивидуальные особенности организма ребенка, в т. ч. имеющиеся функциональные изменения, что необходимо для составления комплексной программы лечения и реабилитации, включающей средства метаболической коррекции [14].

alt=»Лицензия Creative Commons» width=»» />
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector