Aoasm.ru

Медицинский портал
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Дигоксин и мерцательная аритмия

Дигоксин и мерцательная аритмия

В 2002 г. были обнародованы результаты международного открытого рандомизированного исследования AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management), посвященного сравнительному изучению двух стратегий лечения мерцательной аритмии: КОНТРОЛЯ РИТМА и КОНТРОЛЯ ЧАСТОТЫ.

В исследовании приняли участие 4060 больных (39,3% — женщины), средний возраст которых составил 69,7±9 года.

У 70,8% больных выявлена артериальная гипертензия,

у 38,2% — ишемическая болезнь сердца

В группе КОНТРОЛЯ РИТМА применяли амиодарон, флекаинид, морицизин, прокаинамид, пропафенон, хинидин, соталол, дофетилид или комбинацию этих препаратов.

В группе КОНТРОЛЯ ЧАСТОТЫ для снижения частоты сердечных сокращений иcпользовали верапамил, дилтиазем и дигоксин или их комбинацию.

Согласно результатам AFFIRM частота эмболических осложнений и количество смертей в обеих группах были практически одинаковыми. Однако пациенты группы КР чаще нуждались в госпитализации, а улучшения качества жизни у них не наблюдалось.

Последние два обстоятельства, по мнению авторов исследования, «вызывают сомнения в целесообразности стратегии «контроля ритма» у больных с мерцательной аритмией [1].

В 2012 г. были опубликованы результаты субанализа исследования AFFIRM, согласно которым у больных с мерцательной аритмией применение дигоксина ассоциируется со значительным повышением смертности от всех причин, сердечно-сосудистой смертности и смертности от аритмий [2], причем независимо от пола пациентов.

Комментируя результаты субанализа, доктор Клауди Элаи (Claude Elayi), член исследовательской группы, отметила, что, по ее мнению, «применение дигоксина у пациентов с мерцательной аритмией без сопутствующей сердечной недостаточности в качестве терапии первой линии является неоправданным».

Но не прошло и года, как в специальной литературе появились сообщения о новом субанализе все того же исследования AFFIRM, результаты которого кардинально отличались от результатов предыдущего субанализа: данные нового исследования свидетельствовали о том, что смертность при применении дигоксина не повышается [3]. Причина различий заключалась в том, что для расчета были использованы разные методы статистической обработки.

В первом субанализе применяли временно-зависимый индикатор лечения (time-dependent treatment indicator), во втором — пропорциональную балльную шкалу (рropensity of score matching), предложенную Розенбаумом и Рубином.

При использовании временно-зависимого индикатора лечения предполагается, что изменение в терапии в процессе наблюдения за пациентом происходит случайным образом. Но такой подход, мягко говоря, не совсем корректен, ведь назначение дигоксина может быть связано с ухудшением клинического состояния больного.

В то же время использование пропорциональной балльной шкалы позволяет определить, с чем связана более высокая смертность пациентов, принимающих дигоксин: с эффектами самого дигоксина или с тем, что его назначали пациентам, находящимся в более тяжелом состоянии. Поэтому именно результаты второго субанализа вызывают доверие специалистов.

Дигоксин связан с повышенным риском смерти

Американские ученые из Kaiser Permanente в результате исследований пришли к выводу, что дигоксин, препарат, часто использующийся для лечения болезней сердца, связан с повышенным риском смерти. В частности, у людей с диагнозом фибрилляция предсердий (или мерцательная аритмия) и без признаков сердечной недостаточности при приеме дигоксина риск смерти увеличен на 71%.

Дигоксин уже более 100 лет используют для контроля сердечного ритма у людей с фибрилляцией предсердий (ФП). Правда, ученые признают, что у препарата есть много побочных эффектов: тошнота, рвота, аллергия, головная боль, головокружение, брадикардия, фибрилляция желудочков, желудочковая экстрасистолия и др.

И в наши дни этот препарат тоже широко используется в медицине. Однако, оказывается, в современной клинической практике следует пересмотреть использование дигоксина для лечения фибрилляцией предсердий.

Дело в том, что ученые из Kaiser Permanente в результате исследований пришли к выводу, что дигоксин на 71% увеличивает риск смерти у взрослых людей с диагнозом ФП и без признаков сердечной недостаточности. Кроме того, этот препарат, согласно отчету, также на 63% увеличивает риск госпитализации.

Свои выводы американские ученые сделали на основании изучения 15 000 взрослых людей в период с 2006 по 2009 год. 17,8% из этих людей использовали для своего лечения дигоксин. Всего за это время из 15 000 человек умерли 1 140 человек. Чаще всего умирали люди, пользовавшиеся этим препаратом. Кроме того, люди, употреблявшие этот сердечный гликозид, чаще попадали в больницы.

«Сейчас врачи в разных странах мира по-прежнему применяют дигоксин для лечения людей с фибрилляцией предсердий. Однако, на самом деле нет никаких оснований продолжать это делать. Те клинические исследования, показавшие положительные стороны дигоксина при лечении этого заболевания, имеют непродолжительный период наблюдения. Они не оценивают долгосрочные эффекты дигоксина нам смертность и госпитализацию.

Наше исследование более полно раскрыло данную проблему. Мы считаем, что наши выводы помогут современным кардиологам принимать правильные решения об использовании данного медпрепарата», — считает Калан Го из Kaiser Permanente.

Читать еще:  Выбор между зилтом и плавиксом +тромбоасс замена их на коплавикс

Результаты этого исследования ученых из Kaiser Permanente были недавно опубликованы в Интернете на сайте журнала Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology.

Следует отметить, что ученые из Kaiser Permanente уже не первые, кто поставил под сомнение применение дигоксина при фибрилляции предсердий. Так, еще в 2012 году в Университете штата Кентукки пришли к выводу, что этот сердечный гликозид на 41% увеличивает риск смерти у больных с ФП. Главная причина смерти в этих случаях – нарушение сердечного ритма.

Как видим, в разных научных учреждениях высказывается обеспокоенность по поводу дигоксина. Ученые предлагают ограничить широкое применение этого препарата, заменив его, например, бета-блокаторами или блокаторами кальциевых каналов нового поколения.

В России, по официальным данным, фибрилляцией предсердий болеют около 2,5 млн. человек. Определенных успехов в лечении этого заболевания добились в московском Центре сердечно-сосудистой хирургии имени Бакулева. Там практикуют два метода лечения ФП.

Публикации в СМИ

Синонимы. Кордиоксил, Ланикор, Цедоксин.

Состав и форма выпуска. Таблетки дигоксина по 0,25 мг и 0,1 мг; ампулы по 1 мл 0,025% раствора дигоксина.

Показания. Хроническая сердечная недостаточность (недостаточность кровообращения I, ПА и ПБ степени), тахиаритмическая форма мерцания предсердий, мерцательная аритмия, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия.

Фармакологическое действие. Кардиотоническое действие дигоксина реализуется путем угнетения активности магнийзависимой натрий-калиевой-аденозинт-рифосфатазы, вследствие чего подавляется активный транспорт ионов натрия из клетки и ионов калия в клетку. Повышается активность натрий-кальциевого обмена, и концентрация ионов кальция в эндоплазме повышается, что способствует более интенсивному взаимодействию кальция и сократительных белков. Под влиянием дигоксина увеличивается сила сокращений миокарда (положительный инотропный эффект), уменьшается ЧСС за счет повышения тонуса вагуса (отрицательный хронотропный эффект) и угнетается АВ проводимость (отрицательный дромотропный эффект). Под влиянием дигоксина улучшается гемодинамика и усиливается диурез. Дигоксин оказывает сосудосуживающий эффект путем воздействия на гладкую мускулатуру вен и артериол. Кардиотонический эффект при приеме внутрь развивается через 1-2 часа и достигает максимума в течение 8 часов; при в/в введении действие наступает через 20-30 мин и достигает максимума через 3 часа.

Фармакокинетика. Биодоступность при использовании таблеток дигоксина составляет 60-85%, при введении препарата в/м — 70-85%. Терапевтическая концентрация — 1-2 нг/мл. Связь дигоксина с белками плазмы крови низкая. Т 1/2 — 32-48 часов. Экскреция неизмененного препарата осуществляется в основном почками. Внепочечным путем выводится около 25% препарата. У больных с хронической почечной недостаточностью уменьшается почечный клиренс дигоксина. Препарат кумулируется в организме.

Побочные эффекты. Нарушения проводимости (АВ блокада, наджелудочковые аритмии, моно- или политопные желудочковые экстрасистолы, синусовая брадикардия); обмороки, сердцебиение, анорексия, тошнота, рвота, поносы, нарушения зрения, общее недомогание, слабость, головокружение, апатия.

Противопоказания. Кардиомиопатия (гипертрофическая, обструктивная), блокады сердца; гиперчувствительность к сердечным гликозидам и предрасположенность к дигиталисной интоксикации.’Для предупреждения токсических реакций дигоксина у больных пожилого и старческого возраста необходимо уменьшать дозы препарата, так как у этой категории больных уменьшен клиренс дигоксина и имеются возрастные изменения функции печени и почек.

Нежелательные реакции при взаимодействии с другими лекарственными средствами. При одновременном приеме дигоксина и амиодарона возможно повышение концентрации дигоксина в крови до токсического уровня (необходимо уменьшить дозу дигоксина на 50%). Антациды уменьшают всасывание дигоксина из ЖКТ в кровь, в результате чего уменьшается его плазменная концентрация. Увеличивает риск возникновения аритмий одновременный прием дигоксина с антиаритмическими средствами или препаратами раувольфии, или симпатомиметиками. Антидиарейные адсорбенты, холестирамин, колестипол, отруби (большое количество), неомицин (перорально) и сульфасалазин тормозят всасывание дигоксина и уменьшают его терапевтический эффект. БКК (верапамил) могут повышать концентрацию дигок¬сина в сыворотке крови при их одновременном приеме. Диуретики, усиливающие выведение ионов калия (буметанид, этакриновая кислота, фуросемид, индапамид. маннитол, тиазидовые диуретики), или препараты, вызывающие гипокалиемию, при одновременном приеме с дигоксином повышают токсичность последнего. При приеме дигоксина и индометацина почечный клиренс дигоксина может быть уменьшен, что приводит к повышению плазменной концентрации дигоксина и, соответственно, риска развития токсической реакции (рекомендуется уменьшать дозу дигоксина на 50%). Пропафенон при приеме с дигоксином увеличивает концентрацию последнего в сыворотке крови в пределах от 35 до 85%. Сукралфат уменьшает всасывание дигоксина, поэтому рекомендуется принимать сукралфат спустя 2 часа после приема дигоксина. Спиронолактон может увеличивать Т 1/2 дигоксина.

Информация для пациента. Рекомендуемые дозы строго индивидуальны. Обычно для взрослых используются дозы: для быстрой дигитализации (внутрь) — от 0,75 мг до 1,25 мг в два или более приемов; для медленной дигитализации — от 0,125 мг до 0,5 мг один раз в день в течение 7 дней. Поддерживающие дозы при приеме внутрь — от 125 мкг до 500 мкг один раз в день. Чувствительность к сердечным гликозидам (дигоксину) повышается у больных пожилого возраста. Дигоксин принимают натощак, т.е. за 30-40 минут до приема пищи. Пища, богатая белками, создает серьезное затруднение в достижении соответствующей терапевтической концентрации дигоксина в крови за счет его химического сродства к молекулам белка. Пища, богатая жирами, ускоряет элиминацию дигоксина из организма за счет увеличения секреции холецистокининов, обуславливающих опок желчи, особенно сильный при приеме жирной пищи. Больным с нарушенной функцией почек, пожилым, истощенным, пациентам с кардиостимулятором требуется тщательный подбор дозы дигоксина, т.к. у них возрастает риск токсических реакций.

Читать еще:  Высокий холестерин, гамма гт, гастрит

Код вставки на сайт

Дигоксин

Синонимы. Кордиоксил, Ланикор, Цедоксин.

Состав и форма выпуска. Таблетки дигоксина по 0,25 мг и 0,1 мг; ампулы по 1 мл 0,025% раствора дигоксина.

Показания. Хроническая сердечная недостаточность (недостаточность кровообращения I, ПА и ПБ степени), тахиаритмическая форма мерцания предсердий, мерцательная аритмия, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия.

Фармакологическое действие. Кардиотоническое действие дигоксина реализуется путем угнетения активности магнийзависимой натрий-калиевой-аденозинт-рифосфатазы, вследствие чего подавляется активный транспорт ионов натрия из клетки и ионов калия в клетку. Повышается активность натрий-кальциевого обмена, и концентрация ионов кальция в эндоплазме повышается, что способствует более интенсивному взаимодействию кальция и сократительных белков. Под влиянием дигоксина увеличивается сила сокращений миокарда (положительный инотропный эффект), уменьшается ЧСС за счет повышения тонуса вагуса (отрицательный хронотропный эффект) и угнетается АВ проводимость (отрицательный дромотропный эффект). Под влиянием дигоксина улучшается гемодинамика и усиливается диурез. Дигоксин оказывает сосудосуживающий эффект путем воздействия на гладкую мускулатуру вен и артериол. Кардиотонический эффект при приеме внутрь развивается через 1-2 часа и достигает максимума в течение 8 часов; при в/в введении действие наступает через 20-30 мин и достигает максимума через 3 часа.

Фармакокинетика. Биодоступность при использовании таблеток дигоксина составляет 60-85%, при введении препарата в/м — 70-85%. Терапевтическая концентрация — 1-2 нг/мл. Связь дигоксина с белками плазмы крови низкая. Т 1/2 — 32-48 часов. Экскреция неизмененного препарата осуществляется в основном почками. Внепочечным путем выводится около 25% препарата. У больных с хронической почечной недостаточностью уменьшается почечный клиренс дигоксина. Препарат кумулируется в организме.

Побочные эффекты. Нарушения проводимости (АВ блокада, наджелудочковые аритмии, моно- или политопные желудочковые экстрасистолы, синусовая брадикардия); обмороки, сердцебиение, анорексия, тошнота, рвота, поносы, нарушения зрения, общее недомогание, слабость, головокружение, апатия.

Противопоказания. Кардиомиопатия (гипертрофическая, обструктивная), блокады сердца; гиперчувствительность к сердечным гликозидам и предрасположенность к дигиталисной интоксикации.’Для предупреждения токсических реакций дигоксина у больных пожилого и старческого возраста необходимо уменьшать дозы препарата, так как у этой категории больных уменьшен клиренс дигоксина и имеются возрастные изменения функции печени и почек.

Нежелательные реакции при взаимодействии с другими лекарственными средствами. При одновременном приеме дигоксина и амиодарона возможно повышение концентрации дигоксина в крови до токсического уровня (необходимо уменьшить дозу дигоксина на 50%). Антациды уменьшают всасывание дигоксина из ЖКТ в кровь, в результате чего уменьшается его плазменная концентрация. Увеличивает риск возникновения аритмий одновременный прием дигоксина с антиаритмическими средствами или препаратами раувольфии, или симпатомиметиками. Антидиарейные адсорбенты, холестирамин, колестипол, отруби (большое количество), неомицин (перорально) и сульфасалазин тормозят всасывание дигоксина и уменьшают его терапевтический эффект. БКК (верапамил) могут повышать концентрацию дигок¬сина в сыворотке крови при их одновременном приеме. Диуретики, усиливающие выведение ионов калия (буметанид, этакриновая кислота, фуросемид, индапамид. маннитол, тиазидовые диуретики), или препараты, вызывающие гипокалиемию, при одновременном приеме с дигоксином повышают токсичность последнего. При приеме дигоксина и индометацина почечный клиренс дигоксина может быть уменьшен, что приводит к повышению плазменной концентрации дигоксина и, соответственно, риска развития токсической реакции (рекомендуется уменьшать дозу дигоксина на 50%). Пропафенон при приеме с дигоксином увеличивает концентрацию последнего в сыворотке крови в пределах от 35 до 85%. Сукралфат уменьшает всасывание дигоксина, поэтому рекомендуется принимать сукралфат спустя 2 часа после приема дигоксина. Спиронолактон может увеличивать Т 1/2 дигоксина.

Информация для пациента. Рекомендуемые дозы строго индивидуальны. Обычно для взрослых используются дозы: для быстрой дигитализации (внутрь) — от 0,75 мг до 1,25 мг в два или более приемов; для медленной дигитализации — от 0,125 мг до 0,5 мг один раз в день в течение 7 дней. Поддерживающие дозы при приеме внутрь — от 125 мкг до 500 мкг один раз в день. Чувствительность к сердечным гликозидам (дигоксину) повышается у больных пожилого возраста. Дигоксин принимают натощак, т.е. за 30-40 минут до приема пищи. Пища, богатая белками, создает серьезное затруднение в достижении соответствующей терапевтической концентрации дигоксина в крови за счет его химического сродства к молекулам белка. Пища, богатая жирами, ускоряет элиминацию дигоксина из организма за счет увеличения секреции холецистокининов, обуславливающих опок желчи, особенно сильный при приеме жирной пищи. Больным с нарушенной функцией почек, пожилым, истощенным, пациентам с кардиостимулятором требуется тщательный подбор дозы дигоксина, т.к. у них возрастает риск токсических реакций.

Читать еще:  Мне 17 лет, у меня преходящая блокада

Дигоксин — друг или враг?

Применение дигоксина у пациентов с вновь выявленной сердечной недостаточностью (СН) — систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) — ассоциировалось с существенным (на 72%) скачком смертности от всех причин и отсутствием какого-либо влияния на показатели риска госпитализации в связи с декомпенсацией состояния на фоне СН.

Данные получены в крупном когортном исследовании с участием пациентов обоего пола независимо от одновременного применения блокаторов β-адренорецепторов. Работа ученых из Медицинского центра «Kaiser Permanente», Северная Каролина, США, опубликована онлайн 10 сентября 2013 г. в журнале «Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes».

Проведенный анализ и результаты последних исследований не подтверждают данных об улучшении клинических исходов при применении дигоксина у больных СН. Более того, по мнению авторов, полученные данные свидетельствуют (по меньшей мере теоретически) о связи применения дигоксина с рядом неблагоприятных клинических эффектов. Целесообразность применения дигоксина у больных СН должна быть пересмотрена с целью уточнения характера его воздействия на состояние здоровья пациентов с данной патологией.

Результаты исследования пополнили базу данных, полную неопределенности в отношении роли дигоксина в терапии СН и оптимальных доз данного препарата у пациентов, применяющих современные схемы лечения. После взлетов и падений дигоксина в качестве препарата, применяемого при лечении пациентов с СН, в настоящее время он включен в действующие Американские и Европейские рекомендации лишь как препарат второй линии для терапии при систолической СН.

Действующие показания к применению дигоксина базируются на интерпретации post hoc-анализа исследования DIG (Digitalis Investigation Group) — рандомизированного клинического исследования, проведенного в начале 1990-х годов, когда ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента были новейшими препаратами, а к применению блокаторов β-адренорецепторов у больных СН относились крайне настороженно. В том исследовании применение дигоксина не повлияло на снижение смертности, однако способствовало снижению риска госпитализации больных в связи с декомпенсацией состояния на фоне СН.

Для своего времени исследование DIG имело большое значение как наиболее крупное рандомизированное клиническое исследование, вместе с тем необходимо отметить, что оно проведено в контексте терапии, которую в реалиях сегодняшнего дня можно назвать лишь субоптимальной. Проблема заключается в том, что у пациентов, получающих более оптимальную терапию, дигоксин может ассоциироваться с худшими клиническими исходами.

В новом исследовании изучен широкий спектр возможных факторов воздействия в современной популяции, отражающий реальные практические аспекты происходящего.

Полученные данные свидетельствуют, что при терапии СН, включающей применение блокаторов β-адренорецепторов и адекватную модуляцию активности ангиотензина ІІ, может отпасть необходимость в назначении дигоксина. Данные, которыми располагают ученые, в том числе результаты последнего исследования, позволяют со всей серьезностью пересмотреть рекомендации по применению дигоксина, включенные в действующие и наиболее авторитетные руководства на сегодняшний день — Европейские и Американские.

В исследовании наблюдали около 3000 дигоксин-наивных (не принимавших ранее дигоксин) пациентов с недавно установленной систолической дисфункцией ЛЖ в течение 2006–2008 гг., 18% из которых была назначена терапия дигоксином. Средний период наблюдения составил 2,5 года.

Когорта пациентовСмертность от всех причинГоспитализация по поводу СН
Все пациенты1,72 (1,25–2,36)1,05 (0,82–1,34)
С сопутствующим применением блокаторов β-адренорецепторов1,55 (1,11–2,18)1,08 (0,83–1,42)
Без сопутствующего применения блокаторов β-адренорецепторов2,49 (1,20–5,17)0,88 (0,46–1,69)

Причины смерти в исследовании неизвестны, однако есть определенные предположения. Достоверно известно, что, по меньшей мере, теоретически дигоксин может повышать риск возникновения определенных типов сердечной аритмии. Внезапная сердечная смерть как причина летальных исходов может быть рассмотрена в качестве возможной причины роста смертности от всех причин без влияния на уровень СН-ассоциированной госпитализации. У пациентов, принимавших дигоксин, выявлена более высокая частота мерцательной аритмии на исходном уровне (p<0,001), что могло быть основанием для применения дигоксина. В случае наличия у пациента систолической СН и мерцательной аритмии врачи были более склонны к назначению дигоксина с целью терапии при обоих состояниях.

Однако даже в этом случае терапевтическая стратегия не является эффективной. Данные исследования AFFIRM свидетельствуют, что применение дигоксина для контроля сердечного ритма менее эффективно в сравнении с применением блокаторов β-адренорецепторов и кальциевых каналов и так же сопряжено с рисками ухудшения клинических исходов, как и у пациентов с СН.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector