Особенности гипотиреоза, развивающегося на фоне приема кордарона

Особенности гипотиреоза, развивающегося на фоне приема кордарона

Одним из нарушений функции щитовидной железы может быть гипотиреоз, возникающий на фоне приема кордарона (ГК). Мы исследовали клинические особенности этого состояния у 26 пациентов, проживающих в Москве и Московской области (регионы легкого и умеренного йодного дефицита). Определяли уровень ТТГ, свТ4 cвT3, антитела к тиреоидной пероксидазе и ТГ, показатели липидного спектра крови, выполняли УЗИ ЩЖ, мониторирование ЭКГ по Холтеру. Выявлено, что ГК развивается на фоне как патологически измененной (66%), так и интактной ЩЖ(34%). При анализе течения нарушений сердечного ритма (НРС) при развитии ГК установлено, что это состояние не приводит к их рецидивированию. У паци-ентов с ГКпо сравнению с лицами контрольной группы выявлено повышение частоты дислипидемии (р < 0,05). Изменения в липидном спектре крови проявлялись повышением показателей ОХС и ХС ЛПНП (р < 0,05), также выявлена положи-тельная корреляционная связь между уровнем ТТГ и этими показателями. Назначение заместительной терапии L-mu-роксином по индивидуальным показаниям на фоне продолжения приема кордарона не привело к рецидивированию предше-ствующих НРС и способствовало снижению показателей липидного спектра крови. Таким образом, ГК — состояние, не приводящее к утрате антиаритмической эффективности кордарона, проявляется нарушениями липидного спектра крови. При необходимости возможно проведение заместительной терапии L-тироксином на фоне продолжения приема анти-аритмика.

Ключевые слова

Для цитирования:

Молашенко Н.В., Платонова Н.М., Свириденко Н.Ю., Солдатова Т.В., Бокалов С.А., Сердюк С.Е. Особенности гипотиреоза, развивающегося на фоне приема кордарона. Проблемы Эндокринологии. 2005;51(4):18-22. https://doi.org/10.14341/probl200551418-22

For citation:

Molashenko N.V., Platonova N.M., Sviridenko N.Yu., Soldatova T.V., Bokalov S.A., Serdyuk S.E. The specific features of hypothyroidism developing with the use of cordorone. Problems of Endocrinology. 2005;51(4):18-22. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl200551418-22

Кордарон (амиодарон) — антиаритмический препарат III класса с высоким содержанием йода — в 1 таблетке (200 мг) препарата содержится 74 мг йода, при метаболизме которого высвобождается около 6—9 мг элемента в сутки. Частота его применения среди всех антиаритмических препаратов в Европе составляет 24,1% [6]. Препарат обладает уникальными фармакологическими свойствами, характерными для всех 4 классов антиаритмических препаратов, что делает его применение эффективным при лечении больных с желудочковыми и наджелудочковыми нарушениями ритма сердца (НРС), резистентными к другим препаратам [1, 2, 6].

Распространенность гипотиреоза на фоне приема кордарона (ГК) колеблется от 6% в странах с низким до 13% — с высоким потреблением йода. Наиболее часто ГК встречается у лиц пожилого возраста и женщин, возможно, как результат повышенной распространенности среди них тиреоидной патологии (отношение полов 1,5:1) [4, 11]. У лиц с сопутствующим хроническим аутоиммунным тиреоидитом (АИТ) лечение кордароном, как правило, ускоряет развитие гипотиреоза [11, 12]. ГК может быть транзиторным или постоянным, последний почти всегда связан с предшествующими заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ) [9].

Возникновение гипотиреоза объясняется длительным блоком органификации йода и нарушением синтеза тиреоидных гормонов в ЩЖ (эффект Вольффа—Чайкова). Кроме того, дополнительный вклад вносят действие препарата на содержание тиреоидных гормонов и ТТГ в сыворотке крови, влияние на течение предшествующих аутоиммунных процессов в ЩЖ и, возможно, запуск апоптоза.

В клинической картине, как правило, отмечаются классические признаки: утомляемость, сухость кожи, зябкость, запоры, сонливость, ухудшение внимания, отечный синдром, брадиаритмии и др. Субклинический гипотиреоз (СГ) протекает бессимптомно, но возможны нарушения липидного обмена, психические расстройства (ухудшение памяти, депрессия) [3, 5, 7].

Диагностика ГК основана на определении сниженного уровня свободного Т₄ (свТ₄) и повышенного содержания ТТГ либо изолированного повышения уровня ТТГ при СГ.

Для коррекции ГК можно назначить заместительную терапию тиреоидными гормонами либо отменить кордарон. После отмены препарата эути- реоз, как правило, восстанавливается в течение нескольких месяцев в связи с длительным периодом выведения лекарства. Часто на практике отмена кордарона невозможна, так как препарат применяют по жизненным показаниям, особенно для лечения тяжелых желудочковых тахиаритмий. В таких случаях лечение кордароном продолжают и пациентам назначают L-тироксин для нормализации уровня ТТГ [4, 10].

Вопрос о терапии СГ у пациентов пожилого возраста с кардиальной патологией остается дискута- бельным. Не проведено крупных рандомизированных исследований, посвященных оценке эффективности и безопасности заместительной терапии у этой группы больных, и как следствие нет четких рекомендаций по этому вопросу. Большинство зарубежных авторов рекомендуют индивидуальный подход к пациенту, взвешивание риска за и против и тщательный мониторинг состояния сердечно-сосудистой системы при проведении заместительной терапии. Целью терапии у лиц пожилого возраста является улучшение качества жизни, что можно достигнуть при использовании минимальных доз L-тироксина [3, 8, 13].

В настоящей работе представлены данные об особенностях ГК у пациентов, проживающих в Москве и Московской области, и подходах к диагностике и коррекции этого состояния.

Материалы и методы

Обследовано 26 человек с ГК (24 пациента с СГ и 2 — с манифестным гипотиреозом), из них 6 женщин и 20 мужчин; средний возраст обследованных 60 ± 9,8 года. Уровни гормонов (Me [Х_1/4; Х_3/4]): ТТГ-9,9 [4,9; 10,3] мЕд/л; свТ₄ — 14,7 [11,4; 18,2] пмоль/л; свободный Т₃ (свТ₃) — 5,8 [5,3; 6,8] пмоль/л; длительность приема кордарона — 24 [12; 66] мес. По данным зарубежных исследователей, транзиторное повышение уровня ТТГ на фоне приема кордарона встречается в первые 3 мес приема препарата [9]. В нашем исследовании длительность терапии составила 12—66 мес; для исключения транзиторного характера повышения уровня ТТГ его определение проводили исходно и через 6 мес в наблюдаемой группе пациентов с СГ, после чего принимали решение о необходимости назначения L-тироксина. По данным анализа историй болезни пациентов, до назначения кордарона нарушений функци ЩЖ не было. Структура сопутствующей патологии ЩЖ, сердечно-сосудистой системы и показания к терапии кордароном представлены в табл. 1.

В процессе проведения данной работы 15 пациентам с СГ на фоне приема кордарона назначали заместительную терапию L-тироксином.

Определяя показания к заместительной терапии при СГ, мы пользовались рекомендациями Американской коллегии врачей, а также J. Folder, Р. Singer [8, 13]: 1) уровень ТТГ выше 10 мЕд/л; 2) диффузное увеличение ЩЖ по данным УЗИ; 3) изменения биохимических показателей липидного спектра крови — увеличение хотя бы одного из показателей (общего холестерина — ОХС, триглицеридов — ТГ, холестерина липопротеидов низкой плотности — ХС ЛПНП) выше нормативных для использованного метода определения.

Начальная доза L-тироксина составила 12,5 мкг с повышением ее на 12,5 мкг каждые 4—8 нед под контролем ТТГ. Подбор и увеличение дозы L-тироксина проводили под контролем ЭКГ, суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, жалоб больных. Ни в одном случае не зафиксировано отрицательной динамики сегмента ST и увеличения частоты сердечных сокращений. Больные не предъявляли жалоб на боли за грудиной и возникновение НРС. Целью терапии было достижение уровня ТТГ до верхней границы нормы или выше верхней границы нормы (до 5—6 мЕд/л; по индивидуальной переносимости).

Таблица I. Структура сопутствующей патологии ЩЖ, сердечно-сосудистой системы и НРС у пациентов с гипотиреозом, развившимся на фоне приема кордарона (л = 26)