Ученые: дексаметазон помогает снизить смертность от Covid-19
Ученые: дексаметазон помогает снизить смертность от Covid-19
По данным исследователей, включение дексаметазона в курс лечения снижает риск летального исхода на 33% для пациентов на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и на 20% — пациентов на ЭКМО (метод насыщения крови кислородом).
Клинические испытания дексаметазона при лечении пациентов с коронавирусной инфекцией — часть масштабных усилий, предпринимаемых по всему миру для определения наиболее эффективных препаратов из уже существующих для лечения Covid-19.
По оценкам исследователей, если бы дексаметазон применялся при лечении "тяжелых" пациентов с самого начала пандемии, то в Британии можно было бы спасти до 5 тысяч жизней.
Препарат недорогой, поэтому его эффективность в борьбе за жизнь коронавирусных пациентов особенно актуальна для небогатых стран с большим числом заболевших.
Согласно статистике, 19 из 20 пациентов с коронавирусной инфекцией не нуждаются в госпитализации. Большая часть госпитализированных идет на поправку, и только небольшая часть пациентов нуждается в вентиляции легких или кислородной терапии.
Как следует из заявления ученых, именно в лечении тяжелобольных дексаметазон демонстрирует значительную эффективность.
Большой прорыв
Дексаметазон уже используется при различных воспалительных процессах. Ученые выяснили, что препарат способен помочь минимизировать урон для организма от гиперактивации иммунитета при борьбе с коронавирусом.
Гиперактивация иммунитета опасна тем, что вызывает "цитокиновый шторм", который может привести к летальному исходу.
В клинических испытаниях препарата, которые проводились под руководством исследователей из Оксфордского университета, около 2 тысяч пациентов в стационарах получали в рамках курса лечения дексаметазон.
Результаты их лечения сравнили с результатами лечения еще 4 тысяч пациентов, которым дексаметазон назначен не был.
Выяснилось, что для пациентов на ИВЛ риск летального исхода при применении дексаметазона снижался с 40 до 28%, для пациентов на ЭКМО — с 25 до 20%.
Автор фото, Yelena Afonina/TASS
Препарат может помочь больным, находящимся в отделениях реанимации
Руководитель группы исследователей из Оксфордского университета, профессор Питер Хорби говорит, что дексаметазон показал значительную эффективность: "Пока это единственный препарат, который помог значительно снизить риск летального исхода. Это большой прорыв".
Один из ведущих исследователей, профессор Мартин Ландрэй уточняет, что из восьми пациентов на ИВЛ можно спасти одного благодаря дексаметазону, и одного из 20-25 пациентов на кислородной терапии.
“Курс рассчитан на 10 дней лечения и обходится в 5 фунтов стерлингов (около 430 рублей) на одного пациента. Чтобы спасти одну жизнь, потребуется в среднем 35 фунтов стерлингов. Это лекарство, которое доступно по всему миру”, — говорит Мартин Ландрэй.
По словам ученого, уже сейчас следует незамедлительно назначать дексаметазон тяжелым пациентам. Для лечения легкой формы заболевания применять его смысла нет, отмечает эксперт.
По словам Мартина Ландрэя, пациентам со слабыми симптомами Covid-19 дексаметазон не помогает. Он нужен тем, кто испытывает проблемы с дыханием.
Испытания уже существующих препаратов для лечения Covid-19 проводятся с марта. В том числе тестирование проходил препарат против малярии — гидроксихлорохин. От его использования было решено отказаться из опасений, что он повышает риск смерти и может провоцировать развитие болезней сердца.
Еще один препарат, проходивший испытания — ремдесивир — противовирусный препарат, который, как предполагается, сокращает время лечения пациентов с Covid-19 и помогает им быстрее восстановиться и вернуться к нормальной жизни.
АНАЛИЗ
Фергюс Уолш, корреспондент Би-би-си по вопросам медицины
Первый препарат с доказанной эффективностью в борьбе с Covid-19 — это не какой-то новый и дорогой препарат. Это старый, дешевый глюкокортикостероид.
И здесь есть чему порадоваться, потому что это означает, что пациенты по всему миру прямо сейчас могут воспользоваться преимуществами этого препарата. Именно поэтому главные результаты клинических испытаний были обнародованы незамедлительно.
Дексаметазон используется с начала 1960-х годов для лечения различных состояний, в том числе при ревматоидном артрите и астме. Приблизительно половина пациентов с Covid-19, нуждающихся в вентиляции легких, не выживает. Поэтому снижение риска летального исхода на 33% имеет огромное значение.
В реанимации препарат назначают внутривенно, менее тяжелые пациенты принимают его в таблетках. Еще один препарат, эффективность которого была доказана при лечении пациентов с Covid-19, — ремдесивир, противовирусный препарат, который ранее использовался для лечения лихорадки Эбола.
Ремдесивир продемонстрировал эффективность, сократив сроки проявления симптомов заболевания с 15 дней до 11. Однако никаких данных, доказывающих эффективность этого препарата для снижения смертности, нет.
В отличие от дексаметазона, ремдесивир — новый препарат, с ограниченным кругом поставщиков, а цена на него еще не объявлена.
Цефтриаксон + вода для инъекций
Цефтриаксон — цефалоспориновый антибиотик III поколения для парентерального применения, обладает бактерицидным действием, угнетает синтез клеточной мембраны, in vitro подавляет рост большинства грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Цефтриаксон устойчив в отношении бета-лактамазных ферментов (как пенициллиназы, так и цефалоспориназы, продуцируемых большинством грамположительных и грамотрицательных бактерий). Эффективен в отношении следующих микроорганизмов
Staphylococcus aureus (включая штаммы, продуцирующие пенициллиназу), Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, Streptococcus pyogenes.
Примечание: Staphylococcus spp., устойчивый к метициллину, резистентен и к цефтриаксону. Большинство штаммов энтерококков (например, Streptococcus faecalis) также устойчивы к цефтриаксону
Aeromonas spp., Alcaligenes spp., Branhamella catarrhalis, Citrobacter spp., Enterobacter spp. (некоторые штаммы устойчивы), Eschenchia coli, Haemophilus ducreyi, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Klebsiella spp. (в том числе Klebsiella pneumoniae), Moraxella spp., Morganella morganii, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Plesiomonas shigelloides, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Providencia spp., Pseudomonas aeruginosa (некоторые штаммы устойчивы), Salmonella spp. (в том числе Salmonella typhi), Serratia spp. (в том числе Serratia marcescens), Shigella spp., Vibrio spp. (в том числе Vibrio cholerae), Yersinia spp. (в том числе Yersinia enterocolitica)
Примечание: многие штаммы перечисленных микроорганизмов, которые в присутствии других антибиотиков, например, пенициллинов, цефалоспоринов первых поколений и аминогликозидов, устойчиво размножаются, чувствительны к цефтриаксону. Treponema pallidum чувствительна к цефтриаксону как in vitro, так и в опытах на животных. По клиническим данным при первичном и вторичном сифилисе отмечают хорошую эффективность цефтриаксона.
Bacteroides spp. (в том числе некоторые штаммы Bacteroides fragilis), Clostridium spp. (в том числе Clostridium difficile), Fusobacterium spp. (кроме Fusobacterium mostiferum. Fusobacterium varium), Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.
Примечание: некоторые штаммы многих Bacteroides spp. (например, Bacteroides fragilis), вырабатывающие бета-лактамазу, устойчивы к цефтриаксону. Для определения чувствительности микроорганизмов необходимо применять диски, содержащие цефтриаксон, так как показано, что in vitro к классическим цефалоспоринам определенные штаммы патогенов могут быть устойчивы.
При парентеральном введении цефтриаксон хорошо проникает в ткани и жидкости организма.
Биодоступность — 100%, время достижения максимальной концентрации в сыворотке крови (Тсmax) после в/м введения 2-3 часа, после в/в введения – в конце инфузии.
Максимальная концентрация (Смах ) после в/м введения в дозах 0,5 и 1г – 38 и 76 мкг/мл соответственно. Смах при в/в дозах 0.5, 1 и 2 г – 82, 151, 257 мкг/мл соответственно.
Хорошо проникает в спинномозговую жидкость при воспалении мозговых оболочек. Связь с белками плазмы – 83-96%. Объем распределения – 0,12-0,14 л/кг (5,78-13,5 л), у детей – 0,3 л/кг, плазменный клиренс – 0,58-1,45 л/ч, почечный – 0,32-0,73 л/ч.
Период полувыведения (Т½) после в/м введения – 5,8-8,7 ч, после в/в введения в дозе 50-75 мг/кг у детей с менингитом – 4,3-4,6 ч, у больных находящихся на гемодиализе (КК 0-5 мл/мин-14,7ч, КК 5-15 мл/мин-15,7ч), 16-30 мл/мин-11,4ч, КК 31-60 мл/мин-12,4ч.
Выводится в неизмененном виде – 33-67% почками, 40-50% — с желчью в кишечник, где происходит инактивация. У новорожденных детей через почки выводится около 70% препарата. Гемодиализ неэффективен.
Проникновение в спинномозговую жидкость: у новорожденных и у детей при воспалении мозговой оболочки цефтриаксон проникает в ликвор, при этом в случае бактериального менингита в среднем 17% от концентрации препарата в сыворотке крови диффундирует в спинномозговую жидкость, что примерно в 4 раза больше, чем при асептическом менингите. Через 24 часа после внутривенного введения цефтриаксона в дозе 50-100 мг/кг массы тела концентрация в спинномозговой жидкости превышает 1,4 мг/л. У взрослых больных менингитом через 2-25 часов после введения цефтриаксона в дозе 50 мг/кг массы тела концентрация цефтриаксона многократно превышала ту минимальную угнетающую дозу, которая необходима для подавления патогенов, наиболее часто вызывающих менингит
Дексаметазон и блокада периферических нервов
Блокада нервов предотвращает или облегчает боль, прерывая передачу болевых импульсов по нерву в головной мозг. Она включает в себя инъекцию местного анестетика (средство, вызывающее онемение) вокруг нерва либо во время операции, либо сразу после нее. Облегчение боли после блокады нервов может продолжаться всего несколько часов после операции, после чего люди могут испытывать умеренную или сильную боль.
Что такое дексаметазон?
Дексаметазон — это стероид, который может уменьшить боль и воспалительную реакцию на повреждение тканей после операции (жар, боль, покраснение и отек). У людей, которым проводят блокаду нервов, дексаметазон может быть введен вместе с местным анестетиком в область вокруг нерва (периневрально) или в вену (внутривенно), чтобы продлить купирование боли, связанное с блокадой периферических нервов.
Что изучили исследователи?
Мы провели поиск рандомизированных контролируемых испытаний, в которых изучали, приводит ли периневральное или внутривенное введение дексаметазона к увеличению продолжительности обезболивания, достигнутого блокадой периферических нервов, при проведении операции на верхних и нижних конечностях, и к уменьшению интенсивности боли после операции. Мы также исследовали, приводит ли периневральное или внутривенное введение дексаметазона к каким-либо побочным эффектам или вредным последствиям. Мы провели поиск в медицинской литературе на предмет статей, которые включали взрослых или детей, перенесших операцию на верхней или нижней конечности с проведением блокады периферических нервов, опубликованных до 25 апреля 2017 года. Мы также оценили качество доказательств по каждому исходу.
Что обнаружили исследователи?
Мы включили 35 исследований с участием 2702 человек в возрасте от 15 до 78 лет.
По сравнению с плацебо, продолжительность блокады чувствительности была увеличена в группе периневрального введения дексаметазона на 6,5 часов (27 исследований, 1625 участников, доказательства низкого качества), а в группе внутривенного введения дексаметазона — на 6 часов (8 исследований, 499 участников, доказательства умеренного качества). При сравнении периневрального и внутривенного введения дексаметазона продолжительность блокады чувствительности была больше в группе периневрального введения дексаметазона на 3 часа (9 исследований, 720 участников, доказательства умеренного качества).
Интенсивность послеоперационной боли была меньше в группе периневрального введения дексаметазона, по сравнению с плацебо, через 12 часов после операции (5 исследований, 257 участников, доказательства очень низкого качества) и через 24 часа после операции (9 исследований, 469 участников, доказательства низкого качества). При сравнении внутривенного введения дексаметазона с плацебо, интенсивность боли после операции была также меньше в группе внутривенного введения дексаметазона, чем в группе плацебо, через 12 часов (3 исследования, 162 участника, доказательства низкого качества) и 24 часа (5 исследований, 257 участников, доказательства низкого качества). Потребность в опиоидных болеутоляющих препаратах также была меньше у участников, которым вводили дексаметазон (периневрально и внутривенно). Не было различий в интенсивности послеоперационной боли или потребности в опиоидных болеутоляющих лекарствах при сравнении периневрального и внутривенного введения дексаметазона. Мы пришли к выводу, что один способ введения дексаметазона не приводит к лучшему обезболиванию по сравнению с другим способом введения.
О пяти серьезных неблагоприятных событиях сообщали в трех исследованиях. У одного из участников испытания, в котором сравнивали периневральное введение дексаметазона с плацебо, возникло одно неблагоприятное событие, связанное с блокадой (пневмоторакс или спадение легкого); но не было информации, в какой из групп произошло это событие. Остальные события не были связаны с блокадой и произошли в двух испытаниях, в которых сравнивали периневральное введение дексаметазона, внутривенное введение дексаметазона и плацебо. Двум участникам в контрольной группе потребовалась госпитализация в течение одной недели после операции; одному — из-за падения, другому — из-за кишечной инфекции. У одного участника группы плацебо развился синдром хронической боли под названием «Комплексный региональный болевой синдром», и у одного участника группы внутривенного введения дексаметазона развилась пневмония. Качество доказательств по вопросам, связанным с безопасностью, было очень низким.
«Не надо сразу бежать за оксигенатором». Специалист об ошибках, которые нельзя допускать при COVID-19
Почему при первых симптомах COVID-19 не надо бежать и покупать кислородный концентратор и как принимать антибиотики, если их назначил врач? На эти и другие темы «Азаттык» побеседовал с главным внештатным фармакологом Министерства здравоохранения Аидой Зурдиновой.
«Азаттык»: Что сейчас надо делать тем, кто уже заразился коронавирусом или чувствует какую-то простуду? Что им делать?
Зурдинова: Сейчас у нас эпидемия, и любые признаки, характерные для вирусных заболеваний, конечно, мы рассматриваем с подозрением. Не исключено, что это могут быть другие инфекционные заболевания. Мне звонят пациенты, у которых фолликулярная гнойная ангина. Все параллельно, но в период эпидемии все такие жалобы мы рассматриваем с подозрением на коронавирус. Тем более — вы же видите, какое большое число больных с пневмонией. Раньше в летнее время так много пневмонии не было. Не было и такой большой смертности.
Самое главное, 80% населения у нас все равно переносит COVID-19 в легкой форме. У некоторых вообще нет высокой температуры, у некоторых она субфебрильная – до 38. Могут быть легкие катаральные явления. В этом нет ничего страшного, не надо никуда бежать, искать лаборатории. Мы видим, что тесты, к сожалению, их чувствительность и специфичность недостаточна, чтобы на 100% гарантировать, правильный результат. Поэтому, если первые симптомы только появляются, надо сразу самоизолироваться, соблюдать нормы гигиены, чаще мыть руки, есть и пить из отдельной посуды, находиться в отдельной комнате, чаще проветривать помещение.
Надо соблюдать такие же нормы, как и при вирусных заболеваниях. Если есть температура, надо принимать жаропонижающие – парацетамол, ибупрофен. Надо часто пить теплую воду. У вируса есть такое свойство – он проникает в нас через фермент ангиотензин. Вирус к нему цепляется и проникает в легкие. Этот фермент содержится у нас в легких, он есть также в кишечнике, поэтому у некоторых проявляется диарея, тошнота, рвота может быть. Но большая доля этого фермента содержится в легких.
Вирус повреждает мелкие сосуды в легких, которые снабжают кровью легкие и осуществляют газообмен с альвеолами, в результате это сопровождается кровотечением. Далее срабатывают механизмы свертывания крови — образуются тромбы. Для этого у нас есть другой белок – фибрин, который и составляет основу тромба. Соответственно, на рентгене матовое стекло оттуда и появляется.
«Азаттык»: Как сделать так, чтобы легкая форма не перешла в пневмонию или другое тяжелое состояние?
Зурдинова: Появляются симптомы – насморк, легкий кашель, горло першит… Это не означает сразу постельный режим. Человек должен оставаться дома, нормально питаться, пить достаточно много жидкости. Кровь надо разжижать, потому что вирус сгущает кровь. Поэтому надо больше жидкости. Соответственно, я, например, рекомендую людям старше 20 лет, если нет язвенной болезни или заболеваний крови, использовать банальный аспирин — от 75 до 325 миллиграммов. Любой препарат, который доступен — в целях профилактики. Мы называем его антиагрегант. Не мешает его пропить, от него нет особого вреда. Тем более, он и в положительную сторону сыграет. Не надо лежать — наоборот, надо двигаться. Сколько жидкости теряем, столько должны использовать. Ходить по комнате, делать дыхательные упражнения, можно делать легкие упражнения без силовой нагрузки. Если за собой следить, состояние не перейдет в средней тяжести.
Если присутствует сухой кашель, если он мешает человеку говорить или спать ночью, то надо, конечно, принимать таблетки от кашля, лучше растительного происхождения — либексин, каделак. Эти простые растительные препараты хорошо снимают симптом, также хороши обильное питье, бульоны.
«Азаттык»: А теперь по поводу противовирусных. Стоит их принимать на начальной стадии?
Зурдинова: Противовирусных препаратов на рынке очень много — которые противовирусные в кавычках. Это всякие интерфероны, арбидолы, ингавирин. Это группа достаточна большая, но на сегодняшний день мы не имеем доказательств того, что они эффективны при этих заболеваниях. При вирусе они не эффективны, а тем более при COVID-19… Хотите эффект плацебо и вам не жалко дененег — ради бога, это выбор каждого человека. Даже умудряются в инструкциях, показаниях написать «от коронавируса». Пользуясь ситуацией, они пытаются продвинуть свой товар. Это агрессивный маркетинг, я считаю.
«Азаттык»: Скажем, у человека пневмония. Поскольку сейчас нет мест в больницах, многие лечатся дома. Что им принимать? Недавно, например, уважаемый академик сказал, что с первого дня надо принимать антибиотики.
Зурдинова: Я категорически против. Из-за занятости (я занимаюсь алгоритмами)не могу ему ответить. На самом деле это неправильно. Для того, чтобы знать, как четко лечить, надо для начала патогенез знать. Этиология известна, и мы не можем этот вирус убить, потому что препаратов нет, они все экспериментальные, все изучается. Доказанного ничего нет. Хорошо изучен патогенез заболевания, он образует, повышает тромбообразование. Риск развития тромбоэмболии легочной артерии у больных повышен. Поэтому самая основная терапия, на которую сейчас должен быть сделан упор – это антикоагулянты. Соответственно, и антиагреганты. Антибиотики мы рассматриваем только в случаях, если пациенты 5-7 дней температурят.
«Азаттык»: Какая должна быть температура, чтобы насторожиться?
Зурдинова: 37,5 – это субфебрильная температура. Организм борется, вырабатывает какие-то вещества для борьбы с вирусом. Если побольше жидкости пить, такая температура снизится. Повышенной температурой для взрослого населения считается 38,5 градуса. У детей и пожилых людей повышенной считается 38 и выше. Такую температуру надо сбивать. До этой границы температуру сбивать не надо. Самое главное – больше пить.
«Азаттык»: А когда применять антибиотики?
Зурдинова: Если у взрослых 38,5, а у детей и пожилых держится пять дней выше 38, то поднимается, то опускается, если пациент чувствует, что у него усилился кашель, появилось чувство нехватки воздуха, мы можем рассмотреть антибиотики. И то перорально. То есть те, которые мы можем пить. А у нас сразу делают внутривенно, внутримышечно. На дому это вообще не приветствуется.
Сейчас дневные стационары открыли, там тоже не надо капать. В полевых условиях — после того как проверят, есть у пациента аллергия или нет. Не дай бог, будет еще анафилактический шок. Когда вещаешь на всю страну, тем более травматолог, нельзя говорить, что антибиотики — в первую очередь. Я спорю с врачами. Это не внебольничная пневмония. Когда мы говорим, что внебольничная, значит, есть бактерия – пневмоккок, гемофильная палочка. Но в данном случае идет вирусная пневмония. Если посмотреть компьютерную томографию и рентген этих людей — у всех есть полисигментарное матовое стекло. Это говорит о том, что вирусная. Почему мы говорим, что после 5-7 дней мы рассматриваем антибиотики? Потому что к вирусной инфекции у людей, которые имеют сопутствующие заболевания, особенно сахарный диабет, астму, хроническую обструктивную болезнь легких, может присоединиться бактериальная флора. А выписывать всем с первого дня – не правильно. Этот антибиотик вирус не убьет.
«Азаттык»: Каким антибиотиком лечат?
Зурдинова: Наше самое больное место – антибиотики. Да и бог с ними, они всегда у нас на рынке были, никуда они не делись. Но самое обидное то, что наши академики будут так говорить, а люди им верить, появляются разночтения. Инфекционисты говорят, что основное – это антикоагулянты, а антибиотики — это второй план лечения. Соответственно, если послушать, сейчас пойдет волна самоназначений. Поэтому я всегда против того, чтобы озвучивать антибиотики, потому что это уже врач прописывает. У нас в алгоритмах все четко прописано, с чего начинать.
«Азаттык»: Проблема в том, что многие не могут обратиться в больницу. Им даже не с кем посоветоваться.
Зурдинова: Они как делают? Они слышат, что надо уколы делать. У нас всех в голове еще стереотип советского времени сидит: только уколы, они лучше помогают. Уколы помогают в том случае, если пациент не может пить и есть, у него сильная интоксикация. В данном случае мы можем в первые два-три дня, это есть и в международной практике, применить ступенчатую терапию: два-три дня колешь внутривенно, а потом переходишь на пероральный путь. Это самый безопасный метод.
Любой специалист скажет, что есть протокол, по нему и надо лечить. Если протокол не работает, можно рассмотреть какой-то индивидуальный подход. Потому что протокол же для общей популяции пишется, не для конкретного пациента. Я людям посоветовала бы: если вы начинаете антибиотики, если 5-7 дней, то они обязательно должны быть пероральными. То есть, их надо пить. И надо всегда начинать с самого простого. Это обычные пенициллины. То есть, это амоксициллин и ампициллин, который вообще не всасывается и будет больше выводиться.
Обязательно, когда назначается антибиотик, мы спрашиваем у пациента, какой антибиотик он в последнее время использовал. Это обязательно. Я, например, своим пациентам говорю, чтобы они записывали. Они ведут дневники. Он записывает, когда ему назначали антибиотик, как долго он его принимал. Это важно. У отдельных бактерий к нему чувствительность восстановится через какой-то определенный период. Поэтому обязательно должен назначать врач. Поэтому надо не полениться и спросить, какой антибиотик в последний раз использовали, сколько дней, от какого заболевания. В зависимости от этого делается выбор. А у нас как? Сами покупают антибиотики и пьют 5-7 дней, ждут эффекта. Нет, если через три дня температура не снизилась, вы чувствуете, что вам хуже стало, либо вам не стало лучше, это говорит о том, что антибиотик не сработал, надо менять на другой антибиотик. И то же самое по второму. Подход должен быть такой. Часть пациентов делали себе капельницы дексаметазона, химсмеси 6-7 дней, эффекта нет. Эти препараты даже усугубили состояние. Они поступают в таком состоянии и говорят, что им врач назначил. Что я могу сказать: неправильно назначил! Наш минус в том, что мы не всех обучили, мы запаздываем.
«Азаттык»: Сейчас все ищут кислородные концентраторы, подушки. Как их использовать и можно ли использовать в домашних условиях?
Зурдинова: Оксигенаторы – это экстренная помощь. Есть определенные пациенты — с хроническим легочным фиброзом, у которых легкие не могут выполнять свою функцию газообмена, насыщать нашу кровь кислородом. Есть пациенты, которые всю жизнь таким аппаратом пользуются. Есть отдельные заболевания, при которых нужны эти аппараты. Конечно, дома его можно использовать, но в данном случае, на волне паники, не надо его покупать. Есть свои показания. Например, если вы задаете вопросы человеку, а он невпопад отвечает. Или у него были случаи потери равновесия, или какое-то психоэмоциональное возбуждение. Тогда подозреваем, что у человека была гипоксия. В данном случае, если пациент состояния средней тяжести и у него есть гипоксия, и домашние условия позволяют вести этого пациента, почему бы и нет, учитывая, какая загруженность. Но ими пользоваться нужно под наблюдением, не просто так – взял и дышишь.
Айнура Жекше кызы
Журналист Пражского офиса радио "Азаттык", закончила факультет романо-германской филологии КНУ. Филолог-переводчик.
