В СПбГПМУ рассказали об опыте ведения беременностей при резус-конфликте

В СПбГПМУ рассказали об опыте ведения беременностей при резус-конфликте

Резус-фактор – это специфический белок, который есть в крови 85% людей. Тех, у кого его нет, называют резус-отрицательными. Когда женщина с отрицательным резус-фактором ждёт резус-положительного ребёнка, в её организме могут вырабатываться специфические антитела. Во время следующей беременности эти антитела проникают через плаценту в кровоток плода и атакуют его эритроциты, что приводит к тяжёлым последствиям.

Врачи рассказали, что в Перинатальном центре СПбГПМУ в год оказывают помощь 2-3 женщинам с такой проблемой. Так, в феврале счастливой мамой стали петербурженка Инга Голубенкова, а в апреле – жительница Ростова-на-Дону Татьяна Тарасова. У обеих в анамнезе были неудачные беременности и гибель плода на поздних сроках. Чтобы трагедия не повторилась, было необходимо постоянно контролировать титры антител и снижать их посредством плазмафереза и гемосорбции. Кроме того, ещё не родившимся детям потребовалось несколько внутриутробных переливаний крови – таким образом врачи боролись с анемией.

– Из-за анемии у плода могут развиться отеки, потом нарушаются кровоток. В конечном счёте, это приводит к гипоксическому воздействию (кислородному голоданию) и внутриутробной гибели, – пояснила заведующая отделением патологии беременности СПбГПМУ Ольга Сергиенко. И добавила: «Переливание крови – единственный метод лечения анемии плода. Маме производят прокол живота, пунктируется сосуд пуповины и в него вводятся отмытые донорские эритроциты (компонент крови, из которого удалены плазма, лейкоциты и тромбоциты, прим. ред.)».

Врач рассказала, что процедура длится от 40 минут до часа и не требует анестезии. Однако рутинной её назвать нельзя.

– Это высокотехнологичное медицинское вмешательство, которое относится к разделу фетальной хирургии, то есть хирургии плода. Все манипуляции выполняются под ультразвуковым контролем специалистами с большим опытом , – сообщила Ольга Сергиенко.

Инга Голубенкова, которой пришлось перенести несколько таких процедур, поделилась: было не больно, но очень страшно.

У Инги есть 5-летний сын. После его рождения молодой маме вводили антирезусный иммуноглобулин, но по какой-то причине препарат не сработал. Из-за высоких титров антител женщина потеряла две беременности, но всё-таки не оставила надежду родить здорового ребёнка. На этапе планирования она обратилась в консультативно-диагностическое отделение СПбГПМУ. Женщине назначили процедуры плазмофереза – проводил их профессор Владимир Ветров, заведующий кабинетом экстракорпоральных методов лечения СПбГПМУ, один из ведущих экспертов в этой области.

Беременность была сложной, будущая мама постоянно находилась под наблюдением врачей и 2 месяца провела в стационаре. На 36-й неделе она родила девочку, весом 2500 граммов. У таких малышей даже после появления на свет сохраняются проблемы, связанные с разрушением гемоглобина, но в данном случае состояние ребёнка было стабильным.

Сейчас молодая мама с малышкой дома. Девочку назвали Анастасией.

— Ей 2,5 месяца, она уже весит почти 5 килограммов. Пухленькая, внимательная, улыбается. Ребенок активный. Кроме анемии, которую врачи контролируют, к её состоянию нет претензий. Гематологи надеются, что к 3-4 месяцам уже будет легче, без резких падений гемоглобина , – рассказала Инга Голубенкова.

У Татьяны Тарасовой из Ростова-на-Дону резус-конфликт возник после первой неудачной беременности.

– До этого момента я не знала, что такое бывает. Первая беременность прервалась из-за отслойки плаценты, но антирезусный иммуноглобулин мне не вводили. Потом, когда я ждала старшую дочь, уже возник резус-конфликт, но титр был не очень высоким, и всё обошлось , – отметила молодая мама.

Вся семья долго мечтала о втором ребёнке, но на этом пути Татьяне пришлось столкнуться с огромными трудностями.

– У меня был печальный опыт, и я понимала, что с и этой беременностью будут проблемы. Задача была доходить до определенного срока. Я была ко всему готова , – сообщила женщина.

В Перинатальный центр Педиатрического университета она попала на 23-й неделе.

– Пациентка поступила с тяжёлыми проявлениями гемолитической болезни плода. Имели место выраженный асцит (жидкость в брюшной полости, прим. ред.), гидроперикардит (скопление жидкости в перикарде, или сердечной сумке, прим. ред.), отёки подкожной жировой клетчатки, тяжёлая анемия, – рассказала Ольга Сергиенко.

Специалисты СПбГПМУ провели консилиум и начали терапию: в общей сложности потребовалось 4 переливания отмытых эритроцитов плоду и несколько курсов плазмофереза и гемосорбции – маме. Эти меры позволили сохранить беременность. Однако на сроке 36 недель и 1 день показатели снова ухудшились. Врачи провели кесарево сечение, в результате которого на свет появилась девочка весом 2690 граммов.

– Малышку назвали Викторией. Сегодня у нас уже все хорошо. Сразу после рождения сделали еще одно переливание, но на данный момент мы просто наблюдаемся. Ещё полгода – год мы будем сдавать кровь – следить за показателями гемоглобина. Но сегодняшний день всё уже не так страшно. Вот выносить – это действительно была очень сложная задача, потому что конфликт идёт, и повлиять на это очень сложно, – говорит Татьяна Тарасова.

Сейчас молодая мама уже готовится к выписке и с нетерпением ждёт момента, когда сможет познакомить мужа и старшую дочь с новорожденной малышкой. Правда, признаётся Татьяна, ей всё же немного тревожно уезжать от врачей, ставших почти родными. Специалисты СПбГПМУ, в свою очередь заверяют, что готовы наблюдать и маленькую Викторию Тарасову, и Анастасию Голубенкову вплоть до совершеннолетия.

– 20 лет назад такие дети точно бы не выжили. Скорее всего, беременность не удалось бы пролонгировать до минимально возможного для рождения жизнеспособного ребёнка срока. Развитие медицинских технологий, внутриутробные вмешательства позволяют выносить малыша до срока жизнеспособности. В дальнейшем эти дети развиваются нормально, – говорит заведующая отделение патологии новорожденных СПбГПМУ Ирина Мызникова.

Резус-конфликт и беременность: что делать

Для многих «разнорезусных» родителей риск резус-конфликта становится серьезным поводом для тревоги. Другие утверждают, что уже имеют резус-положительных детей, и каждый из них родился здоровым. Так почему же резус-конфликт возникает не во всех случаях? И как наверняка узнать его риск?

Что такое резус-несовместимость

Резус-фактор крови – это особый белок на поверхности красных кровяных клеток (эритроцитов).

При попадании такого белка в резус-отрицательный (Rh-) организм иммунные силы последнего вырабатывают защиту – антитела, атакующие «неприятеля» при повторной встрече с ним.

В случае беременности речь идет об антителах матери, «нападающих» на эритроциты плода. В результате чего беременность может закончиться гемолитической болезнью новорожденных (ГБН), невынашиванием или внутриутробной гибелью ребенка.

Почему «конфликт» не у всех

Для того, чтобы у матери появились резус-антитела, кровь плода должна попасть в ее кровоток в достаточном объеме.

Такая ситуация практически не возникает при здоровой беременности, и по данным статистики составляет всего около 10% случаев.

Угроза конфликта значительно возрастает, если беременности предшествовали аборты, выкидыши, угрозы прерывания с отслойкой плаценты или осложнения в предыдущих родах.

В этом случае в крови матери сначала появляются антитела класса М, которые, ввиду своих размеров, не представляют опасности для плода. IgM просто не способны проникнуть через плацентарный барьер, чего нельзя сказать о, приходящих им на смену, антителах класса G.

IgG значительно мельче своих предшественников, легко проникают к плоду и сохраняются в крови мамы на долгие годы.

Таким образом, высокий риск резус-конфликта уже при текущей беременности имеет место только у женщин с отягощенным акушерским и гинекологическим анамнезом. Тогда как в остальных случаях этот риск минимален.

Как проверить

Всем резус-отрицательным женщинам при постановке на учет показан анализ крови на резус-фактор и группу крови.

Тот же самый анализ рекомендован и отцу ребенка.

Если, резус-фактор обоих родителей отрицательный, волноваться попросту не о чем. Но, если папа оказался «положительным» — беременная должна будет ежемесячно сдавать кровь на антирезусные антитела до 28 недель.

Если к указанному сроку антитела в крови так и не появятся, женщину направят на профилактическое введение антирезусного иммуноглобулина, и на этом поиск антител прекратится.

Введение иммуноглобулина также допустимо в первые 72 часа после родов, при рождении резус-положительного малыша, если ранее иммунизация не проводилась.

Если же антитела все же появились до 28 недель, и нарастают, беременную направят на более углубленное обследование для выяснения степени резус-конфликта, лечения и, при необходимости, экстренного родоразрешения.

Как узнать свой риск

На сегодня единственной рекомендуемой и финансируемой Минздравом мерой прогнозирования конфликта является анализ крови на антирезусные антитела.

Однако есть и другой вариант решения «задачи».

Уже с 10 (при одноплодной) и 12 недель (при многоплодной) беременности можно определить резус плода по крови матери.

Для исследования не требуется особой подготовки и практически нет противопоказаний. А его достоверность составляет 99%.

Анализ активно применяется в США, Японии и большинстве стран Западной Европы. И за время своего существования зарекомендовал себя как абсолютно безопасный и высокоэффективный.

РЕЗУС-СЕНСИБИЛИЗАЦИЯ. ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА

Развивается только при резус-положительной крови плода у резус-отрицательной матери. Проникновение плодовых резус-положительных эритроцитов в кровоток матери вызывает выработку резус- антител, которые, проникая через плаценту, разрушают эритроциты плода, приводя к развитию гемолитической болезни, вплоть до тяжелой формы, до массивного отека и внутриутробной гибели плода. Продукты разрушения эритроцитов (биллирубин) при определенных концентрациях может приводить к повреждению центральной нервной системы плода.

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ РЕЗУС-КОНФЛИКТА

• переливание крови без учета резус-принадлежности женщинам с резус-отрицательной кровью;
• роды, медицинские аборты, внематочная беременность у женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови;
• инвазивные диагностические и лечебные вмешательства (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез, серкляж, редукция эмбрионов при многоплодии, поворот плода на головку при тазовом предлежании);
• кровотечения во время беременности;
• внутриутробная гибель плода при данной беременности;
• абдоминальные травмы.

ПРОФИЛАКТИКА РЕЗУС-КОНФЛИКТА

1. Сохранение первой и последующих беременностей у женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови.

• Введение анти-Rh(D)-иммуноглобулина должно проводиться:
• при отсутствии антител в 28 недель беременности;
• после проведения инвазивных диагностических и лечебных вмешательств во время беременности (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез, серкляж, редукция эмбрионов при многоплодии, акушерские кровотечения);
• при угрозе прерывания беременности с отслойкой плодного яйца;
• при медицинском аборте в конце I триместра;
• самопроизвольном или медицинском прерывании беременности во II триместре; антенатальной гибели плода;
• при резус-положительной крови новорожденного показано проведение специфической профилактики резус-изоиммунизации не позже, чем через 72 часа после родов.
• После введения анти- Rh (D — иммуноглобулина в течении 12 недель возможно выявление следовых уровней титра анти- Rh -антител, поэтому анализ на антитела проводить не нужно.
• В случае резус-отрицательной принадлежности крови новорожденного проведение специфической профилактики резус-изоиммунизации не нужно.

ДИАГНОСТИКА ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПЛОДА

1. Выявление и определение титра антител на протяжении беременности
2. УЗИ плода с определением параметров кровотока в средней мозговой артерии плода.

Лечение гемолитической болезни плода в настоящее время в Москве и Московской области проводится на основании клинических рекомендаций (протокола) от 14 апреля 2017 г. согласно письму от 18 мая 2017 г. N 15-4/10/2-3300 Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Единственным доказанным методом лечения тяжелых форм гемолитической болезни плода является проведение внутриматочных внутрисосудистых переливаний отмытых лейкофильтрованных эритроцитов донора плоду. Этот метод лечения является наиболее успешным.

Такие методы как десенсибилизирующая терапия, пересадка кожного лоскута от мужа, гемосорбция, плазмаферез, иммуносорбция в настоящее время не используются.

МОНИИАГ оказывает в полном объеме помощь женщинам с резус- конфликтной беременностью. Проводится ультразвуковая и лабораторная диагностика, ведение беременности и лечение гемолитической болезни методом внутриутробных переливаний донорской крови плоду, при необходимости- многократное; выхаживание новорожденных, при необходимости досрочных родов в условиях отделения реанимации.

ЧТО ДОЛЖНА ЗНАТЬ БЕРЕМЕННАЯ ЖЕНЩИНА?

Женщины с резус-отрицательной принадлежностью крови должны понимать необходимость сохранения первой беременности, знать о высоком риске развития резус- конфликта при выполнении абортов и обязательном проведении профилактики резус-­изоиммунизации путем введения анти-резус-иммуноглобулина после родов, выкидышей, абортов и внематочной беременности.

При планировании беременности женщина должна знать резус- и групповую принадлежность крови отца ее будущего ребенка. Все беременные с резус-отрицательной принадлежностью крови должны знать о необходимости профилактического введения анти-Rh-(D) иммуноглобулина после диагностических инвазивных процедур, в 28 недель беременности и после родов.

Женщины с резус-сенсибилизацией, с гибелью плодов или новорожденных от гемолитической болезни, должны знать о возможности специальных программ предимплантационной диагностики в циклах ЭКО.

Жительницы Московской области в резус- отрицательной кровью при выявлении резус антител в крови могут получить консультацию, при необходимости- дополнительные лабораторные и ультразвуковые исследования в условиях МОНИИАГ.

При выявлении гемолитической болезни плода проводится лечение путем внутриматочных внутрисосудистых переливаний отмытых лейкофильтрованных эритроцитов донора плоду в условиях МОНИИАГ.

Роды у беременных с гемолитической болезнью плода проводятся в условиях МОНИИАГ или перинатальных центров области по решению врачебного консилиума.