Особенности ранней диагностики рака предстательной железы

Особенности ранней диагностики рака предстательной железы

Рак предстательной железы – самая распространенная злокачественная опухоль мочеполовой системы у мужчин. Как показывает статистика, это заболевание находится на втором месте среди онкологических патологий, являющихся причиной смерти мужчин старше 50 лет.

Как и практически любая злокачественная опухоль, рак простаты очень сложно заподозрить на ранних стадиях. Пациента не беспокоят никакие симптомы. Большинство мужчин является на прием к врачу уже тогда, когда опухоль находится в запущенном состоянии, лечение отнимает больше сил и времени, а прогнозы все хуже.

Единственный способ вовремя выявить злокачественную опухоль предстательной железы – регулярное прохождение скринингового обследования. Диагностика рака простаты включает определение специфического онкомаркера в крови — ПСА, при повышение которого выполняется биопсия простаты. Клиника урологии МГМСУ проводит всестороннее обследование мужчин, у которых имеется подозрение на заболевание, а также ежегодный скрининг всех мужчин, начиная с 50 лет.

Своевременная качественная диагностика рака предстательной железы – это раннее эффективное лечение и более благоприятный прогноз.

Исследование простатического специфического антигена

ПСА (простат-специфический антиген) – это вещество, которое в норме вырабатывается в небольшом количестве клетками предстательной железы здорового мужчины. Если уровень ПСА в крови сильно увеличивается, то это может свидетельствовать о злокачественной опухоли простаты.

В норме с возрастом происходит повышение содержания простатического специфического антигена в крови:

Норма содержания ПСА

Однако уровень ПСА при раке простаты не является однозначным показателем, по которому можно точно поставить диагноз. Например, содержание этого онкомаркера в крови может увеличиваться при доброкачественной гиперплазии (аденоме), простатите (воспалительном поражении простаты). Анализ крови на маркер рака простаты указывает лишь на вероятность наличия злокачественного новообразования:

Поэтому для подтверждения заболевания нужно провести другие исследования.

Точность определения ПСА при раке предстательной железы зависит еще и от оснащения лаборатории, в которой проводится исследование. Современное оборудование, которое используется в Клинике урологии МГМСУ, позволяет получить достоверный результат.

Биопсия предстательной железы

Биопсия является единственным методом, позволяющим диагностировать рак простаты достоверно.

Во время биопсии осуществляется забор небольшого фрагмента ткани предстательной железы. Его отправляют в лабораторию, где ткань изучают под микроскопом, выявляют злокачественные клетки, определяют их количество.

При диагностике рака предстательной железы биопсия обладает высокой точностью. Но при небольших размерах опухоли может быть получен ложноотрицательный результат. Поэтому врач всегда ориентируется и на данные, полученные после проведения других исследований.

Чаще всего биопсия простаты проводится под контролем УЗИ. Врач осуществляет местную анестезию и вводит в прямую кишку пациента ультразвуковой датчик. Через специальный канал в датчике вводят иглу для биопсии. Во время быстрого короткого укола игла погружается в предстательную железу и внутри нее остается фрагмент ткани («столбик»). Его отправляют в лабораторию.

Чем больше «столбиков» будет получено, тем точнее будет результат. Обычно врач берет фрагменты ткани железы из 12 разных мест. Процедура практически безболезненна.

До и после биопсии пациенту назначают антибиотики для предотвращения инфицирования мест проколов. В течение последующих нескольких дней у пациента могут наблюдаться небольшие примеси крови в кале, моче, сперме.

УЗИ простаты

УЗИ предстательной железы помогает определить ее размеры и конфигурацию.

Процедура выполняется двумя способами:

УЗИ предстательной железы трансабдоминально. Напоминает любое стандартное ультразвуковое исследование органов живота или таза. Врач укладывает пациента на кушетку, смазывает его кожу специальным гелем и помещает на нее датчик. При трансабдоминальном исследовании из-за расположения органа рак простаты на УЗИ визуализируется не очень хорошо. Невозможно полноценно оценить размеры, распространенность опухоли. Исследование носит скорее ориентировочный характер.

УЗИ предстательной железы трансректально (ТРУЗИ предстательной железы). Для этого исследования используют специальный датчик, который вводят через прямую кишку. Он имеет небольшой диаметр (1,5–2 см), поэтому манипуляция не доставляет мужчине сильного дискомфорта. Трансректальное УЗИ простаты является более информативным по сравнению с трансабдоминальным исследованием, так как простата находится очень близко к передней стенке прямой кишки.

Чаще всего врач сначала выполняет трансабдоминальное исследование, а затем ТРУЗИ простаты. Одновременно с обычным УЗИ можно применить доплерографию и дуплексное сканирование – эти ультразвуковые методики позволяют оценить состояние кровотока в самом органе и в опухоли.

Фокус ацинарной аденокарциномы простаты Глисон 3+3. Окраска ГЭ

Фокус ацинарной аденокарциномы простаты Глисон 3+3 Окраска ИГХ AMACR

Фокус ацинарной аденокарциномы простаты Глисон 3+3. Окраска ИГХ Cytokeratin HMW

Нервные волокна в парапростатической ткани и капсуле простаты ИГХ окраска S100

Парасимпатические нервные волокна в парапростатической ткани Окраска ИГХ Nitric oxide

Симпатические нервные волокна в парапростатической ткани окраска ИГХ Tyrosine hydroxylase

Рак поджелудочной железы

Поджелудочная железа представляет собой орган брюшной полости, расположенный за желудком, размерами 15-22 см. Она состоит из головки, тела и хвоста. В составе поджелудочной железы выделяют два типа клеток. Одни отвечают за продукцию ферментов, участвующих в пищеварении (экзокринная часть). Вторые выделяют в кровь важные гормоны, регулирующие обмен веществ, такие как инсулин и глюкагон (эндокринная часть).

Злокачественную опухоль из клеток экзокринной части называют раком поджелудочной железы.

Опухоли из клеток, производящих гормоны классическим раком не являются. Это отдельная группа заболеваний, которые входят в широкое понятие “нейроэндокринные опухоли”.

Причины развития рака поджелудочной железы мало изучены. Известно, что такие факторы как курение табака, злоупотребление алкоголем, низкая физическая активность, ожирение, хронический панкреатит и контакт с тяжелыми металлами могут повышать риск развития опухоли.

Также рак поджелудочной железы чаще развивается у лиц с отягощенной генетикой. Особенно подвержены развитию опухоли пациенты с наследственными опухолевыми синдромами, такими как синдром Линча и наследственный рак молочной железы.

Рак поджелудочной железы обычно встречается у лиц старше 45 лет. Случаи заболевания у более молодых лиц являются редкостью, но также встречаются в клинической практике.

СИМПТОМЫ.

На ранних стадиях болезнь часто может протекать бессимптомно. На более поздних могут появиться жалобы на боль в животе, тошноту, рвоту и потерю веса.

Часто первым проявлением болезни становится желтуха. Ее развитие связано со сдавлением опухолью желчных протоков. Более редким проявлением дебюта заболевания может быть впервые выявленный диабет. Как правило, это проявляется повышенной жаждой, частым и обильным мочеиспусканием, сухостью во рту.

ДИАГНОСТИКА.

При подозрении на опухоль поджелудочной железы доктор помимо общего осмотра может назначить дополнительные обследования:

УЗИ брюшной полости – позволяет оценить наличие и примерные размеры опухоли в животе.

Компьютерная томография (КТ) / Магнитно-резонансная томография (МРТ) – позволяют с высокой точностью оценить наличие, размер и расположение опухоли и возможных метастазов. КТ и МРТ являются золотым стандартом обследования в онкологии.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) – метод позволяющий изучить желчные протоки. Важный метод при диагностике желтух, исключения воспалительных изменений желчного дерева.

Эндоскопическаяультрасонография (ЭУС) – способ визуализации желудка и начальных отделов тонкой кишки с помощью гибкого зонда (эндоскопа) с видеокамерой и УЗИ-датчиком.В некоторых случаях позволяет сделать вывод о стадии опухоли.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) – метод позволяющий оценить состояние желчных протоков и протока поджелудочной железы. Может понадобиться при решении вопроса о стентировании протоков.

Диагностическая лапароскопия – хирургическая операция в ходе которой видеоаппаратура погружается в брюшной полость для непосредственной оценки опухоли и/или метастазов, либо с целью биопсии (забора опухолевого материала).

Исследование крови на уровень онкомаркеров. Основные маркеры, которые по научным данным связаны с раком поджелудочной железы – Са19.9, РЭА. Сa 19.9 имеет наибольшее значение и часто используется хирургами для контроля успешности операции и в качестве косвенного маркера рецидива болезни. При этом, онкомаркеры не подходят для ранней диагностики и скрининга рака поджелудочной железы.

Биопсия – обязательный компонент диагностики перед началом лечения. В ходе прокола кожи под контролем УЗИ или КТ, либо в процессе диагностической операции, происходит получение кусочка опухоли. Этот кусочек подвергается гистологическому (ГИ) и иммуногистохимическому (ИГХ) исследованию, после чего диагноз “рак” подтверждается или опровергается. При исследовании может быть выявлена нейроэндокринная опухоль или другой процесс, например, лимфома, что глобально меняет тактику лечения пациента.

Начать специфическое лечение до результатов биопсии невозможно!

После подтверждения диагноза необходимо пройти процедуру стадирования (установления стадии), если она не была выполнена заранее. Рекомендуемая процедура включает в себя выполнение КТ трех зон (грудная клетка, брюшная полость и малый таз), либо КТ грудной клетки и МРТ брюшной полости и малого таза. Эти исследования помогают оценить распространенность опухолевого процесса, что влияет на выбор тактики лечения.

ЛЕЧЕНИЕ.

При ранних стадия (I-III) рака поджелудочной железы основным методом лечения является хирургическая операция. Существует несколько ее типов:

1. ПДР (панкреатодуоденальная резекция, операция Уиппла) для опухолей головки железа. Удаляется головка поджелудочной железы, желчный пузырь, двенадцатиперстная кишка, часть желчных протоков, лимфоузлы и иногда часть желудка.
2. ККР (корпорокаудальная резекция, дистальная резекция) при опухолях тела и хвоста.Удаляется тело и хвост поджелудочной железы, иногда вместе с селезенкой, а также лимфоузлы.
3. Тотальная панкреатэктомия при опухолях головки и тела – удаляется вся поджелудочная железа с частью тонкой кишки, желудка и общего желчного протока, желчным пузырем и селезенкой, а также лимфоузлами.

Данные вмешательства могут проводиться в рамках открытого доступа (большой разрез) или малоинвазивной (лапароскопической) хирургии (малые разрезы).

Операция считается одной из наиболее сложных в хирургической онкологии и обычно проводится в крупных специализированных учреждениях ( В СПб больнице РАН опытными врачами проводятся все перечисленные виды хирургического лечения ) .

Во всех случаях, когда речь идет об операции хирург должен оценить возможность радикально удалить опухоль. Чаще всего ему может мешать вовлечение в рост опухоли крупных сосудов. Все опухоли могут быть разделены на 3 группы:

• Резектабельные – операцию можно провести без технических проблем
• Погранично-резектабельные – операция возможна, но технически затрудительна. Может потребоваться дополнительная помощь сосудистых хирургов или (чаще) предоперационная химиотерапия
• Нерезектабельные – опухоль технически не удалима.

После операции пациентов могут беспокоить такие проблемы как потеря веса, диарея, другие нарушения пищеварения. В связи с тем, что при удалении части железы снижается количество ферментов. Пациенты, как правило, должны принимать ферменты в виде лекарства. Для определения дозы ферментных препаратов используется анализ на определение эластазы кала.

Помимо хирургического лечения при ранних стадиях всем пациентам показана химиотерапия (cм.ниже). Чаще всего она проводится после операции с целью профилактики рецидива (возврата заболевания в будущем).

Иногда химиотерапия проводится до операции с целью уменьшить объем опухоли (при погранично-резектабельном раке) и повлиять на невидимые глазом опухолевые клетки, которые могут стать источником рецидива (при резектабельном и погранично-резектабельном раке). Суммарный срок курса химиотерапии в среднем составляет 6 месяцев.

Если опухоль пациента неоперабельна, либо имеются отдаленные метастазы (печень, легкие, кости и т.д), то пациенту показана лекарственная терапия. Она направлена на увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества за счет уменьшения симптомов заболевания.

Основной метод лекарственного лечения – химиотерапия.

Химиотерапия предусматривает внутривенное введение в организм веществ, которые называются цитостатиками. Они нарушают процесс деления клеток, препятствуя росту опухоли.

Лечение проходит в виде циклов с введением препаратов 1 раз в 7, 14 или 21 день.

Могут использоваться как комбинированные режимы (несколько препаратов), так и монотерапия (1 препарат).

К наиболее распространенным схемам лечения при раке поджелудочной железы относятся:

2. Гемцитабин + nab-паклитаксел

6. 5-фторурацил или капецитабин

Выбор конкретной схемы зависит от индивидуальных особенностей пациента, его сохранности, сопутствующих заболеваний. Комбинированные режимы больше подходят пациентам с хорошим соматическим статусом, без значимых сопутствующих заболеваний или состояний. Монотерапия применяется у более ослабленных пациентов.

Для контроля эффективности химиотерапии каждые 2-3 цикла (6-8 недель) проводится обследование (КТ и/или МРТ). В ходе обследования оценивается динамика размеров опухоли и метастазов. При отрицательной динамике (рост опухоли) схема лечения может поменяться (смена линии).

*Химиотерапия может быть начата только у пациента в стабильном состоянии. Иногда может потребоваться коррекция симптомов на первом этапе и лишь потом переход к основному лечению. Например, пациенты с нарастающей желтухой часто требуют срочного дренирования протоков (установку специальной трубки для отведения желчи).

Иногда в лечении рака поджелудочной железы применяются и другие методы лечения, такие как таргетная терапия или иммунотерапия.

Врач может порекомендовать исследование опухолевого материала на предмет маркеров MSI/dMMR (микросателлитная нестабильность) или мутации BRCA ½ и NTRK. Эти тесты помогают определиться, будет ли опухоль чувствительна к лечению таргетными и иммунопрепаратами. Как правило, эти современные виды лечения назначаются при неэффективности классических режимов химиотерапии у пациентов, имеющих соответствующие генетические поломки (см.выше).

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ И РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Лучевая терапия имеет ограниченное применение у пациентов, страдающих раком поджелудочной железы. В некоторых случаях облучение может проводиться по следующим показаниям:

1. В качестве первичного лечения в сочетании с химиотерапией
2. В качестве послеоперационного лечения (для снижения риска рецидива)
3. В качестве противоболевой терапии на область метастатического поражения

СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ И ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ.

В ходе лечения рака поджелудочной железы пациенты могут столкнуться с рядом проблем, связанных как с самим заболеванием, так и побочными эффектами лечения.

Борьбой с осложнениями занимается мультидисциплинарная команда в составе химиотерапевта, хирурга, терапевта, нутрициолога (специалиста по питанию) и других врачей. Правильно подобранная сопроводительная терапия позволяет улучшить качество жизни пациентов даже в очень тяжелых ситуациях.

В СПб больнице РАН проводятся все виды современного лечения рака поджелудочной железы. Для осуществления лучевого метода лечения онкологи СПб больницы РАН направляют на лечение в специализированные центры.

Нина Горбань: «Врачам сложно соблюсти все сроки, сохранив высокий диагностический уровень»

Тема врачебных ошибок очень деликатная и болезненная. Сейчас разве что ленивый не бросает камни в адрес медицинских работников. Но мало кто хочет разобраться в причинах происходящего, а тем более сделать что-либо для предотвращения ошибок. О том, какие проблемы сегодня имеют место в диагностике опухолевых заболеваний, с чем они связаны, и как вернуть доверие к врачам, рассуждает вице-президент Российского общества онкопатологов, начальник центра патоморфологии и молекулярно-генетической диагностики ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ, эксперт лаборатории «Гемотест» Нина Горбань.

Под дамокловым мечом

— С какими проблемами сегодня сталкиваются специалисты в области опухолевой диагностики?

— Наш мир все время меняется, усложняется, открываются новые и новые горизонты. Особенно это касается медицины, где изменения столь разительны и стремительны, что даже врачи не успевают уследить за всеми новшествами. На заре развития морфологической диагностики опухолей врачу достаточно было указать, является ли образование опухолью или нет, а для опухоли определить доброкачественная или злокачественная, а для злокачественных — рак или саркома. Сейчас же мы имеем целый список опухолей для каждого органа, отличающихся не только морфологической картиной, но и в первую очередь клиническим течением и чувствительностью к той или иной терапии. Причем тактика лечения часто напрямую зависит от правильно поставленного морфологического диагноза.

В рамках только онкоморфологии уже накоплен объем знаний, которым крайне сложно овладеть в совершенстве одному человеку, тем более что этот процесс продолжается. Практически каждый год выходит новое издание классификации ВОЗ опухолей человека той или иной локализации, добавляются новые, ранее не описанные варианты опухолей, новые молекулярно-генетические маркеры. Так, в первой классификации ВОЗ опухолей почек 1981 года было всего пять вариантов рака почки, в последней классификации — 15. А ведь кроме рака «появились» и другие опухоли почек.

Помимо варианта морфолог должен еще указать множество других характеристик опухоли: степень дифференцировки и/или злокачественности, охарактеризовать ее распространение, фоновый процесс и т.д.

— Наверняка к этому можно добавить и фактор хронической нехватки времени у врача?

— В повседневной рутине, в условиях высокой нагрузки врачи стараются дать ответ в установленный срок, порой в ущерб точности диагностики, так как над врачом висит дамоклов меч системы ОМС штрафов за задержку диагностики с одной стороны, а с другой — жалобы пациентов. В моей памяти нет жалоб, связанных с неправильной морфологической диагностикой, все были связаны с несоблюдением сроков. А в наших условиях сложно соблюсти установленные в последнее время сроки, сохранив при этом высокий диагностический уровень. Отсюда описки, неточности и серьезные ошибки.

Например, недавно я пересматривала препараты трепанобиоптата опухоли молочной железы. Коллега при оценке препаратов после иммуногистохимического исследования дал характеристику экспрессии к рецепторам эстрогенов и прогестерона, явно перепутав их. И если в данном случае их характеристики не сильно отличались и для пациентки не несли никаких последствий, то ошибка другого плана может стать роковой.

С другой стороны, дорога ложка к обеду, и гистологическое заключение должно быть представлено вовремя. И надо найти тот баланс, чтобы и сроки были адекватные и качество не страдало.

Игра в безопасность

— Могли бы вы привести конкретные примеры?

— Степень злокачественности при раке молочной железы (РМЖ) является одним из критериев, влияющим на прогноз и тактику лечения. Определить степень злокачественности необходимо, оценив три параметра. По данным мировой статистики, более половины РМЖ имеет 3 степень злокачественности, но если посмотреть на нашу статистику, то большинство опухолей оказывается 2-й. Почему? Потому что в условиях дефицита времени и высокой загруженности имеет место психологическая «игра в безопасность». Так врачи «боятся» оценивать структурообразования в 1 балл, предпочитая 2, тем самым вместо 1-й степени злокачественности из-за одного балла оказывается 2-й. При оценке полиморфизма ядер метания происходят между 2 или 3 баллами и, как правило, решение принимается в пользу 2 баллов. А вместо тщательного поиска и подсчета митотических фигур происходит та же попытка «усреднения», тенденция оценивать в 2 балла.

Помогают ли дополнительные методы исследования? Бывают ли ошибки?

И да и нет. Для того чтобы дополнительное исследование помогло, оно должно быть грамотно назначено и оценено. Должна быть идея, которую ИГХ либо подтверждает, либо опровергает, и тогда нужно идти в другом направлении. Если нет первичной мысли, ИГХ может только увести в сторону от правильного ответа.

При иммуногистохимическом исследовании, как правило, оценка рецепторов эстрогенов и прогестеронов не вызывает затруднения. Хотя и тут бывают проблемы. Например, у молодой женщины рецидив рака молочной железы, метастаз в легкое. Мы провели ИГХ-исследование, оценили статус рецепторов эстрогена как позитивный. Позвонил удивленный нашим заключением лечащий врач и попросил пересмотреть, нет ли тут ошибки, не перепутали ли мы что-нибудь, так как у пациентки несколько лет назад был диагностирован тройной негативный РМЖ.

Мы, конечно, вернулись к этому случаю и исключили ошибку, в свою очередь попросили принести нам препараты первичной опухоли. Выполнили иммуногистохимическое исследование на первичной опухоли, и оказалось, что опухолевые клетки экспрессируют рецепторы эстрогенов. Но в препаратах, выполненных на момент диагностики, действительно экспрессии не было. Но ведь и не было экспрессии в нормальных, неопухолевых клетках. Это значит, исследование было проведено неправильно, внутренний контроль неадекватный, и оценивать результат было нельзя. А пациентке проводили лечение как при тройном негативном раке, и она не получала необходимую гормональную терапию. Вероятно, если бы лечение было проведено правильно, то можно было бы избежать или по крайней мере отсрочить рецидив.

Во избежание ошибок такого рода необходимо применение внутреннего и внешнего позитивного и негативного контролей.

Я считаю, что необходимо уделять особое внимание и иметь настороженность к гормон-негативному РМЖ. Под тройным негативным раком может скрываться меланома, лимфома, метастаз другой карциномы.

Еще пример. Поступили препараты рака молочной железы на ИГХ-исследование. Результат: тройной негативный рак с низким уровнем пролиферативной активности (ER-, PR-, HER-2-, низкий Ki-67). При пересмотре препарата заподозрен метастатический процесс, выполнено дополнительное ИГХ-исследование, на основании которого был диагностирован метастаз рака почки.

Но даже и при позитивном гормональном статусе рак молочной железы при внимательном отношении может оказаться метастазом. Так, микропапиллярный рак в молочной железе при дополнительном исследовании проявил иммунофенотип серозного рака яичника или маточной трубы, которые тоже могут иметь позитивный гормональный статус. И действительно оказалось, что 8 лет назад у пациентки была операция по поводу серозной карциномы яичника. Но для назначения маркеров, характерных для серозного рака, должна родиться мысль, а это возможно только при хорошем знании морфологии или анамнеза. Зачастую отсутствие полноценной клинической информации ведет к увеличению времени исследования, уводит врача-патологоанатома в неправильном направлении или не позволяет сразу выбрать правильное.

Попасть в цель

— Какие еще онкологические заболевания можно отнести к группе повышенного риска с точки зрения диагностики?

— Частые проблемы возникают при диагностике немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря, где надо определить степень злокачественности по классификации ВОЗ 2016 года, степень дифференцировки по классификации ВОЗ 1973 года, и наличие/отсутствие инвазии. Эти параметры серьезно влияют на методы лечения, правильный выбор которого позволяет избежать или отсрочить появление рецидива и прогрессии, и цистэктомии, человек ведет полноценную жизнь с сохранным мочевым пузырем.

Еще одна распространенная проблема — рак легкого солидного строения. Обычно его принимают за плоскоклеточный вариант, но это часто оказывается аденокарцинома, реже — нейроэндокринный рак. Дальнейшее молекулярно-генетическое исследование и клиническая тактика различны, поэтому сначала должно быть определение варианта опухоли методом ИГХ, и только потом генетическое исследование.

Аденокарцинома в легком — всегда первичный рак легкого? Ведь легкое — излюбленное место для метастазов, которые могут быть первым проявлением опухолевого процесса. И вот ситуация из жизни. На молекулярно-генетическое исследование (EGFR, ALK, ROS-1) принесли материал биопсии легкого молодого мужчины с диагнозом аденокарцинома легкого. Перед выполнением молекулярно-генетического исследования мы усомнились, что это первичный рак легкого, а иммуногистохимическое исследование подтвердило наши предположения, и по его результатам мы диагностировали метастаз аденокарциномы желудка в легкое. Соответственно, мы выполнили молекулярно-генетические исследования, необходимые для рака желудка (HER-2, MSI, PDL-1), а не легкого. Клинически действительно был выявлен рак желудка, изменена тактика лечения.

А бывают ошибки, связанные с редкостью патологии. У пациента выявлена забрюшинная опухоль, при биопсии которой получены столбики жировой ткани. Для не умудренного опытом морфолога — это диагностически не значимый материал. Но для специалиста — это повод серьезно покорпеть над «простым» препаратом в поисках липобластов, которых может быть только 1—2, и тогда это высокодифференцированная липосаркома/атипическая липоматоидная опухоль, подтвердить этот диагноз при сомнении можно с помощью FISH-исследования, а не повторной пункции. Но становится совершенно понятно, что врачи-клиницисты попали в опухоль и взяли материал из нее. И сколько бы они не пунктировали, результат будет такой же — на первый взгляд зрелая жировая ткань. Правильная оценка биоптата помогает избежать и конфликтной ситуации, жалоб пациентов уже на клиницистов, которые, якобы, «не умеют пунктировать».

Можно бесконечно приводить примеры различных диагностических ошибок или неточностей, причины которых могут быть объективными или субъективными.

Стивен С. Рааб, доктор медицинских наук, профессор патологии Медицинской школы Питтсбургского университета, составил каталог и оценил цитологические и гистологические ошибки в четырех учреждениях. По его словам, количество ошибок колеблется от 1 до 43% всех образцов, независимо от происхождения и заболевания. Частота ошибок в онкологии составляет от 1 до 5%.

Последствия ошибок могут быть разные, от полного отсутствия вреда для пациента, серьезного, влекущего задержку лечения, неправильное лечение, до потери жизни или конечности.

— Как изменить сложившуюся ситуацию?

Ошибки необходимо изучать. Их не надо бояться, их надо знать, выявлять типичные ошибки, характерные для конкретного врача или даже для целого отделения. Необходимо периодически оценивать статистику работы отделения, сравнивать результаты лаборатории с мировой статистикой, и если есть расхождения, то дать обоснованное объяснение этому, или признать, что имеет место системная ошибка, которую надо исправить.

— Конечно, врачам-патологоанатомам необходимо постоянно повышать свой профессиональный уровень, внимательно относится к каждому случаю. Нельзя оставлять патологоанатома один на один со сложным случаем, да еще на крайне ограниченное время. Необходимо, чтобы были живой контакт и обратная связь с врачами-клиницистами, и несоответствие клинической картины и морфологического диагноза имело бы объяснение, было бы обсуждено и устранено. Ведь в большинстве случаев патологоанатом так никогда и не узнает, что он совершил ошибку, если врач-клиницист ему об этом не сообщит, поэтому будет продолжать искренне заблуждаться. Нельзя не согласиться с доктором Раабом: «Точность диагностики рака зависит от компетентности всех окружающих: как патолога, так и клинициста».

Очень хотелось бы, чтобы был решен и кадровый вопрос, количество врачей соответствовало бы реальной нагрузке. Необходимо проводить внутрилабораторные консилиумы по сложным случаям.

Опыт патологов, специальные практики, учебные программы, методы подготовки образцов и системы обеспечения качества варьируются от учреждения к учреждению, поэтому в сложных случаях даже опытному специалисту хочется, чтобы препараты посмотрел кто-либо из коллег и высказал свое мнение.

Второе мнение по препаратам позволяет избежать ошибок, в чем в первую очередь заинтересованы пациенты и лечащие врачи. Его необходимо получать у специалиста, занимающегося этой проблемой, имеющего опыт именно в этой области. Но и расхождение во мнениях — это не то же самое, что ошибка. Брюс А. Джонс, доктор медицинских наук, больница Генри Форда в Детройте, считает, что «ошибка» должна быть точно определена, и должен быть более строгий способ определить, действительно ли произошла ли ошибка, или имеет место незначимое расхождение во мнении.

В 2017 году Лаборатория «Гемотест» создала Независимый экспертный совет «Второе мнение», который объединил более 35 ведущих специалистов национальных медицинских исследовательских центров. Цель создания данной структуры — оказание качественной диагностической помощи пациентам с различными опухолевыми заболеваниями. В Лаборатории «Гемотест» проводится пересмотр гистологических и цитологических препаратов, полученных из других медицинских учреждений.

Рак молочной железы

Рак молочной железы — злокачественное образование молочной железы, наиболее частая форма рака у женщин (21,1% в структуре женской онкозаболеваемости). В 2017 году в РФ было выявлено 70 569 случаев РМЖ, почти на 20 000 случаев больше, чем в 2007 году.

Заболеваемость раком молочной железы растет не только в России, но и во всем мире. РМЖ научились лучше выявлять, методы диагностики постоянно улучшаются, внедряются скрининговые программы. Вместе с тем за счет увеличения продолжительности жизни населения увеличивается число женщин пожилого возраста, которым ставят такой диагноз.

Что такое рак молочной железы?

Рак молочной железы возникает, когда клетки молочной железы вследствие мутаций начинают бесконтрольно делиться и распространяться в окружающие ткани. Эти клетки формируют опухоль, ее можно выявить при пальпации молочной железы или на маммографии (рентгеновский снимок молочной железы).

Опухоль может образовываться в разных частях молочной железы. Большинство опухолей МЖ развивается из эпителия протоков, которые доставляют молоко к соску (протоковый рак). Другие развиваются из железистых клеток (дольковый рак). Существуют также менее распространенные формы, включая неспецифический рак, саркомы, лимфому молочной железы.

Опухоль может расти местно, распространяться через лимфатическую систему в лимфатические узлы (регионарное метастазирование), а также распространяться по телу (отдаленное метастазирование).

К регионарным лимфатическим узлам относятся подмышечные, внутригрудные, над- и подключичные лимфоузлы — на той же стороне, что и определяемая опухоль в молочной железе.

От размера опухоли, вовлечения регионарных лимфатических узлов и отсутствия или наличия отдаленных метастазов зависят стадия, прогноз и объем лечения рака молочной железы.

Признаки и симптомы рака молочной железы

Наличие плотной опухоли в молочной железе, которая не уменьшается в разные фазы менструального цикла, увеличивается со временем.

• Втяжение соска
• Выделения из соска
• Боль в молочной железе или в области соска
• Инфильтрация кожи (кожа, похожая на апельсиновую корку) в области молочной железы
• Появление в подмышечной области плотных узлов
• Изъязвление кожи в области молочной железы
• Отек всей молочной железы или ее части (даже если отчетливо не ощущается комок)
• Необъяснимая потеря веса
• Слабость
• Покраснение, шелушение или утолщение кожи соска или молочной железы

Когда обратиться к врачу?

При появлении признаков, которые не связаны с воспалительными процессами (маститы) молочной железы или кормлением грудью, необходимо обратиться к онкологу. Врач обсудит с вами беспокоящие симптомы, уточнит ряд вопросов (семейная предрасположенность, гинекологический анамнез), проведет осмотр молочных желез и периферических лимфатических узлов. В случае необходимости направит на дополнительное обследование.

Причины рака молочной железы

Истинные причины развития рака молочной железы неизвестны. Как и любой другой вид рака, РМЖ возникает, когда внутри клеток молочной железы под воздействием разных факторов происходят мутации, а их количество переходит определенный порог, в результате чего клетки становятся злокачественными и формируют опухоль.

Есть различные факторы, которые увеличивают риск развития заболевания. Многие из них связаны с воздействием на организм эстрогенов — женских половых гормонов, вернее, с повышенной длительностью их воздействия.

Факторы риска рака молочной железы:

• раннее начало менструации — менархе (до 12 лет);
• позднее наступление менопаузы (старше 55 лет);
• отсутствие беременностей и родов;
• наличие семейной истории рака молочной железы;
• диагноз рака молочной железы, установленный ранее;
• ожирение;
• курение;
• злоупотребление алкоголем;
• сахарный диабет;
• заместительная гормонотерапия более 10 лет, связанная с лечением климакса или назначенная с целью контрацепции;
• лучевая терапия на область грудной клетки, выполненная в возрасте до 30 лет по поводу лимфомы Ходжкина;
• выявленные мутации в генах BRCA 1 и 2 или другие мутации генов.

Наиболее известные из них BRCA1 и BRCA2. С этими мутациями связана высокая вероятность развития рака молочной железы (до 70%), а также других видов рака: яичников, фаллопиевых (маточных) труб, поджелудочной железы и предстательной железы у мужчин.

Заподозрить наличие мутации можно по семейной истории:

• два и более случаев рака молочной железы у родственников 1 и 2 линии (особенно, если диагностирован в возрасте до 50 лет);
• более двух случаев определенных типов рака (РМЖ, яичников и маточных труб) у близких родственников;
• случай рака молочной железы у родственника — мужчины;
• случаи РМЖ или яичников в разных поколениях.

Если такие случаи были в вашей семейной истории, рекомендовано проведение консультации с медицинским генетиком для определения риска наследственного опухолевого синдрома.

Рекомендации врачей клиники Рассвет по профилактике рака молочной железы

Для выявления рака молочной железы существует эффективный скрининг — обследование, которое делают при отсутствии симптомов здоровым женщинам. Скрининг позволяет выявить заболевание на ранней стадии, когда нет никаких симптомов и женщину ничего не беспокоит.

В рамках скрининга большинство медицинских организаций во всем мире рекомендуют делать маммографию в возрасте 50-75 лет 1 раз в 2 года.

Рекомендации по снижению риска онкологических заболеваний в целом и рака молочной железы в частности:

• контролируйте вес;
• будьте физически активными;
• употребляйте больше фруктов и овощей;
• откажитесь от курения и употребления алкоголя;
• откажитесь от заместительной гормональной терапии, если это возможно.

Диагностика рака молочной железы

Диагностика рака молочной железы в большинстве случаев не вызывает трудностей, так как это заболевание относится к т.н. «раку наружных локализаций».

Осмотр и пальпация молочных желез являются важными приемами, позволяющими понять размер, структуру, расположение и ряд других признаков опухолевых образований в молочной железе.

Врач может назначить дополнительные обследования.

УЗИ молочных желез. Исследование с помощью ультразвукового датчика, который позволяет оценить структуру ткани молочной железы и определить патологические образования. УЗИ используют и во время биопсии, для получения более точных результатов при заборе клеток или тканей.

Маммография. Рентгенологическое исследование молочных желез. Оно особенно важно с точки зрения скрининга — обследования здоровых женщин без симптомов РМЖ, но также является основным методом диагностики. С помощью маммографии можно выявить патологические образования в молочных железах и косвенно судить об их природе. Во время описания маммограмм используется стандартизованный алгоритм Bi-RADS, который с большей или меньшей вероятностью позволяет относить выявленные образования к потенциально злокачественным.
С помощью маммографического исследования выполняют и прицельную биопсию.

МРТ молочных желез. Назначается для уточнения характера ранее обнаруженного образования. Обладает преимуществом при оценке молочных желез у женщин с высоким риском наследственного рака (например, при наличии выявленных мутаций в генах BRCA 1 и 2).

Кор-биопсия. Взятие образца выявленного образования с помощью специальной иглы, которая под контролем УЗИ и/или маммографии вводится в опухоль. По полученному материалу выполняют гистологическое исследование с целью подтверждения диагноза, а также специальное иммуногистохимическое исследование, которое позволяет определить ряд важнейших параметров — например, чувствительность опухоли к гормонотерапии и таргетной терапии.

Тонкоигольная аспирационная биопсия. Выполняется при подозрении на поражение лимфатических узлов. После получения материала его подвергают цитологическому исследованию, позволяющему выявить злокачественные клетки.

Остеосцинтиграфия. Исследование позволяет оценить состояние скелета, так как рак молочной железы чаще метастазирует в кости.

Дополнительные исследования могут назначаться для определения распространенности болезни. Например, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяют исключить отдаленное метастазирование. Определение стадии развития рака необходимо врачу для выбора наиболее подходящего лечения.

Гистологическое исследование. Анализ ткани, полученной во время биопсии. Является обязательным для постановки диагноза. Проводится и после хирургического лечения, что позволяет более точно установить стадию процесса. Если до операции проводилась химиотерапия, гистологическое исследование позволяет определить ответ опухоли на проведенное лечение, что является важным прогностическим признаком.

Иммуногистохимическое исследование (ИГХ). Вид морфологической диагностики, который позволяет оценить экспрессию различных рецепторов на поверхности опухолевых клеток. При раке молочной железы обязательно определяется ряд параметров: рецепторы к эстрогену, рецепторы к прогестерону, гиперэкспрессия Her2neu и индекс пролиферативной активности Ki-67.

Молекулярно-генетическое исследование. Позволяет точнее определить наличие гиперэкспрессии гена Her2neu в тех случаях, когда по данным ИГХ не удается точно определить статус этого важнейшего маркера.

Как лечить рак молочной железы

Это комплексное лечение с применением химиотерапии, лучевой терапии и хирургического лечения. В зависимости от индивидуальной ситуации пациенту могут назначить таргетную терапию и гормонотерапию при раке молочной железы.

Необходимость и последовательность каждого этапа лечения определяется после получения информации о стадии заболевания, учитывая особенности и предпочтения пациента.

В клинике Рассвет мы применяем тактику мультидисциплинарного подхода, привлекая хирургов, радиотерапевтов, химиотерапевтов, а также врачей других специальностей, чтобы предоставить пациенту оптимальную лечебную тактику.

У нас есть все необходимое для проведения современной химиотерапии (в том числе дозоуплотненного режима) и сопроводительной терапии, включая гипотермию кожи головы для профилактики выпадения волос и эффективные протоколы для профилактики тошноты и рвоты на фоне лечения.