Aoasm.ru

Медицинский портал
1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Хирургическое лечение патологии крупных сосудов

Хирургическое лечение патологии крупных сосудов

Показания к операции при формировании аневризмы восходящей аорты и ее дуги являются диаметр аорты > 5,0 см, для нисходящей аорты > 6.5 см, а также скорость роста аневризмы >1,0 см в год. Выбор вида операции зависит от распространенности аневризмы, степени вовлеченности корня аорты и аортального клапана, сопутствующей патологии, ожидаемой продолжительность жизни больного, желательного статуса антикоагулянтной терапии.
Для коррекции патологии восходящей аорты используются операции по замещению вовлеченного в аневризму сегмента аорты сосудистым протезом, а при патологии аортального клапана выполнение реимплантации аортального клапана или использование клапансодержащего кондуита.

При реконструкции дуги аорты для защиты головного мозга используется гипотермическая (28º С) антеградная перфузия головного мозга через правую подключичную артерию со скоростью 800-1000 млмин. после пережатия сосудов дуги аорты с контролем давления в лучевых артериях (не менее 75 мм рт.ст.) и сатурации головного мозга. После завершения дистального анастомоза продолжения перфузии нижней половины тела осуществляется через протез посредством введения канюли с раздувающимся баллоном в нисходящую аорту.

Хирургическая коррекция аневризм дуги аорты выполняется по способу «hemi arch»:

Протезирование нисходящей аорты проводится сосудистым протезом с использованием «сэндвич» техники:

При аневризмах типа B в РНПЦ в настоящее время применяется имплантация стентграфта обладает рядом преимуществ перед традиционным хирургическим лечением.

Расслаивающая аневризма грудной аорты.

Расслаивающая аневризма грудной аорты характеризуется разрывом интимы и частичной переадресацией кровотока из ее естественного просвета в ложный, расположенный в пределах медии между интимой и адвентицией. Расслаивающая аневризма типа А является абсолютным показанием к операции. Состояние расслоения аорты не является фактором, влияющим на решение об оперативном лечении — при тромбозе ложного просвета остается опасность развития смертельных осложнений и хирургия необходима.

В настоящее время в РНПЦ принята тактика проведения гибридных вмешательств: восходящая аорта и дуга замещаются сосудистым протезом при необходимости выполняется реимплантация аортального клапана, а для снижения травматичности операции и закрытия ложного просвета нисходящей грудной аорты используется стнетграфт.

Тромбоэмболия легочной артерии.

Показаниями к легочной эмболэктомии являются тромбоэмболия легочного ствола или главных его ветвей при тяжелой степени нарушения перфузии легких (ангиографический индекс ≥ 27 баллов, перфузионный дефицит 60%), сопровождающейся резко выраженными гемодинамическими расстройствами: стойкой системной гипотензией, либо значительной гипертензией малого круга кровообращения (систолическое давление в правом желудочке ≥ 60 мм рт.ст., конечное диастолическое ≥ 15 мм рт.ст.). Дополнительным основанием к оперативному вмешательству является снижение РаО2 до 55 мм рт.ст. и ниже, РvО2 — до 28 мм рт.ст.

Операция проводится в экстренном порядке и заключается в удалении тромбоэмбола из системы легочной артерии.

Диагностика и последующее наблюдение врождённого порока сердца при помощи 64-срезовый МСКТ

Многосрезная (64 ряда) компьютерная томография (МБСТ) является очень быстрой (время сканирования 10 ± 7 с) и неинвазивной методикой исследования сердца. Высокока­чественные трёхмерные реконструкции наборов КТ данных дают возможность оценивать такие сосудистые структуры как, например, аномалии дуги аорты (прерывания, гипоплазия, коарктация, аномальные формы ветвей, сосудистые кольца, аортальные коллатерали, коронарные артерии и лёгочные вены).

Изотропная реконструкция с получением изображений высокого разрешения позволяет проводить оценку проходимости эндопротезов аорты и лёгких, системных лёгочных шунтов и лёгочных каналов, а также пациентов с такими устройствами как кардиостимуляторы и пациентов в раннем периоде после операции, которых невозможно обследовать с использованием других методов.

Врождённые пороки сердца является самыми распространённым патологическими состояниями, которые встречается у 0.8% новорожденных детей в промышленно развитых странах. Успехи педиатрической кардиологии и сердечной хирургии в корне изменили подход к лечению пациентов, и это позволяет большинству из них доживать до зрелого возраста. Большинство таких пациентов подвергается паллиативной или восстановительной хирургии в детском возрасте, а затем требуют постоянного и длительного наблюдения. МБСТ является быстрой, широко доступной методикой и занимает в настоящее время первое место при выполнении задач такого рода.

Сбор изображений при помощи б4х-срезных <Т сканеров является таким быстрым, что даже критически больные пациенты могут обследоваться без какого-либо риска и, как правило, без необходимости седирования. Даже маленькие дети при правильной иммобилизации могут быть просканированы без общей анестезии. Средняя доза хлоралгидрата составляет примерно 7 5 мг/кг. КТ может быть выполнена при спокойном естественном дыхании лучше, чем при задержке дыхания пациентами в сознательном состоянии после анестезии.

Дозировка препаратов для контрастирования при выполнении КТ составляет 1.5 — 2.0 мл/кг массы тела. Несмотря на то, что в настоящее время контраст зачастую вводится при помощи автоматического инжектора через катетер с большим диаметром, введение можно производить и вручную тем пациентам, масса которых составляет менее 20 кг, поскольку для них требуется очень малый объём контраста.

Сообщается о том, что побочные реакции (например, гипотензия, брадикардия, тахикардия, астма с крапивницей, стенокардия и шок) на не ионные йодсодержащие контрастные вещества для КТ случаются в три раза чаще по сравнению с использованием составов на основе гадолиния для МРТ. Однако мы не наблюдали никаких клинических побочных эффектов ни у одного из наших педиатрических пациентов.

Протоколы сканирования MSCT

Толщина среза: 0.5 — 1,0 мм Время оборота: 0.4 с

Параметры трубки: 80/120 кВ, 16 — 150мА(в зависимости от массы тела, смотреть Таблицу 1) Питч-фактор: 0.80 ТО/ (поле обзора): 240 мм (малое)

ЭКГ синхронизация: только в специальных целях (оценка клапанов, функции правого и левого желудочков)

Контрастное усиление: 1 — 5 мл/кг йодинированного КВ (80 мл КВ + 30 мл ИаС1 — для взрослых)

Скорость инфузии: 1 — 5 мл/с Время сканирования: от 2.5 до 7.6 с Для новорожденных и детей до 5 лет время сканирования 2 — 5с

Обследование пациентов до и после операций

Хирургическое лечение врождённого порока сердца включает полную коррекцию в младенческом возрасте или поэтапный подход из нескольких операций в течение детского возраста с использованием различных шунтов и сосудистых анастомозов. Такие соединения сосудов, а также связанные лёгочные артерии должны быть проверены на проходимость и возможный стеноз по отдельным частям.

Ключевые хирургические решения, такие как подход (стернотомия или торакотомия) и необходимость в кардиопульмонарном шунтировании, требуют точной информации о состоянии левой и правой частей дуги аорты, структуре ветвления плечеголовных сосудов, включая абберрации, особенно правой подключичной артерии. Чётко должны быть документированы размеры сегментов дуги аорты. Младенческое заболевание дуги аорты (Рис. 1) включает сложный и разнообразный анатомический и физиологический спектр. Чаще всего оно связано с врождённым пороком сердца и требует тщательного определения анатомии, чёткого хирургического или катетерного лечения и постоянного послеоперационного наблюдения.Исправление даже самых сложных форм патологии дуги проводится в настоящее время в один этап как для старших, так и совсем маленьких новорожденных. Несмотря на то, что хирургическое лечение бывает успешным даже у самых сложны» пациентов, рецидивирующая обструкция дуги по-прежнему остаётся существенной проблемой и может обнаруживаться только при очень тщательном последующем мониторинге.У пациентов с тетрадой Фалло стенозом или атрезией легочной артерии мультиспиральная компьютерная ангиография помогает определять все коллатеральные пути артериального кровоснабжения в лёгких путём точной визуализации основных аортопульмональных коллатеральных шунтов. МСКТА также надёжно контролирует проходимость и диаметр шунтов лёгочной артерии кавопульмонального анастомоза (Рис 2 или просвета артерии от правого желудочка к лёгкому.

Обнаружение и лечение стеноза лёгочной артерии является также важным для обеспечения достаточного роста периферической лёгочной сосудистой сетиИзображения частичного объёма типа М1Р и МР(3 из трёхмерных наборов данных КТ ангиографии позволякг проводить точные измерения размеров сосудов и могут использоваться для планирования катетерной дилатации и установки эндопротезов.

МБСТ ангиография является высокоточным методом визуализации аномалий лёгочных вен, включая аномальные соединения (Рис. 3) и врождённый стеноз, при этом обеспечивается отличная полная визуализация о ходе всех лёгочных вен внутри средостения и лёгких.

Врождённые аномалии коронарных артерий являются редкой, но важной причиной боли в грудной клетке, а в некоторых случаях гемодинамически существенных аномалий внезапной смерти сердца.

Сверху (Рис. 3) — Левый частичный аномальный лёгочный венозный возврат

Снизу (Рис. 4) — Коронарная фистула

Аномалии коронарных артерий обнаруживаются случайно у 0.3% — 1 % здоровых лиц. Несмотря на то, что такие аномалии являются менее обычными по сравнению с приобретёнными, их влияние на раннюю заболеваемость и на сами коронарные артерии характеризуются нарушением перфузии миокарда, которая ведёт к увеличению риска ишемии миокарда или его внезапной смерти. В соответствии с данными Комитета по внезапным смертям Американской ассоциации кардиологов до 19% внезапных смертей у молодых спортсменов обусловлены врождёнными аномалиями коронарных артерий, такими как аномальное устье одной из коронарных артерий из лёгочной артерии, аномальный шунт между лёгочной артерией и аортой (междуартериальный) для правой коронарной артерии, которая поднимается от левого синуса Valsalva или левой коронарной артерии, которая поднимается от правого синуса Valsalva, миокардиальным шунтированием (редко) и врождённой фистулой коронарной артерии (Рис. 4).

Читать еще:  Длительность приема назначенного Ксарелто после РЧА и КАГ

Аномалии коронарных артерий могут быть связаны с врождёнными пороками сердца, такими как транспозиция больших артерий (Рис. 5), наличие одного желудочка и тетрада Фалло.

Основной задачей определения расположения коронарных артерий в случаях врождённых пороков сердца является указание хирургу того, что важные аберрантные эпи- илиинтрамиокардиальные коронарные артерии пересекают потенциальную область вентрикулотомии. В более чем 80% случаев исток и проксимальный отдел главных артерий могут быть оценены при помощи MSCT сканирования без синхронизации.

Двустворчатый клапан аорты (Рис. 6) является самой распространённой врождённой мальфор-мацией сердца и встречается в 1 — 2% случаев среди населения. Она зачастую связана с расширением нисходящей аорты и образованием аневризмы. Двустворчатые клапаны аорты вызывают стеноз аорты у 15 — 71 % и регургитацию аорты у 1.5 — 3% пациентов, особенно при наличии сращивания правой и левой коронарных створок. Полезность оценки состояния клапанов при помощи М5СТ была подтверждена в исследованиях, при этом наблюдалась однозначная корреляция между стенозом клапана аорты и данными трансторакальной эхокардиографи/транс пищеводной эхокардио-графии. Оценка кальцификаций клапанов является также основной задачей данного исследования.
Синхронизация с работой сердца также позволяет изучать внутрисердечный цикл подвижности створок клапана и размеров отверстия клапана. MSCT может использоваться для измерения площади клапана аорты и обнаружения стеноза аорты в ходе неинвазивной визуализации коронарных сосудов с такой же точностью, как и при МРТ или транспищеводной эхокардиографии.

Сверху (Рис. 5.) Ребёнок в возрасте 1 года. Сканограмма без синхронизации ТвА устья коронарных артерий

Снизу (Рис. 6.) Двустворчатый клапан

Функциональная оценка при помощи MSCT

Наборы данных МСКТ могут быть также использованы для изучения функции правого и левого желудочков (Рис. 7). Реконструкция этих наборов данных в различных временных точках сердечного цикла (обычно каждые 10%) позволяет вычислить объёмы левого и правого желудочков в конечной систоле и конечной диастоле, а, следовательно, и определить ударный объём, минутный объём, сердца и фракцию выброса Объёмы левого желудочка могут быть реконструированнім в этих фазах с использованием специального полуавтоматического программного обеспечения; а при помощи специального интерфейса пользователя можно также визуализировать движение стенки желудочка . оценить её утолщение . толщину.

В литературе сообщается о заметной корреляции фракции выброса при ее определении с использованием МСКТ, MPTv трансторакальной эхокардиографии (ТТЭ). В результате более низкого временного разрешения МСКТ обеспечивав* менее надёжную оценку региональных аномалий стенки по сравнению с ТТЭ. Отмечено хорошая корелляция между результатами двух методик для акинетические (отсутствие движения), дискинетически» (обратное движение стенки) и нормальны» сегментов и только частичное совпадение при оценке гипокинетических (уменьшение движение стенки) сегментов. Отрицательные хронотропные препараты, которые зачастую вводятся для получения возможности выполнения МСКТА могут также повлиять на все параметры функции сердца. Но, несмотря на такие ограничения систолическое утолщение стенки и её движение могут всё-таки быть оценены с целью обнаружения каких-либо функциональных аномалий, имеющих ишемическую этиологию.

Несмотря на то, что оценка функции правого желудочка более затруднена в результате его сложной геометрии, предварительные данные предполагают, что её можно достаточно точно оценить при помощи МСКТ5 и с хорошей корреляцией с МРТ. Как упоминалось ранее, эта важная функциональная информация о пациентах с врождёнными пороками сердца может быть получена при использовании наборов данных МСКТА.

МСКТ сердца позволяет проводить комплексную оценку большинства случаев врождённых пороков сердца. При использовании МСКТ необходимо принимать во внимание величину лучевой нагрузки, особенно тогда, когда необходимо проводить множество обследований. Поэтому в большинстве случаев МРТ остаётся методом выбора номер один длятаких пациентов. Однако МСКТ является альтернативным методом для пациентов, которым МРТ противопоказана. При этом МСКТ является более доступной по сравнению с МРТ и даёт хорошие результаты при оценке состояния коронарных артерий. МСКТ занимает меньше времени, в большинстве случаев не требует седирования и позволяет получить точные данные по оценке соотношений сосудов и дыхательных путей. Её также легче проводить у нестабильных пациентов, которые требуют интенсивного ухода. Ни одна другая методика не может дать такой информации.Лучевая нагрузка, которая является одним из основных недостатков МСКТ, может быть минимизирована путём использования протоколов с низкой мощностью излучения и отсутствием синхронизации при сканировании.

Список литературы

Hendel R. C. Patel M. R. Kramer C M .Poon M. ACCF/ACR/SCCT/ SCMR/ASNC/NASCI/SCAI/SIR 2006 Appropriateness Criteria for Cardiac Computed Tomography and Cardiac Magnetic Resonance Imaging. JACC 2006 48:1475-97

So Yeon Kim, Joon Beom Seo, Kyung-Hyun Do, Jeong-Nam Heo et al. Coronary Artery Anomalies: Classification and ECG-gated Multi-Detector Row CT Findings with Angiographic Correlation RadioGraphics 2006; 26:317-334

Anne-Catherine Pouleur, le Polain de Waroux JB, Pasquet A, Vanoverschelde J L, Gerber BL et a I Aortic Va Ive Area Assessm ent: Multidetector CT Compared with Cine MR Imaging and Transthoracic and Transesophageal Echocardiography Radiology 2007 244: 745-754

Lembecke A, Dohmen PM, Dewey M, etal. Evaluation of right ventricular volumes and function: comparison with magnetic resonance imaging. Ann Thorac Surg 2005;79: (4):1344-51

Dogan H, Kroft U, Bax JJ, et al. MS-CT assessment of right ventricular systolic function. AJR Am J Roentgenol 2006; 186:S366e70.

Транспозиция магистральных сосудов

Вариантов транспозиции может быть много: полная, неполная, корригированная, в сочетании с другими пороками.

Пока мы коснемся только полной транспозиции, т.е. ситуации, когда сосуды полностью переместились, поменялись своими местами. Аорта отходит от правого желудочка, а легочная артерия — от левого. Остальные отделы сердца, т.е. предсердия с впадающими в них венами, и желудочки, нормальны и не имеют никаких других пороков (иногда применяют термин «простая ТМС»). Как не трудно себе представить, но такое бывает с сердцем, и не так уж редко. Это как если бы там, где должна быть руки – выросли ноги, а там, где ноги — руки. К счастью, это не так страшно выглядит. Дети рождаются доношенными, совершенно нормальными, но, в отличие от тетрады Фалло, сразу очень синюшными. Становится очевидным, что ребенку сразу после рождения очень трудно просто — жить.

Венозная кровь, бедная кислородом, поступает в правое предсердие, в правый желудочек, а отсюда — снова в отходящую от него аорту и в большой круг кровообращения, так и не пройдя через легкие, не насытившись кислородом и не отдав углекислый газ. А кровь из легких по легочным венам идет в левое предсердие, в левый желудочек, и снова – в легочную артерию и в легкие, что с точки зрения ее насыщения кислородом бессмысленно, т.к. она уже насыщена. Образуется два разобщенных круга кровообращения.

И, если мы ранее условно изобразили взаимоотношение кругов кровообращения в виде восьмерки, лежащей на боку, то при транспозиции — это два замкнутых кольца, не связанных между собой.

Ясно, что такое положение дела просто несовместимо с жизнью. Но природа решает по-своему: оставляет открытым овальное окно (т.е. естественный дефект) в межпредсердной перегородке, через который происходит утечка части венозной крови в левые отделы, и потом — в легкие. Оба круга между собой связаны только этим шунтом.

Понятно, что количество крови, которое пройдет через дефект с каждым сердечным циклом, и от которого зависит ее насыщение, очень мало и никак не может обеспечить потребность организма. Если дефектов два, или добавляется еще дефект межжелудочковой перегородки – то это несколько лучше, т.к. количество окисленной крови в артериальной системе становится больше. Но все равно ее крайне недостаточно.

Читать еще:  Можно пить одновременно или нет эти лекарства

Дети, родившиеся с полной транспозицией магистральных сосудов, быстро впадают в критическое состояние , и, если им не помочь уже в первые дни жизни, они погибнут. Приступов одышки, как при тетраде Фалло, у них не будет, но цианоз появляется уже в первые часы, и малейшее физическое усилие — движения, сосание, плач — становится трудно или совсем невыполнимым. Что же необходимо делать? В первую очередь — расширить имеющийся дефект, увеличить его размер, чтобы сделать большим объем проходящей через него венозной крови.

Это достигается так называемой процедурой Рашкинда, суть которой сводится к тому, что в открытое овальное окно проводится катетер с баллончиком, который раздувают, тем самым разрывая межпредсердную перегородку и увеличивая дефект в диаметре. Процедура выполняется в кабинете рентгенохирургии и подготовка к ней включает все моменты, которые мы описали выше, когда говорили о зондировании сердца или о закрытии открытого артериального протока.

При полной транспозиции расширение дефекта должно быть сделано экстренно. Но это расширение — и увеличение потока смешанной крови — само по себе ничего не решает. Оно только немного улучшает состояние ребенка и продлевает ему жизнь, и надо что-то делать дальше, не откладывая. Эффект процедуры будет очень недолгим — всего несколько недель, а если ждать дольше, то ребенок может погибнуть от сердечной недостаточности и постоянного кислородного голодания.

Понятно, что идеальным методом лечения транспозиции является полное устранение этой «ошибки природы» — т.е. хирургическое перемещение аорты и соединение ее со «своим» левым желудочком (тогда как она сейчас отходит от правого), а легочной артерии – с правым желудочком.

Описание операции хирургического перемещения аорты и соединения ее со «своим» левым желудочком

После обычного введения ребенка в наркоз, открытия грудной клетки, соединения с аппаратом, начинают искусственное кровообращение, с помощью которого кровь одновременно охлаждают (это всегда делается и при других операциях, которые могут потребовать достаточно длительного времени — 1,5-2 часа и больше). Дело в том, что при охлаждении замедляются все обменные процессы (как у медведя в зимней спячке), а это – защита организма от всевозможных осложнений в последующем. С помощью аппарата охлаждение происходит быстро (как и согревание в завершающей стадии операции).

Аорта и легочная артерия рассекаются пополам. Коронарные артерии отрезаются от аорты и вшиваются в начало легочной артерии, которое будет потом устьем новой аорты. К этому участку подшивают отсеченную «свою» аорту, а затем из кусочка собственного перикарда делают трубку, которая вшивается в новую легочную артерию, восстанавливая и ее.

Таким образом, достигают истинной анатомической коррекции порока. Теперь все нормально: магистральные сосуды отходят от тех желудочков, от которых и должны отходить. Эта операция, как видим, сложная и длительная. Но сегодня ее делают достаточно успешно в нескольких кардиологических клиниках страны. Однако чтобы рассчитывать на успех, ее надо делать очень рано, т.е. в первые недели жизни.

Дело в том, что при рождении оба желудочка, правый и левый, хорошо развиты, имеют одинаковую мышечную массу и толщину стенок. При нормальном развитии у правого желудочка нагрузка оказывается меньше, чем у левого: ему не надо качать кровь в большой круг, т.е. по всему телу, и он довольно быстро привыкает к этому. Пройдет немного времени — и его стенка станет тоньше, и масса мышц уменьшится: зачем работать, если можно и не работать? То же самое происходит и при транспозиции — но с левым желудочком. При транспозиции желудочки новорожденного тоже изначально одинаковы, и то, что они работают против разных сопротивлений большого и малого кругов кровообращения, в первое время их никак не касается. Но потом левый желудочек истончается и теряет массу, а ведь после операции перемещения сосудов именно ему предстоит выполнять главную работу. И вот тут важно не упустить время, т.к. если ждать несколько месяцев, то даже в случае хорошего эффекта процедуры Рашкинда, радикальная коррекция будет уже невозможна. Наилучшее время для такой коррекции — первый месяц жизни.

Надо сказать, что такое лечение полной транспозиции применяется в течение уже 25 лет, а в последние годы становится стандартным. Понятно, что для успешного выполнения этой сложной операции необходима не только хорошо отработанная методика, но и безопасные для грудного ребенка методы обеспечения наркоза, искусственного кровообращения, ведения послеоперационного периода, т.е. всего того, что и приводит к окончательному успеху. Это может быть сделано только в крупных детских кардиохирургических центрах, имеющих большой опыт лечения врожденных пороков сердца.

Чего ждать после операции? В целом, результаты очень хорошие. Сегодня сотни оперированных больных ведут нормальный образ жизни, а продолжительность жизни некоторых детей, прооперированных одними из первых, уже насчитывает 20 и более лет. Конечно, наблюдение кардиолога, а иногда и подробные обследования, являются обязательными, т.к. по мере роста ребенка и самого сердца могут возникнуть проблемы. Однако, главные из этих проблем вполне можно устранить рентгенохирургическим путем, не прибегая к повторной операции.

К сожалению, радикальную операцию сделать можно не всегда. Главная из причин — позднее обращение к специалистам, когда время уже упущено. Нередко приходится видеть детей с полной транспозицией в возрасте одного-двух лет. Они очень синие и сильно отстают в физическом развитии. Их глаза — умные, страдающие, и как будто все понимающие — невозможно забыть никогда. Этим детям тоже можно и нужно срочно помочь, и такие методы есть, их применяют давно, и они хорошо себя зарекомендовали. Задолго до того, как хирургическая наука сделала возможным раннее и анатомически радикальное лечение транспозиции, был предложен другой, менее радикальный, но достаточно эффективный метод.

Идея заключается не в исправлении анатомии (тогда это было технически невозможно), а в изменении путей потоков крови, т.е. направлении крови из вен в легкие, в малый круг, а окисленной крови — в левый желудочек и в аорту, т.е. в большой круг.

Методы, известные как «внутрипредсердная коррекция» были долгое время единственными в лечение транспозиции, но они применяются и сегодня, когда по каким-то причинам нет возможности выполнить анатомическую коррекцию.

Суть операции сводится к рассечению правого предсердия, удалению всей межпредсердной перегородки и вшиванию внутри полости заплаты из собственных тканей ребенка (перикарда, или стенки предсердия) таким образом, что кровь из полых вен направляется в левый желудочек, от которого отходит легочная артерия, и затем — в легкие, а из легочных вен — в правый желудочек, в аорту и в большой круг кровообращения. Эти операции, известные по имени их авторов – Мастарда и Сеннинга, исправляют гемодинамику, но не сам порок. Сегодня в мире накоплен большой опыт таких операций, и судьба оперированных больных прослежена в течение уже нескольких десятков лет. У половины из них нормальная, достаточно активная и длительная жизнь. У другой части могут со временем возникать осложнения в виде нарушений ритма, недостаточности предсердно-желудочковых клапанов — ведь желудочки сердца остались на месте и работают не так, как предусмотрено природой. Люди, перенесшие такую операцию, иногда немного синюшные — особенно губы и ногти на руках и ногах. Остаются ограничения в физических нагрузках. Девочкам, достигшим зрелого возраста, могут не рекомендовать рожать детей, и не из-за того, что ребенок будет с пороком – это полное заблуждение, а из-за того, что беременность и роды могут оказаться чересчур большой физической нагрузкой. Но, как бы то ни было, методы внутрипредсердной коррекции спасли жизнь сотням детей. Так что, если и упущен момент для анатомической коррекции, выход есть, и хороший выход.

Тем более что в последние годы начали осуществлять операции перемещения сосудов с удалением старых внутрипредсердных заплат. Такое — не всегда возможно и необходимо, и, кроме как «высшим пилотажем» в кардиохирургии это нельзя и назвать. Но время идет вперед, и я только хочу, чтобы вы поверили: транспозиция магистральных сосудов сегодня — вполне излечимый порок, и ни один ребенок, родившийся с ним, погибать не должен. Но при этом его будущее зависит во многом и от вас, и от вашей веры в современные возможности медицины.

Читать еще:  ВПС стеноз легочной артерии

ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА

Аорта состоит из луковицы, восходящей части, дуги, перешейка и нисходящей части. Луковица (устье) — образуется пучками коллагеновых и эластических волокон, содержит три синуса и полулунные заслонки. Диаметр устья аорты у детей варьирует от 1,2 до 2,4 см., высота луковицы аорты достигает 6-14 мм. Полулунные створки имеют как возрастные, так и индивидуальные различия, их высота колеблется от 0,4 до 1,1 см. В луковице аорты располагаются 3 углубления (синусы Вальсальвы), глубина которых различна и колеблется от 1,5 до 3 мм. От дуги аорты отходят безымянная, общая сонная и левая подключичная артерии.

Одномерная эхокардиограмма аорты и аортального клапана

Корень аорты и внутри просвета сосуда створки аортального клапана визуализируют в IV стандартной позиции датчика (рис.30).

Схема одномерной
эхокардиограммы
аорты и аортального
клапана.

Стенки корня аорты совершают параллельное движение кпереди в течение всей систолы и короткий период в начале диастолы. Передняя стенка аорты во время систолы имеет несколько большую амплитуду движения, чем задняя, что связано с относительным увеличением диаметра корня аорты во время систолы левого желудочка. К концу диастолы аортальные стенки совершают небольшое заднее движение, что связано с систолой левого предсердия. Во время изоволюметрической контракции левого желудочка аортальные стенки также могут совершать небольшое перемещение кзади. Систолическая экскурсия аортального корня определяется величиной левожелудочкового выброса и в норме должна быть не менее 5 мм. Стенки аортального корня в норме выглядят ровными и тонкими (2-3 мм). Слоистость эхосигнала может быть связана с направлением ультразвукового луча под углом к аортальной стенке.

В просвете корня аорты полулунные створки совершают циклическое движение в виде параллелограмма в систолу и единой срединно расположенной линии в диастолу. Полулунная створка, относящаяся к передней стенке корня аорты, анатомически является правой коронарной створкой, а к задней стенке — некоронарной полулунной створкой. Иногда (примерно в 30% случаев) в середине просвета аорты во время систолы удается визуализировать левую коронарную створку. В норме скорости открытия и закрытия аортального клапана равны. В систолу полулунные створки близко предлежат к соответствующим аортальным стенкам, данная дистанция не должна превышать 2-3 мм. Нормативные значения диаметра корня аорты в большей степени зависят от роста ребенка и в меньшей степени ассоциируются с массой тела. Амплитуда систолического открытия аортального клапана определяется величиной левожелудочкового выброса и морфологическим строением полулуний. Открытие аортального клапана должно быть не менее 15-16 мм.

Семиотика аорты и аортального клапана

Преждевременное открытие аортального клапана

Аортальный клапан открывается в среднем через 112 мс после электрической деполяризации желудочков. Преждевременное открытие клапана наблюдается при укорочении этого интервала (РЕР) менее 100 мс. (рис.31).

Преждевременное
открытие аортального
клапана (схема).

РЕР — период предизгнания, определяется от начала желудочкового комплекса ЭКГ до момента открытия аортального клапана.

  1. Недостаточность аортального клапана.
  2. Аннуло-аортальная эктазия.
  3. Общий артериальный ствол.

Частичное ранне-, среднесистолическое прикрытие аортального клапана

Проявляется нарушением систолического движения створок (рис.32).

Частичное
раннесистолическое
прикрытие
аортального клапана
(схема).

Частичное прикрытие аортального клапана наблюдается при следующих состояниях:

  1. Гипертрофический субаортальный стеноз.
  2. Дискретный стеноз аорты.
  3. Тяжелая недостаточность митрального клапана.
  4. Аневризма синусов Вальсальвы.
  5. Пролапс аортального клапана.
  6. Большой дефект межжелудочковой перегородки.
  7. Дилатационная кардиомиопатия.
  8. Тетрада Фалло.
  9. Атрезия трехстворчатого клапана.
  10. Перикардиальные спайки.

Эксцентричность аортальных створок

Индекс эксцентричности (ИЭ) рассчитывается как отношение половины диаметра аорты к дистанции между аортальной створкой и ближайшей аортальной стенкой (рис.33).

Эксцентричность
аортальных створок
(схема).

Аортальные створки эксцентричны, если ИЭ 1,5 (Nanda) или 1,3 (Radford).

  1. Двухстворчатый аортальный клапан (нормальный индекс эксцентричности не исключает двухстворчатого аортального клапана).
  2. Расслаивающая аневризма аорты.
  3. Клапанный стеноз аорты.
  4. Аортальная недостаточность любой этиологии (чаще при врожденных формах).
  5. Неправильная техника исследования.
  6. Аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной (имеет место доминирование правой коронарной створки).
  7. Аорто-левожелудочковый туннель.

Систолическое трепетание аортального клапана.

Систолическое
трепетание
аортального клапана
(схема).

  1. Бактериальный эндокардит аортального клапана.
  2. Подклапанный стеноз аорты (дискретный, гипертрофический).
  3. Недостаточность аортального клапана.
  4. Клапанный стеноз аорты (рис.35).
  5. У здоровых лиц при большом левожелудочковом выбросе.

Систолическое
трепетание
аортального клапана.
Бактериальный
эндокардит.

Уменьшение сепарации аортальных створок в систолу

Уменьшение
сепарации
аортальных створок в
систолу
(схема).

  1. Клапанный стеноз аорты.
  2. Уменьшение ударного выброса левого желудочка (кардиты, кардиомиопатии, застойная сердечная недостаточность).

Утолщение аортальных створок

Утолщение
аортальных створок
(схема).

Утолщение аортальных
створок. Фиброз аорталь-
ного клапана при врож-
денном стенозе.

  1. Клапанный стеноз аорты ревматической этиологии.(рис.37, 38).
  2. Бактериальные вегетации.
  3. Фиброз аортального клапана при врожденном стенозе.
  4. Кальцификация аортального клапана.
  5. Миксоматоз аортального клапана (при наследственных заболеваниях соединительной ткани, мукополисахаридозах).

Диастолическое разделение эхосигналов от аортального клапана

  1. Недостаточность аортального клапана (рис.40).
  2. Двухстворчатый аортальный клапан.
  3. Пролапс аортального клапана.
  4. Клапанный стеноз аорты.
  5. Бактериальные вегетации аортального клапана.

Диастолическое
разделение эхосигнала
от аортального
клапана
(схема).

Диастолическое
разделение эхосигнала от
аортального клапана.

Расширение корня аорты

  1. Расслаивающая аневризма восходящей аорты.
  2. Аннуло-аортальная эктазия.
  3. Аневризма синусов Вальсальвы.
  4. Аорто-артериит.
  5. Аортальная недостаточность.
  6. Идиопатический пролапс митрального клапана.
  7. Постстенотическая дилатация при стенозе аорты (клапанном, подклапанном).
  8. Преддуктальная коарктация аорты.
  9. Синдром Марфана.
  10. Недифференцированные соединительнотканные аномалии: воронкообразная деформация грудной клетки, арахнодактилия.
  11. Тетрада Фалло.
  12. Двойная дуга аорты.
  13. Общий артериальный ствол.
  14. Аорто-левожелудочковый туннель.

Уменьшение размеров аорты

  1. Гипоплазия аорты.
  2. Надклапанный аортальный стеноз.
  3. Синдром Marchesani.
  4. Синдром гипоплазии левого желудочка.

Двухмерная эхокардиография аорты и аортального клапана

Аорту и створки визуализируют во взаимно перпендикулярных сечениях. В продольном парастернальном сечении проводится анализ структуры корня аорты, начала восходящей аорты, а также подаортальной зоны и створок клапана. В поперечном парастернальном сечении на уровне магистральных сосудов проводится оценка их взаиморасположения, визуализируют место отхождения левой и правой коронарной артерий, их взаимосвязь с синусами Вальсальвы. Восходящая часть аорты, дуга и нисходящая аорта в продольном и поперечном сечениях изучаются из надгрудинного доступа и высокого парастернального доступа.

Допплер-эхокардиография аорты и аортального клапана

1. При наличии препятствия току крови в выходном тракте левого желудочка или аорте возникает увеличение скорости систолического потока выше места сужения более 1,5 м/с.

2. Проводится оценка величины градиента обструкции по уравнению Bernoulli (табл. 11).

3. Расчет поперечного сечения аорты по формуле Kevin.W:

AVA = p * (D/2) 2 * V1 / V2

где: AVA — поперечное сечение аорты на уровне аортального клапана,

D — диаметр выходного тракта левого желудочка по данным 2-х мерной эхоКГ,

V1 — пиковый систолический поток в выходном тракте левого желудочка,

V2 — пиковый систолический поток в восходящей аорте.

4. Оценка систолической функции левого желудочка.

MOK = Vcp * S * E * ЧСС

где: МОК — минутный объем кровообращения (мл/мин),Vср — средняя скорость потока в выходном тракте ЛЖ в систолу (см/с), S — поперечное сечение выходного тракта (см 2 ), Е — период изгнания (с),ЧСС — частота сердечных сокращений.

5. Недостаточность аортального клапана диагностируют по появлению диастолического регургитантного потока в выходном тракте левого желудочка.

Градации величины регургитации:

1 степень (+) — регургитантный поток непосредственно под створками аортального клапана;

2 степень (++) — регургитантный поток распространяется до уровня передней створки митрального клапана;

3 степень (+++) — регургитантный поток распространяется до уровня папиллярных мышц;

4 степень (++++) — регургитантный поток регистрируется в полости левого желудочка.

6. При регистрации диастолического регургитантного потока можно определить конечно-диастолическое давление в левом желудочке (Рд ЛЖ):

где: ДАД — диастолическое артериальное давление (измеренное манжеткой),

Р — градиент диастолической регургитации, определенный по уравнению Бернули.

7. Расчет фракции регургитации (ФР) в процентах:

где: AVAs — поперечное сечение аорты, определенное методом Kevin.W в фазу систолы; AVAd — поперечное сечение аорты в фазу диастолы.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector