Aoasm.ru

Медицинский портал
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Давящая боль в яремной ямке

Давящая боль в яремной ямке

ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России, Москва, Россия

ФГБУ Лечебно-реабилитационный центр Минздрава России, Москва, Россия

ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России, Москва, Россия

Опыт эндоскопических трансаксиллярных вмешательств на щитовидной железе

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(11): 4-7

Лядов В. К., Неклюдова М. В., Пашаева Д. Р. Опыт эндоскопических трансаксиллярных вмешательств на щитовидной железе. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(11):4-7. https://doi.org/10.17116/hirurgia2016114-7

ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России, Москва, Россия

В настоящее время в мире активно развиваются методики эндоскопических и видеоассистированных операций на щитовидной железе. Они позволяют достичь отличных косметических результатов, не оставляя рубцов на шее пациента. Материал и методы. Нами проведен ретроспективный анализ результатов 158 операций на щитовидной железе в период с марта 2014 г. по январь 2016 г. Среди них 21 вмешательство было произведено эндоскопическим способом с трансаксиллярным извлечением макропрепарата. Результаты. Исследование проводилось по группам — исследуемая (эндоскопические операции) и контрольная (открытые операции). Было отмечено два осложнения в исследуемой группе — интраоперационное повреждение перстневидного хряща гармоническим скальпелем и подкожная эмфизема шеи и лица со стороны удаленной доли железы. В контрольной группе у одной пациентки развилась транзиторная гипокальциемия. Вывод. Эндоскопические операции на щитовидной железе технически выполнимы при правильном отборе пациентов, адекватном техническом оснащении, а также наличии достаточного навыка операционной бригады.

ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России, Москва, Россия

ФГБУ Лечебно-реабилитационный центр Минздрава России, Москва, Россия

ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России, Москва, Россия

Введение

В настоящее время в мире активно развиваются методики эндоскопических и видеоассистированных операций на щитовидной железе [12]. Они позволяют достичь отличных косметических результатов, не оставляя рубцов на шее пациента.

Среди полностью эндоскопических методик распространение получили два вида операций с трансаксиллярным доступом — билатеральный подмышечно-грудной доступ (от англ. Bilateral Axillo-Breast Approach) и билатеральный подмышечно-позадиушный доступ (от англ. Bilateral Axillo-Postauricular Approach) [8]. Также предложен трансоральный доступ для выполнения тиреоидэктомии [1].

Нами проведен сравнительный анализ непосредственных результатов 21 эндоскопической трансаксиллярной операции (20 гемитиреоидэктомий и 1 тиреоидэктомия с использованием билатерального подмышечно-грудного доступа) и 137 традиционных открытых вмешательств на щитовидной железе, выполненных в отделении хирургической онкологии ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России с марта 2014 г. по январь 2016 г.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 158 пациентов, оперированных по поводу заболеваний щитовидной железы с марта 2014 г. по январь 2016 г. В исследуемой группе оценивали результаты 21 эндоскопического вмешательства на щитовидной железе (2 конверсии в открытую операцию) по сравнению с результатами 137 операций, проведенных по традиционной методике с разрезом на шее (см. таблицу). Принимали во внимание длительность операции, наличие осложнений, продолжительность послеоперационного пребывания пациентов в стационаре.

Сравнительная оценка групп оперированных больных

Различия между группами считали значимыми при р<0,05. Для сравнения использовали непараметрический критерий Манна—Уитни и c 2 .

Показаниями к эндоскопической операции были женский пол, молодой и средний возраст, отсутствие в анамнезе операций на молочных железах, отсутствие тиреоидита, размер узлового образования менее 3 см, желание пациентки. Высокий риск рецидива заболевания (медуллярный рак, распространенный папиллярный рак, низкодифференцированный рак), а также тиреотоксический зоб являлись противопоказаниями к проведению эндоскопической операции.

Методика операции. После разметки операционного поля выполняли два параареолярных разреза длиной 5 мм, разрез в подмышечной впадине со стороны здоровой доли щитовидной железы длиной 5 мм и доступ в противоположной подмышечной впадине длиной 15 мм. Через разрезы и отдельные проколы с помощью иглы Туохи производили гидропрепаровку клетчатки передней поверхности шеи 300—400 мл физиологического раствора. После создания тупым путем через разрезы кожи рабочего пространства проводили инсуффляцию углекислого газа в межфасциальное пространство с давлением 8 мм рт.ст. Границами рабочей зоны являлись грудиноключично-сосцевидные мышцы — латерально, нижний щитовидный хрящ — сверху, яремная ямка — снизу. Далее рассекали по средней линии передние мышцы шеи. Затем визуализировали щитовидную железу, рассекали ее по перешейку с помощью гармонического скальпеля. Пересекали нижний сосудистый пучок с последующей мобилизацией латерального края пораженной доли. Выделив и проследив возвратный гортанный нерв на протяжении, клипировали и пересекали верхний сосудистый пучок. Гемитиреоидэктомию заканчивали удалением препарата в контейнере через 15-миллиметровый доступ. После ушивания ран на грудную стенку накладывали давящую повязку.

Результаты и обсуждение

Средняя продолжительность операции в группе исследования составила 147±45 мин, в контрольной группе — 69±30 мин. Средняя продолжительность госпитализации в группе исследования составила 2,3±0,9 койко-дня, в контрольной группе — 1,5±0,8 койко-дня. Вид пациентки через 7 дней после эндоскопической операции представлен на рисунке. В исследуемой группе отмечено одно интраоперационное осложнение — повреждение перстневидного хряща гармоническим скальпелем, потребовавшее эндоскопической пластики дефекта и активного дренирования зоны операции в течение 7 сут. Еще у одной пациентки развилась умеренно выраженная подкожная эмфизема шеи и лица со стороны удаленной доли железы, купировавшаяся в течение суток. Послеоперационных осложнений не было. В контрольной группе у одной пациентки развилась гипокальциемия, требовавшая внутривенного введения препаратов кальция в течение 7 сут.

Читать еще:  Можно ли применять свечи Полижинакс при ГВ

Вид пациентки через 7 дней после операции.

Первые описания эндоскопического удаления паращитовидной и щитовидной желез относятся к 1996 и 1997 гг. соответственно [3, 6]. В последующем были предложены различные хирургические подходы, позволившие улучшить косметический результат вмешательств на щитовидной железе, включая видеоассистированные вмешательства с минидоступом на шее, эндоскопические методики с одно- и двусторонними трансаксиллярными, параареолярными доступами, парааурикулярными доступами, а также трансоральный доступ [1, 4, 7, 10].

Дополнительным стимулом для внедрения подобных вмешательств стало развитие робот-ассистированных операций, поскольку применение этой технологии особенно привлекательно в условиях ограниченного пространства передней поверхности шеи. В настоящее время в различных странах мира, преимущественно в Южной Корее, накоплен опыт многих тысяч робот-ассистированных эндоскопических операций при заболеваниях щитовидной железы [1, 8, 11, 12].

Основные медицинские показания к эндоскопическим вмешательствам — фолликулярная опухоль и верифицированный дифференцированный рак щитовидной железы без ультразвуковых признаков инвазии в капсулу и выраженной лимфаденопатии при размере опухоли до 4 см. Наличие опухоли большего размера, воспалительных заболеваний, включая болезнь Грейвса, необходимость выполнения латеральной лимфодиссекции являются относительными противопоказаниями, хотя по мере накопления опыта подобных вмешательств появляются сообщения об успешном эндоскопическом лечении таких пациентов.

Данные мировой литературы свидетельствуют, что эндоскопический доступ позволяет выполнять адекватную центральную лимфодиссекцию, а остаточный объем щитовидной железы не препятствует проведению при необходимости лечения радиоактивным йодом [5, 7—9].

Опыт южнокорейских хирургов свидетельствует, что частота осложнений при эндоскопических операциях не превышает таковую при открытых вмешательствах. Наиболее часто встречается транзиторная гипокальциемия (до трети наблюдений при выполнении тотальной тиреоидэктомии с центральной лимфодиссекцией), в то время как частота перманентной (более 6 мес) гипокальциемии не превышает 1,5%, а перманентное повреждение возвратных гортанных нервов встречается не чаще чем в 0,3% наблюдений [2].

К недостаткам нашего исследования относятся небольшой размер исследуемой группы пациентов и ретроспективный характер сравнения. Мы считаем, что причиной относительно большой длительности операций и увеличения продолжительности пребывания пациенток исследуемой группы в стационаре является начальный опыт выполнения нами технически сложных эндоскопических вмешательств на щитовидной железе. Считается, что необходимый навык при этих вмешательствах приобретается после 60 операций и более.

В целом нужно отметить, что эндоскопические вмешательства будут освоены большим количеством хирургов уже в ближайшее время. При тщательном отборе пациентов и строгом следовании методологии эти операции безопасны и существенно повышают удовлетворенность пациенток.

Таким образом, эндоскопические операции на щитовидной железе выполнимы при правильном отборе пациентов, адекватном техническом оснащении, а также наличии достаточного навыка операционной бригады. Основное преимущество такой методики — отсутствие послеоперационного рубца на шее, а также улучшение визуализации возвратного гортанного нерва и паращитовидных желез.

Синдром верхней апертуры грудной клетки

Синдром верхней апертуры часто диагностируется только после исключения других состояний, которые имеют похожие симптомы, например, проблемы плеча (повреждения вращающей манжеты), проблемы с шеей.

синдром верхней апертурыЧто такое синдром верхней апертуры грудной клетки?

Синдром верхней апертуры грудной клетки развивается между ключицей и первым ребром.Этот узкий проход переполнен кровеносными сосудами, которые преходят из груди в руку (подключичные вены и артерии), а также нервами, выходящими из позвоночника в области шеи. Нервы сливаются в три крупных ствола (плечевое сплетение), затем ниже они снова распадаются на отдельные нервы.

Где происходит сжатие, и почему?

Грудной выход граничит с ключицей вверху, первым ребром снизу и двумя мышцами. Эти мышцы называются лестничными, и их функция заключается в стабилизации первого ребра. Они идут от позвоночника и прикрепляются к первому ребру.

Нервы плечевого сплетения и подключичной артерии проходят через треугольник, образованный между первым ребром и лестничной мышцей. Подключичная вена лежит перед первой лестничной мышцей и позади ключицы. Увеличение мышц, физическая нагрузка, а также рубцевание ткани может приводить к их сжатию.

Мышцы могут увеличиться из-за дисбаланса мышц после травмы плеча или операции, повторяющихся движений, тренировки и при некоторых видах деятельности. Среди спортсменов заболевание появляется у пловцов, метателей и регбистов. Типичными действиями, которые предрасполагают к расширению этих мышц являются, например действия парикмахера и учителя (запись на доске, частое поднятие-опускание рук). Это не редкость и у музыкантов.

Повреждение мягких тканей (растяжение) может привести к рубцеванию ткани.

Также есть ряд врожденных условий.

Переломы ключицы могут предрасполагать к появлению синдрома верхней апертуры. Перелом первого ребра может привести к немедленному повреждению плечевого сплетения, так как оно проходит по ребру. Если нет немедленного повреждения, симптомы могут постепенно развиваться, так как рубцовая ткань растет вокруг ребра, и окружает нервы и артерии.

Плохая осанка и ожирение могут усугубить состояние. Это происходит обычно у женщин с длинной шеей и опущенными плечами, а также у коренастых и мускулистых людей.

Каковы симптомы синдрома верхней апертуры?

Давление на стенки сосудов может уменьшить приток крови к руке (особенно в поднятом положении). Возникает чувство усталости в руке, она мерзнет и бледнеет.

Читать еще:  Можно ли дать ребенку бифиформ без назначения врача?

Давление на вены может привести к отеку.

Давление на нервы может вызвать ноющие боли в плече, шее, руке и кисти. Могут быть стреляющие боли по всей руке вниз к пальцам, и они могут затекать.

Нередки головные боли.

Могут возникнуть трудности во время выполнения определенных действий, таких как открытие банки, отжимание тряпки и иногда не возможность удержать предмет в руке.

Как диагностируется заболевание?

Диагноз подтверждается физическим обследованием и некоторыми тестами (КТ, электромиография и другие).

Синдром верхней апертуры часто диагностируется только после исключения других состояний, которые имеют похожие симптомы, например, проблемы плеча (повреждения вращающей манжеты), проблемы с шеей. Для того, чтобы исключить патологии плеча проводят УЗИ, рентген и, возможно, МРТ плеча. Рентген шейного отдела позвоночника для исключения проблем с шеей. Рентген для проверки легких и возможной деформации первого ребра.

Следует, однако, подчеркнуть, что самый важным ключом к диагностике по-прежнему остается исключение других причин боли в плечах и шее наряду с клиническим обследованием.

Несколько симптомов, которые заставили бы врача заподозрить это состояние у пациента:

  • Боль в плече: часто в области бицепса.
  • Непрерывное жжение в руке.
  • Пощипывание (покалывание) вниз по руке и часто в мизинце и безымянном пальце.
  • Потеря контроля над рукой.
  • Боль в состоянии покоя. Она может иррадиировать в шею, трапециевидные мышцы, лопатки (с острым характером), челюсть, голову и даже грудь.

Как лечить синдром верхней апертуры?

Для большинства пациентов рекомендовано консервативное (нехирургическое) лечение. Избегая провоцирующих факторов, таких как неправильная физическая нагрузка, избегание стресса и модификация рабочего процесса, чтобы избежать устойчивые мышечные сокращения, что ухудшают симптомы.

Лечебная гимнастика, помогающая укрепить мышцы вокруг плеча (дельтовидные и ромбовидные), для того, чтобы они лучше поддерживали ключицу. Постуральные упражнения, чтобы помочь вам стоять и сидеть ровнее, что уменьшает давление на нервы и кровеносные сосуды.

Если у вас избыточный вес, сброс веса может помочь.

Прием противовоспалительных препаратов.

Если симптомы спадают, помните, что возвращение провоцирующих факторов может стать причиной рецидива. Состояние, как правило, снова вспыхивает, время от времени, даже если удастся избежать отягчающих факторов.

Во избежание повторения: не носите тяжелые сумки через плечо и не делайте резких движений рукой.

Хирургическое лечение требуется, когда консервативные меры не дают результатов.

Каковы показания к хирургическому лечению?

Если причина синдрома вызвана костными препятствиями, например, переломы первого ребра, ключицы или неправильно сросшийся перелом, тогда может потребоваться операция.

Если причина, как предполагается, возникла из-за сжатия лестничной мышцы, то операция рекомендуется, если нет улучшения после 3-4 месяцев, а симптомы являются серьезными.

Если симптомы длительные и пациент может их терпеть, то консервативное лечение может быть продолжено.

Хирургическая декомпрессия может быть выполнена для спортсменов, которые хотят вернуться к своей деятельности быстрее.

Как выполняется операция?

Разрез, как правило, делается чуть выше ключицы, около 6-8 сантиметров длиной. Некоторые хирурги проводят операции через подмышечную впадину, для лучшего косметического результата, и держатся подальше от плечевого сплетения, что позволяет избежать риска травмирования. Иногда требуется удаление добавочного шейного ребра.

В опытных руках осложнения практически отсутствуют.

Какие осложнения возможны после операции?

Многие нервы проходят через эту область, но, к счастью, повреждений можно избежать путем тщательной диссекции.

Травма плечевого сплетения, как правило, редкое и обратимое осложнение. Стоит отметить, что мягкая тракция (растяжение) плечевого сплетения иногда может вызвать онемение пальцев на несколько дней.

Удаление первого ребра может привести к травмированию плевры (оболочки, покрывающей грудную полость). Это бывает очень редко.

Онемение ниже раны одно из частых осложнений, может длиться месяцами, но обратимо.

Насколько эффективна операция?

Вероятность успеха приблизительно от 70 до 80 %. Около 5% пациентов могут иметь рецидивы своих симптомов, обычно после года.

Профилактика

Делайте специальные упражнения для укрепления мышц, избегая резких движений и рывков.Как и в любой программе упражнений, если появилась боль – стоп!

Лечение боли в ключице

Ли Владислав Федорович

Проверено экспертом

Причины, по которой болит ключица, бывают связаны с шейным отделом позвоночника, плечевым суставом, нервным плечевым сплетением, воспалением мышц, сухожилий или травмой (переломом, вывихом, смещением сустава). Боль в области ключицы может быть также симптомом заболевания внутренних органов.

БолезньПроявления болезни
Остеохондроз шейного отдела позвоночникаОдносторонняя боль в ключице около шеи, обычно отдающая в плечо, предплечье и под лопатку, как правило, сочетается с симптомами защемления нерва – онемением пальцев руки, болью в шее, затылке, головной болью, а также болью в области сердца, затрудненным глотанием, ощущением распухшего языка, комка в горле, икотой.
Межпозвоночная грыжа, протрузия диска в шейном отделеБоль в левой ключице и области сердца, имитирующая стенокардию, обычно отдает под лопатку, в левый мизинец и сопровождается учащенным сердцебиением и страхом смерти.
Шейный или шейно-грудной радикулитБоль под ключицей имеет отраженный характер и сопровождает межреберную невралгию.
МиозитБоль в левой ключице или боль правой ключице, которая усиливается при ходьбе. Главным провоцирующим фактором возникновения боли являются стойкие мышечные спазмы из-за длительного пребывания в неподвижной позе.
СпондилезБоль сосредоточена преимущественно в ключице, под лопаткой, в шейно-воротниковой зоне, сопровождается ощущением дискомфорта. Сопутствующие симптомы — ограниченная подвижность шеи, боль в затылке, ухудшение зрения, нарушение координации движений, нестабильность артериального давления.
Плечелопаточный периартритБоль отдает в ключицу и максимально проявляется в плече, усиливаясь при попытке поднять руку или завести ее за спину. Боль в ключице и плече может возникнуть и в состоянии покоя, например, во время ночного сна.
ПлекситБоль в ключице, отдающая в лопатку, шею, предплечье, сопровождается онемением по внутренней поверхности руки, слабостью кисти и пальцев, синюшностью кожи, отечностью руки, холодом и потливостью ладони.
Заболевания желчного пузыря (холецистит, ЖКБ, ДЖВП)Боль в правой ключице имеет отраженный характер, сопровождается болью и/или тяжестью в правом подреберье, тошнотой, горечью во рту, иногда рвотой. Болевой синдром усиливается после жирной пищи и приема алкоголя.
Гастрит, язвенная болезньБоль преимущественно локализована в верхней части живота (эпигастрии), отдает в спину и левую ключицу.
ПанкреатитБоль ощущается преимущественно в левом подреберье, усиливается после приема жирной пищи, алкоголя, отдает в спину, левую ключицу, под лопатку, плечо, область сердца. Реже боль ощущается в правом подреберье и отдает в правую ключицу.

Лечение боли в ключице

Для надежного устранения боли в ключице необходимо устранить основное заболевание, ставшее ее причиной. Эффективность лечения боли в ключице в клинике «Тибет» составляет более 90%.

  • Иглоукалывание
    Уменьшает воспаление, улучшает работу внутренних органов (поджелудочной железы желудка, желчного пузыря, печени), оказывает обезболивающее действие, снимает мышечное напряжение.
  • Точечный массаж
    Устраняет мышечное напряжение и спазмы, улучшает кровообращение, стимулирует процессы восстановления суставных тканей и межпозвоночных дисков.
  • Мануальная терапия
    Облегчает разгрузку на шейно-грудной отдел позвоночника, разгружает плечевой сустав, высвобождает защемленные нервы, помогает быстрому облегчению боли в ключице.
  • Моксотерапия
    Улучшает обменные процессы, оказывает противовоспалительное действие, облегчает мышечные спазмы, способствует восстановлению тканей.

Эти методы, а также фитотерапия, вакуум-терапия и другие виды лечения по индивидуальным показаниям помогают достичь стойких результатов облегчения и полного устранения болей в ключице.

Симптом "кома в горле"

Мурзаева Ирина Юрьевна

Это одна из самых распространённых жалоб, с которой человек приходит к эндокринологу.

Ком в горле можно охарактеризовать как неболевое ощущение присутствия объёмного инородного тела в горле, обычно в районе яремной ямки, это такая «ложбинка» между ключицами.

Это может ощущаться как «щекотание» в горле, чувство «застрявшей таблетки». Этот симптом отличается от симптома дисфагии свободным прохождением пищи через пищевод без попёрхивания и удушения.

По сути это невроз глотки. Но чтобы это понять надо разобраться с критериями. По медицинским параметрам симптом «кома в горле» выставляется по следующим Римским рекомендациям III (при условии, что симптомы присутствуют уже не менее 3 месяцев, это не «разовая акция».

  1. постоянное или периодически возникающее неболевое ощущение присутствия объёмного инородного тела в горле;
  2. появление комка в горле между приёмами пищи;
  3. отсутствие данных в пользу того, что данный симптом обусловлен желудочно-пищеводным рефлюксом;
  4. отсутствием гистопатологических изменений (по ФГДС), которые могли бы сказаться на моторике пищевода.

«Ком в горле» – это функциональное состояние (чаще связанное со стрессом по типу globus hystericus , а не болезнь. Чтобы это доказать, обязательно надо исключить заболевания, которые под ним маскируются. А это:

  • нарушение моторики пищевода;
  • опухоли головы и шеи;
  • заболевания щитовидной железы с зобом;
  • шейная лимфоаденоаптия;
  • ГЭРБ;
  • грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
  • хронический тонзиллит, фарингит или ларингит;
  • стеноз пищевода;
  • спондилёз шейного отдела позвоночника;
  • психологические расстройства;
  • повышенный тонус верхнего пищеводного сфинктера.

Для диагностики этих состояний требуется пройти:

  • ЛОР врача, иногда с видеоэндоскопией гортани
  • ФГДС с определением кислотности желудка (ph -метрия) с последующей консультацией гастроэнтеролога
  • УЗИ щитовидной железы и кровь на гормоны
  • консультация невролога
  • психотерапевта.

Собственно globus hystericus могут дополнять и другие жалобы, поддтверждающие его психогенную природу, а это:

  • учащенное сердцебиение
  • усиление потоотделения
  • нарушение аппетита
  • бессонница
  • повышенная возбудимость
  • раздражительность.

Качественно отличается от симптома «кома в горле» понятие дисфагия. Это разные понятия .
Дисфагия – это чувство застревания твёрдой или жидкой пищи, задержки или нарушения прохождения её через пищевод.
И причин, вызывающих это состояние гораздо больше и они более тяжёлые. Приведу лишь несколько примеров.
Дисфагии возникают при инсультах, рассеянном склерозе, миастении, бутулизме (отравление грибами), амилоидозе, дивертикулах пищевода и др.

Поэтому дисфагии делят по уровням возникновения, что облегчает диагностику:

— ротоглоточная: церебральная, нервно-мышечная, механическое препятствие прохождения пищи и пищеводная.

С целью диагностики врач может провести опрос пациента по специальному врачебному «Опроснику по дисфагии Клиники Мэйо». На основе которого и решается – какие диагностические мероприятия применить в конкретном случае.

В основе дисфагии, в отличие от «кома в горле» всегда находится конкретное заболевание.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector