Aoasm.ru

Медицинский портал
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Возможен рецидив после операции гпод

Дважды рецидивная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является одним из наиболее распространенных анатомо-топографических дефектов ЖКТ, сопровождающихся гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

В настоящее время проведен достаточно объемный анализ эффективности первичных антирефлюксных вмешательств, определены методики выбора фундопликаций.

Николай Сивец, заведующий хирургическим отделением 6-й ГКБ Минска, профессор кафедры военно-полевой хирургии БГМУ, доктор мед. наук

Суть операции — в коррекции пищеводного отверстия диафрагмы и формировании манжеты из дна желудка вокруг абдоминального отдела пищевода и кардии. Вмешательства по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), как правило, выполняются лапароскопическим доступом, что уменьшает травматичность, сокращает срок нетрудоспособности и ускоряет реабилитацию.

Хирургическое лечение ГПОД в отдаленном послеоперационном периоде сопровождается достаточно высоким процентом рецидивов (от 11 % до 30 %). Хорошие и отличные результаты находятся в пределах 84–86 %. По данным ряда авторов, частота рецидивов после лапароскопической коррекции гигантских ГПОД (с площадью поверхности пищеводного отверстия диафрагмы более 20 см 2 ) составляет 25–40 %.

Характерная особенность операции: наложение швов производится на уже разволокненные и подвергшиеся дегенерации диафрагмальные ножки. В результате ткани диафрагмы прорезываются, создаются условия для миграции наложенной фундопликационной манжеты в заднее средостение с развитием рецидива патологии. Попытка наложить швы на неизмененные ткани, захватывая при этом большое число диафрагмальных ножек, может привести к стойкой послеоперационной дисфагии в связи с чрезмерным сужением пищеводного отверстия диафрагмы.

Общеизвестны специфические механизмы и виды рецидивов: соскальзывание фундопликационной манжеты, или синдром телескопа, смещение манжеты в грудную полость выше диафрагмы, прорезывание швов манжеты или швов ножек диафрагмы, формирование параэзофагеальной грыжи. Наиболее часто отмечается скольжение фундопликационной манжеты выше диафрагмы при несостоятельности крурорафического шва. На втором месте рецидив вследствие разрыва и разволокнения диафрагмальной ножки. В литературе описаны механическая (проявляющаяся дисфагией) и функциональная (проявляющаяся изжогой) формы рецидива.

Для улучшения результатов хирургического лечения выполняется пластика пищеводного отверстия диафрагмы с применением сетчатого имплантата. Многие авторы считают, что использование сетки целесообразно только при больших размерах пищеводного отверстия диафрагмы, атрофии диафрагмальных ножек и в пожилом возрасте. Отношение к полипропиленовым сеткам в настоящее время весьма сдержанное. Ограниченность их применения в пластике пищеводного отверстия диафрагмы объясняется частыми осложнениями (длительной дисфагией в послеоперационном периоде, рубцовыми стриктурами, аррозией пищевода имплантатом и миграцией имплантата). При этом показания к постановке сетки не отработаны.

При повторно выполняемых операциях по поводу рецидивных ГПОД примерно в 70 % случаев используется фундопликация по Ниссену (Nissen), в 17–20 % — по Тупе (Toupet). Показания к повторному вмешательству: рецидивная ГПОД, особенно если отмечается повторное развитие рефлюкса, рефлюкс-эзофагита или других проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (изжога, дисфагия, рвота, боли в грудной клетке). Доказано, что при повторных операциях снижается их эффективность, причем чем больше количество ранее перенесенных вмешательств, тем ниже эффективность каждого последующего. Данный факт требует тщательного подхода к определению показаний для рефундопликации. Чтобы точно установить, выполнима ли повторная операция, необходимо провести комплексное клиническое и рентген-эндоскопическое обследование.

Пациентка В., 69 лет, жительница Полоцка, госпитализирована в хирургическое отделение 6-й ГКБ Минска 29 мая 2017 года с рецидивной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Из анамнеза: в 2009 году оперирована в одной из клиник Витебска. Выполнена эндоскопическая операция в объеме задней крурорафии с установкой полипропиленовой сетки позади пищевода, фундопликация по Nissen. Спустя год возник рецидив ГПОД, больная была прооперирована повторно в той же клинике. Выполнена левосторонняя торакотомия, пластика пищеводного отверстия диафрагмы путем его ушивания. Около четырех лет после второй операции чувствовала себя удовлетворительно. Ухудшение состояния отмечает в течение последних двух лет. Стали беспокоить боли за грудиной, горечь во рту, отрыжка.

В апреле 2017 года пациентку консультировали в хирургическом отделении 6-й ГКБ Минска. Для проведения дифференциальной диагностики было рекомендовано дообследование. По месту жительства проведено комплексное клиническое, эндоскопическое и рентгенологическое обследование, в результате которого установлен клинический диагноз: рецидивная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. 29 мая пациентка госпитализирована, на следующий день прооперирована. Выполнена реконструктивная операция на пищеводе и желудке: лапаротомия, грыжесечение, передняя крурорафия, рефундопликация по Nissen. Длительность операции 3 часа 40 минут.

ИЗ ПРОТОКОЛА ОПЕРАЦИИ: верхне-срединная лапаротомия с обходом пупка слева. Ревизией органов брюшной полости установлено, что в брюшной полости имеется умеренный спаечный процесс после предыдущей операции. Большой сальник припаян к передней брюшной стенке, к печени, к ложу желчного пузыря. В подпеченочном пространстве слева, в области пищеводного отверстия диафрагмы, массивный спаечный процесс.

При дальнейшей ревизии установлено, что имеется рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Спайки разделены, выделены грыжевые ворота (диаметр около 5 см). Позади пищевода пальпируется сетчатый имплантат, который фиксирован к ножкам диафрагмы. К имплантату плотно фиксирована область пищеводно-желудочного перехода справа снизу. Попытка извлечения сетчатого имплантата сопровождалась травматизацией тканей и умеренным диффузным кровотечением.

Читать еще:  Воспаление лимфоузла в паховой области

Удалены две металлические скобки. Сетчатый имплантат оставлен на прежнем месте. Рассечена париетальная брюшина в области грыжевых ворот по левой стенке пищеводного отверстия диафрагмы. Мобилизован желудок в кардиальном отделе по малой кривизне, пересечены две короткие желудочно-селезеночные ветви по большой кривизне. Выделен абдоминальный отдел пищевода. Произведена мобилизация грудного отдела пищевода до 3 см. Пищевод смещен книзу. Признаков наличия фундопликационной манжеты по Nissen, сформированной на первой операции, не выявлено. Самоликвидация манжеты произошла, по-видимому, вследствие рассасывания шовного материала или прорезывания швов.

Учитывая вышеизложенное, сформировано пищеводное отверстие диафрагмы до 2,5 см в диаметре путем наложения двух швов на ножки диафрагмы впереди пищевода. Выполнена фундопликация по Nissen с формированием манжеты четырьмя швами. Желудок вместе с пищеводом фиксирован к правой ножке диафрагмы одним швом. Слева манжета фиксирована к диафрагме одним швом. Контроль гемостаза. Дренажная трубка в подпеченочное пространство к зоне пластики, вторая — над селезенкой. Из брюшной полости удалены инструменты. Послойный шов раны с механическим кожным швом. Повязка.

В первые дни после операции наблюдалась выраженная дисфагия. Пациентка могла принимать только жидкую пищу небольшими порциями. На 9-е сутки после операции выполнена контрольная ФЭГДС.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КАРТИНА: пищевод свободно проходим, слизистая розовая, на ней творожистые микотические наложения. Кардия смыкается. Манжета сформирована в области кардии, без усилия проходима для эндоскопов последовательно 5,2 мм и 8,0 мм в диаметре. Тощаковое содержимое с обильной примесью желчи. Слизистая желудка очагово гиперемирована, отечна, рельеф сохранен. Пилорус, луковица и полость 12-перстной кишки без особенностей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: состояние после герниопластики с фундопликацией по Nissen. Эритематозная гастропатия 1-й степени. Микоз пищевода.

В течение последующих четырех дней была продолжена консервативная терапия. Спустя две недели после операции, 13 июня, пациентка в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение.

Выводы

1. В современных условиях использование малоинвазивного эндоскопического метода оперативного лечения ГПОД является перспективным направлением в хирургии пищевода.

2. Для предупреждения рецидива ГПОД необходимо соблюдать основной принцип хирургического лечения: не только устранить грыжу, сузить грыжевые ворота, но и обязательно восстановить нормальное взаимодействие между желудком и пищеводом.

3. При несостоятельности крурорафических швов, прорезывании швов или расслоении диафрагмальной ножки задачей повторной операции является восстановление полноценности пластики и величины пищеводного отверстия диафрагмы.

4. Применение синтетических сетчатых эндопротезов при хирургической коррекции ГПОД считается удобным сиюминутным решением вопроса, но в случае рецидивирования грыжи это может помешать качественно выполнить реконструктивную операцию. Сетчатые имплантаты могут рассматриваться как вариант лишь при хирургическом лечении гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Грыжа

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (грыжа пищевода) – это состояние, при котором верхние отделы желудка и часть пищевода проникают в область грудной клетки через отверстие диафрагмы. Диафрагмальная грыжа пищевода доставляет значительный дискомфорт и мешает человеку в повседневной жизни. Со временем заболевание может спровоцировать опасные осложнения, поэтому требует серьезного лечения.

Причины болезни

В детском возрасте грыжа диафрагмы пищевода возникает вследствие анатомических патологий формирования плода. У ребенка наблюдается смещение кардиального отдела желудка в грудную полость.

Возможные причины грыжи пищевода у взрослых:

  • слабость связочного аппарата пищеварительной системы;
  • воспалительные заболевания желудка: язва, хронический гастродуоденит, панкреатит и т. д.;
  • патологии пищевода: ожоги слизистой, эзофагит, варикозное расширение вен и т. д.;
  • травмы органов желудочно-кишечного тракта;
  • повреждения, вызванные длительным повышением давления в брюшной полости, например, при тяжелых физических нагрузках;
  • ожирения, запоры, метеоризм;
  • опухоли.

Классификация диафрагмальных грыж

  • Скользящая (аксиальная). Дно желудка и часть пищевода свободно скользят в грудную полость. Аксиальные грыжи диагностируются чаще всего. Риск ущемления минимальный.
  • Околопищеводная (параэзофагеальная). Реже встречается патология, при которой пищевод остается на месте, а дно желудка и другие органы брюшной полости выпячиваются через отверстие диафрагмы. Параэзофагеальные грыжи часто ущемляются, поэтому, как правило, требуют оперативного лечения.
  • Смешанная. Грыжа пищевода желудка имеет признаки обоих выше описанных типов.
  • Приобретенный короткий пищевод. Патология возникает в результате травм и воспалительных заболеваний. Желудок через диафрагмальное отверстие втягивается в средостение.

Стадии грыжи пищевода

  • I – абдоминальный отдел пищевода смещен в средостение, дно желудка расположено вплотную к диафрагме.
  • II – дно и кардиальный отдел желудка находятся в пищеводном отверстии.
  • III – желудок и часть пищевода смещены в средостение.

Симптомы грыжи

Заболевание может в течение многих лет протекать без выраженных симптомов. Чаще всего патологию диагностируют во время планового обследования или диспансеризации.

Можно выделить несколько неспецифических симптомов грыжи пищевода, при возникновении которых необходимо обратиться к врачу-гастроэнтерологу:

  • Изжога, которая усиливается при физических нагрузках, наклонах.
  • Боли за грудиной, причиной которых является сдавливание смещенных органов.
  • Отрыжка с кислым или горьким привкусом.
  • Дисфагия после быстрого проглатывания еды или употребления жареной пищи.
  • Икота, которая может усиливаться до рвоты.

Признаки грыжи пищевода часто путают с кардиальными симптомами. У больного может наблюдаться непроходящий кашель, одышка, тахикардия, побледнение кожных покровов после еды. Боли при грыже пищевода могут локализоваться в области сердца.

Читать еще:  Надорвала ноготь на большом пальце ноги, палец опух и болит

Диагностика болезни

Наиболее информативными являются инструментальные методы диагностики:

  • Рентгенография с барием. Снимки выполняют в нескольких проекциях. Рентгенография позволяет обнаружить выпячивание органов в пищеводное отверстие диафрагмы и оценить степень тяжести болезни.
  • Компьютерная томография. По снимкам врач устанавливает размеры, локализацию дефекта. На картинке КТ хорошо видны кровеносные сосуды и содержимое грыжи.
  • Фиброэзогастроскопия. В пищевод проталкивают тонкую трубку с видеокамерой. Врач на экране видит слизистую оболочку внутренних органов, может обнаружить воспаленные участки, язвы, рубцы и другие дефекты.
  • УЗИ. На обследовании определяют степень смещения границ средостения, сердца, измеряют дефект диафрагмы.
  • Эзофагеальная манометрия. Обследование назначают для оценки работоспособности сфинктеров пищевода. Эзофагеальная манометрия помогает не только в диагностике, но и в оценке эффективности назначенной терапии.

Лечение

На 1 и 2 стадии показано консервативное лечение грыжи пищевода. Для уменьшения изжоги назначают препараты, снижающие уровень кислотности в желудке, антациды. Возможен прием лекарств, стимулирующих перистальтику желудка.

Большую роль в лечении играет правильное питание. Больной должен делить дневную норму на 5-6 небольших порций, ужинать не позднее чем за 2 часа до сна. Из рациона исключают жареную, острую, жирную пищу, алкогольные и газированные напитки. Меню составляют на основе овощных супов отварной рыбы, мяса, киселей, каш, фруктов. Нормализация питания при грыже пищевода позволяет практически полностью избавиться от неприятных симптомов.

В тяжелых клинических случаях показана операция. Задача хирурга – устранить рефлюкс и уменьшить пищеводное отверстие в диафрагме. Реабилитация после операции занимает несколько дней. Для профилактики рецидивов пациентам рекомендуют соблюдать диету, отказаться от вредных привычек и избегать физических нагрузок.

Чем опасна грыжа пищевода без лечения:

  • ущемление внутренних органов;
  • усиление рефлюкса до рвоты;
  • развитие язвы, эрозии в пищеварительном тракте;
  • возникновение внутреннего кровотечения.

Диагностика и лечение грыжи пищевода в Нижнем Новгороде

Клиника «Альфа-Центр Здоровья» приглашает пройти комплексное обследование желудочно-кишечного тракта. Наши специалисты поставят диагноз, назначат грамотное лечение, помогут избавиться от дискомфортных проявлений болезни. Номер телефона для записи указан на сайте.

Лапароскопическое лечение грыж

Грыжа — это выпячивание, чаще всего на передней брюшной стенке, в области пупка или паха. Возможны выпячивание над пупком, и тогда речь идет о грыже белой линии живота. Редкие виды грыж: грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, диафрагмальные ложные грыжи. Бедренные грыжи — чрезвычайно редкие формы грыж. Иногда достаточно тяжелые для распознавания и для специалистов. Поэтому нет необходимости в углубление в эту проблему.

Симптомы

Рассмотрим два самых распространенных вида грыж. Оба вида являются врожденными, и не связаны с криком ребенка или неправильной перевязкой пуповины при рождении.
Признаки обоих грыж схожи — это выпячивание,которое увеличивается при кашле, плаче, запорах и сопровождается напряжением передней брюшной стенки.
Разница заключается в расположении выпячивания: при пупочной грыже — это пупок, при паховой грыже — соответственно участок паха.
Но родители могут заметить пупочную грыжу после отпадения пупочного остатка. А паховая грыжа появляется сразу при рождении, в возрасте до 3-х лет или уже в раннем школьном возрасте.

Причины, факторы риска и распространенность.

Пупок слабое место на передней брюшной стенке, поэтому при повышении внутрибрюшного давления во время плача, крика, петля, как правило, тонкой кишки «выходит» в пупок.
У мальчиков слабость пахового канала связана с процессом опускания яичка. В норме, паховый канал закрывается перед рождения или сразу после него. Теоретически незаростание пахового канала является причиной попадания внутренних органов (петли кишки, сальника, у девочек — яичника) в паховой канал и возникновения выпячивания в паховой области. Это и есть паховая грыжа. По этой причине и из-за нескольких других факторов у мальчиков чаще бывает паховая грыжа.

Лечение

Пупочная грыжа чаще всего не требует лечения, поскольку исчезает самостоятельно. Если это не ваш случай, то есть грыжа продолжает существовать, то показания к операции возникают после 3-летнего возраста. Конечно необходимо консультироваться с врачом для правильного выбора сроков и вида операции.
Паховая грыжа после обнаружения требует плановой операции. Только в случае боли и затвердевания выпячивания паховая грыжа требует неотложной операции.


Перед плановой операцией ребенок должен быть здоровым в целом, т.е. 10-14 дней без общей слабости, лихорадки, нарушенного носового дыхания и выделений из носа, кашля, тошноты, рвоты, поноса.

А также сдать необходимые анализы (действительны 10 дней):

  1. общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и количеством тромбоцитов;
  2. время свертывания крови и длительность кровотечения;
  3. глюкоза (сахар) крови;
  4. общий анализ мочи;
  5. группа крови, резус-фактор (если известно, то принести документ — выписку из роддома, карты развития ребенка, свидетельство о рождении — для уточнения);
  6. ЭКГ.

Осложнения

Единственным и самым грозным осложнением грыж являются их ущемления. Защемление возникают редко при пупочных грыжах.
При паховых грыжах защемление сопровождается увеличением, отверденением выпячивания и болью.

Читать еще:  Что-то на хрящике уха

Когда обращатся за неотложной помощью

Ребенок становится беспокойным из-за боли. У него может наблюдаться еще и рвота, поскольку ущемленная грыжа — это один из видов кишечной непроходимости. При подозрении такого состояния необходима неотложная консультация детского хирурга. Необходимо позвонить на 103 и узнать о дежурной больнице с детским хирургом по месту жительства, и обратиться туда как можно быстрее.

После плановой операции.

На сегодняшний день есть возможность выполнять лечения таких состояний в стационарах короткого пребывания, то есть ребенок может быть выписан при благоприятных условиях в день операции.
Восстановление обычного питания происходит через 24 часа после операции. В день операции употреблять пол-объема пищи от привычного, до операции.
Мыться под душем можно через 4-5 дней после операции, после снятия повязок.
Обрабатывать раны после снятия повязок 4-5 дней.
Конечно, рекомендуемый срок ограничения физической активности составляет 3-4 недели. Но на практике, чем меньше ребенок, тем труднее это соблюсти. И не нужно «привязывать ребенка к кровати».
Детское дошкольное учреждение или школу может посещать по желанию. Но желательно воздержаться от этих посещений в течение 5-7 дней.
На современном этапе предпочтение отдается лапароскопическим методам лечения.


Они имеют несколько преимуществ:

  • уменьшение операционной травмы;
  • возможность профилактики грыжи с противоположной стороны;
  • одномоментное устранение двусторонней грыжи;
  • как правило, нет необходимости в снятии швов;
  • быстрое восстановление после операции.

Это малоинвазивный метод, позволяющий одновременно закрыть внутренние отверстия бедренного и пахового канала. Данная методика дает возможность существенно снизить риски осложнений и рецидивов, возникающих при проведении классических отрытых операций..
Но возможны:

Фундопликация

Далеко не все заболевания в гастроэнтерологии, да и вообще заболевания в принципе, можно вылечить медикаментозным путем. В некоторых случаях, единственно верное и возможное решение проблемы – оперативное вмешательство. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и грыжи пищевода относятся именно к той категории заболеваний, когда хирургическое лечение предпочтительнее всего.

В Запорожской областной больнице проводят все виды хирургических вмешательств при заболеваниях органов пищеварительной системы, как с открытым, так и с лапароскопическим доступом, в том числе практикуется фундопликация. Индивидуальный подход к устранению проблем со здоровьем помогает сделать лечение более качественным и эффективным.

Фундопликация по Ниссену в ЗОКБ

Что собой представляет фундопликация

Фундопликация по Ниссену – вид хирургического лечения ГЭРБ (обратного заброса содержимого из желудка в пищевод) и грыж пищевода. Впервые процедура была проведена в 1955 году, а всемирную популярность, благодаря своей эффективности, получила к 1970 годам. Показаниями к проведению фундопликации являются:

  • осложненное течение ГЭРБ;
  • возникновение симптомов ГЭРБ не связанных с ЖКТ;
  • сохранение симптомов на фоне медикаментозной терапии;
  • грыжи пищевода;
  • рецидив заболевания после лечения;
  • неудовлетворенность пациента уровнем жизни на фоне лечения.

Цель операции – устранить заброс содержимого желудка в пищевод, который возник из-за нарушенной работы пищевого сфинктера (проще говоря – клапана, расположенного между желудком и пищеводом). Слабость клапана довольно распространенная проблема, встречающаяся из-за врожденной слабости соединительных тканей, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или повышенного внутрибрюшного давления. А целью специалистов в Запорожской областной клинике является возможность вернуть пациентам здоровье и обеспечить нормальное функционирование пищеварительной системы.

В ЗОКБ используют новейшее лапароскопическое оборудование, поэтому операция на пищеводе на базе нашей клиники абсолютно безопасна. Высокая квалификация гастроэнтерологов и хирургов, использование новейших методик и внушительная база практических знаний – гарант своевременного и качественного лечения. При фундопликации цена зависит от объема «работы» и сопутствующих проблем, которые хочет устранить пациент. Тем не менее, цена на удаление грыжи пищевода оговаривается перед операцией индивидуально и остается фиксированной – т.е. вам не нужно покупать препараты и другие медицинские расходники. Все возможные траты уже заложены в стоимость.

В ходе операции делают несколько небольших отверстий, через которые в дальнейшем вводят инструментарий и осуществляют необходимые манипуляции. Верхнюю часть желудка оборачивают или складывают вокруг нижнего конца пищевода на 360 о в виде манжетки и сшивают на месте. Тем самым происходит усиление функции закрытия нижнего пищеводного клапана.

Операция на пищеводе по методике Ниссена – наиболее безопасный и эффективный вид хирургического вмешательства. Положительные результаты лечения в Запорожской областной больнице отмечаются у 90% пациентов. Да, рецидив болезни возможен, но это происходит не более чем в 10% случаев.

После лапароскопической операции восстановление происходит крайне быстро – спустя несколько дней пациент выписывается из стационара и в кратчайшие сроки возвращается к привычному образу жизни, но уже без неприятных и болезненных симптомов. Фундопликация по Ниссену по цене в ЗОКБ не имеет отличий в большую сторону, в сравнении с другими медучреждениями в городе, однако только мы предлагаем индивидуальный подход, комфортные условия и доказанную эффективность на всех этапах лечения.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector