Замершая беременность

Замершая беременность

Около 80% случаев невынашивания связано с гибелью плода в утробе матери. Замершая беременность – состояние, при котором ребёнок перестаёт развиваться, но выкидыша не происходит.

Угроза прекращения роста эмбриона наиболее высока в первые 8 недель беременности, с возрастом риск невынашивания возрастает. Потеря ребёнка – тяжёлый психологический и физиологический стресс для организма женщины, но его нужно пережить и решиться на новую беременность.

Причины замершей беременности на раннем сроке

Аутоиммунная реакция

Среди главных причин замирания плода врачи называют проблемы свёртывания крови: например, при АФС-синдроме после формирования эмбриона в крови появляются антитела к фосфолипидам оболочки клетки, провоцирующие образование тромбов. Из-за тромбоза плод недополучает кислород и питательные вещества, поэтому погибает.

Хромосомные патологии

Эмбрион перестаёт развиваться из-за «ошибок» в генетическом коде ребёнка: лишней хромосоме в ДНК-цепочке, оплодотворении яйцеклетки двумя сперматозоидами. Сбой возникает спонтанно и при следующей беременности может не проявиться.

Бактериальные и вирусные инфекции

Более 50% случаев неразвивающийся плод обнаруживают у женщин, переболевших инфекционными заболеваниями или инфицированных уже после зачатия. Агенты токсоплазмоза, краснухи, цитомегаловируса способны проникать через плаценту и влиять на развитие плода.

Гормональный дисбаланс

Если у женщины возникали проблемы с зачатием в связи с гормональными нарушениями, то угроза замирания плода рассматривается с первых недель беременности.

Риски мертворождения необходимо определить ещё на этапе планирования беременности. Во время вынашивания регулярная оценка гемостаза, гормонального статуса поможет выявить начальные признаки патологии.

Какие анализы нужно сдать после замершей беременности

Признаки и симптомы замершей беременности

Развивается замершая беременность по двум сценариям:

• анэмбриония – плодное яйцо пустое, эмбрион не сформировался;
• гибель эмбриона – ультразвук покажет, что плод некоторое время рос, но погиб.

Женщина может в течение нескольких недель носить замерший плод и не подозревать об этом. К косвенным признакам остановки развития эмбриона относят:

• исчезновение характерных ощущений, которые испытывают будущие мамы – токсикоза, набухания груди, изменения вкусовых предпочтений;
• тянущие боли внизу живота;
• появление кровянистых или серо-зелёных выделений из влагалища.

Некоторые женщины во время беременности не чувствуют изменений в организме, поэтому понимают серьёзность ситуации только при выкидыше. Чтобы контролировать развитие плода, они должны регулярно проходить гинекологический осмотр и УЗИ.

Симптомы

Если тревожные признаки появились в первом триместре, врач проведёт осмотр, измерит размеры матки, направит на УЗИ. Поскольку в этот период сердцебиение плода прослушивается слабо, однозначно говорить о замершей беременности можно только после получения результатов лабораторных анализов.

Симптомы гибели плода при УЗИ-диагностике:

• 1 триместр – неровный контур, повреждение плодного яйца, перемещение в нижнюю часть матки;
• 2 триместр – отсутствие сердцебиения, шевеления, несоответствие плода расчетным показателям, исходя из срока беременности.

Ключевым симптомами, характеризующим остановку развития эмбриона, является снижение уровня ХГЧ в крови. Чтобы исключить риск диагностической ошибки, ультразвуковое исследование проводится повторно через 2-4 недели.

Методы лечения после замершей беременности

Длительное нахождение мёртвого плода в утробе представляет угрозу для здоровья и жизни матери: разложившиеся ткани могут вызвать сепсис. После окончательного диагноза ставится вопрос о дальнейшем лечении:

1. Если с момента гестации прошло 1,5–2 месяца, под общим наркозом проводится вакуум-аспирация. Это наиболее щадящий способ извлечения плодного яйца.
2. На раннем сроке возможно проведение медикаментозного аборта. Процедура обычно не вызывает осложнений.
3. Если время для мини-аборта упущено, проводят выскабливание полости матки.
4. В отдельных случаях, если несостоявшийся выкидыш случился в начале первого триместра, применяется выжидательная тактика, так как организм может сам отторгнуть погибший плод. Чистку назначают только при признаках воспаления.

Повторное зачатие можно планировать не ранее, чем через 3 месяца, а в случае тяжёлых последствий – воспалительного процесса, кровотечения – только после полного выздоровления.

Подробнее о лечении после несостоявшегося выкидыша

Последствия замирания беременности

Как правило, серьёзных последствий после замершей беременности не возникает. Угрозу представляет плод, который начал разлагаться и выделять токсины.

При многоплодной беременности гибель одного эмбриона не опасна, так как он мумифицируется естественным путём и удаляется во время родов.

Случается, что при обследовании на УЗИ допущена ошибка, и замершая беременность после медикаментозного или мини-аборта не подтверждается. Такой прецедент сложно перенести самостоятельно – потребуется помощь профессионального психолога и участие близких людей.

Как бы ни сложилась ситуация, шанс повторно забеременеть и выносить долгожданного ребёнка есть у каждой женщины.

Медикаментозное опорожнение матки при неразвивающейся беременности в амбулаторных условиях – есть ли опасность?

До настоящего времени проблема невынашивания беременности остается одной из важнейших и социально значимых. В структуре невынашивания беременности особое место занимает неразвивающаяся беременность, частота которой среди самопроизвольных абортов на ранних сроках в последние годы возросла до 88,6% [1].

На XVIII конгрессе Международной федерации акушеров-гинекологов (Куала-Лумпур, 2006) было предложено считать неразвивающуюся беременность сочетанной с хроническим эндометритом у 100% пациенток независимо от основной причины остановки гестации. Погибшее плодное яйцо неминуемо подвергается естественным процессам деградации, что самым негативным образом сказывается на состоянии эндометрия, в который оно имплантировано. Воспаление эндометрия в свою очередь становится адекватной ответной реакцией, направленной на отторжение мертвых тканей.

К большому сожалению, до настоящего времени традиционной тактикой при неразвивающейся беременности остается хирургическая эвакуация продуктов зачатия, которая приводит к структурно-функциональной неполноценности эндометрия в зоне имплантации. С тех пор как в качестве альтернативы хирургическому прерыванию беременности на ранних сроках был предложен медикаментозный аборт с использованием антипрогестагена мифепристона в комбинации с аналогом простагландина мизопростолом, ситуация в мире изменилась [2]. Прежде всего это коснулось артифициального аборта, который в цивилизованных странах занял доминирующее положение в структуре используемых методов прерывания беременности (82% абортов во Франции производится медикаментозно), и снижения смертности от небезопасного аборта в развивающихся странах (на 20 тыс. женщин ежегодно).

Мифепристон способствует синтезу простагландинов в эпителии децидуальных желез и угнетению простагландиндегидрогеназы, индуцируя тем самым сокращения матки. Результатом действия препарата являются отслойка плодного яйца и экспульсия его из полости матки [3]. На сегодняшний день в ряде рандомизированных и проспективных исследований показано преимущество медикаментозного аборта на ранних сроках беременности перед традиционным хирургическим вмешательством. Однако назначение мифепристона и мизопростола с целью опорожнения матки при неразвивающейся беременности в нашей стране пока не нашло широкого применения.

Проблемы недоиспользования врачебной стратегии, направленной на репродуктивное будущее, действительно существуют. После неразвивающейся беременности и самопроизвольного аборта только 5% женщин в России проходят программы реабилитационных мероприятий. Несмотря на то что недостаточность плацентарного ложа, наблюдаемая у 64% пациенток с привычным невынашиванием, весьма неплохо поддается профилактике, ее попросту не проводят [4, 5].

Нельзя умалять важность реабилитации после прерывания замершей беременности, поскольку в противном случае велик риск стойкой хронизации эндометрита и других нарушений его структуры. В частности, интересны результаты недавней научной работы Н.А. Илизаровой и соавт., которые показали, что во многих случаях нарушений имплантации речь идет даже не об эндометрите, в том числе аутоиммунном, а о дистрофии и атрофии эндометрия – синдроме регенераторно-пластической недостаточности [6].

Цель исследования

Оценить клиническую эффективность и безопасность медикаментозного опорожнения матки и реабилитации при неразвивающейся беременности в амбулаторных условиях.

Материал и методы исследования

В основу работы положены результаты обследования 42 женщин с неразвивающейся беременностью на сроках до 12 недель.

Все пациентки при первичном осмотре прошли комплексное обследование, предусмотренное приказом Минздрава России от 01.11.2012 № 572н. Клинические испытания медикаментозного прерывания беременности проводились в рамках выполнения научного исследования «Репродуктивное здоровье женщин Московского мегаполиса» на базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов.

Были приняты такие критерии исключения из исследования (отказа от медикаментозного прерывания беременности): подозрение на внематочную беременность, хроническая надпочечниковая недостаточность, сахарный диабет, индивидуальная непереносимость мифепристона и мизопростола.

Медикаментозный аборт при сроке прекращения развития беременности до 12 недель осуществляли согласно рекомендациям ВОЗ (2012 г.) в дневном стационаре по следующей схеме.

Визит I. Прием мифепристона в дозе 200 мг перорально в присутствии врача.

Визит II (через 24–48 часов). Прием мизопростола в зависимости от срока беременности: до 49 дней – 400 мкг внутрь, 50–63 дня – 800 мкг вагинально или сублингвально, 64–83 дня – 800 мкг вагинально, далее по 400 мкг вагинально или сублингвально каждые три часа до четырех доз. С целью обезболивания применяли ненаркотические анальгетики.

Визит III. Контрольный осмотр на 10–14-й день для оценки эффективности метода.

Все пациентки дали письменное информированное согласие на участие в исследовании. Во всех случаях был проведен анализ течения послеабортного периода на основании показателей общеклинических и гинекологических исследований, ультразвукового сканирования органов малого таза с использованием влагалищного датчика.

Результаты исследования и их обсуждение

Возраст обследованных женщин колебался от 20 до 40 лет и в среднем составил 27,7 ± 5,8 лет. Анализируя возраст сексуального дебюта, следует отметить, что больше половины женщин с неразвивающейся беременностью начали половую жизнь до 17 лет – 23 (54,8%). Курит практически каждая вторая – 19 (45,2%). У 17 (40,5%) пациенток выявлены экстрагенитальные заболевания, из них у двух (11,7%) заболевания почек, у двух (11,7%) – желудочно-кишечного тракта, у трех (17,6%) – органов дыхания, у четырех (23,5%) – сердечно-сосудистой системы.

Количество гинекологических заболеваний на одну женщину составило 2,6. Следует отметить, что воспалительные заболевания органов малого таза встречались почти у каждой третьей пациентки – 12 (28,6%), неспецифическими вульвовагинитами страдали 38 (90,5%).

Анализ репродуктивной функции женщин показал, что в среднем на одну пациентку приходилось 2,3 несостоявшихся беременностей, при этом число родов и артифициальных абортов у этих женщин соотносилось как 1:3,3, а количество нерожденных детей в целом почти в семь раз превышало число рожденных.

При клинико-статистическом анализе обследованных женщин был выявлен ряд особенностей, предрасполагающих к неразвивающейся беременности: низкий индекс соматического здоровья, ранний половой дебют, артифициальные и спонтанные аборты в анамнезе, внутриматочные манипуляции.

Медикаментозное прерывание беременности проводилось согласно рекомендациям ВОЗ (2012). Срок гестации колебался в пределах от шести до 12 недель и в среднем составил 8,4 ± 1,57 недели. Длительность задержки плодного яйца не превышала трех недель и в среднем была равна 2,2 ± 0,51 недели.

На фоне приема мифепристона экспульсия плодного яйца произошла на вторые сутки у всех 42 женщин, в среднем через 2,8 ± 0,7 часа после приема мизопростола. Побочные эффекты при приеме мифепристона были зарегистрированы у двух (4,8%) пациенток в виде тошноты и рвоты. Кровянистые выделения более двух недель отмечались у пяти (11,9%) пациенток.

По данным ультразвукового исследования органов малого таза на 12–14-е сутки после прерывания беременности нормальное состояние эндометрия зарегистрировано у 37 (88,1%) женщин. У двух (4,7%) пациенток были выявлены признаки вялотекущего послеабортного эндометрита. Доля пациенток с расширением полости матки, гиперэхогенными включениями и неоднородным эндометрием составила 11,9%.

Таким образом, проведенное исследование свидетельствует об эффективности медикаментозного прерывания неразвивающейся беременности в первом триместре. Положительный результат достигнут у 40 (95,2%) пациенток, что соответствует данным литературы.

Современный комплекс реабилитационных мероприятий лечения хронического эндометрита у женщин с неразвивающейся беременностью подразумевает назначение противовоспалительной терапии, включая нестероидные противовоспалительные препараты, коррекцию иммунологических нарушений, нормализацию метаболических процессов и микроциркуляции, коррекцию микробиоценоза гениталий, физиотерапевтическое лечение.

Реабилитационные мероприятия проводились всем 42 пациенткам через месяц после медикаментозного прерывания неразвивающейся беременности. На первом этапе комплексной противовоспалительной терапии использовали лекарственные препараты, усиливающие процессы опсонизации (Пирогенал). Через 12 часов после первой инъекции Пирогенала в зависимости от общего самочувствия и степени выраженности температурной реакции каждая пациентка получала комплексное противовоспалительное лечение в сочетании с антибактериальным после получения результатов бактериологического исследования и определения чувствительности к антибиотикам.

На втором этапе с целью восстановления рецептивности эндометрия использовали физиотерапевтическое лечение, улучшающее кровообращение в органах малого таза и репаративные процессы в эндометрии: лазеротерапию в сочетании с поликомпонентными мазями в тампонах, грязелечение.

Согласно исследованиям Н.А. Илизаровой и соавт. [6], основу стратегии профилактики репродуктивных потерь составляет индукция регенераторных реакций в эпителиальных и эндотелиальных клеточных популяциях эндометрия, что способствует активации рецепторной чувствительности и воплощению гормональных импульсов в структурные изменения. Нами была применена циклическая гормональная терапия (эстрогенсодержащие препараты), дидрогестерон в сочетании с метаболической терапией (токоферол) на втором этапе.

Эффективным лечение признавалось в случае купирования клинических симптомов дисменореи, восстановления эхографической картины эндометрия и кровотока в спиральных и маточных артериях, восстановления морфологической структуры эндометрия (отсутствие признаков воспаления, адекватное дню цикла состояние эндометрия).

В процессе лечения достигнута положительная динамика клинических симптомов. У всех 42 пациенток восстановлен нормальный менструальный цикл, отсутствовали межменструальные мажущие выделения, купированы болевые ощущения.

Результаты сравнительного анализа данных бактериологического исследования до и после лечения показали, что комплексное лечение эффективно подавляло рост условно-патогенных микроорганизмов. Так, после проведенной терапии на один-два порядка уменьшилось количество факультативно-анаэробных, грамположительных бактерий (стрептококков, коринебактерий). Аналогичные изменения происходили и со стороны грамотрицательной флоры. Факультативные анаэробы вытеснялись микроаэрофильными бактериями, что характерно для нормоценоза. При повторном обследовании после лечения у всех пациенток обнаружена практически полная элиминация возбудителей вагинального кандидоза и бактериального вагиноза и восстановление нормобиоценоза с преобладанием молочнокислых бактерий (107–108 КОЕ/мл).

Комплексной противовоспалительной терапии сопутствовали позитивные изменения эхографической картины эндометрия у пациенток: увеличилась толщина эндометрия (6,4 ± 0,8 мм до лечения и 8,9 ± 0,6 мм после лечения, p

Самопроизвольный аборт

Самопроизвольный аборт, по определению, является смертью плода; этот эпизод может увеличить риск возникновения самопроизвольного аборта при последующих беременностях.

Гибель плода и преждевременное прерывание беременности классифицируют следующим образом

Выкидыш: гибель эмбриона или плода или выход из полости матки продуктов концепции (плода и плаценты) до 20 недель гестации

Ранний или поздний

Угрожающий или неизбежный

Неполный или полный

Примерно 20–30% женщин с подтвержденной беременностью имеют кровянистые выделения в первые 20 недель; у половины из них происходит самопроизвольный выкидыш. Таким образом, частота самопроизвольных выкидышей при установленных беременностях составляет около 20%. Частота в пересчете на все беременности, возможно, выше, т.к. крайне ранние выкидыши могут быть приняты за менструацию, пришедшую после задержки.

Этиология

Некоторые самопроизвольные выкидыши могут быть вызваны вирусами – цитомегаловирусом, вирусом герпеса, парвовирусом и вирусом краснухи – или заболеваниями, вызывающими спорадические выкидыши или привычное невынашивание беременности (например, хромосомными или наследственными аномалиями, недостаточность лютеиновой фазы). Другие причины включают в себя иммунологические нарушения, тяжелую травму и поражения матки (например, миомы, спайки). Чаще всего причина неизвестна.

Факторы риска самопроизвольного аборта включают:

Возраст > 35 лет

Самопроизвольный аборт в анамнезе

Употребление некоторых веществ (например, кокаина, алкоголя, высоких доз кофеина)

Плохо контролируемые хронические заболевания (например, сахарный диабет, гипертония, явные нарушения функции щитовидной железы) у матери

Субклинические формы заболеваний щитовидной железы, загиб матки кзади и незначительные травмы не вызывают самопроизвольных выкидышей.

Клинические проявления

Симптомы самопроизвольного аборта включают схваткообразные тазовые боли, кровотечение и иногда экспульсию тканей. Поздний самопроизвольный выкидыш может начаться с излития околоплодных вод после разрыва плодных оболочек. Кровотечение редко бывает обильным. Раскрытый цервикальный канал указывает на неизбежность выкидыша.

Если продукты концепции остаются в полости матки после самопроизвольного прерывания беременности, может развиться кровотечение, иногда — отсроченное на несколько часов или дней. Также может произойти инфицирование, которое проявляется лихорадкой, болью, иногда сепсисом (так называемый септический аборт Септический аборт Септический аборт – инфицирование матки во время, незадолго до или вскоре после аборта. Септический аборт, как правило, является следствием прерывания беременности необученным персоналом с использованием. Прочитайте дополнительные сведения ).

Диагностика

УЗИ и количественное измерение уровня бета-субъединицы ХГЧ (бета-ХГЧ)

Ультрасонографию и количественное измерение уровня бета-ХГЧ также выполняют, чтобы исключить эктопическую беременность и определить, остались ли продукты концепции в полости матки (т.е. произошел полный или неполный выкидыш). Однако результаты могут быть неоднозначными, особенно на ранних сроках.

Пропущенный выкидыш предполагают, если матка не увеличивается или если уровень beta -ХГЧ низок для данного срока гестации или не удваивается каждые 48–72 часа. Пропущенный выкидыш подтверждают следующие данные УЗИ:

Прекращение ранее выявляемой сердечной деятельности плода

Отсутствие сердечной деятельности плода при его длине > 7 мм

Отсутствие утолщения желточного мешка (по данным влагалищного УЗИ), когда средний размер мешка (среднее значение диаметров, измеренных в 3 ортогональных плоскостях) > 25 мм

Лечение

Наблюдение при угрожающем выкидыше

Эвакуация продуктов концепции при неизбежном, неполном или пропущенном выкидыше

При угрожающем выкидыше лечение заключается в наблюдении. Не доказано, что постельный режим снижает риск полного выкидыша.

При неизбежном, неполном или пропущенном выкидыше лечение заключается в эвакуации продуктов концепции или ожидание спонтанного их изгнания. Эвакуацию, как правило, выполняют путем вакуум-экстракции в сроках 12 недель, путем дилатации и эвакуации в сроках 12–23 недель или путем медикаментозной индукции Индуцированный аборт В США, аборт на раннем сроке развития плода является законным, хотя в каждом штате существуют свои конкретные ограничения (например, обязательные периоды ожидания, гестационный возраст). В США. Прочитайте дополнительные сведения в сроках > 16–23 недель (например, мизопростолом) Чем позже выполнена эвакуация продуктов концепции, тем больше вероятность плацентарного кровотечения, перфорации матки длинными костями плода и затрудненного расширения цервикального канала. Риск этих осложнений можно снизить путем предоперационного использования осмотических расширителей цервикального канала (например, ламинарий), мизопростола или мифепристона (RU 486).

Если заподозрен полный аборт, эвакуацию продуктов концепции проводить не обязательно. Эвакуацию выполняют в случае кровотечения и/или других признаков возможной задержки продуктов концепции.

После индуцированного или самопроизвольного выкидыша родители могут испытывать горе и чувство вины. Им следует оказать эмоциональную поддержку, а в случае самопроизвольного выкидыша уверить, что их действия не послужили его причиной. Специальное консультирование требуется редко, но должно быть доступным.

Ключевые моменты

Самопроизвольный выкидыш происходит, вероятно, в 10-15% случаев беременности.

Причины изолированного самопроизвольного выкидыша, как правило, неизвестны.

Раскрытый цервикальный канал свидетельствует о неизбежности выкидыша.

Самопроизвольный выкидыш подтверждают, и его тип определяют на основании клинических критериев, данных УЗИ, количественного определения бета-ХГЧ.

Эвакуация продуктов концепции при неизбежном, неполном или пропущенном выкидыше в итоге оказывается неизбежной.

При угрожающих и полных абортах эвакуация продуктов концепции часто не требуется.

После самопроизвольного выкидыша следует обеспечить родителям эмоциональную поддержку.

Привычное невынашивание беременности

Этиология

Причины повторного невынашивания могут быть связаны с состоянием матери, плода, или плаценты.

Обычно причинами со стороны матери являются:

Поражения матки или шейки матки (например, полипы, миомы, спайки, цервикальная недостаточность)

Хромосомные аномалии у матери (или отца; например, сбалансированные транслокации)

Явные и плохо контролируемые хронические патологии (например, гипотиреоз, гипертиреоз, сахарный диабет, гипертензия)

Хронические заболевания почек

Плацентарные причины включают исходные хронические заболевания, течение которых контролируется плохо (например, СКВ, хроническая гипертония).

Плодные причины, как правило, включают

Хромосомные или генетические аномалии

Анатомические пороки развития

Диагностика

Тесты для определения причины

Диагноз привычного невынашивания беременности является клиническим.

Обследование с целью выявления причины невынашивания беременности должно включать следующее:

Генетическое обследование Генетическая оценка Генетическая оценка является частью рутинного пренатального наблюдения, в идеале выполняется до зачатия. Объем исследований, включенных в генетическую оценку, зависит от того, как женщина оценивает. Прочитайте дополнительные сведения (кариотипирование) обоих родителей и любых продуктов концепции для исключения возможных генетических причин

Скрининг на приобретенные тромботические заболевания: выявление антикардиолипиновых антител (IgG и IgM), анти-бета2 гликопротеина I (IgG и IgM) и волчаночного антикоагулянта

Тестирование для выявления диабета

Гистеросальпингографию или соногистерографию для выявления структурных аномалий матки

Причину не удается установить в 50% случаев. Скрининг на наследственные тромботические заболевания рекомендуется проводить не во всех случаях, а только под наблюдением специалиста по медицине матери и плода.

Лечение

По возможности, этиологическое лечение

Некоторые причины повторного невынашивания могут быть излечены. При невозможности установить причину шанс рождения жизнеспособного ребенка при последующих беременностях составляет 35–85%.

Основные положения

Причины повторного невынашивания могут быть связаны с состоянием матери, плода, или плаценты.

Хромосомные аномалии (особенно анеуплоидия) могут быть причиной 50% повторных невынашиваний беременности.

Виды несовместимости партнеров для зачатия и варианты решения проблемы

Стандартный протокол обследования пары с бесплодием предполагает выявление наиболее частых причин нарушенной фертильности. Однако не всегда эти методы оказываются информативными. В некоторых случаях имеют место признаки несовместимости партнеров при зачатии. Для их идентификации требуется проведение прицельного обследования. Но когда причина будут установлена, врачи смогут подобрать наиболее оптимальный метод преодоления бесплодия. В одних случаях может проводиться консервативная терапия, а в других – показано ЭКО. И чем раньше будет решен вопрос с реализацией детородной функции, тем выше шансы успешного зачатия.

Что такое несовместимость партнеров при зачатии ребенка

О том, что такое несовместимость партнеров при зачатии ребенка, с научной точки зрения заговорили относительно недавно – примерно с 50-60-х годов прошлого столетия, когда началось детальное изучение работы иммунной системы и генетики. Стали ясны некоторые механизмы, которые предотвращают наступление беременности или же способствуют ее очень раннему прерыванию.

Несовместимостью считается любой вариант патологических расстройств (конфликтов), чаще всего иммунного происхождения, которые развиваются при встрече генетического материала женщины и мужчины. В отсутствие такой «встречи» партнеры не предъявляют каких-либо жалоб. Говоря о несовместимости, всегда речь идет о двух людях – мужчина и женщина. Специфических проявлений подобное состояние не имеет.

Причины несовместимости

Чтобы знать, что делать при несовместимости партнеров при зачатии, важно выяснить причину этого состояния. Поэтому пара проходит детальное обследование.

Основными причинами несовместимости являются:

• генетические аномалии;
• выработка антиспермальных антител;
• нарушенный иммунный статус женского организма;
• близкородственные браки;
• аутоиммунные расстройства (свой иммунитет повреждает клетки своего же организма).

Что такое генетическая несовместимость партнеров?

На долю генетического бесплодия у женщин и мужчин приходится около 10% от всех видов нарушенной фертильности. Основная причина кроется в изменении качества или количества генов, которые хранятся в хромосомах. В результате при делении ядер яйцеклеток и сперматозоидов могут образоваться клетки с неправильным хромосомным набором.

Риск генетической несовместимости повышают следующие факторы:

• чрезмерные дозы облучения;
• неблагоприятная экологическая обстановка;
• браки между кровными родственниками;
• наследственные заболевания.

Отдельно стоит остановиться на возрасте. Чем старше партнеры, тем выше доля хромосомных мутаций, причем в большей степени это касается именно женщин. В среднем после 35 лет увеличивается количество яйцеклеток, которые имеют генетические нарушения. Особенно заметными этими изменения становятся в категории женщин 40+ (доля мутантных ооцитов может достигать 80%).

При тяжелых генетических поломках срабатывает механизм естественного отбора. Эмбрионы с неправильным хромосомным набором рано или поздно останавливаются в своем развитии, что приводит к выкидышу или замершей беременности. Поэтому при наличии повторных потерь беременности паре обязательно показана консультация генетика.

В рамках генетического консультирования паре могут проводиться различные виды анализов:

• кариотипирование;
• экспертная спермгорамма;
• анализ мутаций в конкретных генах, которые чаще всего ассоциированы с бесплодием или привычным невынашиванием;
• FISH-исследование сперматозоидов, яйцеклеток и т.д.

Иммунологическая (биологическая) несовместимость

Иммунологическое бесплодие связано с генами тканевой совместимости человека. Большинство привычных выкидышей ранних сроков гестации и неудачных имплантаций обусловлено иммунным отторжением эмбриона/плода.

В норме после зачатия иммунная система женщины переходит в неактивное состояние (иммуносупрессия) и «не замечает» отцовских антигенов, из которых наполовину состоит зародыш. При иммунной несовместимости иммунитет партнерши воспринимает плодное яйцо как чужеродный материал и начинает его отторгать. Запускать подобные нарушения могут:

• хроническое воспаление слизистой матки;
• эндокринные расстройства;
• аутоиммунные процессы в организме.

Для диагностики иммунного состояния эндометрия может проводиться пайпель-биопсия с забором биологического материала и последующего иммуногистохимического и морфологического исследования.

Как проверить совместимость пары?

Раньше для оценки совместимости широко применялся посткоитальный тест, который позволял выявлять «склеивание» сперматозоидов. Однако он отличается высокой степенью субъективизма. Поэтому в настоящее время не рекомендован в качестве диагностического теста.

Оценка совместимости пары проводится, если в течение регулярной половой жизни без контрацепции беременность так и не наступает, а стандартный протокол обследования не выявляет каких-либо нарушений. Помимо этого проверка совместимости требуется, если у женщины имеются привычные выкидыши или неразвивающиеся беременности.

Какие анализы сдают при подозрении на партнерскую несовместимость

Если врачи подозревают у пары наличие несовместимости по разным параметрам, то для объективной диагностики могут проводиться следующие обследования:

• определение антиспермальных антител в мужском и женском организме (в качестве биоматериала используется плазма, сперма или цервикальное отделяемое);
• медико-генетическое консультирование, кариотипирование и выявление генетических поломок.

Детальный анализ ДНК женщины или мужчины проводится только в том случае, когда все остальные методы диагностики оказались неинформативными в выявлении причин бесплодия. Этот тест является дорогостоящим, но позволяет выявить точную причину генетического бесплодия.

Что могут предпринять несовместимые пары?

Метод лечения несовместимости супругов зависит от установленного диагноза.

1. При иммунном бесплодии может проводиться лимфоцитиммунотерапия, которая позволяет изменить состояние иммунной системы матери в сторону защиты эмбриона. Этот метод лечения может сочетаться с иммунными препаратами либо гормонотерапией.
2. При генетическом бесплодии рекомендуется применение методов вспомогательной репродукции, которые позволяют до подсадки эмбриона оценить его хромосомный и генный набор, чтобы исключить передачу наследственных заболеваний.
3. При наличии антиспермальных антител паре рекомендуется минимум 1 месяц жить с презервативом, чтобы снизить уровень сенсибилизации мужского и женского организма. Одновременно с этим назначается десенсибилизирующая и иммуносупрессивная терапия.

Можно ли делать ЭКО при несовместимости супругов?

Да, конечно! Экстракорпоральное оплодотворение является методом выбора помощи парам, которые столкнулись с несовместимостью. У репродуктологов есть уникальная возможность нивелировать отрицательное воздействие неблагоприятных факторов внутренней среды, которые нарушают процесс наступления беременности.

В репродуктивном центре «СМ-Клиника» пары могут получить полный комплекс услуг по диагностике и лечению даже самых редких форм бесплодия. В нашем центре проводятся обследования, которые помогают выявить точную причину несовместимости супругов, чтобы подобрать наиболее оптимальные способы решения проблемы. Мы сопровождаем пару на всех этапах пути к долгожданному родительству. Записывайтесь на консультацию в «СМ-Клиника» в удобные часы приема!

Планирование беременности

Несмотря на то, что ежедневно на нашей планете рождается множество здоровых детей, появление которых родители не планировали заранее, тщательная подготовка к беременности — более предпочтительный вариант, который позволяет исключить многие патологии. При этом планирование беременности — довольно длительный процесс, но не такой уж сложный, как его представляют многие девушки.

С чего начать? Наблюдение во время беременности

Существует ошибочное мнение о том, что готовиться к беременности нужно только женщине. В действительности оба партнера должны принимать в этом непосредственное участие. Как только пара приняла решение о рождении ребенка, каждому из партнеров необходимо посетить терапевта и узкого специалиста (гинеколога и андролога), а также сдать ряд обязательных анализов.

Посетить терапевта особенно важно женщине. Это нужно для того, чтобы выявить общие нарушения состояния здоровья, которые, возможно, не повлияют на зачатие, но могут проявить себя во время беременности. Возможно, Вам будет рекомендовано посетить более узких специалистов, например, эндокринолога, флеболога, кардиолога. Далее можно будет приступать к прохождению прегравидарного обследования.

Общие обследования для мужчины и женщины:

• Мазок на ИППП и бактериальный посев (из уретры у мужчин и из влагалища у жен-щин);
• Кровь на TORCH-инфекции (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, вирус герпе-са);
• Кровь на определение группы и резус-фактора;
• Флюорография.

• УЗИ простаты;
• УЗИ органов мошонки;
• Спермограмма;
• По показаниям: кровь на вирус: герпеса (включая вирус Эпштейн-Барра), вирус папилломы человека (ВПЧ).

УЗИ простаты и органов мошонки проводится для того, чтобы исключить воспалительные процессы, оценить состояние и структуру предстательной железы, яичек и семенных канатиков.

Кровь на вирусы сдают для того, чтобы исключить факторы, которые могут вызывать бесплодие, замершую беременность, осложнения течения беременности (в т.ч. выкидыши), спрогнозировать возможную патологию плода.

• Кровь на гемостазиограмму (коагулограмму);
• УЗИ органов малого таза, почек, мочевого пузыря;
• Кольпоскопия;
• Онкоцитология;
• Общий анализ мочи;
• Общий (клинический) анализ крови;
• Сахар крови;
• Кровь на ВИЧ, гепатиты, RW;
• Бак.посев мочи на микоплазму, уреаплазму.

Кровь на определение гемостаза нужно сдавать, чтобы выявить нарушения в системе свертываемости крови. Это важно, так как если отклонения от нормы есть, врач сразу сможет назначить необходимое лечение и предотвратить плачевные последствия во время вынашивания беременности и родов. Обязательно составление гемостазиограммы, если в анамнезе женщины есть варикозная болезнь и склонность к тромбообразованию.

УЗИ органов малого таза помогает врачу оценить состояние женских репродуктивных органов — матки и придатков. Во время УЗИ могут быть обнаружены различные заболевания: эндометриоз, синдром поликистозных яичников, миома матки, полипы и т.д. Все они требуют предварительного лечения, так как способны препятствовать наступлению и вынашиванию беременности.

Кольпоскопия необходима для оценки состояния шейки матки и влагалища. Процедура проводится при помощи специального аппарата с микроскопом — это позволяет выявить мельчайшие признаки нарушений в данных органах (эрозию/эктопию шейки матки, воспалительные процессы и т.д.).

Обследование мочевыводящей системы у женщины, планирующей беременность, проводится для исключения очагов хронической инфекции, которая может стать причиной не-развивающейся (замершей) беременности и атифосфолипидного синдрома (АФС). АФС так же можно диагностировать по результатам коагулограммы.

Кроме этого женщине на этапе планирования беременности необходимо обратиться к стоматологу, так как полость рта — еще один потенциальный источник инфекции. Не вовремя вылеченный кариес или пародонтит могут потребовать более серьезного врачебного вмешательства, чем косметический «ремонт» зубов, а лишний стресс беременной женщине ни к чему.

Когда сдавать анализы?

Специалисты рекомендуют делать все заблаговременно — как минимум за 3, а лучше за 6 месяцев до планируемого наступления беременности. Это нужно для того, чтобы не торопясь устранить имеющиеся обнаруженные инфекции и другие отклонения от нормы у обоих партнеров, так как после курса медикаментозного лечения, особенно антибиотиками, врачи рекомендуют некоторое время воздерживаться от беременности.

В эти три — шесть месяцев необходимо не только сдавать анализы, но и вести здоровый образ жизни:

• Пройти курс очищения организма;
• Отказаться от алкоголя и курения;
• Придерживаться сбалансированной диеты;
• Принимать витамины (женщине дополнительно фолиевую кислоту);
• Соблюдать умеренную физическую активность и режим дня;
• По возможности отказаться от работы на вредном производстве или в тяжелых условиях;
• Стараться избегать стрессов.

Как готовиться мужчине?

В те же сроки (за 3-6 месяцев) мужчине нужно сдать указанные анализы (мазки и кровь) и поддерживать здоровый образ жизни, так как малая подвижность, вредные привычки и не-сбалансированное питание могут привести к ухудшению качества спермы и, следовательно, снизить способность к оплодотворению.

Дополнительно к указанным анализам сдается спермограмма. Этот анализ проводят для того, чтобы на начальном этапе с помощью анализа семенной жидкости выявить возможные патологии. В результате проведенной спермограммы определяется способность к оплодотворению женской яйцеклетки с помощью оценки таких параметров:

• общее количество сперматозоидов;
• соотношение подвижных, малоподвижных и неподвижных сперматозоидов;
• физические отклонения в развитии сперматозоидов;
• содержание в сперме слизи, лейкоцитов и эритроцитов;
• а также некоторых других показателей.

Результаты спермограммы следует обсудить со специалистом (андрологом).

Обязательна сдача спермограммыи в случае, если беременность не наступает по прошествии одного года с начала регулярной половой жизни без контрацепции.

Ставить ли прививки?

Есть заболевания, с которыми боится столкнуться каждая женщина, планирующая и ожидающая рождение ребенка:

• краснуха;
• токсоплазмоз;
• ветряная оспа.

Возникновениеэтих болезней во время беременности (особенно в первом и втором триместре), может привести к развитию различных патологий у плода и привести к тяжелым порокам его здоровья. Поэтому если женщина и ее партнер ранее не болели такими заболеваниями, каждому из них стоит проверить наличие иммунитета к ним. Если антитела обнаружены, то поводов для беспокойства нет. Но если антитела в крови отсутствуют (особенно это касается женщины), то стоит проконсультироваться с врачом о целесообразности прививок. В дополнение к прививкам от краснухи и ветрянки он может порекомендовать поставить прививки от гепатита В, гриппа, дифтерии и столбняка. Прививок от токсоплазмоза не существует, но так как болезнь передается человеку от кошек, избежать его поможет тщательная гигиена.

Приступать к зачатию ребенка следует не ранее чем через три месяца после прохождения вакцинации. Помните, что без направления специалиста ставить какие-либо прививки не рекомендуется!

Когда приступать к зачатию?

Самый очевидный напрашивающийся ответ — тогда, когда вы убедились, что вы и партнер здоровы и готовы к этому. Но есть специалисты, которые рекомендуют подгадать момент для зачатия таким образом, чтобы он пришелся на осенние месяцы. Такая теория имеет вполне логичное обоснование: летом организм активно накапливает энергию и витамины, и к осени он максимально здоров.Не зря многие женщины, отчаявшиеся иметь детей после длительного безрезультатного планирования, легко беременеют летом в санаториях и на курортах или после возвращения с них. К тому же есть исследования, говорящие о том, что зачатые осенью дети меньше испытывают нехватку витамина D. О зимне — весеннем периоде этого не скажешь:к весне организм устает от холода, сухого воздуха и темноты и наименее готов к здоровому воспроизведению потомства. Но, как показывает практика, здоровые дети рождаются, будучи зачатыми в любое время года при правильно спланированной беременности.

Что делать в сложных случаях?

Иногда планирование беременности может затянуться по тем или иным причинам, связан-ным со здоровьем будущих родителей. Если при регулярной (2-3 раза в неделю) незащищенной половой жизни в течение года беременность так и не наступила, то врач ведет речь о бесплодии.

Бесплодие может быть женским, мужским и комбинированным (обоюдным). Если до этого пара прошла все этапы планирования беременности, и никаких отклонений не было выяв-лено (репродуктивные органы здоровы, спермограмма без отклонений, инфекций нет), то ставится вопрос об иных причинах бесплодия. В первую очередь врач рекомендует пройти консультацию эндокринолога, который в свою очередь может назначить гормональные исследования для женщины:

• Кровь на половые гормоны: эстрадиол, прогестерон, тестостерон, пролактин, ФСГ, ЛГ;
• Кровь на гормоны щитовидной железы: ТТГ, Т3 и Т4, антитела к ТПО.

Кровь на половые гормоны необходимо сдавать в определенные дни менструального цикла (обычно 2-5 день, но врач может назначить другое), кровь на гормоны щитовидной железы можно сдавать в любой день цикла.

Эти же анализы назначаются при повторяющихся случаях невынашивания беременности — если выкидыш или замершая беременность случились два и более раз подряд. В дополнение к гормонограмме врач-репродуктолог может порекомендовать партнерам пройти некоторые исследования, направленные на выявление генетических отклонений — исследо-вание кариотипа, генотипа и другие. Это актуально также в случае, если у планирующей пары уже есть ребенок с отклонениями, либо если возраст будущей матери больше 35 лет (с возрастом качество яйцеклеток ухудшается, и вероятность рождения ребенка с отклонениями повышается). Если хромосомные аномалии в результате исследований все-таки выявляются, паре будущих родителей могут предложить альтернативные методы зачатия — например, ЭКО. Это же решение часто предлагается паре, в которой один или оба партнера страдают тяжелыми наследственными заболеваниями.

Как определить, наступила ли беременность?

Разумеется, с первого цикла планирования женщине очень интересно как можно раньше узнать, была ли попытка зачатия успешной. Ориентироваться на субъективные ощущения довольно сложно, так как зачастую ранние признаки беременности очень похожи на предменструальный синдром (боль и напряжение в груди, тянущие ощущения внизу живота, плохое самочувствие и т.д.). Поэтому для определения беременности уже за 2-3 дня до предполагаемой задержки можно в домашних условиях сделать тест на беременность. В аптеках и супермаркетах продаются самые разные виды тестов: от простых полосок до цифровых тестов. Какой выбрать — решать вам. Но нужно учитывать, что чем выше чувствительность теста (10-15 мМЕ/мл), тем раньше он подтвердит наличие беременности.
Более точный способ узнать, беременны ли вы, сдать в лаборатории кровь из вены на определение ХГЧ — хорионического гонадотропина человека. Положительным считается результат больше 25 мМЕ/мл. Этот гормон начинает вырабатываться вскоре после зачатия, и его показатель удваивается каждые два дня. Стабильный рост ХГЧ — признак нормально развивающейся беременности.
Если тест или анализ оказались положительными, прекратите прием всех лекарственных препаратов, противопоказанных беременным, и обратитесь к своему гинекологу — он распишет программу ведения беременности и объяснит, что делать дальше.

Возможно, процесс подготовки к беременности может показаться долгим и дорогим, но когда речь идет о здоровье и качестве жизни мамы и будущего малыша, то любые временные и финансовые затраты оказываются вполне оправданными.