Aoasm.ru

Медицинский портал
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Статья 80. Врожденные аномалии развития органов и систем

Статья 80. Врожденные аномалии развития органов и систем

Медицинское освидетельствование граждан при первичном пролапсе митрального и (или) других клапанов сердца (как проявление дисплазии соединительной ткани) проводится по настоящей статье, а при вторичном пролапсе митрального и (или) других клапанов сердца (формирующемся при ишемической болезни сердца, миокардите, кардиомиопатии, при травме и других заболеваниях) – по статье 42 расписания болезней.

Настоящая статья применяется в случаях невозможности лечения врожденных пороков и аномалий развития, отказа от лечения или его неудовлетворительных результатов.

К пункту «а» относятся:

  • комбинированные или сочетанные врожденные пороки сердца и крупных сосудов (аорты, легочной артерии) при наличии хронической сердечной недостаточности I стадии;
  • изолированные врожденные пороки сердца (стеноз аорты, стеноз легочной артерии, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, недостаточность аортального (митрального) клапана, пролабирование створок аортального клапана, бикуспидальный аортальный клапан, миксоматоз, аневризма межпредсердной перегородки, межжелудочковой перегородки или синуса Вальсальвы, фенестрация створок клапанов с регургитацией крови, незаращение боталлова протока, дефект межжелудочковой или межпредсердной перегородки и другие) при наличии хронической сердечной недостаточности II или III стадии;
  • наследственные нарушения соединительной ткани (в том числе дисплазии соединительной ткани) с нарушением анатомии органа и (или) их функции (синдром Марфана, синдром Элерса–Данло и другие);
  • врожденные аномалии органов дыхания с дыхательной недостаточностью III степени;
  • изолированные деформации грудной клетки с нарушением функции внешнего дыхания III степени;
  • пороки и аномалии развития черепа с выраженными стойкими изменениями со значительным нарушением функции;
  • врожденное отсутствие ушной раковины, расщелины губы и неба, другие врожденные аномалии органов пищеварения с выраженными клиническими проявлениями и резким нарушением функций;
  • остеосклероз (остеопетроз, мраморная болезнь);
  • отсутствие одной почки или ее функции при нарушении функции оставшейся почки независимо от степени ее выраженности;
  • поликистоз почек со значительным нарушением функции по данным радиоизотопной ренографии или с хронической почечной недостаточностью II–IV стадии;
  • аномалии почек и (или) почечных сосудов с симптоматической артериальной гипертензией, соответствующей по уровню АД III степени;
  • аномалии половых органов (отсутствие полового члена, атрезия влагалища);
  • деформация костей с укорочением конечности более 8 см;
  • отсутствие сегмента конечности;
  • О-образное искривление ног (при расстоянии между выступами внутренних мыщелков бедренных костей более 20 см) или Х-образное искривление ног (при расстоянии между внутренними лодыжками голеней более 15 см) (в отношении освидетельствуемых по графе III расписания болезней заключение выносится по пункту «б»);
  • другие пороки развития, заболевания и деформации костей, суставов, сухожилий, мышц со значительным нарушением функций;
  • ихтиоз врожденный, ихтиозиформная эритродермия.
  • комбинированные или сочетанные врожденные пороки сердца и крупных сосудов (аорты, легочной артерии) при отсутствии хронической сердечной недостаточности I стадии;
  • изолированные врожденные пороки сердца при наличии хронической сердечной недостаточности I стадии;
  • пролапс митрального или других клапанов сердца III степени (более 9 мм), пролапс митрального или других клапанов сердца II степени (от 6 до 8,9 мм) с нарушением внутрисердечной гемодинамики, а также пролапс клапанов, осложненный миксоматозной дегенерацией створок;
  • малые аномалии сердца (избыточная трабекулярность желудочков, аномальное крепление створочных хорд, аномальное положение хорд, аномалии папиллярных мышц и другие) или их сочетание, изменяющие геометрию полости левого (правого) желудочка и сопровождающиеся нарушением диастолической функции желудочка (по результатам ЭхоКС) и (или) нарушениями ритма и проводимости сердца, указанными в пунктах «а», «б», «в» статьи 42 расписания болезней;
  • пороки и аномалии развития черепа (краниостеноз, платибазия, базиллярные импрессии, макро- или микроцефалия и другие) при стойких или медленно прогрессирующих изменениях с умеренным нарушением функции;
  • врожденные аномалии органов дыхания с дыхательной недостаточностью II степени;
  • деформации грудной клетки с нарушением функции внешнего дыхания II степени;
  • отсутствие одной почки или ее функции при нормальной функции оставшейся почки;
  • поликистоз, дисплазия, удвоение почек и их элементов, подковообразная почка с умеренным нарушением выделительной функции или с хронической почечной недостаточностью I стадии;
  • аномалии почек и (или) почечных сосудов с симптоматической артериальной гипертензией, соответствующей по уровню АД II степени;
  • аномалии мочеточников или мочевого пузыря с умеренным нарушением выделительной функции;
  • мошоночная или промежностная гипоспадия;
  • деформация костей с укорочением конечности от 5 до 8 см;
  • О-образное искривление ног (при расстоянии между выступами внутренних мыщелков бедренных костей более 12 и до 20 см) или Х-образное искривление (при расстоянии между внутренними лодыжками голеней более 12 и до 15 см);
  • другие пороки развития, заболевания и деформации костей, суставов, сухожилий, мышц с умеренным нарушением функций;
  • врожденный ихтиоз рецессивный (черный и чернеющий).
  • изолированные врожденные пороки сердца при отсутствии хронической сердечной недостаточности;
  • пролапс митрального или других клапанов сердца II степени (от 6 до 8,9 мм) без нарушения внутрисердечной гемодинамики;
  • пролапс митрального или других клапанов сердца I степени (от 3 до 5,9 мм) с регургитацией II степени и более;
  • малые аномалии сердца или их сочетание, изменяющие геометрию полости левого (правого) желудочка и сопровождающиеся низкой толерантностью к физической нагрузке по результатам нагрузочных проб. При сохраненной толерантности к физической нагрузке по результатам нагрузочных проб освидетельствовании проводится по пункту «г» настоящей статьи;
  • функционирующее открытое овальное окно размером более 4 мм;
  • аневризма межпредсердной перегородки при максимальной экскурсии части или всей межпредсердной перегородки в сторону правого или левого предсердия более 10 мм или суммарно общий размер экскурсии более 15 мм;
  • двусторонняя микротия;
  • деформация костей с укорочением ноги от 2 до 5 см;
  • О-образное искривление ног (при расстоянии между выступами внутренних мыщелков бедренных костей от 9 до 12 см) или X-образное искривление ног (при расстоянии между внутренними лодыжками голени от 9 до 12 см);
  • другие пороки развития, заболевания и деформации костей, суставов, сухожилий, мышц с незначительным нарушением функций;
  • врожденные аномалии органов дыхания с дыхательной недостаточностью I степени;
  • деформации грудной клетки с нарушением функции внешнего дыхания I степени;
  • аплазия, агенезия, гипоплазия легкого;
  • пороки и аномалии развития черепа при стойких изменениях с незначительным нарушением функции;
  • аномалии почек и (или) почечных сосудов с симптоматической артериальной гипертензией, соответствующей по уровню АД I степени;
  • солитарные кисты, с незначительным нарушением выделительной функции, единичные кисты размером более 40 мм в диаметре;
  • поликистоз, полное удвоение почки, подковообразная почка с незначительным нарушением или без нарушения выделительной функции;
  • свищ мочеиспускательного канала от корня до середины полового члена;
  • задержка яичек в брюшной полости, паховых каналах или у их наружных отверстий;
  • рецидивирующие дермоидные кисты копчика после неоднократного (три и более раза) радикального оперативного лечения;
  • врожденный доминантный (простой) ихтиоз;
  • врожденные кератодермии ладоней, нарушающие функцию кистей, а также подошв, затрудняющие ходьбу и ношение стандартной обуви.
  • бикуспидальный аортальный клапан без регургитации;
  • пролапс митрального или других клапанов сердца I степени (от 3 до 5,9 мм) без нарушения внутрисердечной гемодинамики;
  • функционирующее открытое овальное окно размером 4 мм и менее;
  • аневризма межпредсердной перегородки при максимальной экскурсии части или всей межпредсердной перегородки в сторону правого или левого предсердия 10 мм и менее или суммарно общий размер экскурсии 15 мм и менее;
  • пороки и аномалии развития черепа без нарушения функции;
  • односторонняя микротия;
  • врожденные аномалии почек – неполное удвоение почек и их элементов, дисплазии почек и другие;
  • солитарные единичные мелкие (до 40 мм в диаметре) кисты без нарушения функции почек.
  • Степень нарушения выделительной функции почек оценивается по результатам внутривенной урографии, компьютерной томографии почек с внутривенным усилением или радиоизотопной ренографии;
  • задержка одного яичка в брюшной полости;
  • задержка одного яичка в паховом канале или у его наружного отверстия;
  • деформация костей с укорочением руки до 5 см и ноги до 2 см;
  • пролапс митрального или других клапанов сердца I степени (от 3 до 5,9 мм) с регургитацией I степени без семейных случаев внезапной смерти при пролапсе митрального клапана, предшествующих случаев эмболии, нарушений ритма и проводимости сердца, указанных в пунктах «а», «б», «в» статьи 42 расписания болезней.
Читать еще:  ЭКГ — изменение миокарда, снижение кровоснабжения в передне-септальной области. Опасно?

Пролапс митрального клапана необходимо оценивать в трех сечениях – парастернальном, 2- и 4-камерном. Обязательной по протоколу исследования является оценка толщины створки клапана, которую необходимо определять в фазу диастолы в средней части вне зоны отхождения хорд. Увеличение толщины створки более 3 мм свидетельствует о патологических изменениях (миксоматоз и другие).

Оценку степени митральной и трикуспидальной регургитации необходимо проводить с учетом разных размеров предсердий в зависимости от анатомических особенностей освидетельствуемого и определять по глубине проникновения регургитационного потока в полость предсердия, условно разделив полость предсердия на 4 части, и соответственно разделению выделять 4 степени регургитации (1-я степень – регургитация на 1/4 глубины полости предсердия, 2-я степень – регургитация на 1/2 глубины полости предсердия, 3-я степень – регургитация на 3/4 глубины полости предсердия, 4-я степень – регургитация на всю глубину полости предсердия).

К протоколу ЭхоКС обязательно прилагается графическое изображение, подтверждающее выявленную степень пролабирования и (или) регургитации. Протокол ЭхоКС должен быть подтвержден подписями врача ультразвуковой (функциональной) диагностики и начальника (заведующего) отделения, в котором проводилось ЭхоКС.

Под нарушением внутрисердечной гемодинамики следует считать постоянную регургитацию I степени и более. Приклапанная (минимальная) регургитация относится к регургитации I степени.

Регургитация I степени на клапане легочной артерии при отсутствии легочной гипертензии, на трикуспидальном, митральном клапанах при отсутствии органических изменений створок клапанов, без пролабирования створок данных клапанов, без пороков данных клапанов, без нарушения размеров и геометрии полостей сердца, без нарушения ритма и проводимости, считается функциональной и не является основанием для применения настоящей статьи.

При обнаружении регургитации I степени на аортальном клапане ее следует расценивать (независимо от остальных показателей) как недостаточность аортального клапана.

Малые аномалии сердца или их сочетание, не изменяющие геометрию полости левого (правого) желудочка не являются основанием для применения настоящей статьи.

При наличии дефектов костей черепа вследствие незаращения родничков медицинское освидетельствование проводится по статье 81 расписания болезней.

Сакрализация V поясничного или люмбализация I крестцового позвонка, незаращение дужек указанных позвонков, гипоспадия у коронарной борозды не являются основанием для применения настоящей статьи, не препятствуют прохождению военной службы, поступлению в военные учебные заведения и МСВУ.

При диагностировании малых аномалий сердца или их сочетаний, сопровождающихся нарушениями ритма и (или) проводимости сердца по данным ЭКГ покоя, нагрузочных проб либо по данным суточного мониторирования ЭКГ и (или) чреспищеводной электрокардиостимуляции левого предсердия, медицинское освидетельствование также проводится по статье 42 расписания болезней.

Лица с врожденными пороками нервной системы освидетельствуются по статье 23 расписания болезней, а с психическими расстройствами – по статье 14 или 20 расписания болезней соответственно характеру дефекта.

Лица с врожденными пороками кисти или стопы освидетельствуются по статье 67 или 68 расписания болезней.

Митральные пороки. Часть 1

Митральный клапан – это двухстворчатый клапан и он отделяет левое предсердие от левого желудочка.

Причины митральных пороков:
• Врожденная патология: чаще всего — пролапс
• Воспаления: ревматизм 25%, системная красная волчанка, склеродермия
• Инфекция: эндокардит
• Дегенеративные поражения клапана: синдром Марфана, атеросклероз (ригидность створок, кальциноз)
• Патология клапанного аппарата: инфаркт миокарда (разрыв папиллярных мышц)
• Травма грудной клетки
• Кардиомиопатии, хроническая сердечная недостаточность (дилатация л)
• Осложнения протезирования.

Клиника складывается из синдрома клапанного поражения, синдрома патологического процесса (синдром первопричины) и синдрома нарушения системного кровообращения с формированием хронической сердечной недостаточности или фибрилляцией предсердий

Митральная недостаточность

Митральная недостаточность сопровождается регургитацией, что приводит к перегрузке объемом левого предсердия и левого желудочка.
Классификация митральной регургитации:
а) по течению (острая и хроническая);
б) в зависимости от этиологии (неишемическая и ишемическая);
в) по степени тяжести.

Причины острой митральной регургитации:

Причиной является разрыв сухожильных хорд, сосочковых мышц, отрыв створок митрального клапана на фоне острого инфаркта миокарда, инфекционного эндокардита или тупой травмы сердца. Летальность достаточно высокая – 80-90% случаев.

  1. воспалительные заболевания (ревматизм, красная волчанка, склеродермия)
  2. дегенеративные изменения (миксоматозная дегенерация, синдром Марфана)
  3. инфекционные причины (эндокардит)
  4. структурные изменения (разрыв сухожильных хорд, надрыв папиллярных мышц, гипертрофическая кардиомиопатия, недостаточность протеза клапана)
  5. врожденные пороки (расщепление митральных створок, парашютовидная деформация клапана).

Циркулярные мышечные волокна митрального капана и папиллярные мышцы левого желудочка приводят к уменьшению просвета АВ отверстия. Площадь митрального отверстия составляет 4-6кв см.

Механизм возникновения митральной недостаточности:

Органическая митральная недостаточность – при структурных нарушениях; разрыв хорд (травмы, ИЭ, ИМ), кальциноз, у пожилых – нарушение функционального резерва
Функциональная митральная недостаточность – при нарушении координированной функции миокарда, папиллярных мышц
Относительная митральная недостаточность — при органическом поражении левого желудочка, фиброзного кольца (расширение АВ отверстия), пролапс.

Гемодинамика митральной недостаточности

Створки смыкаются не до конца, поэтому кровь из левого желудочка начинает возвращаться в левое предсердие. Этим током регургитации обусловлена перегрузка объемом левого предсердия.
Левое предсердие переполнено, оно начинает увеличиваться, начинает гипертрофироваться левый желудочек. Формируется эксцентрическая гипертрофия.
Со временем волна регургитации может увеличиваться, недостаточность клапана нарастает, появляется легочная гипертензия (перегрузка левого предсердия дает застой крови по малому кругу кровообращения), хроническая сердечная недостаточность.
Может формироваться отек легкого и ослабление насосной функции левого желудочка, страдает его сократительная способность.

Общие принципы диагностики приобретенных пороков сердца

• сбор жалоб и анамнеза (с обязательной оценкой переносимости физических нагрузок). Часто такие пороки могут быть бессимптомные, скомпенсированные.
• физикальное обследование, рутинные лабораторные и инструментальные методы (анализы крови и мочи, ЭКГ и рентгенография грудной клетки)
• эхокардиографию (в двухмерном и допплеровском режимах).
Аускультация сердца
Необходимо выполнять в положении пациента стоя, лежа на спине и левом боку. При необходимости (мезосистолический шум у молодых людей, подозрение на пролапс митрального клапана) применяют пробу Вальсальвы. Большое значение имеет интенсивность систолического шума, для ее количественной оценки в мировой практике применяют 6 градаций:
1 – Шум настолько слабый, что требует напряжения при аускультации
2 – Шум тихий, но легко вслушивается
3 – Шум отчетливый, но не громкий
4 – Шум громкий (обычно ощущается пальпаторно)
5 – Шум очень громкий
6 – Шум настолько громкий, что выслушивается стетоскопом на некотором расстоянии от грудной клетки.

При аускультации: ослабление I тона, систолический шум, II расщеплен за счет преждевременного закрытия аортального клапана из-за быстрого опорожнения левого желудочка в двух направлениях, патологический III тон (ритм галопа) – диастолическая перегрузка левого желудочка
Может быть мезодиастолический шум на верхушке, сопровождается дрожанием грудной клетки
Может быть акцент II тона над легочной артерией

Методы исследования

Основным методом постановки диагноза является ЭХОКГ.
На ЭКГ: Увеличение левого предсердия, формирование гипертрофии левого желудочка, отклонение электрической оси влево, Р-mitrale, фибрилляции предсердий. Позже можно увидеть увеличение правого желудочка и формирование легочного застоя.
На рентгене: увеличение левого предсердия, левого желудочка, позже правого желудочка и признаки легочного застоя. Митральная конфигурация сердца со сглаженной сердечной талией.
На ЭХОКГ: оценивается степень регургитации, дискордантность хода передней и задней створки, признаки фиброза и кальциноза. В острых случаях отрыв или разрыв створок.

ЭХОКГ

ЭхоКГ показана любому больному с шумом в сердце. При проведении ЭхоКГ необходима оценка состояния всех клапанов, корня аорты и выявление ассоциированных заболеваний сердца, тяжести порока.
Чреспищеводную ЭхоКГ проводят при подозрении на внутрисердечный тромбоз, дисфункцию протеза клапана или инфекционный эндокардит.

Регургитация (по допплеру):

• 1 степень – на глубине до 15 мм от точки смыкания створок митрального клапана. Регургитационный поток в области, подлежащей митрального клапана
• 2 степень – 16-30 мм, регургитационный поток распространяется на 1/3 полости левого предсердия
• 3 степень – 31-45 мм, регургитационный поток распространяется на ½ полости левого предсердия
• 4 степень – >45 мм, регургитационный поток распространяется >½ полости левого предсердия
При несмыкании задней створки митрального клапана, поток крови в левом предсердии всегда направлен к межжелудочковой перегородке, при дефекте передней створки – к боковой стенке левого предсердия.

Читать еще:  Что такое предсердная блокада 1 ст

Рентгенография грудной клетки показана для диагностики кальциноза клапанных структур и для оценки функции подвижной части механического протеза клапана

Коронароангиография показана пациентам с предполагаемым диагнозом ИБС или перед планируемой операцией протезирования клапана. Перед хирургической коррекцией порока тяжелой степени при следующих ситуациях: ИБС в анамнезе, подозрение на ишемическое поражение миокарда, систолическая дисфункция левого желудочка, мужчина в возрасте старше 40 лет и женщина в постменопаузе.

Течение митральной недостаточности

  1. Период компенсации – компенсаторные изменения левого предсердия и левого желудочка, сердечная недостаточность отсутствует.
  2. Период декомпенсации — развитие пассивной легочной гипертензии из-за снижения сократительной функции левых отделов
  3. Период правожелудочковой недостаточности – недостаточность кровообращения большого круга

Дифференцированная диагностика систолического шума.

• Систолический шум при аортальном стенозе не проводится в аксиллярную область, скребущий, грубый, кальциноз аортального клапана на R, ЭХОКГ.
• Систолический шум при трикуспидальной недостаточности: не проводится в аксиллярную область, усиливается на вдохе (проба Риверо-Корвалло), набухание и пульсация яремных вен, гипертрофия правого желудочка по ЭКГ и Rгр.
Острая митральная недостаточность: удушье, кашель, развернутая картина отека легкого, систолический шум – тихий, убывающий, max на основании сердца, иррадиация в спину и шею. Нет III тона, пресистолический галоп. АД может быть снижено, усилен верхушечный толчок, R застой в легких, ЭХОКГ.
Пролапс митрального клапана: нет ослабления I тона, добавочный систолический тон в середине систолы (систолический щелчок), систолический шум не интенсивной звучности. ЭХОКГ
Тиреотоксикоз, миокардит, гипертоническая болезнь – митрализация органической природы: клапан не изменен, систолический шум дующий, 1/3 систолы, гипертрофия левого желудочка, левое предсердие -норма. Анамнез
Инфаркт миокарда: систолический шум при разрывах сосочковых мышц + болевой синдром, быстрое развитие сердечной недостаточности. ЭКГ
Функциональный систолический шум: непродолжительный, нет гипертрофии левого и правого желудочка, нет формирования сердечной недостаточности. ЭКГ и Rгр.
• Систолический шум при дефекте межжелудочковой перегородки может быть громким у верхушки. Врожденный порок. ЭХОКГ — шунт слева направо за счет существования дефекта.

Осложнения митральной недостаточности

Осложнениями митральной недостаточности может быть отек легкого и сердечная астма, если формируется острая недостаточность. При длительном существовании митральной недостаточности при гипертрофии левого предсердия — развитие фибрилляций предсердий, тромбоэмболический осложнения возникают реже. Формируется хроническая недостаточность кровообращения.

Лечение острой митральной недостаточности

• Снижение постнагрузки – ИАПФ, нитроглицерин в/в, гидралазин
• Внутриаортальная балонная контрпульсация
• Хирургическое лечение

Лечение хронической митральной недостаточности

Обсуждается хирургическое лечение. Оценивается состояние клапана, фракция выброса, сопутствующая патология. По результатам осмотра пациент получает консервативное лечение либо он нуждается в хирургическом лечении (постановка протеза клапана)

Хирургическое лечение

  1. Митральная недостаточность с фракцией выброса левого желудочка более 30% и конечным систолическим размером менее 55 мм.
  2. «Бессимптомные» пациенты с дисфункцией левого желудочка (конечный систолический размер более 45 мм и/или фракция выброса 60% и менее)
  3. «Бессимптомные» пациенты с сохраненной функцией левого желудочка в случае наличия фибрилляции предсердий или легочной гипертензии (систолическое давление в легочной артерии в покое более 50 мм рт.ст.)
  4. Пациенты с тяжелой дисфункцией левого желудочка (ФВ менее 30% и/или конечный систолический размер более 55 мм) с сопутствующими заболеваниями, рефрактерные к консервативному лечению.
  5. «Бессимптомные» пациенты, с благоприятного прогноза после проведения пластики митрального клапана и низким операционным риском.
  6. Пациенты с тяжелой дисфункцией левого желудочка (фракция выброса менее 30% и/или конечный систолический размер более 55 мм) с сопутствующими заболеваниями, рефрактерные к консервативному лечению, у которых низка вероятность эффективной пластики митрального клапана.

Операция выбора

При неишемической митральной недостаточности — пластика митрального клапана, вне зависимости от возраста и необходимости выполнения коронарного шунтирования.
При ишемической митральной недостаточность — выбор метода операции остается спорным, вплоть до предпочтения протезирования митрального клапана.
Выжидательная тактика опасна появлением необратимой систолической дисфункции!
Проведение операции на фоне фракции выброса не менее 60%

Медикаментозное лечение

• ИАПФ
• Бета адреноблокаторы
• Диуретики, нитраты
• ЭХОКГ КАЖДЫЕ 6 МЕСЯЦЕВ (при бессимптомной МН)

Прогноз

• 70% больных – хороший результат
• Высокий риск развития послеоперационного эндокардита
• В первые 3-5 лет после протезирования высокая вероятность тромбоэмболических осложнений.

Антибактериальная профилактика

При стоматологических манипуляциях с повреждением слизистой оболочки полости рта, ткани десен назначаются антибактериальные препараты.
При инвазивных манипуляциях с повреждением слизистой оболочки респираторного, ЖКТ и МВП, биопсии назначаются антибактериальные препараты.

Антибактериальная профилактика инфекционного эндокардита

• перенесенная операция протезирования клапанов сердца или реконструктивная операция на клапанах
• инфекционный эндокардит в анамнезе
• врожденные пороки сердца «синего» типа
• перенесенная реконструктивная операция по поводу врожденных пороков сердца
• трансплантация сердца с клапанной регургитацией.

Трехстворчатая аннулопластика при умеренной трикуспидальной регургитации, связанной с операцией Мирал

Проспективное рандомизированное исследование трикуспидальной аннулопластики при умеренной трикуспидальной регургитации, связанной с митральной операцией

Митральный клапан — это клапан притока в главную насосную камеру сердца. Может Обратное попадание крови в кровеносные сосуды легких. Когда Рекомендуется хирургическое вмешательство. отремонтировать или заменить клапан. У многих пациентов с заболеванием митрального клапана также развивается негерметичность. трикуспидальный клапан — трикуспидальный клапан — это клапан притока к правой стороне сердца ( правое сердце перекачивает кровь через легкие). Величина негерметичности трехстворчатого клапана составляет определяется с помощью ультразвукового исследования, степень утечки оценивается как нет, легкая, умеренный или тяжелый. Когда кардиохирург оперирует пациента с заболеванием митрального клапана, он или она исправит трехстворчатый клапан, если утечка трехстворчатого клапана серьезна. Это включает пришивание обтянутого тканью кольца вокруг клапана и его сужение. Если протечка трехстворчатого клапана только мягкая (или отсутствует), хирург оставит трикуспидальный клапан в покое во время операция на митральном клапане. Если трикуспидальный клапан имеет умеренную утечку, хирурги не уверены о том, что делать. В недавнем обзоре тысяч пациентов по всей стране с митральным хирургия клапана с умеренно протекающими трехстворчатыми клапанами, у 35% был трехстворчатый клапан ремонт. Исследователи не знают, что лучше всего: оставить умеренно один только протекающий трехстворчатый клапан или зафиксировать его покрытым тканью кольцом, исследователи исследование для поиска наилучшего подхода. Пациенты, перенесшие операции на митральном клапане с трикуспидальный клапан средней степени негерметичности будет рандомизирован к: 1. трикуспидальный клапан. ремонт или 2. не иметь ремонта трехстворчатого клапана. Следователи будут внимательно следить за этих пациентов в течение двух лет и посмотрите, улучшится ли функция сердца у тех, кто получил клапан фиксированный.

Дизайн исследования: Это одноцентровое проспективное рандомизированное контролируемое клиническое исследование. Регистрация / случайный выбор: только митральная операция или митральная операция с восстановлением трикуспидального клапана. Перед операцией будет произведена рандомизация. Операция: хирург будет выполнять митральную операцию, и только пациенты, рандомизированные для Ремонт трехстворчатого клапана будет выполнять восстановление трехстворчатого клапана с использованием жесткого трехмерного аннулопластика кольцом по стандартной методике.

  • Cardiac Surgery
  • Регургитация трехстворчатого клапана

Тип вмешательства: Procedure

Описание: Randomized to receive Tricuspid valve repair using a rigid 3-dimensional annuloplasty ring using standard techniques, during Mitral surgery.

Этикетка Arm Group: Mitral surgery w/Tricuspid valve repair

Другое имя: Tricuspid valve annuloplasty

Тип вмешательства: Другой

Описание: Рандомизировано только для митральной хирургии

Этикетка Arm Group: Только митральная хирургия

Критерии включения: 1. Все пациенты от 18 до 65 лет, перенесшие операцию на митральном клапане. 2. Наличие умеренной или умеренно-умеренной трикуспидальной регургитации, как указано на любом эхокардиографическое исследование, проведенное в течение 6 месяцев до операции. Оценка, если трикуспидальная регургитация будет выполняться интегративным методом. 3. Все пациенты были направлены на операцию на митральном клапане. 4. Способен понимать согласие и может подписать неформальное согласие. Критерий исключения: 1. Пациенты младше 18 лет. 2. Пациент со структурным / органическим поражением трикуспидального клапана. 3. Отказ / невозможность подписать неофициальную форму согласия. 4. Беременные женщины. 5. Эндокардит трехстворчатого клапана. 6. Требования к сопутствующей кардиохирургии (кроме коррекции фибрилляции предсердий). хирургическое вмешательство, закрытие PFO (Patent Ovale) или ASD (дефект межпредсердной перегородки), или аортокоронарное шунтирование). 7. Кардиогенный шок на момент рандомизации. 8. Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, требующий вмешательства в течение 7 дней до этого. к рандомизации. 9. Признаки цирроза или синтетической недостаточности печени.

Болезни клапанов сердца

Частота клапанных пороков сердца

Аортальная регургитация
• Vena contracta ≥7 мм.
• Эффективная площадь отверстия регургитации EROA ≥30 мм².
• Объем регургитации ≥60 мл.
• Фракция регургитации ≥50%.
• Дилатация левого предсердия.

Аортальный стеноз
• Площадь отверстия <1.0 см² или <0.6 cm&#178/m&#178.
• Пиковая скорость >4.0 м/с.
• Средний градиент давления >40 мм рт. ст.

Митральная регургитация
• Vena contracta ≥7 мм.
• Эффективная площадь отверстия регургитации EROA ≥40 мм².
• Объем регургитации ≥60 мл.
• Фракция регургитации ≥50%.
• Конечно-систолический диаметр левого желудочка ≥40 мм.
• Диаметр левого предсердия ≥55 мм или объем ≥60 мл/м².

Митральный стеноз
• Площадь отверстия <1.0 см².
• Средний градиент давления >10 мм рт. ст.

Трикуспидальная регургитация
• Vena contracta ≥ 7 мм.
• Эффективная площадь отверстия регургитации EROA ≥40 мм².
• Объем регургитации ≥45 мл.

Фарфоровая аорта

Эффект бета-блокаторов при аортальной регургитации

Механический клапан
• Варфарин МНО 2.5±0.5: аортальный клапан.
• Варфарин МНО 3.0±0.5: митральный клапан, аортальный клапан + факторы риска.
• + аспирин 75–100 мг после тромбоэмболии, несмотря на адекватное МНО.

Биологический клапан
• Варфарин (МНО 2.5±0.5) в течение 3 мес при хирургической имплантации митрального или трикуспидального биопротеза или пластики.
• Клопидогрел 75 мг или аспирин 75–100 мг/сут постоянно.

Лечение пациентов с аортальным стенозом

Показано
• Симптомный тяжелый аортальный стеноз с высоким градиентом (≥40 мм рт. ст., Vmax ≥4 м/с).
• Симптомный тяжелый аортальный стеноз с низким градиентом (<40 мм рт. ст.) и потоком (индекс ударного объема <35 мл/м 2 ), ФВЛЖ <50% и признаками резерва потока (сократимости).
• Бессимптомный тяжелый аортальный стеноз и систолическая дисфункция (ФВЛЖ <50%), не связанная с другими причинами.
• Бессимптомный тяжелый аортальный стеноз и симптомы при стресс-тесте.

Целесообразно
• Симптомный аортальный стеноз с низким градиентом и потоком, нормальной ФВЛЖ, после надежного подтверждения тяжелого аортального стеноза.
• Симптомный тяжелый аортальный стеноз с низким градиентом и потоком, сниженной ФВЛЖ, без резерва потока, особенно когда тяжелый стеноз подтверждается оценкой кальциноза при компьютерной томографии.
• Бессимптомный тяжелый аортальный стеноз и систолическая дисфункция (ФВЛЖ <55%), не связанная с другими причинами.
• Бессимптомный тяжелый аортальный стеноз и устойчивое снижение АД (>20 мм рт. ст.) при стресс-тесте.
• Бессимптомный тяжелый аортальный стеноз с ФВЛЖ >55%, отсутствием симптомов и снижения АД при стресс-тесте, низким перипроцедурным риском и одним из следующих признаков: очень тяжелый аортальный стеноз (средний градиент ≥60 мм рт. ст., Vmax >5 м/с), тяжелая кальцификация клапана и скорость прогрессирования Vmax ≥0.3 м/с/год, повышение BNP более 3 раз, подтвержденное повторными измерениями, без других причин.

Транскатетерная замена аортального клапана при неоперабельном тяжелом аортальном стенозе

Лечение пациентов с аортальной регургитацией

Показано
• Симптомная тяжелая аортальная регургитация, независимо от функции левого желудочка.
• Бессимптомная тяжелая аортальная регургитация с конечным систолическим размером левого желудочка >50 мм (>25 мм/м 2 у маленьких людей) или ФВЛЖ ≤50%.
• Тяжелая аортальная регургитация при проведении коронарного шунтирования, хирургии восходящей аорты или других клапанов.
• Молодые пациенты с дилатацией корня аорты, если клапансохраняющая замена аорты выполняется в опытных центрах и ожидается стойкий эффект, независимо от тяжести регургитации.
• Синдром Марфана с расширением восходящей аорты ≥50 мм, независимо от тяжести регургитации.

Целесообразно
• Болезнь аорты с диаметром восходящего отдела ≥55 мм у всех пациентов, ≥45 мм при синдроме Марфана и дополнительных факторах риска (семейный анамнез расслоения аорты, выраженная аортальная или митральная регургитация, планируемая беременность, неконтролируемая гипертензия и/или увеличение аорты >3 мм/год) или мутации TGFBR1/TGFBR2, ≥50 мм при двустворчатом клапане с дополнительными факторами или коарктацией, независимо от тяжести регургитации.
• Если показана хирургия клапана целесообразна замена корня или восходящей аорты при диаметре последней ≥45 мм.

Естественное течение аортальной регургитации

Лечение пациентов с митральным стенозом

Показано
• Чрескожная митральная комиссуротомия показана показана при симптомном значительном митральном стенозе (S ≤1.5 см 2 ) с отсутствием признаков неблагоприятного прогноза после комиссуротомии (старческий возраст, анамнез комиссуротомии, NYHA IV, персистирующая фибрилляция предсердий, тяжелая легочная гипертензия, эхокардиографическая шкала >8, шкала Cormier 3, очень малая площадь митрального клапана, тяжелая трикуспидальная регургитация).
• Чрескожная митральная комиссуротомия показана при симптомном значительном митральном стенозе и противопоказаниях к хирургии или высоком хирургическом риске.
• Хирургия митрального клапана показана при симптомном значительном митральном стенозе, не подходящем для комиссуротомии, при отсутствии критериев неэффективности хирургии.

Целесообразно
• Чрескожная митральная комиссуротомия может использоваться как первоначальное лечение симптомного митрального стеноза с субоптимальной анатомией, но без клинических признаков, снижающих эффективность комиссуротомии.
• Чрескожная митральная комиссуротомия может использоваться при асимптомном митральном стенозе без клинических и анатомических признаков, снижающих эффективность комиссуротомии, в сочетании с высоким тромбоэмболическим риском (системные эмболии в анамнезе, плотное контрастирование левого предсердия, новая или пароксизмальная фибрилляция предсердий) и/или высоким риском декомпенсации (систолическое легочное давление >50 мм рт. ст., планируемая несердечная хирургия или беременность).

Лечение пациентов с митральной регургитацией

Показано
• Пластика митрального клапана является рекомендуемой хирургической техникой, когда ожидается стойкий эффект.
• Хирургия рекомендуется при симптомной тяжелой первичной митральной регургитации у операбельных пациентов без высокого риска.
• Хирургия рекомендуется при бессимптомной тяжелой первичной митральной регургитации c дисфункцией левого желудочка (ФВЛЖ ≤60% и/или конечный систолический размер левого желудочка ≥40 мм).
• Клапанная хирургия/вмешательство рекомендуется при хронической тяжелой вторичной митральной регургитации, когда симптомы сохраняются, несмотря на адекватное медикаментозное лечение и ресинхронизирующую терапию.
• Клапанная хирургия рекомендуется при хронической тяжелой вторичной митральной регургитации в случае проведения коронарного шунтирования или другой сердечной хирургии.

Целесообразно
• Хирургия возможна при бессимптомной тяжелой первичной митральной регургитации c сохраненной функцией левого желудочка (ФВЛЖ >60% и/или конечный систолический размер левого желудочка <40 мм) и фибрилляцией предсердий, обусловленной митральной регургитацией или легочной гипертензией (систолическое давление >50 мм рт. ст.).
• Хирургическая пластика митрального клапана возможна при бессимптомной тяжелой первичной митральной регургитации c ФВЛЖ >60%, конечным систолическим размером левого желудочка <40 мм и выраженным расширением левого предсердия (индекс объема >60 мл/м 2 или диаметр >55 мм), если выполняется в опытных центрах и ожидается стойкий эффект.
• Коронарное вмешательство и/или ТИАК, возможно с последующей транскатетерной пластикой, при симптомной хронической тяжелой вторичной митральной регургитации по решению Сердечной команды с учетом индивидуальных особенностей, если пациенты не подходят для хирургии.
• Транскатетерная пластика возможна у выбранных пациентов с симптомной хронической тяжелой вторичной митральной регургитацией, не подходящих для хирургии, при наличии критериев возможного ответа на лечение.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector