Сердце: рентгеновская анатомия и состояния, проявляющиеся расширением сердечной тени

Сердце: рентгеновская анатомия и состояния, проявляющиеся расширением сердечной тени

Рентгеновская анатомия сердца, аорты, легочной артерии, полых вен и других сосудов

Сердце – полый многокамерный орган, поддающийся визуализации при рентгеновском исследовании грудной клетки. На рентгенограммах сердце дает интенсивную тень вследствие наличия в камерах сердца крови, рентгеновская плотность которой значительно разнится с плотностью легочной паренхимы. Тень приблизительно такой же интенсивности дают и артериальные и венозные сосуды – аорта, легочный ствол и его ветви, верхняя полая вена, брахиоцефальные вены, нижняя полая вена. Более подробно рентгеновская анатомия сердца разобрана на представленном ниже снимке. На снимке схематично изображен контур сердца и сосудистого пучка (выделен красным цветом), тень дуги аорты отмечена синим цветом и цифрой 2, тень нисходящей аорты и брюшного отдела аорты отмена зеленым контуром и цифрой 3, легочные артерии выделены желтым цветом: цифра 6 соответствует тени нижнедолевой легочной артерии справа, цифра 7 – тени легочного ствола, цифра 8 – правой легочной артерии (видны также ее ветви – среднедолевая и верхнедолевая). Цифрами 1, 4 и 5 салатового цвета обозначены соответственно просвет трахеи, левого и правого главного бронха). Линией фиолетового цвета (справа) выделена тень верхней полой вены и правой брахиоцефальной вены (не отмечена цифрой) Данная рентгенограмма иллюстрирует, какими анатомическими структурами образованы контуры сердца и сосудов: так, линией красного цвета и цифрой 2 отмечен контур левого желудочка, цифрой 3 и линией зеленого цвета – контур ушка левого предсердия (в данном случае он не выбухает – сердце имеет «талию» — аортальную конфигурацию, причиной которой, чаще всего, может быть гипертоническая болезнь, существующая длительное время). Цифрой 4 и линией синего цвета отмечен наружный контур дуги аорты – необходимо обращать внимание, чтобы он был ровным, без каких-либо выбуханий, без обызвествлений, которые, конечно, намного чаще встречаются у пожилых. Цифрой 5 и линией синего цвета справа выделена тень верхней полой вены.

Состояния, проявляющиеся расширением тени сердца на рентгенограмме, расчет сердечно-грудного индекса (СГИ)

В норме на рентгенограмме, выполненной в прямой задне-передней (когда пучок рентгеновских лучей направлен в спину, а кассета прижата к груди) проекции (без ротации пациента) тень сердца на рентгеновском снимке определяется по центру грудной клетки, накладываясь на тень позвоночника (в его грудном отделе), грудины, реберно-поперечных суставов. Размер сердечной тени оценивается по сердечно-грудному индексу. Чтобы правильно рассчитать его, необходимо измерить горизонтальный размер тени сердца на рентгенограмме в ее наиболее широком месте, а также измерить горизонтальный размер грудной клетки (отсчитывая от внутренних – прилежащих к плевре – отделов грудной стенки), а затем вывести соотношение между данными величинами, разделив первое значение на второе. Например, если поперечный размер тени сердца равен 150 мм, а размер грудной клетки 300 мм, соотношение будет равно ½ или 0,5 – что является допустимой нормой. Здесь следует отметить, что для людей в возрасте старше 50 лет значения СГИ могут быть выше (до 0,55) как и для детей в возрасте до 5 лет (для них СГИ 0,6 – для новорожденных и 0,55 – для более старшего возраста – также считается нормой). Расширение сердечной тени может быть обусловлено либо гипертрофией миокарда, либо дилятацией сердца (расширением камер с истончением стенок сердца). Гипертрофия чаще всего является следствием гипертонической болезни, а дилятация – различных типов миокардиопатий, а также разнообразных клапанных пороков. Сравните рентгенограммы сердца, выполненные у двух пациентов различного возраста: слева сердечно-грудной индекс равен 0,37 (представлен вариант нормы), справа тень сердца резко расширена, СГИ равен 0,69, что намного выше нормальных величин. У данного пациента (справа) сердечная тень расширена как за чет правых, так и левых отделов, не визуализируется «талия» сердца (посмотрите 2-е сверху изображение) – все эти признаки могут быть обусловлены, например, дилятационной миокардиопатией – состоянием, при котором нарушается способность сердца к сокращению и возникает сердечная недостаточность. Еще один пример значительной дилятации камер сердца вследствие миокардиопатии – обратите внимание, насколько велика сердечная тень по сравнению с нормой. Крайне тяжелое течение заболевания, выраженная сердечная недостаточность. Данная рентгенограмма иллюстрирует конфигурацию сердца при гипертонической болезни. Линией красного цвета выделен контур левого желудочка, линией зеленого цвета – контур правого желудочка. Обратите внимание на линию синего цвета, отмеченную цифрой 1 – это контур ушка левого предсердия – он сглажен, а сердце имеет вид «сидящей утки» — это аортальная конфигурация на рентгенограмме. Обратите внимание и на контур правого желудочка, отмеченный зеленой линией и цифрой 3 – он также расширен, что в совокупности с расширением нижнедолевой легочной артерии (отмечена цифрой 4 оранжевого цвета) заставляет задуматься о повышении давления в малом круге кровообращения. Сердечно-грудной индекс значительно выше нормы – 0,625 (при норме максимум до 0,55). Это наблюдение также демонстрирует расширение сердца (красной линией выделен контур ушка левого желудочка – он не выбухает – конфигурация аортальная. Стрелкой красного цвета отмечены обызвествления в стенке аорты, выглядящие как интенсивные пристеночные затемнения. Сердце в форме «сидящей утки» – типичная аортальная конфигурация – на рентгенограмме пациентки с артериальной гипертонией Обратите внимание на характер контура сердечной тени (обозначен линиями красного цвета) – видно, что контур сердца образует фигуру, близкую по форме к треугольнику – такая конфигурация называется «митральной». Оценит часть контура, отмеченную цифрой 1 – это контур левого предсердия, отвечающий за «талию» сердца. «Талии» в данном случае не видно. Тень сердца расширена – оцените СГИ – он больше нормальных значений.

Рентгенологические признаки увеличения камер сердца.

Увеличение левого желудочка.При увеличении левого желудочка в прямой проекции выявляется расширение тени сердца влево на уровне четвертой дуги – она выходит на срединно-ключичную линию. Если увеличение левого желудочка обусловлено гипертрофией, левый кардио-диафрагмальный угол становится острым, то есть верхушка сердца приподнимается над диафрагмой.

Увеличение левого предсердия.При увеличении левого предсердия в прямой проекции выявляется выбухание третьей дуги левого контура, что приводит к сглаживанию талии сердца или к полному её исчезновению. При значительном увеличении левого предсердия появляется дополнительная дуга на правом контуре тени сердца между первой и второй дугами, то есть правый контур становится состоящим из трех дуг: восходящая аорта, левое предсердие, правое предсердие. В этом случае правый атрио-вазальный угол образован дугой аорты и дополнительной дугой левого предсердия.

Увеличение правого желудочка даёт расширение тени сердца на уровне второй дуги – она выбухает от края позвоночника более чем на 2 см, а правый атриовазальный угол смещается вверх. На левом контуре исчезает талия сердца вследствие выбухания дуги легочной артерии (увеличивается индекс Мура).

Увеличение правого предсердия.В прямой проекции при увеличении правого предсердия тень сердца расширяется, как и при увеличении правого предсердия, вправо, со смещением вверх правого атриовазального угла, но талия сердца остается сохранённой.

Увеличение аорты.При увеличении восходящей аорты в прямой проекции первая дуга правого контура сравнивается по степени выбухания с нижней дугой, или она даже выбухает больше, чем вторая дуга. При увеличении дуги аорты первая дуга левого контура выбухает от края позвоночника более чем на 1,5 см.

Увеличение лёгочной артерииприводит к выбуханию второй дуги левого контура сердца, которая сравниается с дугой аорты или даже выступает больше. Это тоже приводит к исчезновению талии сердца (увеличивается индекс Мура).

4. Рентгенологические синдромы при заболеваниях сердца.

Выделяют следующие синдромы при заболеваниях сердца и аорты:

а) синдром митральной конфигурации,

б) синдром аортальной конфигурации,

в) синдром трапециевидной (овальной) конфигурации.

Синдром митральной конфигурации.

Митральная конфигурация сердца характеризуется следующими признаками: а) отсутстиве талии сердца (то есть левого атриовазального угла) вследствие выбухания или лёгочной артерии, или левого предсердия, или вследствие выбухания обеих этих дуге; б) увеличения тени сердца вправо вследствие увеличения правого желудочка, или правого предсердия, или обеих правых камер; в) смещение правого атриовазального угла вверх вследствие увеличения правых камер или выхода на правый контур левого предсердия.

Расширение тени сердца влево при этом синдроме может быть, а может и не наблюдаться, причем увеличение влево может быть вследствие истинного увеличения левого желудочка (например, при митральной недостаточности), а может объясняться оттеснением левого желудочка влево увеличенным правым желудочком. В этом случае левый кардиодиафрагмальный угол будет также заостряется, как и при гипертрофии левого желудочка. Поэтому, утверждать об истинном увеличении той или иной камеры сердца можно только по данным эхокардиографии (Эхо-КГ).

Митральная конфигурация сердца наблюдается, в основном, при следующих заболеваниях:

а) хронические заболевания легких,

б) врожденные пороки сердца,

в) приобретенные пороки сердца.

Хронические заболевания легких.При хронических заболеваниях легких (бронхиальная астма, ХОБЛ, бронхоэктатическая болезнь, диффузные пневмосклерозы и циррозы легкого) в легких разрастается соединительная ткань, что приводит к потере эластичности легочной ткани и исчезновению части кровеносных сосудов, результатом чего является затруднение прохождения крови по малому кругу, что, в свою очередь, приводит к повышению давлению в лёгочной артерии и её крупных ветвях. Это приводит к расширению корней лёгких и обеднению лёгочного рисунка, к выбуханию лёгочной артерии (исчезает талия сердца), к увеличению тени сердца вправо (гипертрофия правого желудочка. Такое сердце при хронических заболеваний легких и называет «легочным сердцем» — cor pulmonale (рис. 31).

Врожденные пороки сердца.К врожденным порокам сердца с митральной конфигурацией относятся: клапанный стеноз лёгочной артерии, дефект межпредсердной перегородки, высокий (в мембранной части) дефект межжелудочковой перегородки, незаращение артериального (боталлового) протока, синдром Лютембаше.

Для стеноза лёгочной артерии характерно обеднение лёгочного рисунка в лёгких, расширение лёгочной артерии вследствие формировании постстенотической аневризмы (турбулентное движение крови выше места стеноза) и увеличение правого поперечника сердца вследствие гипертрофии правого желудочка. Для дефекта межпредсердной перегородки и высокого дефекта межжелудочковой перегородки характерно резкое усиление лёгочного рисунка и выраженное расширение корней лёгких вследствие выраженной артериальной гиперволемии, увеличение обоих предсердий и правого желудочка, расширение лёгочной артерии. При незаращении артериального (боталлового) протока наблюдается усиление лёгочного рисунка, расширение корней (нередко асимметричное), увеличение обеих левых камер и правого желудочка. Синдром Лютембаше (врожденный митральный стеноз в сочетании с дефектом межпредсердной перегородки) характеризуется усилением лёгочного рисунка и расширением корней лёгких (артериальная гиперволемия), увеличением обоих предсердий и правого желудочка.

При врожденных пороках сердца нередко имеют место аномалии в развитии костного остова грудной клетки: конкресценции рёбер, вилообразное расщепление рёбер (ребро Люшка), сколиозы позвоночника, деформации грудины.

Приобретенные пороки сердца.К приобретенным порокам сердца с митральной конфигурацией относятся: стеноз митрального отверстия, недостаточность митрального клапана и сочетанный митральный порок (митральный стеноз с недостаточностью митрального клапана).

Для митрального стеноза характерно усиление лёгочного рисунка за счёт венозного застоя, расширение корней за счёт артериальной гипертензии, со временем развитие интерстициального отека (наличие на рентгенограмме линий Kerly), возможно милиарная или мелкоочаговая ограниченная диссеминация вследствие развития гемосидероза. При длительнои существовании порока в лёгких развивается олигемический тип застоя: обеднение периферического лёгочного рисунка (спазм артериол как ответ на повышениея давления в венозном русле лёгких — рефлекс Китаева) и резке расширении корней лёгких вследствие развития артериальной лёгочной гипертензии. Для сердца характерно увеличение левого предсердия за счет гипертрофии (на первых стадиях порока) или дилятации (на более поздних стадиях порока), увеличения правого желудочка вследствие его гипертрофии, а в дальнейшем и увеличение правого предсердия вследствие присоединения относительной недостаточности трикуспидального клапана.

При митральной недостаточности наблюдается нормальный лёгочный рисунок или умеренное усиление его за счет венозного застоя, увеличение обоих желудочков (гипертрофия правого и тоногенная дилатация левого), дилатация левого предсердия, иногда с выходом его на правый контур (симптом дополнительной дуги на правом контуре сердца).

При сочетанном митральном пороке наблюдается сочетание рентгенологических признаков митрального стеноза и митральной недостаточности в разной степени выраженности в зависимости от того, какой порок преобладает – стеноз или недостаточность.

Синдром аортальной конфигурации сердца.

Аортальная конфигурация сердца характеризуется следующими признаками: а) подчеркивание талии сердца вследствие увеличения только левого желудочка или левого желудочка с аортой; б) увеличения тени сердца влево вследствие увеличения левого желудочка; в) смещение правого атриовазального угла вниз вследствие увеличения дуги восходящей аорты.

Расширение тени сердца вправо может быть, а может и не наблюдаться, причем увеличение вправо обычно объясняется смещением правых камер сердца увеличенным левым желудочком.

Аортальная конфигурация сердца наблюдается, в основном, при следующих заболеваниях:

а) врожденные пороки сердца,

б) приобретенные пороки сердца,

в) заболевания мышцы сердца,

г) заболевания аорты.

Врожденные пороки сердца.К врожденным порокам сердца с аортальной конфигурацией относятся коарктация аорты и тетрада Фалло.

Коарктация аорты (сужение в области перешейка аорты, то есть в месте перехода дуги аорты в нисходящий её отдел) характеризуется гипертрофией левого желудочка и расширением восходящего отдела аорты. Дуга аорты, как правило, не расширена, и даже может быть уменьшена. У детей старше 10-12 лет при сохранении порока развивается узурации нижних краёв рёбер, начиная с 3-4-го.

Для тетрады Фалло (стеноз лёгочной артерии, гипертрофия правого желудочка, высокий дефект межжелудочковой перегородки и смещение устья аорты вправо – аорта-всадник) характерно обеднение лёгочного рисунка, увеличение правого желудочка с выходом его на левый контур и оттеснением верхушки левого желудочка вверх (что и обусловливает резкое подчеркивание талии сердца при этом пороке), увеличение правого предсердие.

Приобретенные пороки сердца. К этой группе пороков относятся стеноз устья аорты, недостаточность аортального клапана и сочетанный аортальный порок.

Для стеноза устья аорты характерны увеличение левого поперечника сердца с закруглением верхушки вследствие гипертрофии левого желудочка и, со временем, расширение восходящего отдела аорты. При недостаточности аортального клапана наблюдается дилатация левого желудочка и расширение всех отделов грудной аорты. Легочный кровоток при этих пороках обычно не страдает, но при длительнои существовании порока обычно развивается относительная недостаточность митрального клапана (митрализация аортального порока), появляется венозный застой в малом круге кровообращения, что приводит к училению легочного рисунка. При сочетанных аортальных пороках наблюдается сочетание признаков обоих пороков в разной степени выраженности в зависимости от того, какой порок преобладает – стеноз или недостаточность.

Заболевания мышцы сердца.Сюда относят гипертоническую болезнь, атеросклеротический кардиосклероз (АКС), инфаркт миокарда, аневризму сердца..

Для гипертонической болезни характерно расширение всех отделов грудной аорты и увеличение левого желудочка с закруглением верхушки за счёт гипертрофии (появляется острый левый кардиодиафрагмальный угол). При атеросклеротическом кардиосклерозе наблюдается усиление легочного рисунка вследствие развития застойных явлений в малом круге — венозный застой, в дальнейшем может развиться интерстициальный отёк лёгких (ИОЛ) – к усилению легочного рисунка присоединяется появление линий Керли, и гипостаз лёгких — к линиям Керли присоединяется снижение пневматизации легких в появление милиарной диссеминации в базальных отделах лёгких. Сердце расширяется всево без закругления верхушки (тупой левый кардиодиафрагмальный угол), нередко с размытым контуром верхушки (отложение жировой ткани). Аорта обычно расширена во всех отделах, но прежде всего в области дуги и нисходящего отдела. При инфаркте миокарда и аневризме сердца в легких также выражены застойные явления (а также ИОЛ или гипостаз), а сердце характеризуется расширением левого желудочка, причем контур четвёртой дуги может иметь полигональный контур (при формировании аневризмы левого желудочка).

Заболевания аорты. Речь идёт об атеросклерозе и аневризмах аорты. Атеросклероз аорты характеризуется выраженным расширением дуги аорты и ее нисходящего отдела, в ряде случаев с линейными обызвествлениями по контуру аорты (симптом яичной скорлупы). Аневризмы аорты по генезу могут быть как врождёнными, так и приобретёнными (атеросклероз аорты, сифилитеский мезоаортит), по форме – мешотчатыми (ограниченными) и диффузными.

Синдром трапециевидной (s. овальной) конфигурации сердца.

Эта конфигурация сердца характеризуется: а) горизонтальным положением оси сердца,

б) увеличением сердца в обе стороны, в) сглаживанием талии сердца, г) сглаженностью дуг левого контура сердечной тени.

Трапециевидная конфигурация сердца характерна для следующих заболеваний:

а) врожденные пороки сердца,

б) заболевания мышцы сердца,

в) заболевания перикарда.

Врожденные пороки сердца с овальной конфигурацией: низкий (в мышечной части) дефект межжелудочковой перегородки (болезнь Толочинова-Роже), синдром Эбштейна, транспозиция магистральных сосудов.

Для болезни Толочинова-Роже характерны умеренное усиление легочного рисунка за счёт артериальной гиперволемии и увеличение поперечника сердца вследствие гипертрофии обоих желудочков, что и приводит не только к овальной, но иногда и к округлой форме сердечной тени. Степень усиления лёгочного рисунка и увеличение поперечника зависит от величины дефекта. Считается, что дефект до 1 см в диаметре клинически не проявляется. При болезни Эбштейна (атрезия трёхстворчатого клапана), формируется одна большая камера с деформацией клапанов лёгочной артерии). При этов в лёгких имеется обеднение лёгочного рисунка и выраженное увеличение поперечникаика сердца, особенно вправо.

Заболевания мышцы сердца.Заболевания миокарда с трапециевидной конфигурацией это, прежде всего, острые миокардиты, миокардитический кардиосклероз, кардиомиопатии. Для острого миокардита характерно равномерное умеренное увеличение поперечника сердца со сглаженностью всех дуг и заострением кардио-диафрагмальных углов. В лёгких характерно усиление лёгочного рисунка смешанного генеза. При миокардитическом кадиосклерозе в лёких наблюдается венозный застой или ИОЛ, сердце имеет выраженное расширение в обе стороны, кардио-диафрагмальные углы тупые за сёт снижения тонуса миокарда и (или) наличия жировых отложений. При дилатационной кардиомиопатии сердце имеет выраженное увеличение в обе стороны, но кардио-диафрагмальные углы обычно сохранены.

Заболевания перикарда— экссудативный перикардит и целомические кисты перикарда.

Для экссудативного перикардита характерно увеличение поперечника сердца, иногда очень выраженное, но с преимущественным увеличением вправо и с заострением правого кардиодиаф-рагмального угла. В случаях дифференциации диффузного поражния миокарда от гидроперикардиума снимок грудной клетки в ортопозиции можно дополнить снимком грудной клетки в трохопозиции. При гидроперикардиуме, в отличие от диффузного поражения миокарда, на снимке в трохопозиции происходит перемещение границ сердца влево, вследствие чего правая граница сердца уменьшается, а левая, наоборот, увеличивается; сглаживается талия сердца и расширятся поперечник тени сосудистого пучка. Однако такая картина характерна для значительных количеств жидкости. Малое количество жидкости на обзорной рентгенограмме обычно не проявляется, и здесь приоритет нужно отдать УЗИ. В случае петрификации перикарда по контуру сердечной тени выявляются линейные протяженные интенсивные тени различной толщины по типу толстой яичной скорлупы.тени

Для целомических кист перикарда характерно локальное выбухание обычно на нижних дугах тени сердца, чаще справа, с приданием сердцу несколько необычной овальной конфигурации.

ПЕРЕДНЯЯ ПРЯМАЯ ПРОЕКЦИЯ

По рентгенограмме в передней проекции можно оценить положение, форму и размеры сердца.

Положение сердца. У здорового человека сердце в грудной полости расположено асимметрично: 1 /₃-— справа, 2 /₃ — слева, т. е. b = 2а, где а и b — перпендикуляры, опущенные на срединную линию из наиболее

удаленных точек правого и левого контуров сердца.

Расстояние от правого края позвоночника до наиболее удаленной точки правого контура сердца составляет 1,5— 2 см.

Расположение сердца преимущественно в левой половине грудной полости обычно связано с незавершенным поворо­том вокруг его продольной оси, что является аномалией положения сердца, которая может быть самостоятельной, но часто сочетается с врожденным пороком сердца. При этом «оголен» правый контур позвоночника, расстояние b значи­тельно преобладает над а. II дуга по правому контуру может отсутствовать, а IV дуга по левому контуру образована не левым, а правым желудочком (рис 2).

Горизонтальное, или «лежачее», сердце у гиперстеников также располагается преимущественно слева.

Срединное положение сердца или преимущественно пра­востороннее часто связано с поворотом его вправо вокруг продольной оси вследствие увеличения размеров правого желудочка при врожденных пороках сердца. Расстояния а и b при этом равны или а преобладает, расстояние от правого контура позвоночника до наиболее удаленной точки правого контура сердца превышает 2 см (рис. 3). При вертикально расположенном сердце у астеников его левый размер также приближается к правому.

Изменения положения сердца могут быть вызваны пато­логическими изменениями в соседних органах:

1)поражением легких, например ателектазом, пневмофиброзом, когда в связи с уменьшением легкого сердце смещается в сторону поражения;

2)поражением плевры, например экссудативным плев­ритом, когда сердце оттесняется в противоположную сторо­ну;

3)поражением диафрагмы — при высоком положении диафрагмы, при большой диафрагмальной грыже сердце смещается в противоположную сторону;

4)поражением грудной клетки — искривление позвоноч­ника, деформации грудной клетки.

Форма сердечно-сосудистой тени характеризуется сте­пенью выраженности «талии» У здорового взрослого челове­ка «талия» сердца представляет собой вогнутую линию. У подавляющего большинства детей и подростков «талия» сер­дца отсутствует, что является для них вариантом нормы.

Удлинение и выбухание II и III дуг приводит к исчезно­вению «талии». Левый контур становится выпрямленным или даже выпуклым. Такая конфигурация сердца носит на­звание митральной (рис. 4).

Рис.3. Схема рентгенограммы в передней прямой проекции. Сердце располагается преимуще­ственно в правой половине грудной полости. Расстояние а преобладает над

Рис.4. Схема рентгенограммы в передней прямой проекции. Митральная конфигурация сердца. По левому контуру II и III дуги уд­линены и выбухают, «талия» сердца отсутствует, I дуга («пуговка» аор­ты) отсутствует, левая граница сер­дца расширена, b>2а, верхушка сердца «задрана» над диафрагмой, образует с ней острый угол вслед­ствие смещения левого желудочка увеличенным правым. Об увеличе­нии правого желудочка свидетель­ствует преобладание протяженности II дуги над I дугой по правому кон­туру сердца.

Для аортальной конфигурации сердца характерны «западение» II и III дуг — подчеркнутая «талия», удлинение дуги левого желудочка, расширение и удлинение аорты (рис. 5).

При диффузных пораженияхмиокарда ипри экссудативном перикардите форма сердца становится трапециевидной или шаровидной.

Следует помнить о том, что по форме сердца нельзя делать заключение о характере порока. Ее необходимо рас­сматривать в соответствии со всей рентгеноморфологической симптоматикой.

Размеры сердца. Для оценки поперечника сердца суще­ствует рентгенокардиометрический показатель — сердечно-легочный коэффициент (СЛК).

а — правым поперечник сердца; b — левый поперечник сердца;

Th — внутренний поперечник груднойклетки, измеренныйна уровне пра­вой половины купола диафрагмы (см. рис. 1).

СЛК у взрослых не должен превышать 50%, у детей он колеблется в пределах 44—48%, у детей первого года жизни может в норме достигать 60%, В практической работе при первом обследовании пациента нет необходимости в вычис­лении этого показателя. Целесообразно вычислять СЛК при динамическом наблюдении за больными.

Для оценки состояния каждой полости сердца и крупных сосудов существуют следующие критерии.

Протяженность I и II дуг по правому контуру должна быть одинаковой. Увеличение протяженности II дуги свидетель­ствует об увеличении правого желудочка, который смещает вправо правое предсердие (см. рис. 4).

Увеличение протяженности I дуги свидетельствует об уд­линении аорты (см. рис.5).

Если аорта не удлинена, то расстояние от верхнего края «пуговки» аорты до нижнего края грудино-ключичного сочленения составляет 2—2,5 см, и может служить критерием правильной установки больного в прямой проекции. Вер­хушки легких на такой рентгенограмме выступают над ключицами меньше, чем на рентгенограмме, выполненной для исследования легких. «Пуговка» аорты должна быть выпук­лой. Она отсутствует или плохо выражена при митральном стенозе, стенозе устья аорты, врожденных пороках сердца со сбросом крови слева направо, праволежащей аорте (см. рис. 4).

Рис.5. Схема рентгенограммы в передней прямой проекции. Аортальная конфигурация сердца. По левому контуру II и III дуги «за­падают», «талия» сердца подчерк­нута, левая граница сердца расши­рена b>2а. удлинена IV дуга (лево­го желудочка), верхушка сердца «погружена» в диафрагму, образует с ней тупой угол вследствие увели­чения левого желудочка. По право­му контуру протяженность I дуги (восходящая часть аорты) преоб­ладает над протяженностью II дуги

Рис.6. Схема рентгенограммы к передней прямой проекции. Симптом «полудуги» на правом контуре сердца, свидетельствующий об увеличении левого пред­сердия (ЛП) вправо. ПП — правое предсердие

Левая граница сердца должна находиться на уровне среднеключичной линии или на 1 см кнутри от нее. Последняя проводится от точки пересечения нижнего края ключицы с верхним контуром переднего отрезка II ребра. Расширение левой границы сердца может быть связано cувеличением самого левого желудочка. В этом случае протяженность дуги его увеличена, верхушка сердца, как правило, погружена в диафрагму иобразует с ней прямой или тупой угол (см. рис. 5). Погружение верхушки сердца в диафрагму в фазе вдоха даже при нормальном положении левой границы сердцаследует трактовать как гипертрофию стенки левого желудочка. Если верхушка приподнята («задрана») над диафрагмой и образует с ней острый угол, то расширение левой границы обычно связано со смешением левого желудочка увеличен­ным правым. В этом случае нижняя дуга по правому контуру преобладает над верхней (см. рис. 4).

Об увеличении левого предсердия в передней проекции можно судить по появлению на правом контуре сердца сим­птома полудуги (рис. 6), который сочетается с увеличением левого предсердия кзади в боковой проекции. Если же левое предсердие кзади не увеличено, то наличие контура левого предсердия на фоне правого предсердия следует рассматри­вать как вариант расположения левого предсердия. При дальнейшем его увеличении появляется симптом «перекре­ста» Последний образован пересечением контура правого предсердия с правым контуром левого предсердия (рис. 7). Обычно этот симптом сочетается с выбуханием ушка левого предсердия и наблюдается при митральных пороках.

Когда левое предсердие достигает очень больших разме­ров, оно становится краеобразуюшим справа, ушко его значительно выбухает (рис. 8). Такое состояние носит название «атриомегалия» — огромное левое предсердие. Оно харак­терно для митральной недостаточности или резкого ее пре­обладания в комбинированном митральном пороке сердца, и поэтому сочетается с увеличением левого желудочка.

3. Рентгенологические признаки увеличения камер сердца.

Увеличение левого желудочка. При увеличении левого желудочка в прямой проекции выявляется расширение тени сердца влево на уровне четвертой дуги – она выходит на срединно-ключичную линию. Если увеличение левого желудочка обусловлено гипертрофией, левый кардио-диафрагмальный угол становится острым, то есть верхушка сердца приподнимается над диафрагмой.

Увеличение левого предсердия. При увеличении левого предсердия в прямой проекции выявляется выбухание третьей дуги левого контура, то есть талия сердца сглаживается или исчезает. При значительном увеличении левого предсердия появляется дополнительная дуга на правом контуре тени сердца между первой и второй дугами, то есть правый контур становится состоящим из трех дуг: восходящая аорта, левое предсердие, правое предсердие. В этом случае правый атрио-вазальный угол образован дугой аорты и дополнительной дугой левого предсердия.

Увеличение правого желудочка даёт расширение тени сердца на уровне второй дуги – она выбухает от края позвоночника более чем на 2 см, а правый атриовазальный угол смещается вверх. На левом контуре исчезает талия сердца вследствие выбухания дуги легочной артерии.

Увеличение правого предсердия. В прямой проекции при увеличении правого предсердия тень сердца расширяется, как и при увеличении правого предсердия, вправо, со смещением вверх правого атриовазального угла, но талия сердца остается сохранённой.

Увеличение аорты. При увеличении восходящей аорты в прямой проекции первая дуга правого контура сравнивается по степени выбухания с нижней дугой, или даже выбухает больше. При увеличении дуги аорты первая дуга левого контура выбухает от края позвоночника более чем на 1,5 см.

Увеличение лёгочной артерии приводит к выбуханию второй дуги левого контура сердца, которая сравниается с дугой аорты или даже выступает больше. Это тоже приводит к исчезновению талии сердца.

4. Рентгенологические синдромы при заболеваниях сердца.

4.1. Синдром митральной конфигурации сердца.

Митральная конфигурация сердца характеризуется следующими признаками: а) отсутстиве талии сердца (то есть левого атриовазального угла) вследствие выбухания или лёгочной артерии, или левого предсердия, или вследствие выбухания обеих этих дуге; б) увеличения тени сердца вправо вследствие увеличения правого желудочка, или правого предсердия, или обеих правых камер; в) смещение правого атриовазального угла вверх вследствие увеличения правых камер или выхода на правый контур левого предсердия.

Расширение тени сердца влево при этом синдроме может быть, а может и не наблюдаться, причем увеличение влево может быть вследствие истинного увеличения левого желудочка (например, при митральных пороках), а может объясняться смещением левого желудочка увеличенным правым желудочком. В этом случае левый кардиодиафрагмальный угол будет также острымПоэтому, утверждать об истинном увеличении той или иной камеры сердца можно только по данным эхокардиографии (Эхо-КГ).

Митральная конфигурация сердца наблюдается, в основном, при трёх группах заболеваний:

а) хронические заболевания легких,

б) врожденные пороки сердца,

в) приобретенные пороки сердца.

Хронические заболевания легких. При хронических заболеваниях легких (бронхиальная астма, ХОБЛ, бронхоэктатическая болезнь, диффузные пневмосклерозы и циррозы легкого) в легких разрастается соединительная ткань, что приводит к потере эластичности легочной ткани и исчезновению части кровеносных сосудов, результатом чего является затруднение прохождения крови по малому кругу, что, в свою очередь, приводит к повышению давлению в лёгочной артерии и её крупных ветвях.. Это приводит к выбуханию лёгочной артерии в область талии сердца, а гипертрофия правого желудочка приводит к увеличению тени сердца вправо, что и обеспечивает сердцу митральную конфигурацию (рис. ). Такое сердце при хронических заболеваний легких называет легочным сердцем (cor pulmonale).

Врожденные пороки сердца. К врожденным порокам сердца с митральной конфигурацией относят клапанный стеноз лёгочной артерии, дефект межпредсердной перегородки, высокий (в мембранной части) дефект межжелудочковой перегородки, незаращение артериального (боталлового) протока, синдром Лютембаше.

Для стеноза лёгочной артерии характерно обеднение лёгочного рисунка в лёгких, расширение лёгочной артерии вследствие формировании постстенотической аневризмы (турбулентное движение крови выше места стеноза) и увеличение правого поперечника сердца вследствие гипертрофии правого желудочка. Для дефекта межпредсердной перегородки характерно резкое усиление лёгочного рисунка и выраженное расширение корней лёгких вследствие выраженной артериальной гиперволемии, увеличение обоих предсердий и правого желудочка, расширение лёгочной артерии. При высоком дефекте межжелудочковой перегородки рентгенологическая картина на обзорном снимке почти аналогична дефекту межпредсердной перегородки — усиление лёгочного рисунка, увеличение корней лёгких, увеличение обоих желудочков и левого предсердия. При незаращении артериального (боталлового) протока наблюдается усиление лёгочного рисунка, расширение корней (нередко асимметричное), увеличение обеих левых камер и правого желудочка. Синдром Лютембаше (врожденный митральный стеноз в сочетании с дефектом пежпредсердной перегородки) характеризуется усилением лёгочного рисунка и расширением корней лёгких (артериальная гиперволемия), увеличением обоих предсердий и правого желудочка.

При врожденных пороках сердца нередко имеют место аномалии в развитии костного остова грудной клетки: конкресценции рёбер, вилообразное расщепление рёбер (ребро Люшка), сколиозы позвоночника, деформации грудины.

Приобретенные пороки сердца. К приобретенным порокам сердца с митральной конфигурацией относятся стеноз митрального отверстия, недостаточность митрального клапана и сочетанный митральный порок (митральный стеноз с недостаточностью митрального клапана).

Для митрального стеноза характерно усиление лёгочного рисунка за счёт венозного застоя, расширение корней за счёт артериальной гипертензии, со временем развитие интерстициального отека (наличие на рентгенограмме линий Kerly), возможно милиарная или мелкоочаговая ограниченная диссеминация вследствие развития гемосидероза. При длительнои существовании порока в лёгких развивается олигемический тип застой: обеднение периферического лёгочного рисунка при резком расширении корней лёгких вследствие присоединения рефлекса Китаева. Для сердца характерно увеличение левого предсердия за счет гипертрофии (на первых стадиях порока) или дилятации (на последних стадиях порока), увеличения правого желудочка вследствие гипертрофии, а в дальнейшем и увеличение правого предсердия вследствие присоединения относительной недостаточности трикуспидального клапана.

При митральной недостаточности наблюдается нормальный лёгочный рисунока или умеренное усиление его за счет венозного застоя, увеличение обоих желудочков (гипертрофия правого и тоногенная дилатация левого), дилатация левого предсердия, иногда с выходом его на правый контур (симптом дополнительной дуги правого контура).

При сочетанном митральном пороке наблюдается сочетание рентгенологических признаков митрального стеноза и митральной недостаточности в разной степени выраженности в зависимости от того, какой порок преобладает – стеноз или недостаточность.

4.2 Синдром аортальной конфигурации сердца.

Аортальная конфигурация сердца характеризуется следующими признаками: а) подчеркивание талии сердца вследствие увеличения левого желудочка или левого желудочка с аортой; б) увеличения тени сердца влево вследствие увеличения левого желудочка; в) смещение правого атриовазального угла вниз вследствие увеличения дуги восходящей аорты.

Расширение тени сердца вправо может быть, а может и не наблюдаться, причем увеличение вправо обычно объясняется смещением правых камер сердца увеличенным левым желудочком.

Аортальная конфигурация сердца наблюдается, в основном, при следующих группах заболеваний:

а) врожденные пороки сердца,

б) приобретенные пороки сердца,

в) заболевания мышцы сердца,

г) заболевания аорты.

Врожденные пороки сердца (ВПС). К ВПС с аортальной конфигурацией относятся коарктация аорты и тетрада Фалло.

Коарктация аорты (сужение в области перешейка аорты, то есть в месте перехода дуги аорты в нисходящий её отдел) характеризуется гипертрофией левого желудочка и расширением восходящего отдела аорты. Дуга аорты, как правило, не расширена, и даже может быть уменьшена. У детей старше 10-12 лет при сохранении порока развивается узурации нижних краёв рёбер, начиная с 3-го-4-го.

Для тетрады Фалло (стеноз лёгочной артерии, гипертрофия правого желудочка, высокий дефект межжелудочковой перегородки и смещение устья аорты вправо – аорта-всадник) характерно обеднение лёгочного рисунка, увеличение правого желудочка с выходом его на левый контур и оттеснением верхушки левого желудочка вверх (что и обусловливает резкое подчеркивание талии сердца при этом пороке), увеличение правого предсердие.

Приобретенные пороки сердца. К этой группе пороков относятся стеноз устья аорты, недостаточность аортального клапана и сочетанный аортальный порок.

Для стеноза устья аорты характерны увеличение левого поперечника сердца с закруглением верхушки вследствие гипертрофии левого желудочка и, со временем, расширение восходящего отдела аорты. При недостаточности аортального клапана наблюдается дилатация левого желудочка и расширение всех отделов грудной аорты. Легочный кровоток при этих пороках обычно не страдает, но в случае развития относительной недостаточности митрального клапана (митрализация аортального порока), что наблюдается при длительном существованиии порка, появляется венозный застой в малом круге кровообращения. При сочетанных аортальных пороках наблюдается сочетание признаков обоих пороков в разной степени выраженности в зависимости от того, какой порок преобладает – стеноз или недостаточность.

Заболевания мышцы сердца. Сюда относится гипертоническая болезнь, атеросклеротический кардиосклероз, инфаркт миокарда, аневризма сердца..

Для гипертонической болезни характерно расширение всех отделов грудной аорты и увеличение левого желудочка за счёт гипертрофии (закругление верхушки сердца – острый левый кардиодиафрагмальный угол). При атеросклеротическом кардиосклерозе наблюдаются признаки застойных явлений в малом круге (венозный застй, интерстициальный отёк лёгких, гипостаз лёгких), расширение левого желудочка, расширение аорты. При инфаркте миокарда и аневризме сердца в легких также выражены застойные явления, а сердце характеризуется дила тацией левого желудочка, причем контур четвёртой дуги может иметь полигональный контур.

Заболевания аорты Речь идёт об атеросклерозе и аневризмах аорты. Атеросклероз аорты характеризуется выраженным расширением дуги аорты и ее нисходящего отдела, в ряде случаев с линейным обызвествлением контура аорты (симптом яичной скорлупы). Аневризмы аорты по генезу могут быть как врождёнными, так и приобретёнными (атеросклероз аорты, сифилитеский мезоаортит), по форме – мешотчатыми (ограниченными) и диффузными.

4.3. Синдром трапециевидной (овальной) конфигурации сердца.

Эта конфигурация сердца характеризуется: а) горизонтальным положением оси сердца,

б) увеличением сердца в обе стороны, в)сглаживанием талии сердца, г) сглаженностью дуг левого контура сердечной тени.

Трапециевидная конфигурация сердца характерна для следующих заболеваний:

а) врожденные пороки сердца,

б) заболевания мышцы сердца,

в) заболевания перикарда.

ВПС. Врожденные пороки сердца с овальной конфигурацией это низкий (в мышечной части) дефект межжелудочковой перегородки (болезнь Толочинова-Роже) и синдром Эбштейна, кардиомиопатия.

Для болезни Толочинова-Роже характерны умеренное усиление легочного рисунка за счёт артериальной гиперволемии и увеличение поперечника сердца вследствие гипертрофии обоих желудочков, что и приводит не только к овальной, но иногда и к округлой форме сердечной тени. Степень усиления лёгочного рисунка и увеличение поперечника зависит от величины дефекта. Считается, что дефект до 1 см в диаметре клинически не проявляется. При болезни Эбштейна (атрезия трехстворчатого клапана, вследствие чего справа получается одна большая камера и деформация клапанов лёгочной артерии) имеется обеднение легочного рисунка и выраженное увеличение поперечникаика сердца, особенно вправо.

Заболевания мышцы сердца. Заболевания миокарда с трапециевидной конфигурацией это, прежде всего, острые миокардиты, миокардитический кардиосклероз, приоретённые кардиомиопатии. Для острого миокардита характерно равномерное умеренное увеличение поперечника сердца со сглаженностью всех дуг и заострением кардио-диафрагмальных углов. В лёгких характерно усиление лёгочного рисунка смешанного генеза. При миокардитическом кадиосклерозе в лёких наблюдается венозный застой или интерстициальный отёк, сердце имеет выраженное расширение в обе стороны, кардио-диафрагмальные углы тупые за сёт снижения тонуса миокарда и (или) наличия жировых отложений. При дилатационной кардиомиопатии сердце имеет выраженное увеличение в обе стороны, но кардио-диафрагмальные углы обычно сохранены.

Заболевания перикарда — экссудативный перикардит и целомические кисты перикарда.

Для экссудативного перикардита характерно увеличение поперечника сердца, иногда очень выраженное, но с преимущественным увеличением вправо и с заострением правого кардио-диаф-рагмального угла. В случаях дифференциации диффузного поражния миокарда от гидроперикардиума снимок грудной клетки в ортопозиции дополнят снимком грудной клетки в трохопозиции. При гидроперикардиуме, в отличие от диффузного поражения миокарда, на снимке в трохопозиции происходит перемещение границ сердца влево, вследствие чего правая граница сердца уменьшается, а левая увеличивается, сглаживается талия сердца и расширятся поперечник тени сосудистого пучка. Однако такая картина характерна для значительных количеств жидкости. Малое количество жидкости на обзорной рентгенограмме обычно не проявляется, и здесь приоритет нужно отдать УЗИ. В случае петрификации перикарда по контуру сердечной тени выявляются линейные протяженные интенсивные тени различной толщины по типу толстой яичной скорлупы.

Для целомических кист перикарда характерно локальное выбухание обычно на нижних дугах тени сердца, чаще справа, с приданием сердцу несколько необычной овальной конфигурации.