Aoasm.ru

Медицинский портал
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

В чём заключается процедура диагностической коронарографии, ангиопластики и стентирования коронарных артерий

В чём заключается процедура диагностической коронарографии, ангиопластики и стентирования коронарных артерий?

Диагностическая коронарография, а в последующем, при необходимости, ангиопластика и стентирование делаются через маленький разрез или прокол. Через этот прокол хирург вводит в артерию специальный интрадъюсер в виде тонкой трубочки с клапаном на конце, который позволяет многократно вводить в сосуды различный инструментарий. Данная процедура безболезненна, так как внутренняя стенка сосудов не имеет нервных окончаний.

Перед введением катетера кожа в месте введения бреется, обрабатывается антисептиком и обезболивается анестетиком. Для доступа чаще всего используются бедренные артерии (паховая область), либо артерии верхних конечностей (подмышечные, плечевые, лучевые). Через интрадъюсер, под контролем рентгена, вводится проводник со специальным покрытием, по которому к сосудам сердца подводится диагностический катетер, через который в коронарные артерии вводится контрастное вещество и при помощи рентгена выполняются съемки.

При наличии сужений, либо полного закрытия участка коронарной артерии врачом решается вопрос о возможности проведения баллонной ангиопластики и стентирования. Множественный характер поражения, протяжённые сужения, мелкий диаметр сосуда, критические сужения в области деления сосудов и некоторые другие состояния при которых риск проведения малоинвазивных процедур может оказаться выше, чем ожидаемый эффект решает вопрос в пользу аортокоронарного шунтирования – операции на открытом сердце.

При принятии решения о проведении ангиопластики и стентирования, а в некоторых случаях и прямого стентирования за зону поражения через установленный в устье коронарной артерии катетер проводится сверхтонкий металлический проводник диаметром 0,4мм. По нему в зону сужения заводится баллончик 2-4 мм в диаметре, который при раздутии восстанавливает просвет сосуда. В связи с тем, что поражённая атеросклеротическим процессом стенка артерии неспособна самостоятельно поддерживать исходный диаметр после баллонной ангиопластики возникает необходимость установки стента.

Стент — цилиндрическая конструкция из металла, в которой при помощи лазера вырезаны ячейки особой формы для поддержания внутреннего просвета сосуда. Обычный металлический стент покрывается изнутри сосудистым эпителием (клетки, которыми выстлана внутренняя поверхность сосуда) в течении 6-12 месяцев. Для поражений, связанных с высоким риском развития повторного сужения (рестеноза) разработаны стенты со специальным покрытием, которые снижают скорость покрытия стента сосудистым эпителием до года.

Коронарный стент находится в сложенном состоянии и завальцован на баллоне, подобном тому, которым выполняется ангиопластика. После проведения в зону бляшки баллон со стентом расширяется до нормального диаметра сосуда, и стент прижимается к его стенкам. Имплантированный стент остается в сосуде постоянно, форму свою больше никогда не меняет, сохраняя просвет сосуда открытым.

Каковы преимущества и осложнения от процедуры?

  • по сравнению с аортокоронарным шунтированием операция баллонной ангиопластики и стентирования является малоинвазивной, и в ряде случаев менее дорогостоящей;
  • процедура стентирования сосудов проводится под местной анестезией и в большинстве случаев не требует общего наркоза;
  • не требует разреза с проникновением в полости организма, как при аортокоронарном шунтировании, после процедуры на коже в области пункции остаётся небольшой след размером несколько миллиметров;
  • не требует длительного восстановительного периода, возврат к нормальной жизни происходит уже примерно через сутки.
  • Нарушение ритма сердца.
  • Аллергическая реакция на контраст.
  • Кровотечение в месте пункции.
  • Развитие аневризмы стенки артерии в месте пункции, требующей хирургического лечения.
  • Тромбоз коронарной артерии с развитием инфаркта миокарда.
  • Инфицирование места пункции.

Как правило, после успешно проведённой процедуры отмечается значительное улучшение самочувствия с исчезновением приступов стенокардии, что ведёт к отмене части назначенных препаратов (например нитраты), однако в течение года необходимо принимать препараты снижающие свёртывающую способность крови.

Справочник заболеваний

Метод лечения ишемической болезни сердца (инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, тяжелой стабильной стенокардии), основанный на восстановлении кровотока в области сужения сосуда, приносящего кровь к сердцу. Этот метод выполним не у всех пациентов. В случае, если коронарные артерии поражены очень сильно, альтернативным методом восстановления кровотока является аорто-коронарное шунтирование. Возможность выполнения стентирования устанавливается на основании коронарографии — диагностического этапа чрескожного коронарного вмешательства.

Коронарография — это инвазивное диагностическое исследование, целью которого является выявление анатомических особенностей и патологических изменений в коронарных артериях (артериях, кровоснабжающих сердце).

Коронарография всегда предшествует ангиопластике и/или стентированию и всегда начинается с сосудистого доступа.

Доступ осуществляется путем прокола артерии и установки в ней специального инструмента — интордьюсера, через который в дальнейшем будут проводиться остальные инструменты.
Артериальный доступ осуществляется, как правило, либо через общую бедренную артерию (в паховой области), либо через лучевую артерию (в области запястья).

После установки интродьюсера через артерию и аорту в устье коронарной артерии устанавливается катетер (тонкая — диаметром около 2 мм — длинная трубка). По ней в артерию вводится рентгенконтрастный препарат — вещество, которое позволяет «увидеть» просвет сосуда. Введение контрастного вещества производится одновременно с рентгеновской съемкой, в результате чего получается «фильм», на котором видны все особенности отхождения и ветвления артерии, а также наличие в ней сужений (стенозов), блокады просвета (окклюзии) или патологического расширения просвета (аневризмы).

На основании коронарографии принимается решение, необходимо и выполнимо ли стентирование.

Операция стентирования коронарных артерий

Стентирование коронарных артерий – это миниинвазивное оперативное вмешательство на сосудах сердца.

Ход операции стентирования коронарных артерий

В артерию через место стеноза вводится интракоронарный управляемый проводник. По проводнику в место сужения может быть установлен баллонный катетер (при необходимости предварительного расширения просвета для последующего проведения стента) или стент. Этап вмешательства, при котором производится раздувание баллона, называется ангиопластикой. В некоторых редких случаях можно ограничиться ангиопластикой и не производить имплантацию стента в сосуд.

Читать еще:  Высокий пульс у ребенка в 8 лет

Стент — специальная конструкция, устанавливаемая в просвет сосуда, в месте его стеноза. Установка стента уменьшает вероятность повторного возникновения стеноза.

Встречаются следующие виды стентов:

  • Стент без лекарственного покрытия (BMS) — тонкий сетчатый протез, выполненный из специального медицинского сплава (сталь 316L, кобальт-хромовый сплав, платина-хромовый сплав)
  • Стент с лекарственным покрытием (DES) — cтент, выполненный из стандартного сплава, с нанесенным поверх него покрытием, содержащим лекарственное вещество. Используемые лекарственные вещества (сиролимус, паклитаксел, эверолимус, биолимус) обладают антипролиферативным действием. Это означает, что вероятность повторного образования стеноза в стенте (рестеноза) значительно уменьшается.
  • Биорезорбируемый скаффолд (BVS) — каркас из биологического полимера (полимолочная кислота), покрытый эверолимусом. В настоящее время в России используется только один биорастворимый стент — Absorb © компании Abbott Vascular.

Каждый из вариантов стентов имеет свои преимущества и недостатки, которые необходимо учитывать, выбирая наиболее подходящий для данного пациента.

Стент без лекарственного покрытия (BMS):

  • Относительно быстрая эндотелизация («прирастание» к стенке сосуда)
  • Невысокая цена
  • Вероятность рестеноза (повторного сужения сосуда в стентированном сегменте) — от 15 до 50% (наиболее высокая частота рестеноза — у пациентов с сахарным диабетом)
  • Стент навсегда остается в стенке артерии

Стент с лекарственным покрытием (DES):

  • Вероятность рестеноза (повторного сужения сосуда в стентированном сегменте), как правило, составляет менее 10% и не превышает 20% (наиболее высокая частота рестеноза — у пациентов с сахарным диабетом)
  • Замедленная эндотелизация («прирастание» к стенке сосуда)
  • Стент навсегда остается в стенке артерии

Биорезорбируемый скаффолд (BVS)

  • Низкая вероятность рестеноза
  • Каркас полностью рассасывается, не оставляя следов в стенке артерии через 2–3 года после имплантации
  • Небольшое количество вариантов диаметра и длины (подходит не всем пациентам)
  • Большой «профиль» системы доставки — не всегда возможно проведение к месту, в котором необходимо выполнить стентирование
  • Высокая цена

Любой вариант коронарного стента смонтирован на баллонном катетере, который представляет собой систему для доставки и имплантации стента.

Во время имплантации стента баллонный катетер на короткое время раздувается, что вызывает прекращение кровотока в той зоне, которая снабжается кровью из стентируемой артерии. Поэтому многие пациенты ощущают в грудной клетке дискомфорт, напоминающий приступ стенокардии. После имплантации стента баллонный катетер сдувается и удаляется из артерии, а кровоток восстанавливается.

Адекватность установки стента контролируется повторным введением контрастного вещества, после чего все дополнительные инструменты (проводник, проводниковый катетер) удаляются из коронарных артерий.

Последний этап любого чрескожного вмешательства — удаление интродьюсера из места доступа и гемостаз.

Гемостаз — остановка кровотечения из места пункции артерии. Гемостаз может быть механическим (ручным, компрессионным) или осуществляться с помощью специального устройства для закрытия места пункции. Компрессионный гемостаз требует определенного времени (20–30 минут давления на артерию); ассистированный с помощью устройства гемостаз проводится намного быстрее (3–5 минут) и не требует дальнейшей строгой иммобилизации (постельного режима).

Ранний послеоперационный период

По окончании стентирования пациент нуждается в мониторировании жизненных функций, которое проводится в течение 3–6 часов. В связи с этим пациент переводится в отделение реанимации, где за ним наблюдают в течение этого времени. При отсутствии осложнений пациент переводится в свою палату через 3–6 часов после окончания операции стентирования.

Уже через сутки после планового стентирования пациент может вести практически обычный образ жизни.

Выписка осуществляется, как правило, на первые-вторые сутки после стентирования.

В специальной реабилитации пациент не нуждается; как правило, еще через 2–3 дня после выписки на амбулаторное долечивание пациент может возобновить свою обычную деятельность (в том числе выйти на работу).

Коронарное стентирование. Показания

Как и любое другое оперативное вмешательство, даже малоинвазивное, стентирование сосудов сердца имеет определенный риск осложнений, поэтому показания к проведению данной процедуры должны быть достаточно вескими.
Это возможно в следующих ситуациях:

  • Прогрессирующая стенокардия. Состояние, когда приступы стенокардии начинают учащаться и становиться более тяжелыми; в том числе начинают возникать в покое. По сути, прогрессирующая стенокардия является предынфарктным состоянием.
  • Острый коронарный синдром или инфаркт (при этом стентирование должно выполняться в как можно более ранние сроки от момента начала болевого приступа).
  • Ранняя постинфарктная стенокардия — состояние, при котором приступы стенокардии начинают возникать в ранние сроки (до 1 месяца) после инфаркта миокарда. Как правило, это возникает у пациентов, которым не было проведено стентирование непосредственно во время инфаркта миокарда.
  • Тяжелая стабильная стенокардия (вызывающая существенные ограничения в обычных жизненных ситуациях) на фоне адекватной медикаментозной терапии.
  • Высокий риск сердечно-сосудистых катастроф и/или смерти, выявленный в результате неинвазивных методов обследования.

Осложнения стентирования артерий сердца

К сожалению, при проведении стентирования, как и любого другого оперативного вмешательства, возможны осложнения. Принято следующее условное деление этих осложнений:

Интраоперационные осложнения, т. е. возникающие во время проведения операции:

  • Нарушения ритма сердца
  • Инфаркт миокарда
  • Диссекция сосуда, т. е. отслойка внутренней оболочки артерии
  • Приступ стенокардии
  • Крайне редко, но возможно такое развитие ситуации, когда от стентирования требуется переход к аорто-коронарному шунтированию
  • Крайне редко (менее 0,05%) возможно развитие инсульта
  • Крайне редко (менее 0,05%) возможен летальный исход

Ранние послеоперационные осложнения

  • Нарушения ритма сердца
  • Тромбоз стента, с возможным развитием инфаркта миокарда
  • Гематома в месте пункции
  • Истинная или ложная аневризма пунктированной артерии

Поздние послеоперационные осложнения

  • Рестеноз в стентированном сегменте артерии
  • Очень поздний тромбоз стента
Читать еще:  Давление 130 на 70 пульс 55 ударов

Медикаментозная терапия после стентирования сосудов сердца

После проведенного вмешательства в обязательном порядке назначаются препараты, снижающие риск тромбоза стента. Как правило, это комбинация препарата ацетилсалициловой кислоты (аспирин, тромбоасс, кардиаск) и клопидогрела (плавикс, зилт, клопирел).

Альтернативой клопидогрелу может служить тикагрелор (брилинта). Длительность приема этой комбинации препаратов оговаривается отдельно и зависит от установленного стента:

  • После перенесенного острого коронарного синдрома не менее 1 года
  • При установке стента с лекарственным покрытием не менее 1 года
  • При установке стента без лекарственного покрытия не менее 1–3 месяцев

Следует учитывать, что практически все препараты, которые пациент принимал до вмешательства, также обязательны к употреблению, возможна коррекция их дозировок.

Основные ошибки, заблуждения и вопросы, касающиеся стентирования сосудов сердца:

Что значит шунтирование

При закупорке участка сосуда хирурги прибегают к такой операции как шунтирование. Операция показана при атеросклерозе, предынфарктных состояниях, ишемической болезни сердца, аневризме. Имея более чем 100-летнюю историю, эта методика лечения до сих пор остается актуальной. Благодаря современным тенденциям развития технологий, она вышла на принципиально новый уровень точности и безопасности.

Что такое шунтирование

Шунтирование — это методика, позволяющая создать новый путь кровотока в обход пораженного участка вены или артерии.

Для этих целей используют шунты — силиконовые протезы, трансплантаты из вен животных или собственные сосуды пациента. Если кровоток по естественному пути восстановить невозможно, прибегают к протезированию. Показанием к операции служит стеноз или тромбоз различной степени.

Говоря о том, что такое шунтирование сосудов сердца, стоит упомянуть, что оно бывает как плановым, так и экстренным. Аортокоронарное шунтирование необходимо для предотвращения инфаркта и улучшения качества жизни пациента.

Как делается шунтирование

Перед тем, как делают шунтирование сердца, проводят полное обследование пациента. Поскольку кровеносная система тесно связана остальными органами, следует составить полную картину состояния пациента. Кроме лабораторных анализов, необходимо провести ультразвуковое исследование, сделать МРТ и рентгенконтрастную ангиографию.

Как делают шунтирование:

  1. С помощью обследований устанавливают степень поражения сосудов.
  2. Выбирают тип трансплантата. Протез может быть искусственным или полученным из вен нижних конечностей, плеча, груди. Если берется сосуд быка или свиньи, предварительно удаляются чужеродные белки во избежание отторжения.
  3. Операцию проводят под общей анестезией.
  4. В ходе операции хирург делает надрезы в местах крепления шунта и зашивает сосуд.
  5. В послеоперационный период делают УЗДС, чтобы оценить качество установки трансплантата.

После операции придется придерживаться здорового образа жизни. Возможно назначение диеты, снижение физической активности. Стоит помнить, что шунтирование имеет риск послеоперационных летальных исходов, поэтому контроль за состоянием и поведением пациента предельно важен, как и подготовка самих хирургов, выполняющих операцию и послеоперационное наблюдение.

Мы подходим ко всей процедуре лечения с особым вниманием. В «Чеховском сосудистом центре» перед операционным вмешательством пациент проходит обследование у флеболога. Все операции проводят хирурги и анестезиологи высшей квалификации. Перед тем, как делают шунтирование сосудов, проводят комплексное исследование. Обязательно учитывается, какие препараты пациент принимал до обращения в клинику. Чтобы узнать больше о том, как проводится шунтирование в сосудистом центре, о возможностях лечения по ОМС и других деталях, свяжитесь с нами.

Реабилитационный период и жизнь после операции

Пациентам, ложащимся на операцию, важно не только, как проходит шунтирование, но и каков прогноз после хирургического вмешательства. Восстановительный период занимает от одной до двух недель. Требуются периодические осмотры швов и замены повязок. Врачи назначают антикоагулянты и антибиотики.

Стоит помнить, что срок жизни шунта от 5 до 7 лет. Впоследствии может потребоваться замена. Чтобы это произошло как можно позже, придется соблюдать диету и обязательно отказаться от курения.

Шунтирование при современном развитии медицины — это самый эффективный способ восстановить кровоток на поврежденных участках артерии и вены. Благодаря своевременному медицинскому вмешательству можно не только избавиться от изматывающей боли, но и восстановить здоровье, избежать инвалидности и летального исхода.

Операция аортокоронарного шунтирования (АКШ)

В настоящее время в мире проведено сотни тысяч операций аортокоронарного шунтирования, и во многих клиниках они стали обыденными.

АКШ – операция, направленная на уменьшение симптомов ишемической болезни сердца. Метод шунтирования (англ. shunt – обход) заключается в том, что с помощью участка здоровой вены создается обходной путь для кровотока. Данный метод лечения заболевания сосудов применяется не только в сердечной хирургии, но и в хирургии сосудов других областей.
Пионером техники шунтирования считается аргентинец Рене Фавалоро, который впервые применил данный метод в конце 1960-х. Первая плановая операция АКШ была выполнена в США в Университете Дюка еще в 1962 году доктором Сабистом.

Существует много разногласий когда нужно предпочесть аортокоронарное шунтирование стентированию, однако есть неоспоримые моменты, когда польза от АКШ выше, чем от стентирования:

1. Стенокардия высокого функционального класса – т.е. такая, которая не дает пациенту выполнять даже бытовые нагрузки (ходьба, туалет, прием пищи) в случае наличия противопоказаний к стентированию.

2. Поражение трех и более коронарных артерий сердца (определяется при коронарографии).

3. Наличие аневризмы сердца на фоне атеросклероза коронарных артерий.

В норме внутренняя стенка сосудов гладкая и ровная. Однако в процессе развития атеросклероза на стенках сосудов образуются атеросклеротические бляшки. Они сужают просвет сосудов и нарушают кровоток в органах и тканях. Со временем просвет сосуда полностью закрывается и кровоток прекращается. Это ведет в свою очередь к некрозу.

Факторы, повышающие риск осложнений во время операции шунтирования:

1. Высокое кровяное давление
2. Ожирение
3. Хронические обструктивные заболевания легких, например эмфизема
4. Почечная недостаточность
5. Сахарный диабет

Читать еще:  Что эффективнее принимать при пароксизме мерцательной аритмии

6.Нарушение функции щитовидной железы
7. Курение

Перед проведением операции аортокоронарного шунтирования, как и перед всеми кардиохирургическими вмешательствами, проводится полный комплекс обследования пациента, включая такие специальные методы исследования, как электрокардиография, коронарография и УЗИ сердца.

Операция проводится только под общей анестезией. Подготовка к операции включает в себя те же мероприятия, что и для остальных кардиохирургических операций.

Основные этапы операции аортокоронарного шунтирования:

  1. Пациент доставляется в операционную и укладывается на операционный стол
  2. Анестезиолог вводит внутривенно пациенту анестетик, после чего пациент засыпает
  3. В трахею пациенту вводится специальная эндотрахеальная трубка, через которую больной на протяжении всей операции дышит при помощи аппарата искусственной вентиляции легких
  4. По срединной линии в области грудной клетки делается вертикальный разрез
  5. В качестве шунта готовится участок вены либо артерии из указанных мест. Для создания обходных шунтов используют вены голеней пациента, а также внутреннюю грудную артерию,

без этих сосудов человек вполне может обходиться. Почему для шунтирования берутся вены ноги? Дело в том, что вены ног обычно бывают относительно "чистыми", не пораженными атеросклерозом. Кроме того, эти вены длиннее и крупнее чем иные доступные для взятия вены организма.

  1. Хирург останавливает сердце пациента. С этого момента кровообращение в организме пациента осуществляется с помощью аппарата искусственного кровообращения. Следует заметить, что в некоторых случаях операция проводится на работающем сердце
  2. Шунт подшивается одним концом к аорте, а другим к коронарной артерии после места сужения
  3. Восстанавливается работа сердца
  4. Разрез грудной клетки ушивается
  1. Длится операция аортокоронарного шунтирования в среднем около 3 – 4 часов. После операции пациент переводится в реанимационное отделение, где находится до момента восстановления сознания – в среднем одни сутки. После чего его переводят в обычную палату кардиохирургического отделения.
    1. После операции шунтирования артерий больной проводит в стационаре от 3 до 10 суток.
    2. Швы с раны снимаются через 7 суток.
    3. Число и длина разрезов на ногах у разных пациентов могут быть разными, в зависимости от того, какое количество венозных шунтов планировалось выполнить Вам. У кого-то разрезы, будут только на одной ноге, у кого-то на обеих, у кого-то возможен разрез на руке. Вначале Вам будут промывать швы антисептическими растворами, и делать перевязки. Где-то на 8 — 9 сутки, при благополучном заживлении, швы будут сняты, а так же будет удален страховочный электрод. Вы можете иметь тенденцию к отеку голеностопных суставов или же ощущать жжение в том месте, откуда были взяты участки вен. Это жжение будет чувствоваться, когда Вы будете стоять или в ночное время. Постепенно с восстановлением кровообращения в местах забора вен данные симптомы исчезнут.

    В некоторых случаях операция аортокоронарного шунтирования может проводится, как уже указано выше, на работающем сердце, без применения аппарата искусственного кровообращения. Преимуществами такого метода являются:

    1. отсутствие травматических повреждений клеток крови
    2. меньшая длительность операции
    3. быстрая послеоперационная реабилитация
    4. отсутствие осложнений, связанных с применением искусственного кровообращения

    В настоящее время АКШ в равной степени выполняются как на работающем сердце, так и в условиях искусственного кровообращения. При проведении операции аортокоронарного шунтирования на работающем сердце риск операционных осложнений гораздо ниже по сравнению с операцией на неработающем сердце, однако она и более сложная. Также существует мнение, что если АКШ проводится на работающем сердце, то от этого страдает качество выполненных обходных путей. То есть по отдаленным результатам операция на работающем сердце может дать худшие результаты по сравнению с операцией на неработающем сердце.

    Возможные осложнения аортокоронарного шунтирования:

    1. Инфекция в области разреза
    2. Тромбоз глубоких вен
    3. Несращение либо неполное сращение грудины
    4. Осложнения анестезии, например, злокачественная гипертермия
    5. Инфаркт миокарда вследствие пониженного давления, раннего закрытия просвета шунта либо его повреждения
    6. Острая почечная недостаточность вследствие пониженного давления
    7. Инсульт
    8. Сужение шунта, особенно это касается шунта на основе вены
    9. Образование келоидного рубца
      1. Хроническая боль в области разреза
      2. Послеоперационные осложнения, в виде запора, потери памяти и др.

      Если операция АКШ заканчивается благоприятно, а это подавляющее большинство случаев, то пациента ожидает сложный этап реабилитации. Однако, все неудобства в этот период через несколько месяцев сходят на нет, а польза от аортокоронарного шунтирования в виде исчезновения стенокардии становиться очевидна.

      Через 2-3 месяца после АКШ рекомендуется проведение нагрузочного теста ВЭМ или Тредмил-теста. Эти тесты помогают определить состояние наложенных шунтов и кровообращения в сердце.

      Операция АКШ не является панацеей и не гарантирует остановки атеросклероза и роста новых бляшек в других артериях. Даже после аортокоронарного шунтирования все принципы лечения ишемической болезни сердца остаются неизменны.

      АКШ проводиться лишь с одной целью – избавить больного от стенокардии и уменьшить частоту его госпитализации в связи с обострением процесса. По всем остальным критериям, таким, например, как риск повторного инфаркта и летальный исход в течение 5 лет – показатели сопоставимы как при аортокоронарном шунтировании, так и при стентировании или консервативном лечении.

      Для АКШ не существует возрастных ограничений, имеет значение только наличие сопутствующей патологии, ограничивающей проведение полостной операции. Кроме того, если операция аортокоронарного шунтирования была уже проведена ранее, то риск осложнений в случае выполнения повторного АКШ гораздо выше, и таких пациентов редко берут на повторную операцию.

      голоса
      Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector