Aoasm.ru

Медицинский портал
3 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Внутримозговое кровоизлияние

Внутримозговое кровоизлияние

Внутримозговое кровоизлияние (кровоизлияние в мозг, нетравматическое внутримозговое кровоизлияние, геморрагический инсульт) — кровоизлияние в вещество головного мозга, обусловленное разрывом патологически изменённых стенок церебральных сосудов или диапедезом. Смертность от внутримозговых кровоизлияний достигает 40 % [1] .

Занимает второе место по распространённости среди инсультов (после ишемического), опережая нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние [2] .

В научной литературе термины «внутримозговое кровоизлияние» и «геморрагический инсульт» либо употребляются как синонимы [3] [4] , либо внутримозговое кровоизлияние включается в группу геморрагических инсультов наряду с субарахноидальным кровоизлиянием [5] [6] [7] .

Содержание

Общие сведения [ править | править код ]

Чаще возникает в возрасте 45—60 лет, с преобладанием у представителей негроидной и монголоидной рас [2] [8] . В анамнезе у больных внутримозговым кровоизлиянием — гипертоническая болезнь, церебральный атеросклероз или сочетание этих заболеваний, артериальная симптоматическая гипертензия, заболевание крови и др. В молодом возрасте причиной внутримозгового кровоизлияния может быть кокаиновая наркомания [2] . Предвестники заболевания (чувство жара, усиление головной боли, нарушение зрения) бывают редко. Обычно инсульт развивается внезапно, в дневное время, на фоне эмоционального или физического перенапряжения [9] .

Этиопатогенез [ править | править код ]

Причиной кровоизлияния в головной мозг чаще всего является гипертоническая болезнь (80—85 % случаев). Реже кровоизлияния обусловливаются атеросклерозом, заболеваниями крови, воспалительными изменениями мозговых сосудов, интоксикацией, авитаминозами и другими причинами. Внутримозговое кровоизлияние может наступить путём диапедеза или в результате разрыва сосуда. В обоих случаях в основе выхода крови за пределы сосудистого русла лежат функционально-динамические ангиодистонические расстройства общей и в особенности регионарной мозговой циркуляции. Основным патогенетическим фактором кровоизлияния являются артериальная гипертензия и гипертонические кризы, при которых возникают спазмы или параличи мозговых артерий и артериол. Обменные нарушения, возникающие в очаге ишемии, способствуют дезорганизации стенок сосудов, которые в этих условиях становятся проницаемыми для плазмы и эритроцитов. Так возникает кровоизлияние путём диапедеза. Одновременное развитие спазма многих сосудистых ветвей в сочетании с проникновением крови в мозговое вещество может привести к образованию обширного очага кровоизлияния, а иногда и множественных геморрагических очагов. В основе гипертонического криза может быть резкое расширение артерий с увеличением мозгового кровотока, обусловленное срывом его саморегуляции при высоком артериальном давлении. В этих условиях артерии утрачивают способность к сужению и пассивно расширяются. Под повышенным давлением кровь заполняет не только артерии, но и капилляры и вены. При этом повышается проницаемость сосудов, что приводит к диапедезу плазмы крови и эритроцитов. В механизме возникновения диапедезной геморрагии задействовано нарушение взаимосвязи между свертывающей и противосвертывающей системами крови. В патогенезе разрыва сосудов играют роль и функционально-динамические нарушения сосудистого тонуса. Паралич стенки мелких мозговых сосудов ведет к острому нарастанию проницаемости сосудистых стенок и плазморрагии [10] .

Симптомы [ править | править код ]

В большинстве случаев для внутримозгового кровоизлияния характерно острое начало, с быстрым развитием клинической картины. Как правило, внезапно появляется сильная головная боль, головокружение, тошнота и рвота. Часто происходит потеря сознания — от умеренного оглушения до глубокой комы. Характер очаговых неврологических симптомов зависит от локализации кровоизлияния. Обширные кровоизлияния в полушариях вызывают гемипарез, а в задней ямке — симптомы поражения мозжечка или ствола (насильственное отведение глазных яблок, или офтальмоплегия, стерторозное дыхание, точечные зрачки, кома). Тяжелее других протекают кровоизлияния с прорывом в желудочковую систему, когда проявляются менингеальные симптомы, гипертермии, горметонические судороги, быстрое угнетение сознания, развитие стволовых симптомов.

Диагностика [ править | править код ]

Методом выбора в диагностике внутримозгового кровоизлияния является компьютерная томография головного мозга, позволяющая не только определить наличие внутримозговой гематомы, но и оценить её локализацию, распространённость и объём, выраженность отёка мозга и степень дислокации. Для диагностики небольших гематом в стволе мозга и изоденсивных веществу головного мозга («несвежих») гематом предпочтительна магнитно-резонансная томография.

В случае невозможности проведения компьютерной томографии при отсутствии противопоказаний проводится исследование цереброспинальной жидкости, кровь в которой может свидетельствовать о кровоизлиянии в структуры задней черепной ямки или субарахноидальном кровоизлиянии. Небольшие кровоизлияния в подкорковые структуры головного мозга проявляются наличием эритроцитов в ликворе лишь через 2—3 суток [11] .

Лечение [ править | править код ]

Немедленная госпитализация в специализированное отделение (в критической ситуации-в ближайшее отделение реанимации). Лечение геморрагического инсульта может быть консервативным или хирургическим (например, в большинстве случаев при кровоизлияниях в мозжечок размерами > 3 см). Основы консервативного лечения геморрагического инсульта соответствуют общим принципам лечения пациентов с любым видом инсульта. Для коррекции дыхательной недостаточности проводят интубацию с подключением ИВЛ. Если пациент употреблял антикоагулянты, их эффект по возможности снижают, вводя свежезамороженную плазму, концентрат протромбинового комплекса, витамин К или выполняя переливание тромбоцитов в соответствии с показаниями. Корректируя артериальное давление при геморрагическом инсульте, необходимо избегать резкого его снижения, так как такие значительные изменения могут вызвать снижение перфузионного давления, особенно при внутричерепной гематоме. Проведению медикаментозной терапии геморрагического инсульта должен сопутствовать мониторинг основных показателей, которые характеризуют состояние цереброваскулярной системы и иных жизненноважных функций. Решение о хирургическом вмешательстве должно основываться на нескольких факторах — локализация гематомы, объем излившейся крови, общее состояние пациента. Гематома полушарий мозжечка диаметром > 3 см может вызвать смещение срединных структур и грыжеобразование поэтому хирургическое удаление гематомы часто может оказаться жизнеспасающей операцией. Раннее удаление больших лобарных гематом также может увеличить выживаемость, однако в этих случаях часто развивается повторное кровоизлияние, что может привести к увеличению неврологических нарушений. Раннее удаление глубоких гематом проводится редко, поскольку хирургическое лечение сопряжено с высокой летальностью и формированием выраженных неврологических нарушений [12] .

Читать еще:  Дергание нижней губы, что и чем лечить

Прогноз [ править | править код ]

Общий прогноз при внутримозговом кровоизлиянии остаётся неблагоприятным. Летальность по разным источникам достигает 40—70 %. Основная причина летальных исходов — прогрессирующий отек и дислокация мозга, второй по частоте причиной является рецидив кровоизлияния. Также, частыми причинами летального исхода становится пневмония (в т. ч. внутрибольничная), тромбоэмболия лёгочной артерии и острая сердечная недостаточность.

Неблагоприятными прогностическими признаками в частности являются длительная кома (более 12 часов), возраст старше 65, прорыв крови в желудочки головного мозга [13] .

Профилактика [ править | править код ]

Основной профилактической мерой, способной предотвратить развитие геморрагического инсульта, является своевременное и адекватное медикаментозное лечение гипертонической болезни. Также важную роль в профилактике внутримозгового кровоизлияния играет устранение факторов риска — отказ от курения, минимизация употребления алкоголя, контроль веса.

Опухоль головного мозга размером с половину мозжечка успешно удалили нейрохирурги больницы Вересаева

Врачи больницы Вересаева избавили москвичку от годами мучивших головных болей, тремора и нарушения координации движений, причиной которых стала опухоль, охватившая почти полностью одно из полушарий мозжечка. Специалисты провели сложнейшую ювелирную операцию на головном мозге, после которой женщина смогла уйти домой на своих ногах: такой исход стал возможен благодаря профессионализму врачей и высоким технологиям.

52-летняя пациентка поступила в приемное отделение регионального сосудистого центра городской клинической больницы имени Вересаева Департамента здравоохранения Москвы на севере столицы в тяжелом состоянии: у женщины было диагностировано очаговое кровоизлияние, причиной которого стало образование в левом полушарии мозжечка размером 6х6х5см. По словам специалистов, опухоль фактически заняла все пространство одного из полушарий и сдавливала ствол головного мозга, что является жизнеугрожающим состоянием.

Накануне утром женщина не смогла правильно и четко произносить слова, спустя несколько часов к нарушению речи добавилась и слабость в конечностях – правосторонний гемипарез. В таком состоянии пациентку с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения на скорой доставили в медучреждение. На месте специалисты провели нейровизуализацию и обнаружили образование левого полушария мозжечка размерами 6х6х5см с очагами кровоизлияния. Пациентку госпитализировали в реанимацию.

– Опухоли мозжечка составляют примерно 30% от всех опухолей головного мозга. Единственным методом лечения при таком большом размере опухолей является хирургическое вмешательство. Дело в том, что столь крупные образования вызывают сдавливание ствола головного мозга, что в свою очередь приводит к его отеку и летальному исходу, – объясняет Александр Завьялов, и.о. заведующего 57-м нейрохирургическим отделением ГКБ им. В.В. Вересаева.

Операция, которую провели после тщательной подготовки и дообследования, состояла из двух этапов. Для начала пациентке установили наружный вентрикулярный дренаж, который позволил снизить внутричерепное давление во время операции. После этого нейрохирурги с помощью интраоперационного микроскопа и специального ультразвукового деструктора – высокотехнологичного аппарата, позволяющего снизить риск кровотечения (такие образования, как правило, обильно кровоснабжаются, что несет дополнительные риски), выполнили удаление опухоли.

Читать еще:  Дергается глаз и половина лица

– Опухоль распространялась на все полушарие мозжечка и прорастала в твердую мозговую оболочку, что потребовало выполнения пластики твердой мозговой оболочки, для чего мы использовали ткань с бедра и специальный биологический клей для герметизации, – рассказал Александр Завьялов.

Послеоперационный период протекал без осложнений. У пациентки регрессировали речевые и координационные нарушения, слабость в правых конечностях, перестали беспокоить головные боли – фактически женщина вышла из стен медучреждения без неврологического дефицита. По данным гистологического исследования опухоль носила доброкачественный характер. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение врачей по месту жительства.

Геморрагический инсульт (гипертензивное внутримозговое кровоизлияние)

Геморрагический инсульт (гипертоническое внутримозговое кровоизлияние) — полиэтиологическая нозологическая форма, характеризующаяся преимущественно паренхиматозным кровоизлиянием.

Лечение больных с геморрагическим инсультом является важной социальной, медицинской и экономической проблемой. На долю геморрагического инсульта приходится 8-20% всех больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Заболеваемость геморрагическим инсультом составляет 10-35 на 100000 населения и увеличивается с возрастом. Для этого заболевания характерна наиболее высокая летальность и инвалидизация среди всех подгрупп острых нарушений мозгового кровообращения. Летальность в течение первого месяца после кровоизлияния составляет 30-60%, а 2/3 выживших больных остаются инвалидами.

Основной причиной геморрагического инсульта является гипертоническая болезнь и связанная с ней микроангиопатия. Длительная артериальная гипертензия способствует формированию липогиалиноза, а в последующем и фибриноидного некроза стенок перфорантных артерий, характеризующихся отсутствием анастомозов с другими сосудами (рис.1). При повышении артериального давление происходит разрыв стенок этих сосудов с формированием гематом (путаменальные, мозжечковые, субкортикальные) или геморрагическое пропитывание компонентами крови таламических и стволовых отделов мозга через патологически измененные сосудистые стенки. Такие кровоизлияния называют гипертензивными (первичными).

Значительно реже причиной внутримозговых кровоизлияний (вторичных) являются разрывы сосудистых мальформаций, васкулопатии, кровоизлияния в опухоли, нарушения свертываемости крови.

После внутримозгового кровоизлияния в перигематомной области снижается кровоток, однако благодаря сниженному метаболизму она не страдает от ишемии. Продукты распада кровоизлияния вызывают развитие цитотаксического, а после нарушения гематоэнцефалического барьера и вазогенного отека. Развивается воспалительная реакция, апоптоз и некроз нервной ткани в перигематомной области. Формирование перигематомного отека усиливает сдавление, дислокацию головного мозга.

Для гипертензивных внутримозговых кровоизлияний характерно острое течение заболевания, наличие общемозговой, менингеальной, очаговой, дислокационной симптоматики. Клиническая картина заболевания определяется прежде всего локализацией геморрагического инсульта. Наиболее часто гипертензивные гематомы располагаются в скорлупы (55%), реже субкортикально (15%), в зрительном бугре (10%), мозжечке (10%), стволе головного мозга (10%).

Методы инструментальной диагностики геморрагического инсульта: рентгеновская компьютерная томография, магнитнорезонансная томография, церебральная ангиография, регистрация акустических стволовых вызванных потенциалов, электрокардиография, эхо- кардиография.

Церебральную ангиографию проводят для исключения аневризмы или сосудистой мальформации пациентам молодого возраста (до 45 лет), при отсутствии в анамнезе артериальной гипертонии, при наличии базального субарахноидального кровоизлияния и при субкортикальной локализации гематомы.

  • уменьшение масс-эффекта
  • снижение локального и общего внутричерепного давления
  • уменьшение высвобождения из гематомы нейротоксических веществ.
  • Максимально полное удаление сгустков крови
  • Минимальное повреждение окружающей паренхимы мозга.
  • субкортикальное или путаменальное кровоизлияние объемом более 20-30 см. куб. или диаметром более 3 см, приводящее к дислокации мозга и выраженному неврологическому дефициту;
  • гематома мозжечка объемом более 10-15 см куб., приводящая к компрессии ствола мозга и/или окклюзионной гидроцефалии;
  • гематома таламуса, сопровождающаяся гемотампонадой боковых желудочков и окклюзионной гидроцефалией.
  • таламической гематоме объемом более 10 мл, сопровождающейся неврологическим дефицитом;
  • гематоме моста, сопровождающейся грубым неврологическим дефицитом.

Открытое хирургическое лечение в настоящее время используют не более чем у 25% больных. Оно показано тогда, когда гематома расположена близко к поверхности мозга. При этом вмешательство не наносит дополнительную травму мозгу пациента. При глубинных кровоизлияниях в большие полушария мозга или в мозжечок к открытому вмешательству приходится прибегать как к жизнеспасающей операции у больных, находящихся в тяжелом состоянии.

Открытое удаление субкортикальных гематом

Открытые операции при геморрагическом инсульте

У большей части больных – около 75% – для эвакуации гематом применяют малотравматичные пункционные операции. Через небольшое трепанационное отверстие в гематому вводят инструмент диаметром 2-7 мм и одномоментно или в течение времени аспирируют ее через специальный катетер или эндоскоп. Точность попадания инструмента в гематому обеспечивается современными навигационными системами (ультразвуковыми, электромагнитными или инфракрасными). Компьютерные томограммы пациента загружают в навигационную станцию, строят виртуальную модель расположения кровоизлияния и во время операции хирург в режиме реального времени может наблюдать расположение гематомы и хирургического инструмента относительно друг друга.

Читать еще:  Мурашки на голове в течении дня

Применение нейронавигации при хирургическом лечении геморрагического инсульта

Пункционная аспирация и локальный фибринолиз при геморрагическом инсульте

При развитии окклюзионной гидроцефалии проводят дренирование желудочков мозга. Если желудочки тампонированы сгустками крови и только дренирование не приводит к регрессу водянки мозга, то оно дополняется локальным фибринолизом сгустков крови.

К наиболее современным методам хирургии геморрагического инсульта можно отнести видеоэндоскопический. Нейроэндоскопы позволяют как под контролем зрения, так и под виртуальным контролем навигационной станции осуществлять малотравматичное удаление даже значительных по размеру кровоизлияний.

Нейроэндоскопия при геморрагическом инсульте

Эндоскопическое удаление обширной путаменальной гематомы

  • нарушение бодрствования до комы;
  • нестабильная гемодинамика.
  • тяжелая соматическая патология (коагулопатия, сахарный диабет, сердечно-легочная и почечная недостаточность в стадии декомпенсации);
  • высокое, некорригируемое артериальное давление;
  • возраст больных старше 70-75 лет

Проведение своевременного комплексного обследования и нейрохирургического лечения позволяет добиться хорошего исхода заболевания у большинства пациентов и послеоперационной летальности менее 20%.

Сотрудники клиники нейрохирургии регулярно организуют мастер-классы по хирургическому лечению геморрагического инсульта. Выступают на всероссийских и международных конференциях с результатами проводимых исследований.

Метастазы

Пациентка поступила в отделение нейрохирургии (церебральное подразделение) ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России 24.03.2015 с жалобами на головную боль, слабость в левой руке, тошноту, головокружение.

Анамнез заболевания: 25.02.10 оперирована по поводу рака молочной железы. После операции прошла 6 курсов химиотерапии. В 2012 г выявлены метастазы в легкое — выполнена лобэктомия. С 2013 г метастазы в другое легкое, повторная химиотерапия. По данным КТ метастазов не выявлено. С 10.03.15 ухудшение состояния: появилась слабость в левой руке, головная боль, рвота. Доставлена в неврологический стационар по месту жительства. По данным МРТ головного мозга множественные метастазы в мозжечок, теменные доли — количеством 5.

В неврологическом статусе: Сознание — ясное. Зрачки D=S, обычной величины. Фотореакция прямая и содружественная живая. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма не выявлено. Чувствительность на лице сохранена. Лицо симметричное. Небный и глоточный рефлекс не нарушены. Язык девиация влево. Обоняние, вкус сохранены. Легкий левосторонний верхний монопарез, сила мышц снижена в левой руке до 4 баллов. Сила мышц в остальных конечностях 5 баллов. Верхняя проба Баре слева положительная. Гипестезия в левой руке. Сухожильные и периостальные рефлексы D=S, низкие. Тонус мышц обычный D=S. Симптом Кернига отрицательный. Ригидности затылочных мышц не выявлено. Патологической симптоматики не выявлено. В позе Ромберга пошатывание. Пальце-носовая проба с промахиванием и интенцией с обеих сторон. Адекватен, критика к своему состоянию сохранена, ориентирован в месте времени, собственной личности. Шкалы Карновского/ECOG 80/2

КТ головного мозга с контрастным усилением (24.03.2015):

1. Правая гемисфера мозжечка 27 х 24 х 14 мм

2. Левая гемисфера мозжечка 4,5 мм

3. Правая лобная доля 15 мм

4. Левая теменная доля 19 х 22 х 21 мм

5. Правая теменная доля 7 мм

25.03.2015 была выполнена операция: микрохирургическое удаление объемных образований (метастазов?) теменных областях, височно-теменной области справа и в полушариях мозжечка под интраоперационными навигационным контролем, нейрофизиологическим мониторингом и фотодинамической терапией под тепловизионным контролем.

В положении больной на спине с наклоном тела и поворотом головы налево под навигационным контролем определены области минимально травматичного доступа к каждому объемному образованию, учитывая локализацию объемных образований и функционально значимых зонах головного мозга. В процессе операции изменение позиции пациента не производилось. Из четырех доступов выполнено микрохирургическое удаление метастазов биполярной электрокоагуляцией и отсосом в следующем порядке: полушария мозжечка, правая теменная доля, правая лобная доля, левая теменная доля. Гемостаз и закрытие раны проведены по общим принципам.

КТ головного мозга (26.03.2015): не выявило признаков кровоизлияния или каких-либо других хирургических осложнений в области оперативного вмешательства.

В неврологическом статусе после оперативного вмешательства положительная динамика в виде увеличения силы в левой руке, уменьшения выраженности координаторных нарушений, регресса гипестезия в левой руке, нового неврологического дефицита не выявлено. Шкалы Карновского/ECOG 90/1.

Гистологическое заключение: метастазы рака молочной железы. В данном случае мы продемонстрировали возможности микронейрохирургии в удалении множественного метастатического поражения головного мозга. Все метастазы были удалены с хорошим клиническим результатом.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector