Aoasm.ru

Медицинский портал
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Аппендицит: можно ли избежать операции

Аппендицит: можно ли избежать операции?

Аппендицит: можно ли избежать операции?

Аппендикс — это червеобразный отросток слепой кишки. Если он воспаляется, то говорят о заболевании под названием «аппендицит» — то, чего очень боятся родители маленьких детей, и то, что в первую очередь приходит в голову при болях в животе. Но в последнее время все чаще появляются сообщения о том, что аппендицит — не повод ложиться на стол хирурга. И все чаще обыватели начинают рассуждать, а так ли уж была нужна операция? Может можно было обойтись одной таблеткой? MedAboutMe разбирался, как менялись подходы к лечению аппендицита и можно ли уговорить врача не оперировать ребенка с таким диагнозом.

История аппендицита: умереть без боли

15-03-2017-2

Первые упоминания об аппендиците и попытках его лечения связывают с именем Авиценны, который смог правильно поставить диагноз правителю Бухары и даже удалить воспалившийся отросток. Возможно, пациент легендарного арабского доктора даже выжил, несмотря на отсутствие антибиотиков — чудеса на свете случаются. Но на протяжении еще многих столетий врачи всего мира оказывались не столь проницательны и принимали аппендицит за воспаление мышц, слепой кишки или матки и пытались лечить его консервативным путем, то есть, без операции. Пациенту ставили клизмы, промывали желудок и давали настойку опия, что позволяло ему умереть, не страдая от боли.

Только в XIX веке врачи утвердились во мнении, что основной причиной болей в правой подвздошной области является воспаленный аппендикс. Интересно, что в 1839 году, когда симптомы острого аппендицита были уже описаны, хирургическое решение проблемы все еще считалось крайним средством с сомнительным эффектом. Неудивительно: ни обезболивающих, ни антибиотиков на тот момент у человечества еще не было.

С появлением общего обезболивания в 1846 году операции на брюшной полости стали более безопасными. Но удалять собственно отросток доктора стали не сразу. Изначально брюшную полость пациента вскрывали и вычищали гной из абсцессов правой подвздошной ямки. И только в начале 1880-х годов появились сообщения об успешном удалении воспаленного аппендикса сначала во Франции, а потом в Канаде.

«Сомневаешься — оперируй!»

15-03-2017-3

В 1886 году Реджинальд Фитц выступил с докладом, в котором ввел в медицинскую лексику термин «аппендицит», в подробностях описал клинику болезни и призвал коллег лечить ее удалением воспаленного аппендикса. И с этого момента основным методом лечения стала хирургическая операция, так как без нее смертность составляла в среднем 67%.

В России первая аппендэктомия была проведена в 1890-м году в Санкт-Петербурге профессором А.А. Трояновым. Даже признав удаление отростка единственным способом лечения аппендицита, врачи еще долгое время придерживались тактики выжидания, приступая к операции только после того, как развивались осложнения. Российским докторам понадобилось 20 лет, чтобы начать «резать к чертовой матери, не дожидаясь перитонитов», как говорила героиня фильма «Покровские ворота». И только в 1933 году было окончательно принято решение об экстренной госпитализации и проведении операции во все сроки от начала заболевания.

С появлением антибиотиков в 1940-х годах операции на брюшной полости стали еще более безопасными, и маятник качнулся в другую сторону. Хирурги стали бояться пропустить разрыв воспаленного аппендикса и отправляли на операционный стол пациентов с малейшими признаками аппендицита, придерживаясь девиза: «Сомневаешься — оперируй!». Анализ удаленных отростков показал, что, по разным данным, 30-60% из них не были воспалены. Особенно страдали молодые женщины: хотя, по статистике, аппендицит у них бывает немного реже, чем у мужчин, под скальпель хирурга они попадали чаще. Такие операции, сделанные «на всякий случай», повышали частоту развития спаечных процессов в брюшной полости, что негативно сказывалось на здоровье пациентов.

Аппендицит и новые технологии

15-03-2017-4

К счастью для пациентов с болями в животе, в 1960-х годах хирурги начали использовать лапароскопию — диагностический метод, известный врачам с начала века, но считавшийся до того момента технологией гастроэнтерологов. Со временем лапароскопия стала использоваться не только для диагностики, но и для удаления воспаленного аппендикса.

Постепенно появлялись новые методы диагностики, например, УЗИ брюшной полости. Его применение осложняется наличием воздуха в кишечнике, который скрывает глубоко расположенные образования. Но сегодня разработаны специальные датчики и приемы, позволяющие справиться с этой проблемой.

А самым точным методом на сегодняшний день является рентгеновская компьютерная томография (КТ), диагностическая ценность которой достигает 96%. И с момента появления КТ и накопления результатом гистологических анализов удаленных аппендиксов врачи снова засомневались: а так ли уж надо немедленно класть пациента под нож?

В медицинской научной литературе стали появляться статьи о применении выжидательной тактики: снять воспаление и после этого оперировать, через 1-3 месяца, в так называемом «холодном периоде». Экономически для здравоохранения это более выгодно, даже при том, что обследование на компьютерном томографе — весьма дорогостоящая процедура. Неудивительно, что на очереди — консервативная терапия, то есть, отказ от операции и лечение аппендицита антибиотиками. Конечно, только при неосложненном остром аппендиците и в тех случаях, когда это не ставит под угрозу жизнь больного.

Маятник истории возвращается на прежнее место. Как и 100 лет назад, врач думает о том, чтобы избежать операции. Но причины этого изменились. Когда-то операция была последним шансом больного на жизнь, а теперь становится фактором дополнительных рисков на фоне наличия современных методов диагностики и эффективных антибиотиков.

Лечение аппендицита без операции у взрослых

15-03-2017-5

На Западе каждый год публикуются сообщения об очередных наблюдениях за пациентами, прооперированными в экстренном режиме, и за теми, кого лечили только антибиотиками.

  • В 2012 году исследователи из Ноттингемского центра болезней органов пищеварения обнародовали данные о наблюдении за 900 взрослыми пациентами с диагнозом «неосложненный острый аппендицит». 430 из них были прооперированы, а 470 пролечены антибиотиками. Из группы антибактериальной терапии 63% вылечились, остальные — все-таки попали на операцию. Но в результате в группе, которая лечилась антибиотиками, частота осложнений была на 31% ниже, чем среди сразу прооперированных больных.
  • В том же году шведские хирурги поделились своими изысканиями в данной области. По их наблюдениям, риск рецидива болезни при антибиотикотерапии на протяжении следующего года составляет 10-15%. А в целом, 80% тех, кого можно направить на лечение антибиотиками, а не на операцию, вылечиваются полностью. Шведские врачи также подчеркивают пониженный риск развития осложнений при выборе антибиотикотерапии там, где это возможно.
  • В 2015 году финские ученые из Университетской больницы в Турку случайным образом распределили 530 пациентов с неосложненным острым аппендицитом. 274 из них были прооперированы, 1 человек умер, а остальные (99,6%) успешно выздоровели. Другие 256 пациентов проходили лечение антибиотиками. Наблюдение за ними велось на протяжении года. Из них 72,7% выздоровели и больше и не вспоминали об аппендиците. 72,3% все-таки понадобилось хирургическое вмешательство в течение первого года после лечения. Что характерно, никаких осложнений в группе «поздней аппендэктомии после антибиотикотерапии» выявлено не было.

Лечение аппендицита без операции у детей

15-03-2017-6

Ситуация с детьми далеко не такая радужная, как с взрослыми людьми. Экспериментировать на ребенке, который болен потенциально смертельной болезнью, никому не хочется. Тем более, что детские организмы отличаются непредсказуемостью реакции. В 2017 году было опубликовано исследование, в котором анализировались данные об антибиотикотерапии 413 детей с аппендицитом (вместо хирургической операции) — это все, что удалось собрать ученым по итогам анализа статей за 10-летний период. Надо отметить, что выводы исследователей весьма оптимистичны: частота рецидивов болезни составила всего 14%. Сейчас ученые готовятся к проведению масштабных наблюдений по применению антибиотикотерапии у детей с диагнозом «неосложненный острый аппендицит».

Читать еще:  Металлоконструкция в поясничном отделе позвоночника

Можно ли вылечить аппендицит без операции?

15-03-2017-7

Практика показывает, что да, можно, но не всем. Массовым этот метод точно не назовешь. Для его реализации требуется соблюдение нескольких условий.

  • Прежде всего, ни о каком самолечении дома при диагнозе «аппендицит» речи быть не может. Еще 100 лет назад эта болезнь уносила жизни подавляющего большинства тех, кто имел несчастье с ней столкнуться. Поэтому человек с подозрением на аппендицит подлежит госпитализации.
  • Врачи приходят к выводу, что при неосложненном остром аппендиците возможно назначение антибиотиков на начальных этапах терапии. Если состояние пациента при этом не улучшается, то должна быть назначена плановая аппендэктомия. Важным условием для принятия решения о возможности отложить операцию является проведение диагностики при помощи метода компьютерной томографии. Только на основании его результатов можно не торопиться с операцией. Добавим, что КТ — дорогостоящий метод, то есть массово использовать его для диагностики при любых болях в животе не получится.
  • Любые осложнения являются угрозой для пациента, а значит не позволяют отменять операцию.
  • Речь об отмене операции пока не может идти, если пациентом является ребенок или беременная женщина, так как по этим группам пациентов слишком мало данных.

В России существуют стандарты лечения острого аппендицита, согласно которым отмена хирургической операции не предусмотрена. Сегодня отечественные хирурги активно обсуждают идею антибиотикотерапии неосложненного острого аппендицита. Но до официального решения вопроса еще далеко. Это все значит, что подозрение на аппендицит — это причина для немедленной госпитализации. А подтверждение диагноза анализами в больнице — повод для операции. Выбора у пациента нет. А аппендэктомия по-прежнему остается «золотым стандартом» лечения аппендицита.

Можно ли избежать операции?

Григорий Александрович, что такое паховая грыжа и почему она возникает?

– Этот недуг известен еще с давних времен. Основная причина появления паховой грыжи – длительно существующее несоответствие между силой внутрибрюшного давления и сопротивления ему определенных участков брюшной стенки. В результате возникает растяжение мышечных тканей. Через отверстия в брюшной стенке внутренние органы (чаще всего петли кишечника) выходят из живота под наружный покров тела или в другую полость. К естественным отверстиям брюшной стенки относится паховый канал, где часто и формируются так называемые паховые грыжи. Чрезмерные физические нагрузки, недозированные силовые упражнения с нагрузкой на живот, болезни кишечника, сопровождающиеся запорами, – все это может послужить причиной возникновения грыжи. Пол, возраст, особенности телосложения также являются предрасполагающими факторами для формирования этой патологии. Говоря о приобретенных паховых грыжах, следует отметить, что они возникают в основном у взрослых мужчин в результате тяжелой физической работы, связанной, в частности, с поднятием тяжестей.

– Насколько распространено это заболевание?

– Паховая грыжа – очень распространенная патология. В структуре плановых операций в общей хирургии пластика паховой грыжи стоит на первом месте. Пока грыжа поддается вправлению, ситуация не критическая. Но достаточно часто возникает ущемление грыжи (сдавление) в области грыжевых ворот, через которые происходит выпячивание внутренних органов из брюшной полости. Это очень опасное состояние, которое может привести к омертвению тканей и воспалению брюшной стенки. Фатальные исходы при ущемлении грыжи отмечаются в 4–11 % случаев. Наиболее уязвимы в этом плане пациенты старшего возраста. Экстренная госпитализация позволяет оказать необходимую помощь. Однако операция при ущемленной грыже всегда сложнее планового вмешательства и часто сопровождается осложнениями. Необходимо понимать: если грыжа сформировалась, то самостоятельно она уже не исчезнет. Единственный способ от нее избавиться – сделать операцию. Чтобы избежать возможных осложнений, лучше сделать ее в плановом порядке.

– Имеются ли какие-то противопоказания к проведению подобной операции?

– Операции не подлежат пациенты с так называемыми абсолютными противопоказаниями. Еще в конце XIX века немецкие хирурги сформулировали принципы противопоказаний к плановой операции по поводу грыжи: «слишком молодой», «слишком пожилой» и «слишком больной». Так и до сих пор младенцы, люди преклонного возраста и пациенты с декомпенсированными заболеваниями и состояниями не подлежат плановому хирургическому лечению. В этих случаях консилиумом специалистов решается вопрос об избираемой тактике. Консервативное лечение у взрослых заключается в ограничении физических нагрузок, соблюдении диеты, регулировании стула, ношении бандажа.

– Какие существуют подходы к хирургическому лечению грыж?

– Традиционные операции с устранением грыжи и ликвидацией слабых мест с применением собственных тканей имеют огромную историю. Существует более 300 способов проведения подобных операций. Прогресс развития хирургии только за последние 40 лет позволил разработать еще около 50 новых способов, которые направлены на уменьшение частоты возможных рецидивов и осложнений лечения. Активно развивается лапароскопическая хирургия. Сегодня в нашей больнице порядка 50 % операций по поводу паховых грыж выполняется лапароскопическим путем. Благодаря высокому техническому оснащению и возможности тренинга со специальным оборудованием и инструментами все хирурги нашего стационара освоили лапароскопические операции и совершенствуются в их исполнении. Современным и эффективным методом пластики грыжи является применение сетчатых имплантов. При проведении операции они вшиваются в брюшную стенку и создают каркас, который впоследствии обрастает собственными тканями организма и укрепляет ее (операция по Лихтенштейну). Использование этих материалов позволяет добиться быстрой реабилитации пациента и снижает частоту рецидивов заболевания. Европейским геронтологическим обществом в настоящее время рекомендованы и лапароскопические способы пластики грыжевых дефектов. Это ненатяжные виды пластики, при которых имплантируется сетчатый протез над или под брюшину под оптическим контролем с использованием лапароскопической технологии. В нашей больнице применяются все эти методики. В содружестве с коллегами из Университетской клиники МГМСУ им. А. И. Евдокимова, расположенной на базе больницы, мы разрабатываем и внедряем новые способы хирургического лечения различных заболеваний. В этом году нами получен патент на совместную разработку по способу фиксации специальной сетки при лапароскопическом лечении паховой грыжи. Применение его на практике позволило не только оптимизировать хирургическое лечение паховых грыж, но и сэкономить значительные бюджетные средства.

– Как при таком огромном количестве методик можно выбрать оптимальный для пациента способ выполнения операции? – Сложности у специалистов возникают часто при лечении рецидивных и гигантских паховых грыж. В этих случаях выбор техники операции должен быть тщательно оценен с учетом всех нюансов. В 2006 году во время стажировки в Берлине в клинике профессора Уве Баера, будучи участником операций и наблюдая за проведением консилиумов по выбору методики операции, я видел, как скрупулезно при полном техническом арсенале выбирается немецкими коллегами способ операции. Оценивается все: сложность пластики брюшной стенки, ожидаемая длительность операции, возможный процент рецидива, операционно-анестезиологический риск. Все эти факторы в совокупности определяют объем предстоящей операции и методику, о чем обязательно информируется пациент. Данная практика внедрена и у нас, что позволяет обоснованно разрешать возникающие вопросы. На медицинских консилиумах, в которых наряду с хирургами участвуют другие профильные специалисты: терапевты, неврологи, реаниматологи, кардиологи, – коллегиально выбирается тактика лечения и наиболее оптимальный для каждого конкретного пациента способ выполнения оперативного вмешательства.

– Как вы считаете, почему многие россияне все же предпочитают выполнять операции за рубежом?

– Действительно, некоторые сограждане делают выбор в пользу заграницы. Почему? Располагая немалыми средствами, они едут лечиться из соображений анонимности, за эксклюзивными методиками, а также к конкретным специалистам, о которых имеют привлекательную информацию. Но сегодня в столичном регионе концентрация сил и средств вполне достаточна для оказания любых видов специализированной медицинской помощи. В масштабах больницы мы располагаем примерами, когда наши коллеги, имеющие родственников в дальнем зарубежье и возможность организовать свое лечение в западных клиниках, однозначно делают выбор в пользу московских клиник. Во-первых, известен высокий уровень нашей оснащенности и подготовленности медицинских кадров; во-вторых, нет отличий по итогам лечения, в-третьих – комфорт пребывания в родной языковой среде очевиден, и в-четвертых – нет расходов на трафик, действует наш страховой полис и доступна самая разнообразная высокотехнологичная медицинская помощь. Важно и то, что можно выбрать для себя наиболее привлекательное лечебное учреждение на основании объективной открытой некоммерческой информации

Читать еще:  Чувство дискомфорта в голове, плохая память, рассеянность, страх

Можно ли избежать операции?

Расчёты в рамках хозяйственной и бизнес-деятельности юридических лиц и индивидуальных предпринимателей должны осуществляться преимущественно безналичным путем. Но конечно, у любой фирмы бывают незапланированные наличные расходы. Например, сотрудник сам заплатил за срочный ремонт кондиционера в офисе и отдал бухгалтеру чек. Компания должна вернуть сотруднику деньги, и бухгалтер снимает с расчётного счёта нужную сумму наличными «на прочие цели». Если снимаемые наличные со счета суммы выходят, с точки зрения банка, за рамки разумного, банк может запросить подтверждающие документы.

Советуем

Используйте безналичные расчёты. Например, в описанной выше ситуации лучше вернуть сотруднику сумму, потраченную на ремонт, при помощи безналичного перевода с указанием назначения платежа, сохранив при этом в учёте первичные документы – чек, представленный сотрудником, отчёт сотрудника и т.д.

Сотрудники снимают наличные с бизнес-карт

Бизнес-картами можно платить в любом магазине, где принимают карты. За это не берётся комиссия, в отличие от снятия наличных. Покупать товар для компании за деньги, снятые с карты в банкомате, попросту невыгодно, и, как правило, этого не делают без веских причин.

Советуем

Дайте сотрудникам установку не снимать наличные с бизнес-карт. В интернет-банке СберБизнес вы всегда будете видеть расходы компании (контрагента по операции), а у банка не будет к вам лишних вопросов.

По счёту проводятся транзитные операции, «не имеющие экономического смысла»

Бывают ситуации, когда к руководителям компаний, успешно работающих на рынке, обращаются партнеры, друзья или знакомые с просьбой провести через счета компании отдельные операции. Возможно, они даже обещают за это денежное вознаграждение. Подобные операции, не свойственные бизнесу и не ведущие к реальным поставкам товаров и предоставлению услуг, свойственны фирмам-однодневкам. Банки, заметив, что среди реальных операций клиента присутствуют транзитные потоки, обязательно запросят документы, «объясняющие экономический смысл операций», так как их целью, скорее всего, является отмывание доходов.

Советуем

Не соглашайтесь участвовать в сомнительных схемах ни по дружбе, ни за деньги. Это приводит к проблемам с законом и портит деловую репутацию.

У компании нет платежей в бюджет

Частое явление — наличие у юридического лица или предпринимателя нескольких расчётных счетов в разных банках, при котором платежи в бюджет и внебюджетные фонды осуществляются целиком или преимущественно только в одном из них. А иногда налоги оплачиваются наличными от имени физических лиц. В таких условиях обслуживающий банк не знает, что налоги оплачены. Это вызывает подозрения в том, что реальная деятельность не ведётся.

Советуем

Перечисляйте налоги с расчётного счёта, не используя механизм оплаты наличными. С пониманием отнеситесь к запросам банка о предоставлении документов, подтверждающих уплату налогов, если оплата производится со счета в ином банке. Следите за тем, чтобы объем отчислений в бюджет соответствовал отрасли организации.

Назначения платежей в документах компании некорректные или неполные

В каждом платёжном документе следует в полном объёме указывать основание платежа: номера и даты договоров, соглашений, счетов на оплату с указанием видов оплачиваемых товаров, работ или услуг. Например, назначение платежа не может считаться полным, если выглядит так: «за консультации по бизнесу». Правильным будет указать: «Оплата по счёту № 345-0903 от 03.09.2018 за разработку дизайна сайта компании по Приложению № 345 от 01.08.2018 к Договору № 24/11-14 от 15.11.2014 года. Сумма 345 00-00 без НДС».

Советуем

Как можно подробнее заполняйте поле назначения платежа.

Фирма платит за товары и услуги, не связанные с её видами деятельности согласно ОКВЭД

Сомнительной банку покажется работа не по кодам ОКВЭД, указанным в ЕГРЮЛ или ЕГРИП, и нетипичные для соответствующего вида деятельности расходы. Если зооферма регулярно тратит миллионы на услуги психолога, то, как бы подробно и красиво ни заполнялись платёжные поручения, подозрений не избежать.

Советуем

Следите, чтобы все платежи соответствовали вашей хозяйственной деятельности. Если вы сменили вид деятельности, не забудьте внести изменения в реестр, указав правильные коды ОКВЭД, и сообщите об этом банку.

Что делать, если операции оказались ограничены

Зайдите в интернет-банк СберБизнес и проверьте, пришло ли письмо из банка с запросом подтверждающих документов. Возможно, вы не увидели запрос, и банк, не дождавшись ответа в установленный срок, ограничил дистанционное обслуживание.

Если вы получили запрос на пояснение проводимых операций, отнеситесь к этому серьёзно. Не игнорируйте требование банка, предоставьте документы в полном объёме и в сроки, указанные в запросе. Если у вас возникли вопросы, пожалуйста, позвоните в рабочие дни с 03:00 по 18:00 (по Москве) по номеру, указанному в запросе, чтобы получить подробную информацию по сбору пакета документов.

Если запрос из банка не поступал, свяжитесь со своим менеджером в банке или позвоните по телефону 8 800 555-57-77, чтобы уточнить причины ограничения ДБО. Банк предоставит письменное разъяснение.

При ограничении операций по счёту можно проводить платежи в офисе банка — при наличии документов, поясняющих основание платежа. Дистанционная оплата доступна только для налоговых платежей в бюджет и внебюджетные фонды.

Советуем

Храните первичные документы, служащие основанием для проведения операций (договоры, дополнительные соглашения к ним, спецификации, товарные и транспортные накладные и т.д.). Они пригодятся не только, когда документы запросит обслуживающий банк, но и в случае досудебных или судебных разбирательств с контрагентами в случае нарушения ими обязательств.

Проверить свой бизнес на соответствие нормам 115-ФЗ поможет сервис «Безопасный бизнес», а проконсультироваться по результатам мониторинга операций за последние 12 месяцев — «Комплаенс-помощник».

Травмы менисков в футболе

Операции в связи с выявленными изменениями в менисках точно являются одними из самых распространённых в популяции футболистов разного возраста и уровня квалификации.

Я сознательно пишу не «травмы менисков», а «изменения в менисках», потому что очень часто показанием к операциям являются выявленные на МРТ изменения, а не травматические повреждения, которые не позволяют достичь должного уровня специфической для вида спорта (в нашем случае футбола) уровня активности.

А нагрузка уникальная: сотни торможений, разворотов, приземлений на одну из ног после единоборств и при этом ключевые действия должны происходить на очень высокой скорости — именно выполнение большого объёма спринтов и является основой основ современного футбола.

И если повреждение мениска не позволяет этого делать, то вопрос о операции скорее всего должен стоять в повестке дня. Но к этому вопросу мы ещё вернёмся.

Указанная выше специфика двигательной активности предопределяет постоянную микротравматизацию и соответственно значительные изменения в коленных, голеностопных суставах, а также поясничном отделе позвоночника футболистов даже без соответствующего травматического анамнеза.

Есть исследования, в которых выявлена чрезвычайно высокое распространение таких изменений.

Например, у молодых профессиональных футболистов высокого уровня, не предъявляющих никаких жалоб, частота изменений ткани менисков может превышать 97% и эти изменения носят явно накопленный (дегенеративный) характер. При этом практически в 60% случаев их можно отнести ко второй степени, а в 13% случаев к третьей степени повреждения [по классификации Stoller].

Читать еще:  Можно ли рожать при шунтировании

Напомню, речь идёт о бессимптомных футболистах!

Когда же в спорте наиболее часто делают МРТ?

Верно, при острых травмах.

И в таких ситуациях выявленные на МРТ повреждения мениска, особенно, третьей степени, просто не оставляют спортсмену шансов избежать операции.

Хочу ещё напомнить, что МРТ у нас чаще всего делают максимально быстро чтобы «ничего не пропустить и не ничего не усугубить».

И если речь идёт о Травме коленного сустава футболиста, у которых напомню и так имеется очень много накопленных изменений в суставах, то само исследование становится началом незабываемого приключения.

Что можно увидеть при острой Травме?

Правильно, и отек кости, и синовит, и частичное повреждение любой из связок коленного сустава и дефекты хряща, и дефекты менисков .

Большая часть этих изменений может быть в суставе уже не первый год, но раньше же МРТ не делали, а значит все это произошло «здесь и сейчас».

К тому же есть радиологи, которые помимо своих прямых обязанностей, к которым относятся корректное выполнение исследования и его грамотная интерпретация, сразу начинают давать советы и по лечению и эти советы даже не советами бывают, а безапелляционным руководством к действию.

«А мне врач на МРТ сказал, что там мениск разорван и хрящ плохой — только операция», «врач на МРТ сказал, что мениск и боковая связка разорваны и надо срочно делать операцию»- такие слова приходится слышать очень часто и не менее часто они не имеют ничего общего с действительностью.

Среди моих коллег-радиологов очень высокого уровня ни один из них не позволяет высказываться относительно вариантов лечения, зато они прекрасно все описывают за что им отдельное большое спасибо.

Все же выставлять показания к виду лечения должны специалисты, которые это лечение осуществляют.

Основной сложностью диагностики у футболистов как раз и является определение именно того повреждения, которое обусловливает клиническое картину.

И поэтому МРТ необходимо выполнять не сразу, а через 3-4 дня (в идеале) после получения травмы. Естественно, на фоне проведения адекватной стартовой терапии, которая описана в протоколе POLICE (есть в разделе «Медицина» на сайте РФС).

Постоянно сталкиваясь по роду деятельности с нашими футболистами, выступающими в Европе, давно обратил внимание, что при получении ими или их одноклубниками травм МРТ выполняется не раньше, чем через 2-3 суток, и это абсолютно логично и оправдано.

Ещё одним способом, позволяющим, с одной стороны, успокоить спортсмена, его клубного врача, папу/маму или агента, является выполнение исследования на соседнем суставе, который клинически себя никак не проявляет.

Достаточно часто там выявляются ещё более значимые изменения, и это помогает, сопоставив данные, выбрать верное направление диагностического поиска.

Но это дополнительные затраты и, к сожалению, далеко не всегда имеется для этого возможность.

Идеальным же вариантом можно назвать выполнение МРТ крупных суставов на фоне полного клинического благополучия (например, перед подписанием контракта).

В такой ситуации всегда есть возможность сравнить исследования и, опять же, выбрать верное диагностическое направление.

Сравнивая данные МРТ только в моей практике, удалось избежать десятки, казалось бы, неминуемых операций, причём речь шла о ведущих спортсменах сборных команд по наиболее известным игровым видам спорта.

Но, опять же, этот вариант доступен только спортсменам, выступающих в ведущих спортивных клубах страны.

Итак, подытоживая первую часть, можно сделать следующие выводы:

— при использовании МРТ в качестве диагностического метода необходимо помнить о том, что у футболистов в суставах существуют множество бессимптомных изменений.

— во избежание гипердиагностики выполнять МРТ необходимо не сразу после получения травмы, а после короткого курса POLICE-терапии.

— врачи-радиологи должны корректно выполнить исследование и грамотно всё описать. Вид лечения определяет врач, к которому спортсмен обратится за помощью: лечить надо не «картинку на МРТ, а человека» после проведения всего комплекса диагностических мероприятий и изучения всех нюансов, включая психотип пациента.

— сравнение с неповреждённым суставом или с ранее выполненными исследованиями повреждённого сустава позволяет лечащему врачу определить возможную значимость того или иного выявленного изменения в клинической картине в конкретный период времени

Часть вторая

Частому выполнению менискэктомий способствует устойчивое существование четырех тезисов:

— если мениск поврежден, то операция неизбежна.

— это быстрая и простая операция, после которой уже через месяц можно сальто выполнять (даже если до операции этого не делал).

— если операцию не сделать, то трещина в мениске повредит хрящ, и всё дело закончится «заменой сустава»

— кусочек повреждённого мениска в самый неподходящий момент «оторвётся и всё намертво заблокирует»

Не буду останавливаться подолгу на каждом из тезисов, но не могу не отметить, что:

— согласно консенсусам ведущих обществ, методом лечения первой линии при дегенеративных изменениях в менисках (особенно на фоне сопутствующего остеоартрита, который часто бывает даже у молодых футболистов) является полноценное консервативное лечение, и при сравнении отдалённых результатов консервативного и оперативного лечения получены противоречивые данные.

— в лучших клиниках мира (в том числе российских) восстановление до полноценных занятий в общей группе занимает точно не менее 5-6 недель (если речь идёт об удалении части внутреннего мениска) и не менее 10-12 недель (если речь идёт о шве латерального мениска).

— любое вмешательство на менисках, согласно данным практически всех исследований, изучающих влияние операций на хрящ, приводит к более частому развитию остеоартрита (именно так сейчас называют «артроз»): и операции на менисках вызывают даже более частое его развитие, чем пластика передней крестообразной связки.

— для превращения «трещины в мениске» в «отрыв куска» и блокаду могут потребоваться годы, и нет никаких данных, подтверждающих этот тезис в группе профессиональных спортсменов, у которых бессимптомные повреждения менисков, как указано выше, встречаются очень часто, и никому в голову не приходит оперировать их профилактически .

А надо ли вообще оперировать повреждения менисков?

Конечно, иногда приходится прибегать к операциям.

Прежде всего, это касается свежих повреждений менисков с отрывом фрагмента или блокадой сустава.

Также без операции не обойтись, если травматическое повреждение мениска не позволяет вернуться на должный уровень двигательной активности.

И если говорить о футболистах, то показания, пожалуй, только эти.

И никто из футболистов высокого уровня не делает операции «чтобы потом не было артроза, чтобы не откололся кусочек и потому что это простая операция, после которой жизнь будет лучше, а играть в футбол человек станет лучше».

Оперировать футболистов должны хирурги, которые делают это часто и понимают специфику вида спорта (и в нашей стране такие хирурги есть), реабилитация всегда достаточно непростая, так как задача стоит вернуть человека к очень сложной работе, а болевой синдром очень часто сохраняется и после — особенно на пике нагрузки.

И очень важный момент, который мало кто учитывает: любое вмешательство на крупных суставах у футболистов может привести к необратимым негативным изменениям в объеме выполняемой двигательной активности высокой интенсивности, что может обусловить не самый лучший вариант развития карьеры в будущем.

Рисунок 1. Поражение заднего рога медиального мениска 3 степени у бессимптомного 21-летнего футболиста клуба РПЛ. На данный момент игроку 24 года.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector