Aoasm.ru

Медицинский портал
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Материалы конгрессов и конференций

Материалы конгрессов и конференций

По статистическим данным Всемирной организации здравоохранения, ежедневно в мире от боли страдают около 3,5 миллионов онкологических больных, в Российской Федерации число их составляет более 300 000 человек.

В данной публикации мы остановимся на лекарственном лечении хронического болевого синдрома у онкологических больных в терминальной стадии заболевания, когда все методы специального противоопухолевого лечения исчерпаны и когда больной довольно часто остается один на один со своим фатальным недугом, основным проявлением которого является боль. Врачу, беседуя с таким пациентом, следует его успокоить и уверить в возможности болеутоления. Необходимо оценить влияние боли на настроение, на сон, аппетит, подвижность. Уточняя анамнез обезболивания (как долго боль существует, какими препаратами снимается и на какое время), врач тем самым помогает себе в определении лечебной тактики.

Определяющим аспектом является количественная оценка интенсивности боли на основании субъективных ощущений больного. Это можно сделать двумя способами. Первый — вербальная (бальная) оценка: 0-нет боли, 1 балл — умеренная или слабая боль, 2 балла — средняя, 3 балла — сильная, 4 балла — очень сильная или невыносимая боль. Второй способ — количественная оценка по цифровой (визуальной аналоговой) шкале, когда на отрезке прямой длиной в 10 см и разделенной на 1-сантиметровые отрезки просят больного отметить силу его боли, приняв за 0 — отсутствие боли и 10 — самая сильная боль. Подобные оценки боли необходимо будет производить и в процессе лечения боли для определения эффективности болеутоления. Если того требуют обстоятельства, следует произвести лабораторное или инструментальное (рентгенологическое) обследование больного.

Все противоболевое лечение у онкологических больных строится на применении ненаркотических и наркотических анальгетиков, а также вспомогательных или адъювантных препаратов, использование которых и легло в основу трехступенчатого подхода к лечению боли, разработанного и предложенного Всемирной Организацией Здравоохранения.

Неопиоиды или ненаркотические анальгетики применяются на первой ступени лечения хронической боли слабой и средней интенсивности. В эту группу препаратов, в качестве основных анальгетиков, включены аспирин, парацетамол, а также многочисленные анальгетики-антипиретики. Аспирин обычно назначается до 1000 мг на прием каждые 3-4 часа. Доза парацетамола, как и препаратов из ряда анальгина, несколько ниже — до 500-600 мг на прием с интервалом 5-6 часов. Побочные эффекты аспирина хорошо известны: вероятность желудочно-кишечного изъязвления, влияние на агрегацию тромбоцитов, аллергические реакции. Лица пожилого возраста наиболее предрасположены к этим проявлениям. Парацетамол, в отличие от аспирина, более безопасен в отношении побочных эффектов при суточной дозе менее 4 г.

В случаях применения больших доз этих препаратов может проявляться гепатотоксичность, что заставляет особенно осторожно подходить к их назначению у больных с нарушением функции печени, например при боли вызванной метастатическим ее поражением.

Наряду с основными препаратами, при лечении боли у онкологических больных успешно используются нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВЛ). К этой группе относятся бруфен, вольтарен, индометацин (метиндол), напросин. По своей природе они являются ингибиторами синтеза простагландинов и похожи на аспирин по степени анальгезии и побочным эффектам. Бруфен обычно хорошо переносится в дозировке 400-600 мг через каждые 4-6 часов. Напросин имеет вдвое больший период полураспада и поэтому принимается два-три раза в день 250-500 мг. Индометацин применяется обычно в дозе 25 мг 3-4 раза в сутки. Особенно эффективны НСПВЛ в сочетании с основными анальгетиками на каждой ступени при лечении боли, вызванной костными метастазами.

Использование ненаркотических анальгетиков в лечении более сильной боли лимитируется потолком анальгезии. Анальгетический эффект имеет свой предел и не повышается бесконечно с увеличением дозы препарата, повышается только риск побочных эффектов и проявления токсичности. В то время как ненаркотические анальгетики имеют периферический механизм действия, наркотические анальгетики или опиаты (опиоиды) взаимодействуют со специальными опиат-рецепторами на уровне центральной нервной системы. Также как и ненаркотические анальгетики, опиаты имеют максимальную дозу, лимитированную их действием на желудочно-кишечный тракт и нервную систему.

На второй ступени лечения хронической боли у онкологических больных, когда боль усиливается, несмотря на повышение дозы препаратов первой ступени, используются слабые опиаты. К препаратам этой группы относятся кодеин, дионин, и трамал (трамадол), завоевавший в последнее время особую популярность. Наибольшего внимания заслуживает последний препарат в силу удобства его применения, особенно в домашних условиях, т.к. выпускается в виде капсул, капель, свечей и в ампулах. Разовая доза составляет 50-100 мг каждые 4-6 часов; максимальная суточная доза 400 мг. Препарат высокоэффективен при лечении боли средней и иногда сильной интенсивности.

За рубежом в последние годы стал широко использоваться препарат DHC Continus (дигидрокодеин) для лечения хронической боли средней интенсивности. Препарат выпускается в виде таблеток по 60,90,120 мг, которые обладают пролонгированным действием в течение 12 часов. Препарат противопоказан при заболеваниях дыхательной системы, и доза должна быть уменьшена у пожилых пациентов с гипотиреозом, хроническими заболеваниями печени и снижением функции почек. Лечение обычно начинается с ежедневного приема таблетки 60 мг 2 раза в день, при недостаточном анальгетическом эффекте дозу следует увеличить. Полный анальгетический эффект достигается через 2 часа. Максимальная суточная доза 240 мг.

В тех случаях, когда применение ненаркотических анальгетиков и слабых опиатов не дает должного эффекта, и боль продолжает усиливаться, следует переходить к болеутолению с использованием препаратов третей ступени, т.е. сильных опиатов. К их числу относятся просидол, норфин (нопен, бупренорфин), морфин, МSТ-Continus, дюрагезик. Просидол представлен в виде таблеток по 25 мг (для орального применения) и по 10-20 мг для сублингвального (защечного) применения, а также в ампулах по 1,0 мл 1% раствора для энтерального использования. Препарат особенно удобен для применения в таблетированной форме с разовой дозой 20-40 мг и суточной дозой до 200 мг. Время действия одной дозы — 4-6 часов. Побочные проявления в виде потливости, седативных эффектов выражены слабо и отмечались лишь у некоторых больных.

Норфин представлен в виде ампул по 1 мл или сублингвальных таблеток по 0,2 мг. Разовая доза — 0,2-0,4 мг, суточная доза — 1-2г, периодичность приема — через 4-6 часов. Препарат является довольно сильным наркотическим анальгетиком, но, в отличие от просидола, обладает выраженным побочным действием, что проявляется в виде тошноты, рвоты, запоров, седативных, а иногда и галлюциногенных эффектов.

В последнее время получили распространение препараты морфина в виде таблеток или свечей пролонгированного действия. В нашей стране в последнее время эти препараты появились под названием МST-continus в виде таблеток по 10, 30, 60, 100, 200 мг. Таблетки обладают пролонгированным действием в течение 12 часов, т.е. в большинстве случаев пациенты обходились приемом таблетки в необходимой дозе дважды в сутки, что особенно удобно в домашних условиях. Лечение следует начинать с дозы в 30 мг, при ее неэффективности увеличивать на 10-30 мг каждые 12 часов. Суточная доза обычно достигает 200-400 мг. Побочные проявления в виде тошноты, рвоты, запоров иногда седативных эффектов отмечаются в первые 2-3 дня приема и проходят самостоятельно или после приема соответствующих лекарственных препаратов, направленных на их устранение (противорвотные, слабительные, антидепрессанты). Угнетение дыхания как потенциально возможное побочное проявление опиатов, в частности препаратов морфина, встречается весьма редко. Дозы, которые приводят к депрессии дыхательного центра, в любом случае выше доз, достаточных для анальгезии, поэтому при пероральном приеме риск возникновения нарушений дыхания крайне мал.

Дюрагезик — оригинальная лекарственная форма для трансдермального использования, содержит фентанил в разной дозировке (25, 50, 75, 100 ?g/час) и выпускается в виде пластыря. Доза препарата зависит от размера пластыря, который наклеивается на сухую кожу в любой части тела. Длительность действия препарата — 72 часа.

Читать еще:  Диета при аденокарциноме сигмовидной кишки

При приеме опиатов в ряде случаев может развиваться устойчивость к действию препарата, что является нормальной физиологической реакцией организма. Толерантность требует увеличения дозы анальгетика, что может быть обусловлено также и просто усилением боли. Увеличение дозы не должно лимитироваться, если нет выраженных, некупируемых побочных проявлений. При резкой отмене опиатов может проявляться физическая зависимость в виде синдрома абстиненции (тревога, раздражительность, потливость, отделение слизи из носа, бессонница, краткие судороги, спазмы). Избежать этого можно постепенным снижением дозы препарата. Психическая зависимость (наркомания) развивается у онкологических больных крайне редко, не чаще чем у 1 из 100000, получающих противоболевое лечение наркотическими препаратами. Несмотря на большую редкость этого осложнения, у медицинских работников оно вызывает самое большое опасение, что приводит к необоснованному снижению дозы наркотических препаратов, а иногда и отказу в них больному.

Наряду с основными анальгетиками большое значение в борьбе с хронической болью у онкологических больных имеют адъювантные препараты. Эта группа образуется из числа различных по своему химическому фармакологическому действию агентов, включая кортикостероиды, антидепрессанты, противосудорожные, антигистаминные и другие. Лекарства в большинстве случаев используется в лечении специфических симптомов и осложнений, возникающих у онкологических больных в терминальной стадии заболевания. Они могут применяться и тогда, когда использование наркотиков ограничено появившейся к ним устойчивостью или побочными проявлениями.

Кортикостероиды играют важную роль в симптоматической терапии отдельных проявлений онкологического заболевания, в частности в комплексе с анальгетиками при лечении боли нейропатической природы, обусловленной инфильтрацией или компрессией нервных структур, при боли, вызванной повышением внутричерепного давления. Суточная доза может достигать 40-60 мг. Препараты этого ряда в большинстве случаев повышают аппетит, улучшают общее самочувствие. Снижая местные воспалительные изменения и отечность, кортикостероиды представляют собой значительную альтернативу в лечении неврологических синдромов, вызванных повышением внутричерепного давления или инфильтрацией нервных стволов, что чаще всего наблюдается при метастазах рака легкого или молочной железы. Кортикостероиды также могут быть высокоэффективными при лечении постлучевых осложнений в области плечевого сплетения. Хроническая боль, обусловленная забрюшинной или расположенной в малом тазу опухолью и трудно поддающаяся анальгезии, также может быть купирована с помощью кортикостероидов. Это в равной мере касается и нейропатических синдромов, вызванных поражением головного мозга, или опухолью в области головы и шеи. Однако следует помнить, что относительно небольшие дозы кортикостероидов могут иногда способствовать развитию гипергликемии у кахектичных, ослабленных больных. У этих же пациентов при пероральном приеме этих препаратов могут развиться явления кандидоза в ротовой полости, что требует применения противогрибковых средств в таблетированной форме. При нейропатической боли, характеризующейся как «жгучая», эффективно использование антидепрессантов: амитриптиллин в разовой дозе 25 мг и суточной — до 50-75 мг. Боль, описываемая как «острая, про-стреливающая, кинжальная, пульсирующая» хорошо купируется анальгетиками в комплексе с антиконвульсантами: финлепсин по 10 мг 3-4 раза в сутки.

Опыт лечения хронической боли показывает, что комбинация препаратов каждой ступени возможна и эффективна (аспирин, парацетамол, анальгин — кодеин, трамал — просидол, морфин), и этим удается снизить дозу опиатов. Однако, сочетание нескольких препаратов одной группы (анальгин — парацетамол, просидол — норфин — морфин) ожидаемого усиления анальгетического эффекта не дает, и применять такие сочетания не рекомендуется.

  1. прием по часам, а не по требованию. Соблюдение этого принципа позволяет достичь наибольшего анальгетического эффекта с минимальной суточной дозой анальгетика. Прием «по требованию» в конечном итоге влечет за собой значительно большую дозу, поскольку концентрация анальгетика в плазме крови падает, и это требует дополнительного количества препарата для ее восстановления и достижения удовлетворительного уровня анальгезии;
  2. лечение по восходящей подразумевает, что всегда следует начинать с ненаркотических анальгетиков, переходя при необходимости сначала к слабым, а затем сильным опиатам. Из числа рассмотренных нами анальгетиков можно составить следующую схему последовательности применения основных анальгетиков: аспирин, парацетамол — кодеин, DHC-Continus — трамал — просидол — норфин — морфин, MST-Continus;
  3. адекватная доза и режим должны строго соблюдаться как основа эффективного анальгетического действия;
  4. прием через рот должен осуществляться как можно дольше, принимая во внимание что это самый удобный способ приема препаратов для больного, особенно в домашних условиях;
  5. плацебо-препараты не должны применяться для противоболевого лечения у онкологических больных;
  6. побочные эффекты анальгетиков должны предупреждаться и в случаях их возникновения адекватно лечиться.

Избавление онкологических больных от боли должно быть первоосновой в программе их лечения. Этого можно достичь только при совместной работе самого больного, членов его семьи, врачей и медицинских сестер. В итоге удовлетворение от этой работы получат все в ней участвующие.

Морфин при раке дозировка

Павлова З.В., Лактионов К.П., Исакова М.Е., Павлова А.М., Погодин С.В.

ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Проблема лечения боли у онкологических больных, особенно в стадии генерализации опухолевого процесса, является наиболее важной в системе здравоохранения не только в нашей стране, но и во многих других странах мира. В настоящее время существует тщательно разработанная статистика заболеваемости и смертности от рака, но практически отсутствуют эпидемиологические исследования о частоте, локализации, характере, интенсивности боли при различных формах и стадиях заболевания. Известно лишь, что во всем мире на 10 млн. заболевших раком, 50% страдает от боли. Считается, что 25% онкологических больных (каждый четвертый) умирает без действенной помощи. Около 40% больных с промежуточной стадией заболевания и 60-80% с генерализацией опухолевого процесса испытывают боль от умеренной, до сильной [6] . При выраженном болевом синдроме боль утрачивает свою физиологическую, защитную функцию и становится бессмысленным, отягощающим жизнь фактором, таким образом, перерастая в сложную медицинскую проблему. Последние сроки жизни больные в стадии генерализации опухолевого процесса проводят в состоянии крайнего дискомфорта. Поэтому лечение боли приобретает исключительно важное значение, даже если это только паллиативная мера по отношению к основному заболеванию. Болевой синдром при РМЖ отмечается у 31,6% больных, а при генерализации опухолевого процесса – уже в 53% случаев. Наиболее частая причина боли при РМЖ обусловлена метастатическим поражением костей скелета (44%), внутренних органов – 34%, местным распространением процесса (22%) [2] . Метастазы РМЖ обычно локализуются по центральной оси тела, чем дальше от нее, тем метастазы встречаются реже. Эта закономерность обусловлена гематогенным распространением метастазов, в основном, через сосудистые системы в позвоночнике, малом тазу, артериальные эмболы. Основным клиническим проявлением является боль, усиливающаяся при движении, тепловом воздействии, при надавливании на очаг повреждения, «дергающая». Характерны ночные боли, нередко отмечается повышение температуры тела. В результате деструкции кости происходят патологические переломы, повреждения нервов, нервных сплетений, сдавление тел позвонков. Развивается гиперкальциемия, которая резко снижает порог болевой чувствительности, что значительно усиливает восприятие боли [12] . Наиболее часты места костных метастазов – шейный отдел позвоночника (С1-С2) и (С7-Th1). Боль иррадиирует в в заднюю часть черепа, усиливается при движении, наклоне головы (при С1-С2) и глубокая постоянная боль, иррадиирующая в оба плеча (при С7-Th1). Если борьба с болью осуществляется успешно, больной получает возможность вести нормальный образ жизни и даже работать. Несмотря на большой интерес к профилактике, диагностике и лечению онкологических заболеваний, лечению хронической боли не уделяется должного внимания.

Наиболее важными причинами неадекватного лечения боли является:

  1. Отсутствие соответствующего обучения студентов-медиков, врачей-онкологов, участковых терапевтов лечению хронической боли.
  2. Недостаточность информации о лечении болевого синдрома
  3. Отсутствие объективных критериев контроля боли и эффективности лечения.
  4. Недостаточное использование оценочных шкал боли: шкала словесных оценок, дающая простое описание интенсивности боли (СОШ), визуальная аналоговая шкала (ВАШ), представляющая собой линию длиной 10см, по которой больной сам определяет интенсивность боли в процентах (%), и, наконец, цифровая рейтинговая шкала (ЦРШ) в 5 баллов, где 0-баллов – нет боли, 1 балл – легкая боль, 2 балла – дискомфорт, 3 балла – раздражающая боль, 4 балла – страшная боль, 5 баллов – боль мучительная.
  5. Биохимические методы используются только для научных целей (катехоламины – адреналин, норадреналин, дофамин; В-эндорфины, энкефалины, динорфины, стероидные гормоны и др.)
  6. Недостаточное понимание механизмов развития боли и др. Из-за недостаточного обучения врачей преувеличивается опасность развития у больных лекарственной (наркотической) зависимости (физиологической и психологической). В результате назначаются заведомо заниженные дозы наркотических анальгетиков. Большинство врачей все еще отдает должное парентеральному введению наркотических анальгетиков для лечения умеренной боли, которая могла бы быть купирована ненаркотическими анальгетиками или их комбинацией с другими лекарственными препаратами. В то же время больные, страдающие от сильной боли, наркотические анальгетики не получают или получают их недостаточно. Существующая система законодательства по назначению наркотических анальгетиков и системы контроля ограничивают достаточность необходимых лекарственных препаратов для обезболивания. В сложившейся ситуации ВОЗ разработана программа борьбы с хроническим болевым синдромом и основные ее правила (1987). Комитетом экспертов ВОЗ (1996) по обезболиванию инкурабельных онкологических больных определена системная фармакотерапия хронического болевого синдрома, как основной метод лечения, учитывая его эффективность, неинвазивность, удобство для длительного самостоятельного применения. В его основе – трехступенчатая (последовательная) схема использования неопиоидных и опиодиных препаратов (таблица №1). Таблица №1
  1. Отдается предпочтение назначению препаратов внутрь, если нет дисфагии, тошноты, рвоты. Это позволяет больным самим регулировать обезболивание и сохранить определенную независимость в отношении обслуживания. К тому же, прием препаратов внутрь столь же эффективен, как и при парентеральном введении. Но доза должна быть в 2-3 раза больше, чем доза парентеральная.
  2. Важно разумное определения интервалов введения лекарственных препаратов. Лишь в том случае, когда интервал между приемами лекарственных препаратов составляет 2/3 периода их фармакологического действия, в плазме крови создается необходимая концентрация и достигается желаемый обезболивающий эффект. Отсюда вытекает главное правило:
  3. Введение лекарственных препаратов по «жесткой», «почасовой» схеме, а не по требованию больного. Каждая последующая доза препарата дается до того, как появится боль.
  4. Поэтапное лечение боли с использованием «трехступенчатой» схемы ВОЗ (1996).
  • Назначение лекарственных средств по нарастающей силе действия.
  • Отказ от использования препаратов из одной ступени, например, Кодеин и Трамал, Трамал и Просидол, Диклофенак и Кетопрофен. Лучше использовать Кодеин в комбинации с Парацетамолом, Трамал с Парацетамолом и так далее. Для системной фармакотерапии, в основном, используются анальгетики периферического (неопиодного) и центрального (опиодного) действия.
Читать еще:  Можно сочетать прием кетопрофена мелоксикама с антигормоном Аримидекс

Анальгетики периферического действия

Анальгетики периферического действия – Нестероидные Противовоспалительные Средства (НПВС) ингибируют образование периферических медиаторов боли: Простагландин (ПГ2) и Брадикинин (БК) в условиях повреждающего действия на живую ткань. Эти медиаторы оказывают возбуждающее действие на ноцицептивные рецепторы с последующей передачей болевых импульсов на афферентные волокна. Отсюда понятна роль ингибиции указанных медиаторов в защите болевых рецепторов, т.е. прерывание боли в самом ее начале [9] . НПВС ингибируют фермент – Циклооксигеназу (ЦОГ) в тканях, ответственную за синтез простагландинов (ПГ). Известны 2 вида ЦОГ: ЦОГ1 и ЦОГ2. НПВС делятся на неселективные и селективные. Неселективные НПВС ингибируют как ЦОГ2, индуцированную воспалением, так и ЦОГ1 – физиологическую. Поэтому, наряду с анальгетическим, противоотечным, жаропонижающим действием могут оказывать побочное действие – раздражение слизистой желудка, снижение почечного кровотока, агрегационной способности тромбоцитов с возможностью геморрагических осложнений. Используются при лечении ноцицептивной боли (соматической и висцеральной), связанной с поражением мягких тканей, суставов, позвоночника, внутренних органов, поскольку в пораженных тканях резко повышается содержание ПГ, вырабатываемых опухолевыми клетками. (Табл.№2) Селективные НПВС ингибируют только ЦОГ2, имеют значительно меньше побочных эффектов. (Табл.№3).

Таблица №2

Неселективные НПВС
ПрепаратДоза
АСКТабл. 0.25, 0.5 х 4-6р/сут Сут. доза – 3,0
ИндометацинТабл. 25, 50мг х 2-3р/сут, 75мг (ретард) х 1-2р/сут., сут. доза – 200мг.
ИбупрофенТабл. 0.2, 0.4 х 2-4р/сут Сут. доза – 1300мг.
ДиклофенакТабл. 50мг (рапид), 100мг (ретард), свечи 25, 50, 100мг, р-р для инъек. – 75мг/3мл. Сут доза – 400мг
КетопрофенТабл. 100мг (форте), 150мг (ретард), Капс. 50мг, р-р для инъек. -100мг/2мл. Сут. доза -300мг
КсефокамТабл. 4 и 6мг, р-р для инъекц. 8мг/2мл. Сут. доза – 16мг.

Таблица №3

Селективные НПВС
ПрепаратДоза
Нимесулид (Нимулид)Табл. 100мг х 2р/сут.
МовалисТабл. 7.5мг и 15мг, р-р для инъекц. 15мг/1.5мл. Сут. доза – 15мг.
Анальгетики перифирического действия, не относящиеся к НПВС
ПрепаратДоза
Метамизин (Анальгин, Баралгин)Табл. 0.5 х 2-3р/сут. внутрь, р-р для инъекц. 25%, 50% — 3-4мл в/в, в/м. Сут. доза – 3,0
Парацетамол (Цефекон)Табл. 0.25, 0.5, 1.0 х 3-4р/сут. Сут. доза – 4.0

Целесообразно использование сложных препаратов на основе Парацетамола (быстрое начало действия и выраженный обезболивающий эффект). К ним относятся Солпадеин, Каффетин, Залдиар. Из-за малой дозы кодеина первые 2 препарата не причислены к учетным. (Табл. №4)

Морфин: почему это дешевое болеутоляющее не дают больным

В индийской клинике паллиативного ухода

Так почему же миллионы людей по всему свету умирают в страданиях, не имея возможности обратиться к нему?

В палате больницы Мулаго в столице Уганды Кампале на пятой койке слева у прохода лежит пожилая женщина по имени Джойс.

Лицо ее искажено гримасой страдания, над ней хлопочет изможденный и измочаленный усталостью муж.

Джойс умирает от рака, который распространился метастазами во всему телу. Раньше ее держали на морфине, а теперь он в больнице кончился.

"Она постоянно страдает от боли, — говорит палатная сестра. — По ее словам, эта боль глубинная, в костях".

Правительство Уганды контролирует производство и распределение отечественного морфина, но по бюрократическим причинам с его поставками то и дело возникают перебои.

По многим причинам морфин является превосходным болеутоляющим средством для пациентов в развивающихся странах. Он недорог, эффективен и употребляется в виде таблеток или инъекций.

Два доллара

И несмотря на это, по данным Всемирной организации здравоохранения, каждый год в мире от рака умирают более пяти миллионов человек, не имеющих доступа к морфину.

"Очень трудно смириться с тем, что они обречены на страдания только потому, что им не прописывают лекарство, которое стоит два доллара в неделю", — говорит Мег О'Брайан, глава организации "Глобальная инициатива по доступу с болеутолению".

Морфин очень удобен для быстрого введения в организм

По ее словам, в таких странах, как Британия и США, морфин доступен всем пациентам, страдающим от хронических болей; в странах с низким уровнем жизни только 8% таких больных получают морфин.

В 150 странах мира морфин вообще недоступен. В некоторых из них власти ограничивают доступ к нему из-за опасений, что он будет использован для производства героина.

Многие врачи с большой неохотой прописывают морфин, опасаясь, что его применение приведет к морфиновой зависимости у пациентов; на самом деле такое происходит сравнительно редко.

Муки лицензирования

В Индии, например, доступность морфина определяется тем, в какую больницу попадает больной.

Больница Тата Мемориал в центре Бомбея является современным хорошо оснащенным медицинским центром, и проблем с морфином там нет.

"У нас есть все нужные лекарства, — говорит доктор Мэри Макаден, глава анестезиологического отделения больницы. — Но так дело обстоит далеко не везде".

По ее оценке, только 1-2% индийцев, страдающих от рака, получают морфин.

Динеш Кумар Ядав 28 лет от роду приехал в больницу Тата за лекарством для жены. Ему пришлось добираться туда на автобусе, а путь его занял 30 часов.

По его словам, его жена страдает от хронических болей, но морфина в их северном штате не достать из-за бюрократических препон.

Читать еще:  Делать операцию или нет

По словам доктора Макаден, многие врачи на севере страны не желают заказывать морфин, потому это сопряжено с мучительной и длительной процедурой лицензирования.

Но в Индии есть больницы, где морфин выписывается всем, кому он нужен. Но и там есть свои трудности.

В центре паллиативного лечения в городе Пуне в штате Махараштра ухаживают за теми, кто доживает последние дни. Состоятельные люди устраивают сюда престарелых родителей, которым обеспечен комфорт и внимательный уход.

Клиника специализируется на раковых больных, и лечение тут бесплатное. Индийская фармакологическая компания CIPLA, которой принадлежит больница, поставляет морфин и оплачивает все другие расходы.

Но даже несмотря на бесплатный уход, больница заполнена всего на 60%. По словам директора Прии Кулкарни, это результат недоверия, которое испытывают многие пациенты к морфину. Они часто думают, что морфин — это смертельно опасный наркотик, и отказываются от него.

По ее словам, многие местные онкологи не хотят направлять в клинику больных и по другой причине.

"Они не хотят лишать пациентов надежды, — рассказывает она. — Если больной слышит, что его направляют на паллиативное лечение, это означает для него, что лечащий врач от него отказывается".

Забытая ампула

Однако несмотря на все проблемы, с которыми сталкивается морфин в развивающихся странах, положение с ним постепенно улучшается.

В странах с низких уровнем доходов населения потребление морфина возросло в 10 раз по сравнению с 1995 годом, по данным Международной комиссии по контролю за наркотическими средствами.

В больнице в Кампале, где аптека снова не получила морфина, анестезиолог Лезли Хенсон делает счастливую находку. На верхней полке у себя в кабинете она натыкается на забытую упаковку морфина. Его достаточно, чтобы облегчить страдания двух или трех больных.

Поучив укол, Джойс затихает, ее лицо разглаживается. Я спрашиваю ее, рада ли она получить укол. За нее отвечает муж — да, очень рада.

По крайней мере, Джойс не будет страдать от мучительной боли несколько часов. Но вокруг нее — много больных, которым повезло меньше.

Паллиативная помощь онкологическим больным (онкобольным)

К сожалению, онкологические заболевания можно излечить не всегда. Но для современных онкологов не существует безнадежных пациентов. Если больного нельзя избавить от рака, ему все еще можно помочь. Для этого применяют паллиативное лечение. Оно помогает решать важные задачи:

  • Предотвратить и устранить боль и другие мучительные симптомы.
  • Замедлить прогрессирование рака и продлить жизнь больного.
  • Улучшить самочувствие, повысить качество жизни.
  • Обеспечить психологическую, социальную, духовную поддержку.
  • Справиться с побочными эффектами противоопухолевого лечения.

Какие виды паллиативного лечения применяются в современной онкологии?

Любой метод лечения в онкологии может применяться в качестве паллиативного, если его цель – не вылечить рак, а улучшить состояние и продлить жизнь больного.

Паллиативная хирургия. Если злокачественную опухоль нельзя удалить полностью, хирург может выполнить циторедуктивную операцию, во время которой старается убрать как можно больший объем опухолевой ткани. Такие операции помогают продлить жизнь, предотвратить серьезные осложнения, после них лучше эффект от химиотерапии и лучевой терапии.

Если осложнения уже возникли, выполняют симптоматические операции. Например, при кишечной непроходимости в просвет кишки устанавливают стенты – полые цилиндрические каркасы с сетчатой стенкой. Они расширяют просвет кишки и восстанавливают проходимость. При неоперабельном раке прямой кишки хирург может наложить стому – искусственное отверстие для отхождения стула.

Паллиативная химиотерапия. Введение химиопрепаратов в паллиативных целях имеет некоторые особенности:

  • Многие больные настолько ослаблены, что не смогут перенести лечение комбинацией разных препаратов. Зачастую назначают только один химиопрепарат.
  • Нет четких ограничений по продолжительности курса лечения. Химиопрепараты вводят до тех пор, пока они не перестанут действовать, либо пока у пациента не возникнут серьезные побочные эффекты. Зачастую в таких случаях врач может подобрать другой химиопрепарат.
  • Некоторые больные находятся в настолько плохом состоянии, что им опасно вводить какие-либо химиопрепараты. В таких случаях назначают курсы активного восстановительного лечения. Зачастую удается улучшить состояние больного настолько, что химиотерапия снова становится возможной.

Паллиативная лучевая терапия. Когда не стоит задача полностью уничтожить рак, можно применять меньшие дозы облучения, тем самым снизив риск побочных эффектов. Паллиативную лучевую терапию часто применяют для борьбы с симптомами, такими как: боли в костях из-за метастазов, сдавление спинного мозга и нервов, кровотечение, сдавление или перекрытие просвета органа большой опухолью. Курсы лечения обычно непродолжительные.

Гормональная терапия . Некоторые опухоли, например, рак молочной железы, простаты, могут обладать чувствительностью к гормонам. При невозможности хирургического лечения и при рецидивах таким пациентам может быть назначена гормональная терапия.

Таргетная терапия. Некоторые вещества помогают раковым клеткам бесконтрольно размножаться, поддерживать жизнедеятельность, избегать иммунной агрессии, «выращивать» для себя новые кровеносные сосуды. Существуют препараты, которые могут блокировать эти молекулы. В отличие от классических химиопрепаратов, у всех таргетных препаратов есть определенные «мишени». Они действуют более прицельно, зачастую более эффективны и безопасны в плане побочных эффектов. Если опухоль обладает определенными молекулярно-генетическими характеристиками, пациенту может быть назначена таргетная терапия.

Иммунотерапия. В качестве паллиативного лечения при некоторых типах рака применяют цитокины – препараты, которые стимулируют работу иммунитета. Например, к этой группе относится интерлейкин-2 (ИЛ-2). Более современный класс иммунопрепаратов – ингибиторы контрольных точек. Они блокируют молекулы, которые подавляют активность иммунных клеток. После того как блок снят, иммунная система начинает атаковать опухоль. Ингибиторы контрольных точек помогают продлить жизнь при злокачественных опухолях на поздних стадиях, когда неэффективны другие виды лечения.

Борьба с болью. Многие больные раком на поздних стадиях испытывают хронические боли. В настоящее время в онкологии применяется трехступенчатая схема обезболивания. Врач начинает с «легких» препаратов, при необходимости повышает их дозировки. Если максимальные дозы не помогают, переходят на следующую ступень, к более сильным лекарствам:

  • Первая ступень. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).
  • Вторая ступень. Ненаркотические и слабые наркотические анальгетики.
  • Третья ступень. Морфин и другие наркотические анальгетики.

Борьба с побочными эффектами химиопрепаратов. Химиотерапия приводит ко многим побочным эффектам. Иногда пациенты переносят их тяжело. Но если отменить препарат или уменьшить дозы, ухудшится результат лечения. В современной онкологии есть такое правило: все пациенты должны переносить курсы химиотерапии комфортно. Помогает в этом специальное поддерживающее лечение.

Сергеев Пётр Сергеевич

к.м.н ведущий хирург-онколог, химиотерапевт, зав.отделения онкологии

«Для нас не бывает безнадежных пациентов. Всегда стоит бороться. Даже если диагноз не дает надежды на излечение, облегчить состояние и улучшить качество жизни больного – это то к чему нужно стремится. Развиваются технологии, появляются новые препараты, и с каждым годом наши возможности растут».

Кому показано паллиативное лечение?

Паллиативное лечение могут получать любые пациенты, вне зависимости от стадии рака и прогноза. Иногда паллиативную терапию назначают вместе с основным противоопухолевым лечением, а в других случаях основным лечением становится она сама.

Чем паллиативное лечение отличается от хосписа?

Эти два понятия часто путают. Хоспис предназначен для пациентов, которым, по прогнозам врачей, осталось жить немного, и которым больше не показано противоопухолевое лечение. Здесь основные направления помощи – облегчение симптомов, уход, психологическая и духовная поддержка. Задача хосписа – сделать так, чтобы человек провел последние дни комфортно и без боли. У паллиативного лечения несколько иные цели.

Где можно получить лечение в Москве?

В Москве доступны практически все препараты, которые используются в ведущих клиниках мира. Мы сотрудничаем с лучшими онкологическими центрами и знаем, куда обратиться за помощью. Просто позвоните и постараемся Вам помочь!

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector