Aoasm.ru

Медицинский портал
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Диагностический алгоритм цитологического исследования фиброаденом и рака молочной железы

Диагностический алгоритм цитологического исследования фиброаденом и рака молочной железы

Показаны возможности применения диагностического алгоритма цитологических исследований для проведения дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных опухолей молочной железы на основе качественного типирования и количественного определения основных морфофункциональных типов ядрышек, особенностей распределения аргентофильных гранул.

ВВЕДЕНИЕ

В подавляющем большинстве цитологических исследований новообразований молочной железы (МЖ) можно установить точный морфологический диагноз с определением характера биологического процесса, гистологического типа и степени дифференцировки опухоли [8, 15, 16]. Но в некоторых наблюдениях признаки дисгормональных гиперплазий, диспластических изменений, пролиферации эпителия при фиброаденомах (ФАД) настолько выражены, что сложно провести дифференциальную диагностику с клетками рака молочной железы (РМЖ), которым к тому же часто свойственны и дистрофические изменения [5]. В таких случаях значительным подспорьем в цитологической диагностике являются дополнительные методы исследования. Одним из них, способствующих идентификации опухолевого процесса, может служить изучение структуры ядрышек (Яд).

Известно, что анализ основных компонентов Яд, их пространственной организации и функционировании, связанных с процессами биогенеза рибосом, ядрышкообразующих регионов (ЯОР) хромосом и ассоциированными с ними негистоновыми белками, позволяет выявлять определенные различия между степенью и характером пролиферативных процессов, распознать малигнизацию. В последнее время широко применяют методику серебрения кислых негистоновых белков ЯОР хромосом, выявляемых при световой микроскопии в виде аргентофильных гранул (АГ), на основе структурной и размерной характеристики которых идентифицируются различные морфофункциональные типы Яд [7, 14]. Характер распределения АГ, их размерная характеристика являются отражением степени интенсивности внутриклеточных метаболических реакций, определенной природы патологического процесса. Так, отмечают выраженную тенденцию увеличения количества АГ при злокачес­

твенных процессах в различных тканях и органах [1, 3, 4, 6, 7, 9–14, 17, 18].

Индивидуальные особенности, различия в проявлении и характере распределения ЯОР хромосом при злокачественных и доброкачественных опухолях молочной железы (МЖ) предопределяют последовательное применение разработанного нами диагностического алгоритма цитологических исследований для более точной идентификации природы новообразований.

Цель работы — представить возможности дифференциальной цитологической диагностики доброкачественных и злокачественных процессов МЖ на основании применения диагностического алгоритма изучения ЯОР хромосом.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цитологические исследования проводили на пункционном материале больных с гистологически установленным железистым РМЖ ІІ, ІІІ степени злокачественности (25 пациентов) и ФАД МЖ преимущественно с высокой степенью пролиферации эпителия (25 больных). Из полученного при пункции содержимого иглы и шприца отбирали макроскопически наиболее информативный материал, который наносили в виде тонкого равномерного мазка на предварительно обезжиренные предметные стекла. При изучении цитологических препаратов учитывали анамнез заболевания и особенности клинико­рентгенологических данных.

Пункционный материал изучали в окраске по методу Паппенгейма, ЯОР — в препаратах, окрашенных по методу W. Howell, D. Black (с рекомендациями Z. Likowsky, K. Smetana) в нашей модификации [2]. В каждом случае изучено по 100 опухолевых клеток, всего — более 40 000 морфофункциональных типов Яд и множество внеядрышковых АГ. На основании качественного типирования основных форм Яд согласно классификации П.В. Челидзе и О.В. Зацепиной (1988), используя разработанные на ее основе рабочие

схемы (рис. 1, 2), определяли их общее и среднее количество в Яд и процентное соотношение.

Краткое описание основных морфофункциональных типов Яд: компактные — большого размера (3– 4 мкм), почти гомогенные, имеют развитый гранулярныйаппарат, который преобладает над фибриллярным компонентом, АГ часто сливаются, вакуоли практически не определяются; нуклеолонемные— чаще большого размера(2–4 мкм), сосветлымматриксом, имеют характерную нитчатую структуру, основной компонент — гранулярный, АГ распределяются по всей площади ядрышек или по полюсам, периферически; кольцевидные — мелкие (до 1 мкм), в виде кольца с оптически светлой центральной зоной фибриллярного центра, окруженного очень мелкими,точечными и пылевидными АГ; микроядрышки — мелкие (до 1 мкм и меньше) с высокой оптической плотностью из­-за слияния, компактного расположения АГ, сферической инеправильной формы с относительно ровными контурами.

image

Рис. 1. Схема морфофункциональных типов Яд эпителиальныхклеток МЖ, выявляемых при световой микроскопии: 1 — ядро исследуемой клетки; 2 — цитоплазма; 3 — варианты высокоактивных нуклеолонемных Яд; 4 — варианты высокоактивних компактных Яд; 5 — малоактивные кольцевидные Яд; 6 — неактивные микроядрышки; 7 — внеядрышковые АГ

При изучении топографии, размерных градаций и количественного соотношения АГ в Яд нуклеолонемного типа впервые на пункционном материале МЖ выявляли процентное содержание высокоактивных Яд переходного — нуклеолонемно­компактного типа (см. рис. 2), а также количество и характер распределения внеядрышковых гранул.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно вышеупомянутой классификации в зависимости от степени активности выделены 4 основных морфофункциональных типа Яд эпителиальных клеток. Содержание АГ в них является условно абсолютным, качественно визуализируемым числовым выражением дисперсности, дает возможность проводить оценку количества, топографии АГ и выявлять на их основе определенные типы Яд в качестве объективных показателей степени пролиферации и малигнизации клеток при ФАД и РМЖ.

В разработанной нами рабочей классификационной схеме (рис. 1) представлены основные типы Яд, которые после серебрения цитологических препаратов четко визуализируются в ядрах исследуемых клеток при световой микроскопии. Это разные варианты высокоактивных Яд нуклеолонемного типа и классические или типичные варианты высокоактивных Яд компактного типа. Кроме того, благодаря высокой разрешающей способности иммерсионной системы микроскопа, позволяющей увеличивать изображение в 1000, 1440 раз, возможна визуализация малоактивных Яд кольцевидного типа и неактивных микроядрышек. При дифференциальной диагностике пролиферативных процессов, определении степени их активности имеет значение исследование переходных вариантов высокоактивных форм от типичных нуклеолонемных до классических — компактных, так называемых нуклеолонемно­компактных Яд (см. рис. 2).

image

Рис. 2. Схема перехода нуклеолонемных Яд в типичные Яд компактного типа: 1 — нуклеолонемные Яд с преимущественно периферическим распределением мелких АГ; 2, 3, 4, 5, 6 — разные варианты Яд переходного типа; 7 – типичное компактное Яд

Установлено, что среднее содержание всех основных морфофункциональных типов Яд в эпителиальных клеткахпри ФАДдостовернониже(6,530 ± 0,2800) в сравнении с умереннодифференцированным (9,150 ± 0,550) и низкодифференцированным (12,54 ± 0,027)

Читать еще:  Может ли быть боль в молочной железе после маммографии?

image

image

imageimage

Рис. 3. Содержание основных морфофункциональных типов Яд в клетках ФАД и РМЖ ІІ и ІІІ степени злокачественности

image

Рис. 4. Препарат пунктата ФАД МЖ. Высокоактивные Яд нуклеолонемного типа с преимущественно периферическим расположением мелких, средних и единичных крупных АГ. Умеренное количество неактивных микроядрышек и внеядрышковых АГ. Модифицированный метод окраски серебром по W. Howell, D. Black. Увел. х 2500

image

Рис. 5. Препарат пункционного материала низкодифференцированного железистого РМЖ. Высокоактивные Яд переходного и компактного типа. Значительное количество неактивных микроядрышек и внеядрышковых АГ. Модифицированный метод окраски серебром по W. Howell, D. Black. Ув. х 2500 .

Однако индивидуальные состояния данных показателей в группах исследуемых больных намного шире, что приводит к наслоению их значений (см. рис. 3). Показатели среднего содержания всех основных морфофункциональных типов Яд ниже 6,38 соответствуют доб­

рокачественному характеру процесса (ФАД), выше 12,82 и 13,33 — злокачественному (соответственно РМЖ ІІ и ІІІ степени злокачественности) — 1­й этап алгоритма (рис. 6). Однако в интервале значений от 6,38 до 12,82 (см. рис. 3) для определения природы патологических процессов в МЖ необходимо проводить типирование и количественное исследование высокоактивных Яд компактного типа — 2­й этап алгоритма (см. рис. 6).

Установлено, что при умереннодифференцированном и низкодифференцированном железистом РМЖ показатели компактных Яд достоверно более высокие (соответственно 0,040 ± 0,005 (0,4%) и 0,350 ± 0,014 (2,8%)),

чем при ФАД (0,020 ± 0,001 (0,2%)). Если на данном этапе диагностики полученные показатели не позволяют определить характер патологического процесса в исследуемом цитологическом материале МЖ, необходимо перейти к исследованию среднего содержания высокоактивных Яд нуклеолонемного типа — 3­й этап диагностического алгоритма (см. рис. 6). На основании особенностей структурного распределения в них АГ (топографии АГ) выявляется определенное процентное содержание Яд переходного типа, составляющее при ФАД — 10%, при РМЖ ІІ степени злокачественности — 65%, ІІІ степени — 72%.

При проведении дифференциальной диагностики необходимо также учитывать характер изменений размерных градаций АГ в высокоактивных нуклеолонемных Яд. Так, пылевидные гранулы характерны для ФАД, в то время как при РМЖ ІІ, ІІІ степени злокачественности данные градации практически отсутствуют. По мере нарастания пролиферативной активности и малигнизации клеток происходит достоверное снижение содержания мелких гранул и повышение содержания гранул среднего и крупного размера, что также является дополнительным дифференциально­диагностическим признаком.

При исследовании малоактивных Яд кольцевидного типа количество их в пункционном материале ФАД составляет 1,340 ± 0,032 (20,5%), при РМЖ ІІ степени злокачественности — 1,570 ± 0,070 (17,2%), ІІІ степени —

1,740 ± 0,003 (13,9%) 4­й этап диагностического алгоритма.

Показатели неактивных микроядрышек достоверно выше при РМЖ ІІ, ІІІ степени злокачественности (соответственно 6,240 ± 0,480

(68,2%) и 9,140 ± 0,030 (72,9%)), чем при ФАД

(3,990 ± 0,289 (61,1%)) — 5­й этап алгоритма (см. рис. 6). При этом их количество увеличи­

image

image

image

Рис. 6. Алгоритм цитологической диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей

вается соответственно нарастанию дистрофических изменений в клетках.

На 6­ом (заключительном (см. рис. 6)) этапе диагностического алгоритма происходит оценка количества, особенностей распределения внеядрышковых АГ, небольшое количество которых и относительно равномерное распределение характерно для доброкачественного процесса, в то время как при РМЖ преобладает умеренное количество и неравномерное распределение в виде сочетания бороздок, скоплений и маргинального расположения.

Таким образом известная сложность дифференциальной цитологической диагностики злокачественных и доброкачественных опухолей МЖ с выраженной пролиферацией эпителиальных клеток обосновала необходимость использования дополнительных методических приемов. Одним из них является изучение структуры ядрышек и ЯОР. В специальной литературе есть единичные исследования, посвященные изучению общего количества Яд и АГ в ядрах клеток железистого эпителия МЖ, содержание которых выше при злокачественных заболеваниях МЖ, чем при доброкачественных [7]. Однако авторы не изучали морфофункциональные типы Яд. В данном иследовании мы не только их идентифицировали, но и по АГ выделили переходные нуклеолонемно­компактные их формы и изучили внеядрышковые АГ в ядре, что позволило выявить четкие отличительные особенности этих показателей в эпителиальных клетках ФАД и РМЖ, и на основании этого разработать алгоритм дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований МЖ.

Пункция молочной железы

Сделать пункцию молочной железы необходимо при подозрении на развитие патологических процессов в тканях органа. В процессе проведения процедуры удается получить образцы измененных клеток, которые впоследствии можно исследовать в лаборатории. Благодаря этому специалисты с высокой степенью достоверности могут определить, является ли патологический процесс злокачественным. При обнаружении рака анализ позволяет назначить адекватное лечение, а в противном случае — избежать оперативного вмешательства. В клиническом госпитале на Яузе проводят все виды биопсии молочной железы с последующим анализом биоптата.

  • 90% точность трепанобиопсии, позволяющей проводить гистологическое исследование биоптата
  • Более 90% достоверность цитологической диагностики рака молочной железы
  • Около 100% точность комплексной диагностики патологии молочной железы

услуги

Маммология

Когда нужно сделать пункцию молочной железы

Процедура инвазивная и не назначается при неподтвержденных подозрениях. Причиной проведения анализа служит не набор симптомов, а предварительный диагноз врача, основанный на ранних обследованиях.

Читать еще:  Может ли УЗИ не увидеть фиброаденому?

Основанием для назначения исследования служат:

  • новообразование, выявленное при пальпировании;
  • патологические выделения из сосков;
  • увеличения лимфоузлов в сочетании с другой симптоматикой, указывающей на развитие онкологии;
  • опухоль, выявленная при проведении ультразвукового обследования.

Виды биопсии молочной железы

В клинике на Яузе выполняется тонкоигольная пункция и трепанобиопсия (кор-биопсия) молочной железы. Первый вариант менее инвазивен. Забор материала осуществляется через прокол длинной тонкой иглой. Метод не подразумевает сильных болезненных ощущений, выполняется под местной анестезией. Движения иглы контролируются при помощи УЗИ.

Кор-биопсия выполняется специальной иглой через минимальный разрез на коже. Врач под контролем УЗИ получает прямой доступ к новообразованию и забирает небольшой кусочек опухоли для гистологического исследования. Процедура проводится под местной анестезией.

Тонкоигольная биопсия проводится при обнаружении кист или небольших образований. Кор-биопсия необходима при обнаружении крупной, потенциально злокачественной опухоли.

Также в клинике на Яузе проводят анализ мазка и выделений из соска. Этот метод используется при подозрении на развитие внутрипротоковой папилломы.

Где сделать пункцию молочной железы в Москве

Сделать пункцию молочной железы в Москве можно в государственных медицинских учреждениях и в платных клиниках. Недостатка в предложениях нет. Но тем, кто ищет, где сделать пункцию молочной железы безопасно и не тратя много времени, лучше обратиться в клинический центр на Яузе.

У нас для проведения процедуры используется современное оборудование. Благодаря этому удается получить образцы тканей непосредственно из эпицентра патологического процесса. Это делает результаты максимально точными. Все манипуляции выполняют опытные врачи. После получения результатов специалисты при необходимости намечают план дальнейшего лечения.

Клиника на Яузе — это комплексный медицинский центр. Здесь есть собственная лаборатория, где проводят цитологический и гистологический анализы биоптата. Кроме того, у нас вы можете не только пройти обследование у всех необходимых специалистов, но и получить квалифицированное лечение. В клинике есть собственный комфортабельный стационар и реабилитационный центр, оборудованные по последнему слову техники.

Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.

Обслуживание на двух языках: русский, английский.
Оставьте свой номер телефона, и мы обязательно перезвоним вам.

—> Клинический госпиталь на Яузе

img/logo_txt2.png» alt=»Клинический госпиталь на Яузе» />theme_url>img/logo_txt2.png» alt=»Клинический госпиталь на Яузе» />

Биопсия молочной железы, мягких тканей, лимфоузлов

Биопсия – забор образца (кусочка) ткани из опухоли молочной железы, мягких тканей или лимфатических узлов.

Биопсия – это следующий после пункции метод диагностики опухоли. Если во время пункции берется лишь несколько клеточек новообразования, то при биопсии из опухоли «вырезается» небольшой кусочек ткани для более детального исследования. После тщательного исследования образца ткани врач может сделать вывод не только о характере опухоли (доброкачественная или злокачественная), но и о ее разновидности и степени поражения ткани.

Каковы показания к биопсии?

Если исследование пункции показало наличие злокачественных клеток, либо у доктора есть сомнения после пункции, пациента направляют на биопсию. Это последняя диагностика, результат которой будет абсолютно точным.

Сегодня биопсия применяется и при диагностике неопухолевых заболевания (например, гепатита), для установления особенностей течения болезни.

Как это делается?

При помощи специального биопсийного «пистолета» с иглой . Игла вводится в место опухоли и «вырезает» столбик ткани.

При помощи небольшого разреза, через который хирургом вырезается кусочек ткани. Это так называемая «открытая» биопсия.

Биопсия при помощи «пистолета» обычно легко переносится пациентом, но все же при процедуре применяется местная анестезия. Во втором случае используется общая анестезия. В МЦ «ОЛМЕД» высококвалифицированные врачи выполняют оба способа биопсии при помощи новейшего оборудования.

Лабораторное исследование

В лаборатории МЦ «ОЛМЕД» проводится крайне точное исследование образца ткани. Это исследование довольно сложное и трудоемкое. Сначала кусочек ткани обезвоживают, затем заливают парафином. После этого при помощи очень острого ножа с образца ткани снимают тончайшие слои, в несколько десятых долей миллиметра. После этого клетки окрашиваются разными красителями, и специалист делает заключение о характере этих клеток.

Биопсия мягких тканей

К опухолям мягких тканей относятся липомы, липосаркомы, миомы, фибромы и многие другие новообразования во внутренних органах, мышцах, суставах и лимфатических сосудах. Разновидностей опухолей очень много, и далеко не все из них являются злокачественными. Для определения характера опухоли применяется биопсия. В наиболее легкодоступных местах достаточно биопсии при помощи иглы. Иногда требуется открытая биопсия.

В некоторых случаях при биопсии мягких тканей новообразование удаляется полностью. Таким образом, иногда биопсия несет не только диагностический, но и лечебный характер. Но это возможно только если опухоль доброкачественная.

Биопсия лимфатических узлов

Лимфоузлы в нормальном, здоровом состоянии обычно не прощупываются. Но если они воспалились, это может послужить показанием к биопсии.

Чтобы подготовиться к процедуре, необходимо за неделю до биопсии лимфоузлов отменить прием некоторых лекарственных препаратов (аспирин или препараты, разжижающие кровь).

Перед тем, как дать направление на биопсию, врачи медицинского центра «ОЛМЕД» тщательно опрашивают пациента на предмет наличия аллергий.

Цитология молочной железы

Цитологическое исследование или цитология молочной железы — процедура, позволяющая врачу изучить размеры и строение клеток органа. Это один из методов обследования. С его помощью можно провести полную комплексную проверку груди и обнаружить на ранней стадии патологические процессы, которые не удается выявить при визуальном или тактильном осмотре. Если маммолог назначил цитологию молочной железы или взял мазок выделений из груди для анализа, не стоить переживать и преждевременно паниковать.

Читать еще:  Выделения молока из груди. Не кормлю ребенка уже два года

Важное о цитологии

  • — Это один из самых точных диагностических методов, которые предлагает современная медицина.
  • — Основные преимущества: безболезненность и безопасность получения материала, возможность исследования патологического очага в динамике и невысокая стоимость процедуры.
  • — Чтобы получить материал для анализа, достаточно пункции. Цитология молочной железы — первичное исследование. По его результатам лечащий врач определяет, нужны ли другие анализы, в том числе гистология.

Показания к проведению

  • — Если есть выделения из сосков, не связанные с периодом лактации или кормлением грудью. Они могут быть прозрачными, водянистыми, желтоватыми или с примесью крови.
  • — Если патологические выделения из груди наблюдаются постоянно, то есть содержимое непрерывно вытекает.
  • — Если в ходе пальпации (ощупывания), осмотра с помощью УЗИ-аппарата или маммографа врач заподозрил уплотнение или обнаружил образование в молочной железе.
  • — Если нужно удалить содержимое или провести цитологию кисты молочной железы .
  • — Если поменялся оттенок кожи в ареолярной области, появилось раздражение, зуд или шелушение кожи груди.

Запись на прием

Мы получили заявку и свяжемся
с вами в течение 20 минут.

Для чего проводят цитологию молочной железы

Данный метод помогает:

  • — установить тип новообразования в молочной железе ( фиброаденома , киста или рак);
  • — определить стадию распространения раковой опухоли;
  • — диагностировать предраковые процессы;
  • — выявить рецидив в пациенток, которые ранее болели раком груди;
  • — определить возбудитель инфекции в молочной железе;
  • — диагностировать дисгормональные процессы или воспаления в органе.

Цитология молочной железы

Фото 1. Чтобы быть уверенными в правильности результатов цитологии, мы проводим проверку стекол в независимой лаборатории.

Преимущества цитологического исследования в Маммологическом центре

  1. Опытный персонал
    У всех наших врачей-практиков есть свыше 15 лет опыта. Они также консультируют коллег и пациентов ведущих украинских государственных и частных клиник, поэтому компетентны не только в патологиях молочной железы. Цитологи определяют даже малейшие отклонения от нормы, ведь ежедневно проводят более 100 исследований.
  2. Двойной контроль за одну цену
    Чтобы исключить ошибку, в Специализированном маммологическом центре стекла могут проходить двойную проверку в 2 независимых лабораториях. Платить за это не нужно, но в достоверности результатов цитологии сомневаться не придется.
  3. Сжатые сроки
    Мы понимаем, насколько важно сделать анализ четко и оперативно, и как много зависит от результата. Поэтому через 1-3 дня после забора материала вы получаете развернутое цитологическое заключение с комментариями наших маммологов.
  4. Современные технологии
    Цитологическое исследование проводится на современных микроскопах, которые, к слову, используют в частных клиниках Западной Европы. Выполняем цифровую фотофиксацию изображений и сохраняем в архиве не только лабораторные стекла, но и фото. Если нужно, записываем и передаем их вам.

Ответы на частые вопросы пациентов

В поиске ответов на вопросы, связанные с постановкой диагноза или лечением, Google — плохой советчик. Чтобы вы не теряли время на страхи, а действовали и оставались здоровыми, ознакомьтесь с ответами практикующих врачей на частые вопросы о цитологии груди.

Можно ли сразу забрать материал после пункции с собой домой?

Нет, нельзя. Полученный при пункции материал из шприца или пробирки наносят на стекла, их размещают в специальные планшетки или контейнеры, пробирки — в штатив, и доставляют в лабораторию для дальнейшей обработки получить стекла можно после окончания исседования.

На что важно обратить внимание перед сдачей материала для цитологии?

Ваши данные (ФИО, год рождения и диагноз) в бланке направления должны быть правильными и на 100% совпадать с теми, что записаны в журнале пациентов Специализированного маммологического центра. На стекла должны нанести маркировку: фамилию или порядковый номер. Если у вас брали несколько пункций, должны быть номера. Порядок маркировки и количество стекол указывают в направлении.

Хочу проконсультироваться в разных лабораториях. Можно разделить материал?

Нет, нельзя. Чем больше материала — тем больше информации дает исследование. Поэтому все, что удалось получить, доставляется в лабораторию. Когда анализ проведен и готово заключение врача, мы под роспись можем выдать окрашенный материал для консультирования в другой лаборатории. Учтите, что материал одного пациента на разных стеклах может отличаться, а цитологу для выдачи заключения нужна полная картина.

Можно ли консультировать стекла из других клиник в вашем центре?

Да, у нас есть такая услуга, в том числе мы консультируем материал за рубежом.

Что делать, если результат исследования в другой лаборатории отличается от вашего?

Цитологию нельзя проконтролировать приборами, и не измерить цифрами. Это описание того, что врач видит на стеклах. Поэтому расхождения во мнениях возможны. Верным считается то исследование, результат которого соответствует данным КТ, МРТ, рентгена и клинической картине. Такая ситуация требует особого внимания лечащего доктора, только он принимает решения.

Почему мне назначили повторную пункцию?

Повторная пункция нужна, если материала недостаточно, или его много, но он неинформативен. Такое случается и это не значит, что пункцию провели неправильно. Результат во многом зависит от индивидуальных анатомических особенностей пациента, труднодоступного расположения образования, наличия фиброзной капсулы, сравнительно небольших размеров очага и других факторов.

Если вам назначена пункция с исследованием материала, не мучайтесь сомнениями. Это еще не значит ничего плохого и нужно просто собраться с силами и записаться на процедуру по номеру 044-344-65-28. Цитологию молочной железы в нашем центре проводят профильные специалисты, поэтому вы в надежных руках

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector