Диагноз АРХЛЖ, занятия спортом

Зачем сердцу «лишние» тяжи

Сыну 36 лет. Недавно на УЗИ выяснилось, что у него множественные дополнительные хорды левого желудочка. Это хорошо или плохо? В поликлинике ничего определенного не сказали… Семья Рыбаковых, Витебская обл.

Работаю в райцентре кардиологом. Хотелось бы прочитать в «Медицинском вестнике» об аномальных хордах сердца: как выявлять, а затем вести таких пациентов? Для врачей из глубинки статья будет полезной…
Светлана Н., Витебская обл.

На вопросы читателей и корреспондента «МВ» отвечает Евгения Трисветова, доктор мед. наук, профессор 2-й кафедры внутренних болезней БГМУ.

— Евгения Леонидовна, как специалисты объясняют появление дополнительных хорд в сердце?

— Сразу отмечу, что прижизненное исследование внутренней структуры сердца стало возможным благодаря изобретению аппаратов для визуализации и развитию УЗИ. В 1981 году, почти через 100 лет после упоминания об аномальной хорде, было опубликовано первое прижизненное описание аномальных хорд сердца по результатам двухмерной эхокардиографии.

Аномальными (ложными) называют хорды, которые прикреплены не к створкам клапанов, а к стенкам желудочков. Согласно одной гипотезе, это производное внутреннего мышечного слоя примитивного сердца, возникающее в эмбриональном периоде при отшнуровке папиллярных мышц. По другому предположению, аномальные хорды — мышечные трабекулы, втягивающиеся в полость желудочка при его дилатации или образовании аневризмы.

Название «хорда» отражает положение аномального тяжа как гео­метрического тела, пересекающего камеру сердца. Истинные хорды — фиброзные тяжи, состоящие из коллагеновых волокон. Они получают кровоснабжение и иннервацию из головок сосочковых мышц, питающихся и иннервируемых через мышечные трабекулы, расположенные в основании тех же сосочковых мышц.

Аномальные хорды возникают из-за наследственных дефектов метаболизма коллагена; влияния факторов, нарушающих эмбриогенез при генетической предрас­положенности и вызывающих семейные ненаследственные формы.

Аномально расположенная хорда (АРХ), названная moderator band, впервые описана при посмертном исследовании в 1893 г. В дальнейшем дополнительные тяжи в полости левого и правого желудочка обозначали по-разному: false tendon, ложные связки, добавочные хорды, мышечные тяжи. В современных источниках используется термин «аномально расположенная хорда» и false tendon.

— Насколько это распространенная аномалия?

— При ультразвуковом исследовании сердца у детей частота аномальных хорд колеблется в пределах 0,2–21,7%. Андрей Корженков, научный сотрудник Новосибирского НИИ терапии, изучал с коллегами распространенность аномальных хорд сердца у взрослых. В 1991 г. провели УЗИ 859 мужчинам 25–64 лет; признаки аномальных хорд сердца оказались у 17,1%. По результатам нашего эхокардиографического исследования (2002–2004 гг., 2 401 человек) у мужчин 18–25 лет, здоровых или госпитализированных по поводу заболеваний внутренних органов, аномальные хорды сердца встречались в 8,3% случаев.

Интересны результаты посмертного изучения. Татьяна Домницкая, профессор кафедры функцио­нальной диагностики факультета повышения квалификации медработников Российского университета дружбы народов, исследовала сердца людей, умерших от различных заболеваний. Это были 41 мужчина и 46 женщин 57–87 лет. При макроскопическом изучении в 14% случаев выявлены аномальные хорды сердца. Другие авторы указывали на встречаемость таких хорд в 17–39% случаев у женщин и намного чаще (61%) у мужчин.

В нашей работе (Е. Л. Трисветова, О. А. Юдина, 2006 г. — Прим. авт.) аномальные хорды сердца выявлены в 12,1% случаев (578 умерших 15–91 года (средний возраст 63,1±1,08), в т. ч. 295 (51%) мужчин и 283 (49%) женщин). В группе умерших с малыми аномалиями сердца (n=98) эти хорды диагностировали в 71,4% и 2,08±0,59 случая на 100 обследованных. Соотношение мужчин и женщин с аномальными хордами сердца составило 1:0,64.

— Какие отделы сердца «предпочитают» аномальные хорды?

— А. Корженков и соавторы предложили определять отношение хорды к конкретному топографическому варианту, используя деление стенок левого желудочка на 10 сегментов. Согласно классификации Ж. Ботти, встречаются поперечные, базальные и продольные хорды — в 3 отделах левого желудочка: верхушечном, среднежелудочковом и базальном. Наиболее распространены АРХ левого желудочка — в 95% случаев, в то время как в правом их распознают всего в 5% случаев; очень редко выявляют аномальные хорды правого предсердия. Поперечные встречаются в 68%, диагональные — в 30%, продольные — в 2% случаев.

АРХ бывают одиночными (81,6%) и множественными. При УЗИ у молодых мужчин мы определяли АРХ в 8,3% случаев. Причем в 99,2% случаев АРХ обнаруживались в левом желудочке. Посмертное изучение распространенности АРХ показало, что в 17–39% случаев они встречаются у женщин и значительно чаще (61%) — у мужчин. Возраст не влияет на частоту АРХ.

— Как специалисту обнаружить аномальные хорды?

— Наиболее информативен для прижизненного выявления АРХ эхокардиографический метод. Используют трансторакальный и чреспищеводный доступы визуализации сердца. Чувствительность трансторакальной ЭхоКГ в диагностике АРХ — 72–87%. Значение имеют качество аппаратуры, квалификация специалиста, выполняющего исследование. В практике наблюдается и гипер-, и гиподиагностика АРХ.
Для визуализации АРХ двухмерную ЭхоКГ проводят из 3 ортогональных проекций (сагиттальной, горизонтальной, фронтальной), используя проекции длинной оси левого желудочка, продольной оси 2, 4, 5 камер и проекции короткой оси. Применяют парастернальный, верхушечный, субксифоидный доступы, позволяющие увидеть все структуры сердца в реальном времени.

Кроме продольных и поперечных сечений для поиска АРХ необходимо применять нестандартные доступы и проекции. Критерий АРХ — выявление эхоплотного линейного дополнительного образования в полости желудочка в 2 взаимно перпендикулярных плоскостях в режиме секторального сканирования с подтверждением результатов на М-эхокардиограмме в фазах систолы и диастолы. Необходимо осмотреть папиллярные мышцы и участки прикрепления хорды к свободным стенкам желудочков. Точки прикрепления хорды обнаруживают в режиме секторального сканирования и подтверждают результаты на М-эхокардиограмме. Разработано дополнение к протоколу стандартной ЭхоКГ — необходимо указывать основные характеристики АРХ (локализацию, топографический вариант, эхоплотность в участках прикрепления тяжа, наличие/отсутствие тракции папиллярных мышц в систолу, толщину и длину, изменение геометрии левого желудочка, скорость укорочения волокон миокарда в местах прикрепления хорды) и другие особенности.

Подробная оценка морфометрических, топографических и функциональных признаков АРХ проводится для дифференциальной диагностики эхокардиографических либо клинических проявлений отклонения.

Аномальные хорды располагаются между следующими внутрисердечными образованиями: заднемедиальная папиллярная мышца и стенка левого желудочка либо межжелудочковая перегородка; переднелатеральная папиллярная мышца и межжелудочковая перегородка; папиллярные мышцы; стенки левого желудочка и межжелудочковая перегородка; стенки левого желудочка. Иногда аномальные хорды прикрепляются в 3 и более точках, образуя перепончатую структуру.

— Как врачу относиться к аномальной находке? Наблюдать пациента, лечить.

— Клиническое значение аномальных хорд пока не определено. Известно, что для людей с наследственными и многофакторными нарушениями соединительной ткани характерны одиночные и множественные аномальные хорды, которые диагностируют наряду с другими малыми аномалиями сердца. В этом случае клинические проявления могут быть обусловлены полисистемными нарушениями строения соединительной ткани, включающими скелетно-мышечные, кожные, глазные, сердечно-сосудистые и другие висцеральные признаки дисморфогенеза, вегетативные расстройства.

Собственно наличие аномальных хорд сердца может не влиять на субъективные ощущения пациента и не беспокоить. Однако при исключении других причин они могут обусловить проявление патологических признаков. Поперечное положение аномальной хорды в средней трети левого желудочка вызывает систолический шум, он выслушивается при аускультации сердца. Длинная аномальная хорда, достигающая выходного тракта левого желудочка, сопряжена с локальной гипертрофией противолежащей стенки левого желудочка.

Аритмии сердца (желудочковая экстрасистолия, наджелудочковая/желудочковая паро­ксизмальная тахикардия) могут возникать из-за наличия в аномальной хорде клеток проводящей системы или изменений миокарда в местах прикрепления аномального тяжа и появления эктопических очагов возбуждения в миокарде. На ЭКГ при аномальных хордах левого желудочка описывают нарушения реполяризации желудочков (синдром ранней реполяризации, неишемическая депрессия сегмента ST, сглаженность или слабо отрицательный зубец T), синдром WPW и укорочение интервала PQ.

Короткие аномальные хорды при поперечном положении в полости левого желудочка могут травмироваться потоком крови или надрываться/разрываться во время диастолы желудочка. В этих местах определяют тромбы, представляющие вероятный источник эмболии сосудов большого круга кровообращения. Описаны случаи инфекционного эндокардита, развившегося в результате инфицирования области надрыва аномальной хорды. Изменения геометрии левого желудочка из-за поперечной аномальной хорды в полости встречаются редко и носят компенсаторный характер, препятствуя расширению камеры сердца.

Обычно аномальные хорды не влияют на прогноз жизни, не требуют специального лечения. В случае эхокардиографической «находки» надо обследовать пациента, чтобы выявить, нет ли наследственных или многофакторных нарушений соединительной ткани, врожденных пороков сердца.

— Людям с аномальными хордами можно ли заниматься спортом, рожать детей? Нужно ли наблюдаться у кардиолога?

— При исключении заболеваний и отсутствии клинических симптомов к аномальной хорде относятся как к незначимым особенностям развития сердца. Человек ведет обычный образ жизни, не ограничивает себя в физических нагрузках; женщины планируют беременность и роды. Другое дело, если врач диагностировал симптомы наследственного или многофакторного нарушения соединительной ткани. Тогда конкретные рекомендации нужно получить от лечащего доктора и следовать его советам. При появлении неприятных ощущений, одышки, боли в сердце, а также при нарушениях ритма, нужно обратиться к специалисту для дополнительного обследования и получения медпомощи.

Татьяна Скибицкая
Медицинский вестник, 13 февраля 2015

МАРС и армия

МАРС расшифровывается как малые аномалии развития сердца. Он включает в себя большую группу заболеваний сердца и сосудов, вызванных неправильным ростом и развитием соединительных тканей. Но с МАРС вполне могут взять в армию.

МАРС часто бывают врожденными. Их в некоторой степени нельзя назвать заболеваниями, а лишь особенным строением сердца. Причем, часто МАРС не приносит дискомфорта своим обладателям. Человек может даже не знать о наличии заболевания, пока не сделает обследование.

Выявить МАРСК можно с помощью электрокардиографии, пробы с физической нагрузкой, мониторинга артериального давления, лабораторных исследований и так далее.

Если у вас МАРС, то вы должны знать, что изначальную категорию годности дают при первичной постановке на учет в военкомате. Если решение комиссии не совпало с вашими надеждами, нужно дождаться следующей медкомиссии. Мнение о категории годности может поменяться.

Правда, МАРС относится к хроническим заболеваниям. Поэтому вряд ли удастся изменить категорию годности по МАРС на новую.

Если же вы хотите повысить категорию, нужно серьезно заняться здоровьем: пройти лечение, сбросить или набрать вес. Если не хотите проходить службу, можно обратиться к лечащему врачу для постановки непрерывного диагноза.

В случае когда результаты комиссии вас не устраивают, их можно опротестовать. Попросить сделать повторное обследование в больнице, а затем подать заявку в комиссариат или суд.

Получение военного билета законно и
в срок

Заполните данные
для бесплатной консультации

Наиболее часто встречающаяся МАРС – пролапс митрального клапана или нарушение кровотока. Часть крови возвращается обратно в сердце.

Существуют три степени ПМК, первая из которых считается небольшим отклонением. Синдром проходит скрытно, возможно нарушение сердцебиения и аритмия. При пролапсе митрального клапана присваивается категория «Б4».

Образование дополнительной хорды в сердце обычно протекает без симптомов. О наличии хорды, как правило, узнают после посещения кардиолога. При этом отклонении допуск в армию разрешен, дается категория «Б».

Отправить в запас могут в том случае, если возникает нарушение сердечного ритма и сердечную недостаточность.

Открытое овальное окно – это дефект, связанный со сбросом крови. Для людей, страдающих этим недугом, возможны занятия спортом, но с некоторыми ограничениями. С ООО присваивается категория годности «Б4». То есть служба возможна, но не во всех войсках.

Также к заболеваниям МАРС относят: аневризм или выпячивание предсердной перегородки, складку эндокарда, сухожильные образования, и так далее. С заболеванием МАРС можно служить в армии.

Категория «Б» присваивается большинству молодых людей, проходящих службу в армии. Медкомиссия, состоящая из нескольких врачей, констатирует наличие или отсутствие какого-либо заболевания. Учитываются все справки и выписки о лечении.

С категорией «Б1» и «Б2» проблемы со здоровьем незначительны. Категория «Б3» предполагает, что солдат не может проходить службу в элитных войсках. Категория «Б4» не предъявляет серьезных требований к призывнику, но физические нагрузки в армии при этой категории годности будут незначительными. При этом род войск, в которых допускается служить, сужается. Службы связи – вот на что претендует молодой человек с этой категорией.

Призывники с «Б4» могут быть направлены в части связи, как специалисты охраны и обороны ракетных комплексов.

Берут ли в армию с заболеванием МАРС? Да. МАРС попадает под категорию «Б4».

Малые аномалии развития сердца

Врач-кардиолог
кардиологического отделения №2
Ковель И.С.

Малые аномалии развития сердца (МАС)- это многочисленная группа состояний, в которую входят анатомические отклонения в строении сердца, не вызывающие значительных клинических и гемодинамических нарушений. Малыми эти аномалии принято считать потому, что они могут исчезать в процессе развития ребенка и не оказывают значимого влияния на работу сердечно-сосудистой системы и всего организма в целом. В последние годы возросла частота регистрации аномалий сердца, что связано с более массовым распространением обследования детей методом ультразвукового исследования сердца.

МАС возникают как проявления дисплазии соединительной ткани и связаны с дефектом ее формирования вследствие генетически измененного фибриллогенеза.

Наиболее часто выявляемыми аномалиями являются пролапс митрального клапана, дополнительные хорды левого желудочка и открытое овальное окно.

В большинстве случаев диагноз МАС является случайной находкой при проведении планового УЗИ сердца новорожденным малышам или детям раннего возраста. Как правило, малые аномалии никак себя не проявляют, но могут наблюдаться следующие жалобы:

• у новорожденных и грудных детей появление цианоза (серого или голубого окрашивания кожи) носогубного треугольника, одышки или учащенного сердцебиения при кормлении, физической нагрузке (например, после купания, активных игр)
• у подростков в период гормональных изменений и быстрого роста организма могут появляться жалобы со стороны сердца и сосудов: учащенное сердцебиение, чувство замирания, перебоев в работе сердца, кардиалгии (боли в области сердца), ощущение «кома» в горле, снижение толерантности к физической нагрузке. Также могут присутствовать проявления вегето-сосудистой дистонии: головокружение, тошнота, обморочные состояния, повышенная потливость, утомляемость, слабость, незначительное повышение температуры.
• в тех случаях, когда у пациента наблюдаются несколько аномалий одновременно, это может оказывать влияние на функции сердца.

Об аномалии в строении сердца врач может предположить еще на этапе клинического осмотра. При осмотре подростка врач может увидеть высокий рост, удлиненные конечности и пальцы, искривление грудной клетки, повышенную подвижность (гипермобильность) суставов.

Из инструментальных методов обследования назначаются ЭКГ (для определения аритмий, если таковые имеются), рентгенография органов грудной полости (для того, чтобы определить, расширено ли сердце в поперечнике и не застаивается ли в сосудах легких кровь).

Самым информативным является эхокардиография (ЭХО КГ). Этот метод позволяет визуализировать сердце и крупные сосуды, уточнить наличие аномалий сердца и определить, имеются ли нарушения в его работе.

Нужно ли лечить малые аномалии сердца? В тех случаях, когда данные особенности строения сердца не оказывают влияния на работу сердца и сосудов и никак не проявляют себя клинически, в лечении такой ребенок не нуждается. Вполне достаточно ежегодного посещения кардиолога с проведением эхокардиографии, применение общеоздоровительные мер: правильный распорядок дня с рациональным чередованием труда и отдыха, достаточный по продолжительности сон, активные прогулки на свежем воздухе, рациональное, обогащенное витаминами питание, адекватные занятия спортом.

Если у пациента появляются заметные симптомы малых аномалий сердца, наблюдаются несколько аномалий одновременно или возникают признаки нарушений гемодинамики, то врач назначает определенные медикаментозные препараты. Чаще всего применяются витамины, препараты магния и калия (манне В6, калия оротат, панангин, магнерот), препараты, улучшающие снабжение кислородом сердечной мышцы (карнитин). При возникновении нарушений ритма и проводимости показаны адреноблокаторы. В качестве лечения проявлений вегето-сосудистой дистонии назначаются седативные травы (пустырник, боярышник, валериана и др).

Очень редко, если аномалий несколько и они оказывают существенное влияние на гемодинамику, значительно ухудшают показатели общего здоровья и качество жизни, может быть показано кардиохирургическое лечение аномалий сердца.

Малые аномалии сердца, как правило, не несут угрозы здоровью и жизни. Но необходимо регулярно проходить плановые медосмотры с привлечением методов инструментальной диагностики. Вопрос о необходимости назначения медикаментозных препаратов решает только врач в каждом индивидуальном случае.

Крайне редко (2 – 4 %), в случае множественных аномалий сердца, встречаются осложнения, в том числе и жизнеугрожающие, такие, как фатальные нарушения ритма и внезапная сердечная смерть, парадоксальная эмболия, бактериальный эндокардит, острая митральная недостаточность. Профилактикой развития осложнений является своевременное обращение к врачу в случаях появления жалоб со стороны сердца .

бег во время беременности

Здравствуйте! меня зовут Елена. мне 46 лет, вес на данный момент 76, рост 175.
Моя история такая:
Осенью 2013 года я внепланово забеременела в возрасте 45 лет. Беременность не планировали с мужем, но решили оставить. Естественно, так как не планировала, ТТГ заранее не сдавала. Как только узнала — срочно сдала все анализы тогда, ТТГ был в норме, но на высшей границе. Мне срочно выписали эутирокс в дозе 25 (почему то, не больше).
Пила его ровно месяц, но беременность оказалась через месяц замерзшей.
Это я рассказываю, к слову, чтобы врач понял, что эутирокс (первый раз в жизни) я принимала именно в 2013г., ровно месяц в дозе 25.
После этого, пить его прекратила.

Год спустя, осенью 2014г. сама решила провериться на гормоны щитовидки. Беременность, к слову, больше не планирую. Пошла к врачу, потому что беспокоил лишний вес (около 6-10кг), все время сонливое состояние. Но связывала это с гормональной перестройкой по возрасту. Короче, решила проверить еще раз гормоны и щитовидку. Также посетила гинеколога и маммолога.

У гинеколога все нормально. Маммолог обнаружил небольшие кисты на грудях. Но ничего страшного. Сказал просто раз в пол года проверяться. Единственно, из за эти кист, посоветовал мне ничего не принимать против климатического периода. Никаких таки гормонов.

А вот ЭНДОКРИНОЛОГ по моим анализам и УЗИ щитовидки, поставил мне диагноз — СУБКЛИНИЧЕСКИЙ ГИПОТЕРИОЗ и АИТ.

1) Результаты анализов 12/09/14:
Т3 своб. 4.3 (норма 2.6 -5.7)
Т4 своб. 10.2 (норма 9.0-22.0)
ТТГ 6.3 (норма 0.4 -4.0)
АТ-ТГ больше 1000 (при норме меньше 18)
АТ-ТПО 76.0 (при норме меньше 5.6)
Глюкоза 5.4 (при норме 4.1-5.9)

УЗИ показало:
УЗ признаки диффузны изменений ЩЖ.
Расположение щитовидки типичное. Контуры- четкие, ровные.
Размеры:
правая — толщина -15.9мм, ширина -14.0мм, длина -30.7 (норма 18х17х49)
левая — толщина 15.6, ширина -9.5, длина 31.9 (норма 18х17х49)
Объем правой доли — 3.3 м.куб, левой доли — 2.3 см.куб
Общий объем — 5.6 см.куб
Перешеек — 3.5 мм
Структура Диффузно-неоднородная, эогенность снижена. Региональные лимфоузлы не изменены. В режиме ЦДК кровоток в обеих долях не изменен.

НАЗНАЧЕНИЕ ВРАЧА: неделю эутирокс 25мг, потом 50 мг. И через 2 месяца пересдать ТТГ.

2)После приема 2 месяцев эутирокса по назначению врача в дозе 50 мг мои анализы таковы:
15/11/14
ТТГ 2.3 (норма 0.4-4.0)
АТ-ТГ все равно больше 1000 (но на этот анализ сказали не смотреть особо, сдала сама на всякий)
АТ-ТПО 54.9 (при норме меньше 5.6)

3) продолжала пить эутирокс 50мг.

вот недавно сама сдала анализы:
18/02/15
ТТГ опять повысился 4.6 (при норме 0.4-4.0)
Глюкоза 5.6

ВОПРОС:
1) cама вот после последнего анализа увеличила эутирокс до 75 мг
цель — контроль ТТГ на уровне не выше 2.5, потому что в программе доктора Малышевой Е. услышала от нее — что похудение возможно, если ваш ТТГ стоит в рамка 0.4-2.7

ПРАВИЛЬНО ЛИ Я СДЕЛАЛА, УВЕЛИЧИВ ДОЗУ до 75 с последующей пересдачей через 2 месяца ТТГ? Или при субклиническом гипотериозе не нужно повышать дозу, тем более, что он у меня не зашкаливает от нормы. НО вот смутили слова Малышевой, что его надо держать в определенны пределах. Меня доза 75 никак не напрягает в смысле самочувствия. Очень волнует вес. Хочется сбросить набранные кг. Сижу на правильном питании сейчас — маленькими порциями + 4-5 раз в неделю бег и ходьба на дорожке по часу. Веду дневник питания и занятий — за неделю вот сбросила 1кг.

2) Правильно ли я поняла, что АИТ не лечится, а расположенный к росту ТТГ лучше не запускать из СУБКЛИНИЧЕСКОЙ стадии. Т.е. пить эутирокс мне теперь пожизненно. Еще много здесь читала, что если не правильно подобранная малая доза эутирокса — как раз и ведет к увеличению веса, а правильная — наоборот снижает, и нормализует.

3) Срочно мне не надо сделать сейчас повторное УЗИ щитовидки? Подождать еще 2 месяца, пока перешла на дозу 75мг, и потом сразу сделать УЗИ + результаты новых анализов на новой дозе?

Заранее спасибо. Жду ответа. Очень помогает ваш форум именно информативностью.