Aoasm.ru

Медицинский портал
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Сетевое издание Современные проблемы науки и образования ISSN 2070-7428 Перечень ВАК ИФ РИНЦ 0,940

Вальгусная деформация проксимальных отделов бёдер

Дисплазия тазобедренного сустава (ДТС) является одним из самых распространенных заболеваний костно-мышечной системы у детей, в основе которого лежат механизмы генетически обусловленной неполноценности компонентов тазобедренного сустава (ТБС) [4, 6, 16]. Манифестация ДТС различна и обусловлена генетической природой изменений различных типов соединительной ткани (хрящевой, костной, опорной) [1, 2, 3]. Актуальность ДТС в настоящее время несомненна, в пользу данного факта свидетельствуют неутешительные прогнозы в отношении распространенности диспластического коксартроза во взрослой мировой популяции и постоянный рост рынка эндопротезов ТБС. Конкретные этиологические факторы обязательного развития ДТС в настоящее время не выявлены, что свидетельствует о мультифакториальной природе заболевания. Однако исследования с экспериментальной доказательной базой некоторых врачей-ортопедов и ученых [27] определили ряд условий, способствующих реализации клинической его картины: генетическая предрасположенность отдельных семей [31], ягодичное предлежание плода, женский пол [17], неблагоприятные факторы при вынашивании плода [9]. Кроме того, в крови детей с ДТС также отмечали повышенное содержание гормона релаксина (предполагается его ответственность за развитие слабости капсульно-связочного аппарата) [15].

Цель

Проанализировать условия формирования проксимального отдела бедренной кости у детей при дисплазии.

Методы

В обзоре рассматриваются исследования авторов, посвященные изучению роли генетических факторов в развитии ДТС, а также биомеханические условия развития торсионно-вальгусной деформации проксимального отдела бедренной кости (ТВД ПОБК).

Результаты

В основе всех проявлений ДТС ключевая роль принадлежит генетическим изменениям нативной структуры опорной соединительной ткани (кость, хрящ, капсула и связки), что констатировано рядом исследований. Так, Zervas и соавт. (1983) выявили несколько примеров фамильной ДТС, возникших в результате транслокации хромосом, кодирующих структуру гиалинового хряща [32]. В свою очередь Carter&Wilkinson (1992) предположили наличие, возможно, двух групп генов, ответственных за проявления ДТС. Так, первая группа генов кодировала диспластические изменения вертлужной впадины, а вторая группа – слабость капсульно-связочного аппарата сустава [14].

Wynne-Davies с соавт. [31], предположили существование наследственно обусловленной группы множества генетических аллелей, ответственных за недоразвитие костных компонентов ТБС. В том числе они были ответственны за латентные варианты течения заболевания, диагностированные в позднем возрасте. Другая группа генетических аллелей, обусловливающих слабость капсулы и связок сустава, ответственна за случаи развития ДТБС у детей до 1 года.

В настоящее время раскодированы некоторые мутации в генах коллагена I и II типов (COL1A1, HOXB9, COL2A1), а также минорных коллагенов и протеогликанов, которые обусловливают диспластичность сустава, слабость капсульно-связочного аппарата [25, 21].

Сущность генетических изменений сводится к нарушению функций нормальной костной, хрящевой и связочной соединительной ткани. Так, мутации генетических локусов коллагена I типа отвечают за потерю прочности, опорности суставных поверхностей, также нарушают пролиферацию и дифференцировку нормальных остеобластов и остеокластов, вследствие чего происходит недоразвитие костных компонентов ТБС, нарушение процессов обызвествления хрящевой модели. Данные нарушения обусловливают недоразвитие вертлужной впадины, ее малую глубину. Проксимальный отдел бедра также претерпевает значительные изменения: потеря прочности и опороспособности вызывает размягчение в ростковых зонах эпифиза с его последующей деформацией в виде удлинения и вальгизации шейки, а также формированием торсионно-вальгусных деформаций.

Мутации коллагена II типа и базовых протеогликанов в гиалиновом хряще снижают его прочность, способность к обратимым изменениям, гидратированности. Все это предрасполагает к потере функциональности хрящевых поверхностей ТБС, а также способствует развитию дистрофических изменений в хрящевой губе, снижению контактности головки бедра и вертлужной впадины. Это приводит к соскальзыванию головки бедра по мелкой впадине, а также косвенно стимулирует удлинение шейки.

Весь организм человека зависит от законов физики, поэтому различные силы тяжести и линии контактного стресса на тазобедренный сустав формирует его уникальную форму. Ребенок, вставший на ноги и начавший ходьбу, принципиально изменяет распределение нагрузки на проксимальный отдел бедра. Именно этот новый биомеханический статус формирует окончательный тип диспластической деформации (торсионно-вальгусная деформация проксимального отдела бедренной кости). В многочисленных литературных источниках даны объяснения тем или иным изменениям, происходящим при формировании проксимального отдела бедра [24, 13].

Так, эксперименты некоторых авторов [10] рассматривают ТВД ПОБК как неудачный результат соотношения биомеханических параметров (силовых линий нагрузки и нагружаемых поверхностей проксимального отдела) с использованием индекса стресса сустава. Данные ученые с 1993 г. занимались конструированием модели силовых линий в ТБС, с помощью которой доказали важное значение нарушения статико-кинематической функции при дисплазии [10, 20, 19, 33].

Клиническая апробация данной модели показала, что пиковое напряжение на область головки бедра при ДТБС гораздо выше, нежели в норме [29]. Индекс пикового напряжения (рис. 1) в области латеральной части впадины негативный в норме и позитивный в диспластичном ТБС [23].

Рис. 1. Линии напряжения во фронтальной поверхности, длина линий отражает степень стресса: А – площадь нагрузки головки ТБС в норме; В – площадь нагрузки головки бедра при дисплазии

Однако не только изменение линий напряжения играет важную роль в появлении деформаций ПОБ. Традиционными биомеханическими моделями, показывающими изменение ТБС при дисплазии, являются двумерные модели-схемы с расчетом сил напряжений [7, 12]. Именно дисбаланс сил напряжений при дисплазии, которые зависят от состояния мышц-абдукторов и массы тела, является решающим в формировании ТВДБ ПОБК.

Согласно данной модели вес тела человека равномерно распределен на обе нижние конечности (рис. 2). Центр тяжести расположен между ТБС, его сила равномерно воздействует на них (вектора силы тяжести вертикальны и проходят через центр головки бедра). Стабильность и центрация головки в ТБС обеспечиваются взаимодействием противоположно направленных сил. Сила тяжести, направленная вниз, – вектор К (определяется массой тела человека и величиной рычага а – расстояние от общего центра массы до центра вращения головки) создает вращательный момент вокруг центра головки. Противодействующая сила (момент противодействия М) создается мышцами-абдукторами. Сила мышц-абдукторов дополнительно создает обратный вращательный момент вокруг центра головки, который уступает по силе и рычагу вектору К.

Рис. 2. Двумерная модель расчета напряжений в ТБС: моменты сил, действующих на нормальный ТБС (пояснение в тексте)

Таким образом, для поддержания стабильности в нормальном ТБС сила мышц-абдукторов должна быть кратной массе тела. Величина действующих сил в ТБС зависит от соотношения моментов сил а/b, т.е. момента силы, создаваемого весом человеком и рычагом а, и моментом силы мышц-абдукторов – вектор b [12, 11]. При ДТС принципиальными моментами являются нарушение биомеханики в суставе и перераспределение сил, обеспечивающих центрацию головки и стабильность в ТБС (рис. 3).

а) б)

Рис. 3. Распределение сил напряжений в нормальном ТБС (а) и при ТВД ПОБ (б), где S – сила трения, D – сила сжатия, Z – сила напряжения, h – плечо момента сил абдукторов; M – момент сил мышц-абдукторов; K – сила тяжести массы тела; R – результирующая сила (Maquet, 1985; Pauwels, 1973)

При ТВД ПОБК плечо h момента сил мышц-абдукторов M короче, чем в нормальном ТБС (рис. 3 а). Таким образом, мышечное усилие в диспластичном суставе должно быть больше для поддержания баланса и противодействия силе К, также сила абдукторов М приближена к вертикали при вальгизации шейки бедра. В результате угол, образованный векторами сил К и М, становится более острым, что удлиняет вектор результирующей R. Результирующая оказывает большее воздействие на край вертлужной впадины (рис. 3 б), что снижает площадь распределения нагрузки в диспластичном ТБС на единицу поверхности впадины и суставной губы, концентрируя отдельные силы напряжения точечно по суставным образованиям, провоцируя артрит. Однако при ТВД ПОБК вектор результирующей R направлен ближе к оси шейки, что создает условия для преобладания сил сжатия в проксимальном отделе бедра.

Читать еще:  Можно ли начать ходить без опоры

Обсуждение

В большинстве случаев при упоминании «дисплазия тазобедренных суставов» многочисленные авторы подразумевают ацетабулярную дисплазию [8, 30, 22, 28, 18, 26], уделяя скромное внимание деформации проксимального отдела бедра (ПОБК). Однако ряд исследований, посвященных проблеме ДТС у детей, обнаруживает большое количество случаев «дисплазии бедра». Так, В.Д Макушин с соавт. (2010) при изучении 859 суставов у детей отметил суставы с преобладанием бедренного компонента патологии в 72,1% случаев (619 суставов), в то время, как ацетабулярная дисплазия отмечена в 27,9% случаев (240 суставов) [5]. ТВД ПОБК является одним из компонентов диспластичного сустава, которая, на наш взгляд, заслуживает отдельного внимания.

Заключение

Таким образом, генетические мутации в соединительной опорной ткани, возникающие при дисплазии, способствуют нарушению первоначальной структуры сустава, увеличивая его склонность к анатомическим деформациям как вертлужной впадины, так и проксимального отдела бедра. Данные изменения особенно хорошо заметны при возрастающей роли биомеханического фактора (ходьба), факторов окружающей среды. Несмотря на общие выявленные закономерности биомеханики, имеются различия действия сил в каждом ТБС у всех индивидуумов, что связано с уникальными особенностями анатомии, состоянием мышечной ткани и уровнем тренированности мышц, образом жизни (повышенными физическими нагрузками и т.д.). Особая роль при ДТС принадлежит ТВД ПОБК как фактору, определяющему нестабильность ТБС за счет не только костно-хрящевых структур, но и мягкотканых компонентов.

Рецензенты:

Норкин И.А. д.м.н., профессор, директор ФГБУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздрава России, г. Саратов;

Пучиньян Д.М., д.м.н., профессор, главный научный сотрудник отдела фундаментальных и клинико-экспериментальных исследований ФГБУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздрава России, г. Саратов.

Корригирующие остеотомии

Остеотомия- хирургическая операция, направленная на устранение деформации или улучшение функции опорно-двигательного аппарата путем искусственного перелома кости. Чаще всего остеотомию проводят на костях конечностей, после чего им придают функционально выгодное положение: для нижних конечностей — удобное для стояния и ходьбы, для верхних — обеспечивающее самообслуживание, выполнение профессиональных навыков.

Для облегчения операции по линии предполагаемой осетотомии иногда делают отверстия. Фиксацию фрагментов кости после остеотомии осуществляют винтами, пластинами, спицами или аппаратами для внеочагового остеосинтеза. Гипсовые повязки с целью фиксации накладывают редко, т.к. они причиняют неудобства больным и создают опасность развития контрактур в смежных суставах конечностей.

По характеру оперативного вмешательства остеотомии бывают открытые и закрытые. Остеотомию, как правило, выполняют открытым способом.

По целевому назначению остеотомии делят на корригирующие, деротациоиные, направленные на удлинение или укорочение, остеотомии для улучшения опорной функции и др.

Корригирующую остеотомию применяют для устранения деформации при неправильно сросшемся переломе кости, анкилозе сустава в порочном положении, при искривлении костей конечностей в результате рахита и других заболеваний скелета.

С целью выравнивания конечностей иногда приходится прибегать к укорочению одной из них или обеих. Наиболее простой способ укорочения заключается в иссечении необходимой длины фрагмента из диафиза кости с последующим остеосинтезом.

В нижней трети голени необходимость остеотомии возникает при неправильно сросшихся надлодыжечных переломах — crus varum, valgum или antecurvatum.

55.jpg

Варианты надлодыжечной остеотомии костей голени: а — линейная с внедрением костного трансплантата; б — клиновидная с удалением костного клина; в — угловая.

На бедре при деформациях вальгусного или варусного типа, при контрактурах коленного сустава, параличе прямой мышцы бедра после перенесенного полиомиелита корригирующие остеотомии проводят чаще в надмыщелковой области.

56.jpg

Остеотомии при варусной и вальгусной деформациях бедренной кости: а — линейная с внедрением костного трансплантата; б — клиновидная с удалением костного клина.

Остеотомии диафиза плечевой кости осуществляют с целью устранения деформаций после неправильно сросшихся переломов, чаще всего надмыщелковых.

57.jpg

Остеотомии плечевой кости: а — угловая при неправильно сросшемся переломе хирургической шейки плеча; б — надмыщелковая при варусной деформации плечевой кости.

Широкое распространение получила остеотомия для удлинения конечности. Простейший способ удлинения — косая остеотомия с последующим наложением скелетного вытяжения на дистальный конец. Дозируя величину груза, получают необходимое удлинение, как правило, в пределах 2—7 см. Косая сегментарная остеотомия по Богоразу позволяет одновременно с устранением искривления конечности несколько увеличить ее длину. Для удлинения конечностей обычно используют компрессионно-дистракционные аппараты, накладываемые на кость после остеотомии. Преимущество данной методики состоит в том, что она позволяет увеличить длину конечности до 20 см, сохранив подвижность в смежных суставах и мобильность больного в процессе лечения. Темп удлинения — обычно до 1 мм в сутки.

Остеотомии, направленные на улучшение или восстановление опорной функции, применяют, как правило, в области тазобедренного сустава, например с целью создания места опоры для проксимального конца бедренной кости. Данный вид остеотомии используют при врожденном вывихе бедра, варусных, вальгусных деформациях, ложных суставах шейки бедренной кости. Остеотомия может быть проведена как на бедре, так и на костях таза.

58.jpg

Остеотомия бедренной кости: а — при вальгусной деформации шейки; б — при варусной деформации шейки; в — остеотомия по Мак-Марри.

При анкилозе тазобедренного сустава в порочном положении проводят корригирующую остеотомию соответственно имеющейся деформации. Межвертельную остеотомию по Мак-Марри часто выполняют при псевдоартрозах шейки бедра и коксартрозах I—II стадии. Целью этой операции в первом случае является перенос нагрузки с линии перелома на головку бедренной кости, а во втором — улучшение кровообращения и более полное погружение ее в вертлужную впадину.

При выполнении остеотомии могут возникнуть следующие осложнения:

  • смещение отломков,
  • замедленное сращение,
  • образование ложного сустава,
  • нагноение.

©2010-2013 Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования

Вальгусная деформация проксимальных отделов бёдер

Межвертельная корригирующая остеотомия бедренной кости входит в арсенал комплексного хирургического лечения дисплазии тазобедренных суставов. Хирургическое устранение биомеханического дисбаланса в тазобедренном суставе до начала развития дегенеративно-дистрофического процесса направлено на своевременную нормализацию внутрисуставных напряжений. Однако приближение точек прикрепления мышц при варизации шейки и длительная иммобилизация в послеоперационном периоде приводят к снижению тонуса мышц, окружающих сустав [1, 2].

Накостная фиксация фрагментов пластинами типа Блаунта ухудшает кровоснабжение кости в результате давления пластины на периостальный слой. Для восстановления мышечного тонуса и нормализации функции сустава требуется длительный реабилитационный период. Модификация пластин в отношении устранения данного негативного последствия их применения продолжается. Первым результатом этой работы является создание динамической компрессирующей пластины LC-DCP (Limited contact dynamic compression plate), отличающейся наличием выемок на поверхности, прилежащей к кости, что снижает площадь контакта и тем самым снижает воздействие на периостальное кровоснабжение [1, 3, 4].

Следующим этапом развития пластин стало создание пластин PC–Fix (point contact fixator). Для этих пластин были разработаны винты, блокирующиеся в пластине за счет резьбы на конической головке LHS (locking head screws). В основе системы фиксатора PC–Fix лежит инновационный подход, заключающийся в резьбовом соединении кость – винт – пластина воедино, что создает угловую стабильность системы. В отверстиях пластины имеется резьба, в которой блокируется головка винта, что создает угловую стабильность системы. При традиционном остеосинтезе стабильность основывается на трении между пластиной и костью, в пластине PC-Fix стабильность осуществляется за счет жесткой резьбовой фиксации винта в пластине, которая не прижимается плотно к кости и тем самым сохраняет кровоснабжение кортикального слоя [4].

Читать еще:  Можно ли обойтись без операции

При использовании новых пластин стабильность не зависит от качества кости, так как напряжение с одного фрагмента переносится через винты на пластину, а на другом фрагменте, наоборот, – от пластины через винты на кость. Использование имплантатов с угловой стабильностью открыло новые возможности в хирургической коррекции деформаций проксимального отдела бедренной кости [3, 5, 6].

Цель – сравнить результаты хирургической коррекции остаточных деформаций проксимального отдела бедренной кости при дисплазии тазобедренного сустава у детей с фиксацией отломков разными пластинами и по разработанной технологии.

Материалы и методы исследования

Проведен анализ результатов хирургического лечения 50 пациентов (100 суставов), прооперированных в период с 2008 по 2014 гг. в детском травматолого-ортопедическом отделении СарНИИТО. У всех больных диагностирована дисплазия тазобедренных суставов с нарушением анатомического соотношения за счет бедренного компонента. Возраст детей варьировал от 4 до 12 лет (средний возраст 6,5 ± 2,4 года). Пациенты были разделены на 3 группы:

1-я группа – 18 пациентов (36 суставов), которым была выполнена межвертельная центрирующая остеотомия с использованием пластин типа Блаунта;

2-я группа – 22 пациента (44 сустава), которым были установлены медиализирующие пластины для проксимального отдела бедра системы LCP.

3-я группа – 10 пациентов (20 суставов), подвергнутых межвертельной остеотомии по предложенной технологии.

Операции выполняли поочередно, начиная с более сложного сустава, второй сустав оперировали в среднем через месяц после первого. У 3-х пациентов вмешательства выполнялись на обоих суставах одновременно. Предоперационное планирование больных 3-й группы проводили по авторской программе расчёта степени медиализации дистального фрагмента бедренной кости (свидетельство о регистрации программы ЭВМ № 2014617838) (рис. 1). Для этого по рентгенограмме бедренной кости с захватом тазобедренного и коленного суставов в прямой проекции измеряют длину шеечного (от линии остеотомии до центра вращения головки бедренной кости – a, мм) и диафизарного (от линии остеотомии до середины суставной щели коленного сустава – b, мм) фрагментов. Затем определяют шеечно-диафизарный угол (ШДУ) – r, град.). В активное окно программы вносят полученные данные, а также планируемый ШДУ (r2). На основании этих показателей программа выдает необходимую величину медиализации дистального фрагмента (l2–l1, мм) для снижения внутрисуставного напряжения.

pic_11.tif pic_12.tif

Рис. 1. Определение степени медиализации дистального фрагмента бедренной кости: а – измерение длины шеечного (а) и диафизарного фрагментов (b), шеечно-диафизарного угла (r), необходимых для расчёта; б – программа для автоматизированного расчета медиализации: r2 – планируемый ШДУ, l2–l1 – необходимая величина медиализации

Детям 3-й группы коррекция проксимального отдела бедренной кости проводилась по предложенному способу межвертельной остеотомии (заявка № 2014147931). Для увеличения площади контакта из дистального фрагмента выпиливается клин в сагиттальной плоскости, основанием обращенный в зону остеотомии, а вершиной направленный дистально по оси бедра. Ширина основания и высота клина составляют приблизительно половину диаметра кости на этом участке. Далее проводится репозиция фрагментов таким образом, чтобы дистальная часть проксимального фрагмента установилась в область выпиленного клина. Выпиленный клин вставляется в дефект, образованный пластиной и дефигурацией кости (рис, 2, б). Увеличение площади контакта костных фрагментов сокращает время сращения фрагментов.

pic_13.tif

Рис. 2. Схема расположения фрагментов при межвертельной остеотомии с использованием пластин LCP (а) и по предложенному авторами методу (б)

Обследования пациентов проводили до оперативного вмешательства, через 3 и 6 мес. после оперативного вмешательства. На рентгенограммах определяли следующие величины: шеечно-диафизарный угол, эпидиафизарный угол, угол вертикальной инклинации вертлужной впадины, угол вертикального соответствия. Был проведен визуальный анализ трабекулярной системы проксимального отдела бедра по рентгенограммам с целью выяснения направления главных пучков трабекул. Для определения степени изменений ориентации главных групп трабекул проводили измерения угла между направлением главного пучка и осью диафиза, а также угла между направлением главного пучка и осью шейки бедренной кости. Через 3 месяца после операции определяли признаки сращения костных фрагментов, а через 6 месяцев – степень консолидации и перестройки внутренней архитектоники проксимального отдела бедренной кости.

Результаты исследования и их обсуждение

До оперативного лечения разброс показателей шеечно-диафизарного угла составлял от 144 до 170°. Средние значения 153 ± 6,5°. Следствием нарушения биомеханики и изменения направления результирующей силы, воздействующей на сустав, была перестройка трабекулярной системы проксимального отдела бедренной кости. В новых патологических условиях проксимальный отдел бедренной кости испытывает преимущественно сдавливающие нагрузки. В ответ на это происходит усиление главного пучка, трабекулы которого расположены вдоль оси шейки и занимают практически весь поперечник проксимального конца бедренной кости. Изменения трабекулярной системы наблюдались в 68 % случаев (68 суставов).

Через 3 мес. после оперативного лечения на контрольных рентгенограммах больных 1-й группы консолидация произошла у 9 пациентов (50 %), во 2-й группе – у 20 пациентов (90 %). В 3-й группе у всех пациентов через 3 мес. после операции наблюдалась полная консолидация костных фрагментов. Значимых изменений архитектоники в эти сроки не наблюдалось ни в одной группе.

При контрольном исследовании через 6 мес. после операции консолидация костных фрагментов произошла у всех пациентов во всех группах. За восстановление архитектоники принималось наличие дугообразного пучка и уменьшение угла между главным пучком и осью диафиза бедренной кости меньше 170°. Так, в первой группе лишь в 16 суставах (44 %) отмечалась нормальная ориентация костных балок. Во второй группе этот показатель составлял 65 % (28 суставов). В третьей группе ориентация костных балок через 6 месяцев приблизилась к нормальным показателям в 80 % случаев (16 суставов).

Фиксация компрессионными пластинами типа Блаунта (1-я группа) подразумевает иммобилизацию нижних конечностей в кокситной гипсовой повязке до 1,5 месяцев. Только после снятия иммобилизации начинается курс реабилитации. Отсутствие осевой нагрузки на костные фрагменты и снижение кровообращения в нижних конечностях в условиях гиподинамии обусловливают замедление консолидации. Использование пластин с угловой стабильностью (2-я и 3-я группы) дает возможность сохранить мобильность конечности, которая в сочетании с возможностью ранней осевой нагрузки значительно сокращает сроки консолидации. Быстрее всего сращение происходило в третьей группе, что обусловлено увеличением площади контакта костных фрагментов. Одновременное вмешательство на обоих суставах (3 случая в 3-й группе) также позволило проводить раннюю реабилитационную терапию. Особенностью этой подгруппы пациентов была более поздняя вертикализация, нагрузка разрешалась не ранее чем через 1,5 мес. после операции. Активные и пассивные движения в суставах начинали со второй недели послеоперационного периода. Всем детям 2-й группы и основного контингента 3-й группы разрешали осевую нагрузку уже через месяц.

Архитектоника проксимального отдела бедренной кости напрямую коррелирует с нарушениями биомеханики тазобедренного сустава. По изменению ориентации костных трабекул после операции можно косвенно судить о нормализации биомеханики сустава. Контрольные рентгенограммы через 6 месяцев после операции показывают, что быстрее всего нормализация биомеханики происходит у пациентов 3-й группы, что обусловлено расчетом степени медиализации индивидуально для каждого случая и увеличением площади контакта костных фрагментов после остеотомии. В сочетании с ранней вертикализацией это приводит к более быстрой перестройке архитектоники кости. Худшие результаты по сроку восстановления трабекулярной системы в зоне остеотомии получены в 1-й группе, что обусловлено поздней мобилизацией больных, отсутствием осевой нагрузки в течение 3 мес. после оперативного вмешательства.

Читать еще:  Через какое время нужно колоть виски?

Клинический случай. Пациентка Т., 5 лет. Находилась в ДТОО «СарНИИТО» с ДЗ: Дисплазия тазобедренных суставов. Торсионно-вальгусная деформация проксимальных отделов бедренных костей (рис. 3, а). ШДУ до операции – 158°, угол вертикального соответствия – 61°. При анализе отсутствует дугообразный пучок трабекул. Выполнена межвертельная корригирующая остеотомия по предложенному авторами способу (рис. 3, б). На контрольных рентгенограммах через 3 мес. отмечается полная консолидация костных фрагментов (рис. 3, в). Также уже через 3 мес. появляются признаки перестройки внутренней трабекулярной системы проксимального отдела бедренной кости.

Особенность послеоперационного ведения при двустороннем вмешательстве демонстрирует следующее клиническое наблюдение. Пациентка Ш., 4 года, находилась в ДТОО «СарНИИТО» с ДЗ: Дисплазия тазобедренных суставов. Торсионно-вальгусная деформация проксимальных отделов бедренных костей (рис. 4, а). ШДУ до операции: справа – 156°, слева – 154°; угол вертикального соответствия – 61° и 60° соответственно. Отсутствует дугообразный пучок трабекул. Выполнена межвертельная корригирующая остеотомия по предложенному способу одновременно с двух сторон. С 6 суток после операции разрешены активные и пассивные движения в суставах, через 20 дней после операции начат курс физио-функционального лечения для восстановления тонуса ягодичных мышц. Осевая нагрузка разрешена через 1,5 мес. после операции. На контрольных рентгенограммах через 3 мес. отмечаются полная консолидация костных фрагментов (рис. 4, в), признаки перестройки внутренней трабекулярной системы проксимального отдела бедренной кости.

pic_14.tif pic_15.tif pic_16.tif pic_17.tif

Рис. 3. а – рентгенограмма тазобедренного сустава пациентки Т. до оперативного лечения; б – рентгенограмма тазобедренного сустава непосредственно после оперативного лечения; в – рентгенограмма тазобедренного сустава через 2,5 мес. после оперативного лечения; г – через 6 мес. после операции

pic_18.tif pic_19.tif

pic_20.tif pic_21.tif

Рис. 4. а – рентгенограмма т/б суставов пациентки Ш. до оперативного лечения; б – рентгенограмма тазобедренных суставов непосредственно после операции; в – рентгенограмма тазобедренных суставов пациентки Ш. через 3 мес. после операции; г – через 3 мес. после удаления металлоконструкций, 6 мес. после начала лечения

Таким образом, использование пластин системы LCP имеет ряд неоспоримых преимуществ перед пластинами Блаунта. Отсутствие иммобилизации и ранняя активизация больного дают возможность приступить к реабилитационным мероприятиям в раннем послеоперационном периоде (через 1–2 недели после оперативного вмешательства). Классическое поперечное сечение кости не обеспечивает достаточного контакта опилов бедренной кости, задерживается сращение костных фрагментов на 1–1,5 мес. Предложенный способ операции увеличивает площадь контакта костных фрагментов. Стабильная фиксация и отсутствие необходимости внешней иммобилизации позволяют проводить оперативные вмешательства одновременно на обоих тазобедренных суставах. Использование автоматизированного расчета медиализации в каждом отдельном случае максимально приближает биомеханику сустава к нормальным параметрам и создает условия для стандартизации ортопедической операции.

Киреев С.И., д.м.н., профессор кафедры ортопедии и травматологии, ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства Здравоохранения РФ, г. Саратов;

Решетников А.Н., д.м.н., профессор кафедры ортопедии и травматологии, ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения РФ, г. Саратов.

Детская Ортопедия

Основная сфера деятельности Отделения Детской Ортопедической Хирургии касается лечения детских ортопедических и травматологических заболеваний и заболеваний, связанных с особенностями развития скелета. В частности, врожденная деформация стопы (плоскостопие, косолапость, конская стопа), бедра (болезнь Пертеса, дисплазия тазобедренного сустава) и колена (вальгусная и варусная деформация, болезнь Блаунта), церебральный паралич ребенка, остеодисплазия, доброкачественные опухоли костей, дисметрия конечности, остеохондрит, сдавленный столичный бедренный эпифиз, детские травмы и травматические патологии коленного сустава у детей и пациентов, исходя из их биологического возраста, спортивная травматология, акушерский паралич, врожденная ригидность затылочных мышц шеи. В Отделении предлагается диагностика, классификация, консервативное и хирургическое лечение врожденных и приобретенных деформаций, а также коррекция дефектов осанки и дисгармонично низкого роста.

ЛЕЧЕНИЕ

Хирургия Стопы

Основными патологиями, которыми занимается Отделение, являются хирургические исправления деформаций стопы (плоскостопие, косолапость, неврологическая стопа). Для коррекции плоскостопии в Отделении проводят имплантацию эндортеза (эндокорректора) с возможным проведением дополнительных хирургических операций (удлинение ахиллова сухожилия и пластика сухожилия задней большеберцовой мышцы); при косолапости и неврологической стопе в Отделении выполняют различные виды корректирующих остеотомий, высвобождение мягких тканей и удлинение сухожилий. В Отделении применяется междисциплинарная модель: благодаря эффективности послеоперационной анальгетической терапии, организованной в сотрудничестве с командой анестезиологов, а также благодаря быстрому выполнению послеоперационных рентгенов, выписка пациента из клиники проходит в короткие сроки. Что касается плоскостопия, в Отделении проводят за раз операцию только на одной ноге, что позволяет детям достаточно быстро вернуться к занятиям спортом.

Основные Патологии, подлежащие лечению:

  • Коррекция плоско-вальгусной установки стопы (субастрагальный артроз с эндортезом)
  • Коррекция косолапости
  • Коррекция неврологической стопы
Хирургия Коленного Сустава

В Отделении првоодят лечение врожденных вальгусных и варусных деформаций колена с гемиэпифизиодезом, используя пластину (PediPlate) на медиальной/латеральной стороне проксимального отдела большеберцовой кости / дистального отдела бедренной кости для коррекции роста физиса. Что касается травм мениска, в Отделении выполняют селективную артроскопическую менискэктомию в качестве амбулаторной хирургической процедуры, поэтому пациент выписывается из клиники после короткого периода клинического наблюдения и медсестринского ухода. Пателлофеморальная нестабильность в основном лечится методом высвобождения боковой аларной связки и/или пластики медиальной широкой мышцы бедра. Наконец, Отделение занимается случаями остеохондроза и остеохондрита, применяя консервативный и хирургический подходы.

Основные Патологии, подлежащие лечению:

  • Варусная и вальгусная деформации коленных суставов (гемипифизиодез)
  • Хирургическая артроскопия для лечения травм мениска и травм связок
  • Лечение вывиха и пателлофеморальной нестабильности
  • Лечение дисекссеального остеохондрита
  • Консервативное лечение остеохондроза
Хирургия Бедра

Отделение проводит лечение врожденной дисплазии тазобедренного сустава с помощью консервативного подхода, контролируя пациента в пери- и постнатальном периоде в тесном сотрудничестве со специалистами-техниками и рентгенологами.

Основные Патологии, подлежащие лечению:

  • Консервативное лечение врожденной дисплазии тазобедренного сустава
Хирургия Нижних Конечностей

В Отделении проводят лечение врожденной гетерометрии (например, эктромелии) и приобретенной гетерометрии (посттравматической) с простыми и сложными осевыми отклонениями; лечение подобных случаев состоит из коррекции с использованием круговой внешней фиксации и фиксатора Hexapod. В Отделении особое внимание уделяется ахондроплазии, а также применяется междисциплинарная модель работы – команда специалистов состоит из хирургов, физиотерапевтов и психологов (которые оказывают поддержку семье и пациенту во время его лечения). Что касается самого хирургического вмешательства, в Отделении выполняют удлинение нижних конечностей с помощью внешнего фиксатора в несколько этапов, начиная с удлинения большеберцовой кости на двусторонней основе, а затем переходя к бедренной кости, также на двусторонней основе.

Основные Патологии, подлежащие лечению:

  • Лечение врожденной и приобретенной гетерометрии с простыми и сложными осевыми отклонениями путем удлинения с аксиальной и круговой внешней фиксацией, а также с помощью фиксатора Hexapod
Хирургия Позвоночника

Отделение также специализируется на лечении деформаций позвоночника и остеохондроза (болезнь Шейермана-Мау) с помощью консервативного подхода, например, корсетов и физио кинезитерапии.

Основные Патологии, подлежащие лечению:

  • Консервативное лечение деформаций позвоночника
  • Консервативное лечение остеохондроза позвонков
Травматологическая Хирургия

Отделение ведет детей с переломами верхних и нижних конечностей, проводя лечение посредством уменьшения и стабилизации с использованием внутренней и внешней фиксации, в зависимости от случая. В Отделении также занимаются такими осложнениями переломов у детей, как несращение, отклонение в осевом направлении, инфекция, лечение которых проводят с помощью внешней фиксации (круговой наружный фиксатор, фиксатор Hexapod), а также с помощью методики Илизарова.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector