Патогенетическое обоснование корреции плацентарной недостаточности у беременных с усложненным течением гестационного процесса

Патогенетическое обоснование корреции плацентарной недостаточности у беременных с усложненным течением гестационного процесса

Опубликовано в журнале:
Репродуктивное здоровье женщины №3 (28)-2006.

В.И.Пирогова, И.И. Охабская
Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого Изучена эффективность ангиопротекторного и венотонического препарата Флебодиа (диосмин) в лечении плацентарной дисфункции. Установлено благоприятное влияние препарата на состояние маточно-плацентарного кровообращения у беременных с перенесенными воспалительными заболеваниями гениталий в анамнезе, улучшение перинатальных последствий по причине возможности предупреждения развития синдрома задержки развития плода.
Ключевые слова: плацентарная недостаточность, диосмин, беременность.

Плацентарная недостаточность – одна з основных причин перинатальной заболеваемости и смертности. При недостаточности плаценты, то есть снижении ее способности поддерживать адекватный обмен между организмами матери и плода, нарушаются ее транспортная, трофическая, эндокринная, метаболическая и другие важнейшие функции [1, 2]. В патогенезе хронической плацентарной недостаточности ведущую роль играют нарушения компенсаторно-приспособительных механизмов совместно с циркуляторными нарушениями, инволюцинно-дистрофическими изменениями и воспалением, обусловленным заболеванием во время беременности, или обострением, прогрессированием и декомпенсацией хронического воспалительного процесса. Разные формы фетоплацентарной дисфункции характеризуются объединением гемодинамических нарушений в системах маточно-плацентарного и плодово-пуповинного кровотоков, которые выявляются при проведении фетоплацентометрии, доплерометрии, а далее подтверждаются морфологическими исследованиями плаценты [1, 3,5]. При обычном невынашивании беременности, инфекциях генитального тракта у беременных плацентарная недостаточность, как правило, является первичной.[1, 2]. Гемодинамические нарушения характеризуются нарушением кровотока в артериях хориальной пластинки, опорных ворсин, сосудов пуповины, уменьшением объема капиллярной крови, расширением венозной части плацентарно-плодового кровообращения, депонированием крови в венах при снижении тонуса вен и расширении их просвета, с дальнейшим тромбообразованием и дистрофически-некротическими изменениями ворсин. Морфологически установлена закономерность – чем меньше просвет артерий и артериол сосудов опорных ворсин и сосудов пуповины, тем более выражена эктазия сопровождающих вен и венул.[1, 2].

Предупреждение и лечение плацентарной недостаточности представляет определенные затруднения, которые основываются на разнообразии причин ее развития, отсутствия достоверных клинико-лабораторных критериев, поздней клинической диагностике, когда невозможно изменить структурно- функциональные изменения в плаценте. В литературе последних лет высказываются разнообразные взгляды относительно лечебной тактики при плацентарной недостаточности, однако большинство авторов считает , что основным звеном в нормализации функции плаценты является улучшение маточно-плацентарного кровообращения путем ликвидации артериоспазма и застоя, и тромбообразования в венозном звене [1, 2, 4].

Исходя из вышесказанного, целью нашей работы было патогенетическое обоснование коррекции плацентарной дисфункции применением биофлавоноида диосмина (Флебодиа 600) с венотоническим и ангиопротекторным действием.

Материалы и методы.

Под наблюдением находились 50 беременных, которые находились на стационарном лечении в сроки гестации от 28 до 32 недель по причине угрозы прерывания беременности при отягощенном акушерском анамнезе (привычное невынашивание на фоне перенесенных урогенитальных инфекций, вызванных возбудителями, которые передаются половым путем).

Диагностику плацентарной дисфункции проводили на основании клинических наблюдений за течением беременности, ультразвуковой фетоплацентометрии, доплерометрии, изучения гормональной функции плаценты. Определение гормонов фетоплацентарного комплекса в сыворотке крови беременных — эстриола (Ез), прогестерона (П), плацентарного лактогена (ПЛ), хорионического гонадотропина (ХГ) проводили иммуноферментным методом с использованием коммерческих тест-систем (ELISA KIT, DRG,USA; ІФА „Хема”). При проведении доплерометрии на ультразвуковом аппарате „Sonomed 400” оценивали маточно-плацентарный кровоток с использованием импульсной доплерометрии и цветного доплеровского картирования. Характерными признаками нарушения кровотока в маточных артериях считали снижение диастолического компонента при повышении 95-го процентиля нормативных значений индекса резистентности и появление «дикротической» выемки. Так как патологическим кривым скорости кровотока свойственна нестабильность, а от момента регистрации патологических кривых скоростей до появления клинических проявлений задержки развития плода, по данным литературы может пройти от 4 до 16 недель, поэтому проводили динамическое наблюдение за беременными с интервалом 10-14 суток.

При анализе кривых скоростей кровотока (КСК) определяли систолодиастолическое соотношение, индекс резистентности (ИP) и пульсационный индекс (ПИ) по формулам: СД = С/Д; ИP = (С /Д)/С; ПИ = (С / Д)/М, де С – максимальная систолическая скорость кровотока, Д – конечная диастолическая скорость кровотока, М – средняя скорость кровотока [3]. Поскольку единственным периферическим руслом для артерии пуповины является микроваскулярная сетка плодовой части плаценты, то КСК дает информацию непосредственно о состоянии сосудистого сопротивления плаценты. Для объективизации полученных показателей рассчитывали индексы сосудистого сопротивления в 3-5 кардиоциклах с подсчетом усредненного показателя. Для выявления ультрасонографических маркеров плацентарной недостаточности проводили оценку состояния структурных компонентов плаценты ( хориальной и базальной пластин и плацентарной жидкости), равномерности ее утолщения, однородности акустической плотности, визуализацию базальной мембраны и межворсинчатого пространства [3].

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием стандартных программ статистического анализа Microsoft Excel 5.0 и Statistica 6.0.

Результаты исследований и их обсуждение.

Возраст обследованных беременных колебался от 27 до 32 лет. Все женщины были повторнобеременными, однако у 12(24%) женщин предыдущая беременность самопроизвольно прервалась в сроки гестации 6-12 недель, у 14 (28%) – в анамнезе от одного до трех поздних самопроизвольных выкидышей и преждевременные роды, у 24(48,0%) – самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды, из них у 18(75%) морфологически подтверждена плацентарная недостаточность. До наступления беременность по поводу урогенитальных и смешанных генитальных инфекций (в том числе хламидиоза) лечение получили 29(58%) беременных. Хронический эндометрит в анамнезе был у 8 (16,0%) женщин, воспалительные заболевания органов малого таза женщин – у 11 (22,0%). Послеабортный эндометрит перенесли в прошлом 9 (18,0%) беременных. Из 29 (58,0%) беременных, которые в связи с выраженной угрозой прерывания беременности получали гинипрал по 0,25 мг 3-4 раза в день и метаболическую терапию, у 22 (75,86%) при ультразвуковом обследовании выявлено неправильной формы расширение межворсинчатого пространства, раннее появление частотности и визуализацию базальной мембраны, неоднородность акустической плотности плаценты. У 10 (34,48%) беременных выявлены признаки патологической незрелости плаценты (І степень зрелости плаценты), увеличение количества околоплодных вод, у 12 (41,38%) – признаки преждевременного созревания плаценты (III степень зрелости плаценты, что характеризуется присутствием в хориальной пластине углублений, которые доходят до базальной мембраны, значительного количества плотных эхоположительных включений в паренхиме плаценты) при нормальном или значительно уменьшенном количестве околоплодных вод.

Профилактически в срок прерывания предыдущей беременности направлены в стационар 21(42,0%) беременная. Из-за отсутствия каких-либо жалоб, клинических показателей прерывания беременности, у 8 (38,1%) из них выявлены ультрасонографические признаки плацентарной дисфункции, которые совмещались с признаками венозного застоя – расширением вен матки и межворсинчатого пространства. При проведении доплерографии на момент поступления у 15(30,0%) беременных в срок беременности 29-30 недель выявлены признаки нарушений кровотока в маточных артериях, что характеризовалось снижением диастолического компонента, индекс резистентности составил 0,721±0,003, что достоверно (р<0,05) превышало 95-й процентиль нормативных значений индекса резистентности для данного строка беременности (0,625±0,001) и отвечало ИА степени гемодинамических нарушений. У 7 (14,0%) беременных (29-30 недель) диагносцировано одновременное достоверное увеличение индекса резистентности артерий пуповины до 0,802±0,008 (при 0,778±0,002 при неусложненном течении гестационного процесса) и систолодиастолического соотношения (С/Д) – 3,53±0,07 (3,05±0,03 при неусложненной беременности), что характерно для нарушений кровотока II степени (одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, которая не достигает критических значений – сохраненный конечный диастолический кровоток). Таким образом, при УЗ-верификации плацентарной дисфункции наблюдается гипердиагностика патологических состояний плаценты (26,67% наблюдений). Необходимо также отметить, что гемодинамические нарушения маточно-плацентарного кровообращения наблюдалась больше у тех женщин, которые перед наступлением беременности не получили лечение по причине верификованного генитального инфицирования (90,91% случаев).

Исследование гормональной функции плаценты показало , что у 22 (44,0%) беременных с ультразвуковыми и допплерометрическими маркерами плацентарной дисфункции имеет место снижение продукции ПЛ – 171,18±9,12 нмоль/л (226,91±10,14 нмоль/л при неусложненной беременности) и уровня П в сироватке крови – 222,33±21,7 нмоль/л (358,24±18,75 нмоль/л при неусложненном течении гестационного процесса; р<0,05). Изменение концентрации Е3 в сыворотке крови, что опосредовано свидетельствует об ухудшении состояния плода, у обследованных беременных не выявлено. С целью предупреждения прогрессирования гемодинамических нарушений в системах маточно-плацентарного и плодово-пуповинного кровотоков и плацентарной недостаточности 22 беременным на фоне терапии, направленой на сохранение беременности, назначен венотонический и ангиопротекторный препарат Флебодиа 600 («Лабораторія Innotech international»,Франция) в дозе 600 мг диосмина 1 раз в сутки натощак.

Длительность лечения определялась динамикой течения гестационного процесса и доплерометрических показателей и составляла от трех до четырех недель.

У 17 беременных с ИА степенью гемодинамических нарушений, которые получали в комплекск лечения 600 мг диосмина ежедневно на протяжении 4 недель, отмечена стабилизация процесса, беременность прогрессировала без ухудшения состояния плода при нормализации гормональной функции плаценты. Родоразрешение 9 беременных бало проведено в плановом порядке из-за совокупности акушерских показателей путем операции кесарева сечения, 8 – родоразрешились через природные родовые пути в срок родов. Оценка новорожденных по шкале Апгар составила в среднем 7,29±0,66 бала.

У 5 беременных со II степенью гемодинамических нарушений , которые получали в комплексе лечения 600 мг диосмина ежедневно, через 14 дней отмечена тенденция к нормализации С/Д (3,11±0,09 при исходном значении, 3,53±0,07 и 3,05±0.03 в контроле) и ИP (0,771±0,005 при исходном значении, 0,802±0,008 и 0,778±0,002 при неусложненной беременности) в пуповинной артерии и нормализацию показателей маточно-плацентарного кровотока. У 2 (9,1%) беременных стабилизации гемодинамических показателей не наблюдалось, плацентарная недостаточность прогрессировала, что проявилось снижением конечной диастолической скорости кровотока в пуповинной артерии и было показанием для досрочного родоразрешения.

Выводы

1. У беременных с отягощенным воспалительными заболеваниями анамнезом, при отсутствии предгравидарной этиопатогенетической терапии, у ІІ-ІП триместрах беременности развивается разной степени выраженности плацентарная дисфункция, что требует динамичного наблюдения и проведения лечебных мероприятий.
2. При проведении только ультрасонографической верификации плацентарной дисфункции имеет место гипердиагностика нарушений состояний плаценты и, как следствие, необоснованная медикализация беременных.
3. Применение венотонического и ангиопротекторного препарата Флебодиа при динамичном допплерометрическом наблюдении позволяет эффективно проводить коррекцию нарушений маточно-плацентарного кровотока при І и II степени гемодинамических нарушений в маточно-плацентарном и плацентарно-плодовом кровотоках.
4. Проблема плацентарной дисфункции у беременных с неблагоприятным завершением беременности, особенно на фоне генитального инфицирования, является сложной акушерской проблемой, которая требует продолжения поиска эффективных методов профилактики для улучшения перинатальных последствий беременности.

Патогенетическое обоснование коррекции плацентарной недостаточности у беременных с осложненным течением гестационного процесса

Изучена эффективность ангиопротекторного и венотонического средства Флебодиа (диосмин) в лечении плацентарной дисфункции. Установлено благотворное влияние препарата на состояние маточно-плацентарного кровообращения у беременных с перенесенными воспалительными заболеваниями гениталий в анамнезе, улучшение перинатальных последствий в результате возможности предотвращения развития синдрома задержки развития плода.
Ключевые слова: плацентарная недостаточность, диосмин, беременность.

Фетоплацентарная недостаточность.

Всем известно, что ребёнок в утробе живёт за счёт плаценты. Это уникальный орган, формирующийся в организме беременной женщины и обеспечивает плода газообменом (доставляет кислород из крови мамы через маточно-плацентарную-плодовую систему и выводит углекислый газ маме же обратно в кровь), производит доставку питательных веществ, необходимых для его жизнедеятельности, роста и развития, осуществляет синтез гормонов, необходимых для поддержания беременности — прогестерон, ХГЧ, эстрогены и пр., защищает плода от воздействия вредных веществ, так или иначе попавших в организм будущей мамы. Однако, эта функция ограничена и пропускает многие лекарственные препараты, алкоголь и никотин. Иными словами, малыш не может существовать в утробе без плаценты. Естественно, что любые отклонения в работе этого органа ведут к серьёзным нарушениям в развитии плода. В этом случае говорят о фетоплацентарной недостаточности, когда нарушается кровообращение и рушится связь мать — плацента — плод.

Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) — одно из наиболее часто встречающихся осложнений беременности. У 50-77% беременных женщин она становится основной причиной невынашивания, у 32% — возникает вследствие гестоза, в 25-45% случаев развивается при наличии экстрагенитальной патологии, после перенесенной вирусной или бактериальной инфекции проявляется более чем в 60% наблюдений.

Фетоплацентарная недостаточность, или плацентарная недостаточность (ПН), характеризуется морфологическими (строение), а также функциональными нарушениями в плаценте, прогрессирование которых может привести к гипоксии, задержке развития и даже к антенатальной гибели плода.

По времени и механизму возникновения различают два вида ПН:

• Первичная (до 16 недель), связана с нарушением процессов плацентации и имплантации;
• Вторичная (после 16 недель), развивается под влиянием внешних факторов, воздействующих на плод и/или мать, в уже сформированной плаценте.

По клиническому течению ПН выделяют:

• Острая – чаще всего возникает на фоне отслойки низко или нормально расположенной плаценты. Острая ПН происходит преимущественно в родах, однако не исключается ее возникновение на любом сроке гестации;
• Хроническая – возникает в различные сроки беременности. В свою очередь ее подразделяют на:

Компенсированную форму ПН – при которой нарушаются метаболические процессы в плаценте, но кровообращение в системе «мать-плацента-плод» не нарушено. За счет компенсаторных возможностей материнского организма, плод к этим изменениям приспосабливается и не испытывает дискомфорта;

Субкомпенсированную форму ПН – в случае если причины возникновения ПН не были устранены, компенсаторные механизмы организма испытывают нагрузку и постепенно начинают истощаться, достигая следующей стадии;

Декомпенсированную форму ПН – прогрессирование патологического процесса приводит к возникновению гемодинамических нарушений в системе «мать-плацента-плод» на уровне плодово-плацентарного и/или маточно-плацентарного кровообращения.

При использовании метода допплерометрии определяют 3 степени декомпенсированной формы ФПН:

• I степень
• ФПН Iа степени – нарушение гемодинамики происходит только в маточно-плацентарном кровотоке;
• ФПН Iб степени – нарушение возникает только плодово–плацентарном кровотоке;
• II степень – происходит нарушение кровотока на двух уровнях, но они не достигают критических значений;
• III степень – уровень нарушений в плодово–плацентарном кровотоке критический, жизнь плода под угрозой.
• Причины

Фетоплацентарная недостаточность ФПН встречается у будущих мам довольно часто, и неудивительно: причин, вызывающих её можно назвать весьма много.

• Патологии гипоталамуса и надпочечников, болезни щитовидной железы, диабет, астма, болезни почек, пороки сердца, артериальная гипертония — всё это может быть привести к развитию ФПН у будущих мам.
• Анемия говорит о дефиците железа в материнско-плодовом кровотоке, и ФПН может развиться как следствие. Проблемы со свёртываемостью крови могут спровоцировать появление тромбов в сосудах плаценты и нарушить плодово-плацентарный кровоток.
• Инфекции, обостряющиеся во время беременности, легко могут спровоцировать ФПН, поскольку вирусы и бактерии способны нанести повреждения плаценте. На ранних сроках беременности очевидным последствием может быть выкидыш, а начиная со второго триместра последствия будут зависеть от причины, вызвавшей ФПН и от особенностей её течения.
• Патологии матки могут вызвать ФПН, например, миометрия или эндометриоз. Миома также является фактором риска, в частности, у первородящих женщин от 35 лет.
• Преэкламсия, беременность более чем одним малышом, предлежание плаценты, тазовое предлежание плода, резус-конфликт — всё это так же с лёгкостью может вызвать появление ФПН.

Если большинство факторов, способных спровоцировать появление ФПН не зависит от самой будущей мамы, то следует знать о том меньшинстве, на которое повлиять возможно. Аборты в прошлом, курение, наркотики или алкоголь — всё это также относится к факторам риска, и развитие ФПН — лишь один из возможных поворотов событий.

Симптомы фетоплацентарной недостаточности начинают проявляться лишь при декомпенсированной форме ПН. Однако поначалу беременная может предъявлять лишь жалобы, характерные для экстрагенитальных и акушерских заболеваний, на фоне которых развивается ФПН, например, головная боль при гипертензии или отеки при преэкламсии. Но параллельно с этим, она может отметить, что число шевелений плода уменьшилось. Помните, что регулярные, но при этом не слишком частые шевеления плода – важный признак его состояния!

В случае если при ПН происходит внутриутробная задержка развития плода, то отмечается некоторое несоответствие высоты стояния дна матки к срокам гестации (косвенный признак), которое может быть выявлено при очередном посещении врача женской консультации.

Появление кровянистых выделений из влагалища на разных сроках беременности – опасный симптом. Он говорит о том, что произошла преждевременная отслойка плаценты, которая может привести к острой ФПН и гипоксии плода. В этом случае лучше немедленно обратиться за медицинской помощью!

Особое внимание необходимо уделять женщинам, входящим в группу риска по развитию ФПН. Таким беременным требуется в регулярное клиническое наблюдение. При каждом акушерском осмотре врач должен обращать внимание на прибавку в весе, измерять высоту стояния дна матки (ВДМ) и окружность живота. Несоответствие разности численного значения срока беременности и ВДМ, уменьшение числа шевелений, изменение частоты и глухость тонов сердцебиения плода является сигналом для проведения дополнительных исследований.

Определить ФПН можно при помощи 3-х основных методов:

1. Ультразвуковое исследование. Этот метод позволяет оценить состояние плаценты (толщину, расположение, степень зрелости и т.д.) и плода (размеры, наличие пороков развития, соответствие темпов роста сроку гестации), а так же измерить количество околоплодных вод;
2. Допплерометрия. С помощью данного метода диагностики исследуется кровоток в различных сосудах матери и плода, что позволяет точнее установить степень и уровень нарушений в системе мать-плацента-плод, а также позволяет подобрать рациональную терапию;
3. Кардиотокография. Исследование, позволяющее оценить сердечную деятельность плода и косвенно судить о его состоянии.

Своевременная диагностика ФПН помогает вовремя распознать и отреагировать адекватным лечением на отклонения в развитии плода и течении беременности.

При компенсированной форме ФПН допускается амбулаторное лечение при условии постоянного наблюдения (увеличивается число посещений в женскую консультацию). В остальных случаях необходима госпитализация. К сожалению, все существующие способы лечения не позволяют полностью восстановить нормальные функции и строение плаценты. Они лишь способствуют стабилизации процесса и предотвращают дальнейшее его прогрессирование.

Поскольку основной причиной развития данной патологии является нарушение кровообращения в сосудах, то все действия должны быть направлены на их устранения.

Все лечебные мероприятия проводятся исключительно в стационаре, под строгим наблюдением врачей и постоянным контролем допплерометрии, УЗИ и КТГ, в течение не менее 2-х недель.

Риски и последствия

Фетоплацентарная недостаточность при беременности часто приводит к следующим осложнениям:

• Прерыванию беременности;
• Гипоксии плода;
• Задержке развития и роста плода;
• Возникает риск антенатальной (внутриутробной) гибели плода.

ВАЖНО. Наличие ФПН при беременности еще не означает, что ребенок родится с ЗРП или раньше срока. При небольшой степени гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод, раннем выявлении и адекватном лечении – прогноз для беременности и плода благоприятный. Безусловно, при выраженных нарушениях гемодинамики, положительный исход заболевания подвергается сомнению.

Профилактика фетоплацентарной недостаточности

Сегодня можно отметить хорошую тенденцию в отношении такого понятия, как «Планирование беременности». Всё больше пар относятся осознанно к этому, понимая важность и осознавая собственную ответственность друг перед другом и перед будущим малышом.

Только планируя свою беременность, только пройдя необходимые обследования и сдав соответствующие анализы, можно будет с уверенностью сказать: «Мы сделали всё, чтобы наш ребёнок появился на свет здоровым»! Ведь зная заранее, относятся ли родители к той или иной группе риска, можно предсказать ход развития беременности, вовремя её скорректировать, вылечить скрытые инфекции, словом, сделать всё, чтобы диагнозов подобно ФПН попросту не возникало. Всегда профилактика лучше и безопаснее лечения!

Конечно, незапланированная беременность до сих пор всё же является очень и очень частым событием, и в этом случае, чем раньше будущая мама отправится к врачу, тем лучше будет ей и ещё не рождённому крохе. Надо проходить все обследования в назначенный срок, сдавать анализы, показываться врачу-гинекологу так часто, как он сочтёт нужным. В идеале, ещё на этапе планирования беременности, или хотя бы с того дня, как тест показал вторую полоску, надо отказаться от алкоголя, сигарет и прочих вредных привычек. Они и так отравляют человеческий организм, и могут нанести такой необратимый вред малышу, что об этом даже страшно задуматься. Хороший здоровый сон будущей мамы должен составлять не менее 8-ми часов в сутки, ежедневных пеших прогулок на свежем воздухе должно быть как можно больше. Никаких нервов, стрессов, ругани — всё это в ваших руках, главное, поставить себе цель и чётко следовать ей.

На этапе планирования беременности профилактика фетоплацентарной недостаточности заключается в исключении неблагоприятных факторов риска:

• Ведение здорового образа жизни: полный отказ от вредных привычек;
• Полноценный сон;
• Рациональное и правильное питание;
• Прием витаминов;
• Исключение тяжелого физического труда, стрессов;
• Лечение хронических заболеваний и инфекций передаваемых половым путем

С наступлением беременности следует правильно организовывать режим для пациентки с полноценным отдыхом, включающим сон не менее 8-10 ч, в том числе и дневной в течение 2 ч, а также пребывание на свежем воздухе 3-4 ч.

Важное значение для здоровья матери и правильного развития плода имеет рациональное сбалансированное питание, с адекватным содержанием белков, жиров, углеводов, витаминов и микроэлементов. Потребление жидкости (при отсутствии отеков) для профилактики гиповолемии должно составлять 1-1,5 л.

Важно следить за увеличением массы тела во время беременности. К ее окончанию прибавка массы тела должна составлять в среднем 10- 12 кг.

Профилактические мероприятия с применением медикаментозных препаратов у беременных группы риска целесообразно проводить в 14-16 нед и в 28-34 нед.

Длительность каждого из таких курсов должна составлять 4-6 нед.

Проведение профилактической медикаментозной терапии с началом II триместра обусловлено тем, что в эти сроки беременности происходит наиболее интенсивный рост плода и плаценты, требующий адекватного кровоснабжения и оптимального энергетического обеспечения.

У беременных группы риска уже с этого срока начинает формироваться хроническая плацентарная недостаточность и особенно остро проявляются признаки дезадаптации к развивающейся беременности.

Медикаментозная профилактика усиливает компенсаторно-приспособительные реакции матери и плода, предупреждает дисциркуляторные нарушения МПК и ФПК и морфологические нарушения в плаценте.

1. Акушерство: учебник для медицинских вузов/ Э.К. Айламазян.
2. Акушерство: Учебное пособие для студентов учреждений обеспеивающих получение высшего медицинского образования/ Г.И. Герасимович
3. Фетоплацентарная недостаточность. – Учебно-методическое пособие. / С.Н.Занько.

Димитриева Татьяна Михайловна

врач-акушер-гинеколог 2-ой квалификационной

категории женской консультации

поликлиники №4

• < Назад
• Вперёд >

Приемная главного врача
(+375 214) 50-62-70
(+375 214) 50-62-11 (факс)

Допплерометрия (УЗИ с допплером)

С целью наблюдения за развитием и общим состоянием плода во время беременности в определенные сроки (скрининговые) женщинам назначаются ультразвуковые исследования (УЗИ). УЗИ при беременности включает в себя подробный осмотр внутренних органов плода, исключение наличия маркеров генетических заболеваний, определение пола и веса плода. Кроме того, в исследование обязательно входит осмотр плаценты, околоплодных вод, пуповины, а также стенок матки, длины цервикального канала и, по возможности, состояния яичников женщины.

Допплеровское исследование – исследование кровотока в сосудах, которое проводится на аппарате УЗИ экспертного класса. По ощущениям женщины это исследование не отличается от обычного УЗИ.

Принцип работы УЗИ с допплером

Принцип работы допплера основан на отражении ультразвуковых волн от движущихся потоков крови. Эти сигналы улавливает и обрабатывает компьютер ультразвукового аппарата в виде цифровых значений, которые оцениваются врачом по нормативным таблицам, составленным согласно сроку беременности. На основании полученных данных специалист может дать заключение о том, как идет поток крови по сосудам (ламинарное или турбулентное течение крови), есть ли участки сужения (спазма) или, наоборот, расширения (при снижении тонуса стенок сосудов).

При этом исследовании на мониторе ультразвукового аппарата выводится цветное изображение потока крови в кровеносном сосуде или камерах сердца плода, по которому оценивается направление тока крови, а также исключаются дефекты стенок и клапанов.

С 20-й недели беременности женщинам при наличие определенных показаний может проводится допплерометрия маточно-плацентарного и плодового кровотока для исключения нарушения кровообращения в системе мать-плацента-плод. В этот период могут быть выявлены как серьезные нарушения, требующие срочной госпитализации и лечения (а иногда, и экстренного родоразрешения), так и начальные, при которых должно назначается профилактическое лечение.

Многие пациенты интересуются, чем отличаются допплерометрия и допплерография. Нужно сказать, разницы практически нет: в первом случае оценка кровотока осуществляется врачом на основании показателей с монитора, во втором — производится их запись на бумажном носителе.

Показания для проведения допплерометрии

Показанием для исследования является высокий риск развития нарушения кровообращения в сосудах матки, плаценты, пуповины, а так же крупных сосудах плода. Целью исследования является раннее выявление гипоксии (кислородного голодания) плода у женщин с высоким риском развития различной патологии во время беременности. Допплерометрия маточно-плацентарного и плодового кровотока проводится в следующих случаях:

• беременным женщинам из групп высокого риска по развитию гестоза (токсикоза) второй половины беременности, всем беременным женщинам после после ЭКО, в возрасте старше 34 лет и юным беременным, а так же женщинам, входящим в группы риска по развитию гестационного пиелонефрита и сахарного диабета.
• беременным с различной соматической (общетерапевтической) патологией: сердечно-сосудистой системы (в том числе с артериальной гипертензией), почек, печени, щитовидной железы, дыхательной системы и т.п.;
• беременным с высоким риском развития конфликта по системе АВО и резус фактору;
• беременным женщинам с отягощенным акушерско-гинекологическом анамнезе: бесплодием, невынашиванием, антенатальной гибелью плода и т.д.;
• при многоплодной беременности;
• при подозрении на задержку внутриутробного развития плода, а так же неудовлетворительных показателях кардиотокографии (КТГ).
• курящим, а также женщинам, употребляющим алкоголь, наркотики
• при острых акушерских ситуациях, требующих немедленного принятия решения о тактике ведения беременной женщины (например, при преэклампсия, кровянистых выделениях из половых путей во 2-й половине беременности, сильных болях в животе, подозрении на отслойку плаценты, редких шевелениях плода, преждевременном излитии околоплодных вод и т.д.)

Основная цель допплерометрии – оценка кровообращения в системе мать-плацента-плод при исследовании кровотока в следующих сосудах: маточных артериях (правой и левой), артериях и вене пуповины (в норме пуповина состоит из двух артерий и одной вены), а также в средней мозговой артерии плода. Кроме того, в некоторых случаях становится необходимым исследование кровотока в аорте, венозном протоке, сонных артериях плода и некоторых других сосудах.

В ходе исследования компьютер аппарата выводит на экран так называемые индексы периферического сосудистого сопротивления (индекс резистентности и пульсационный индекс), скорости кровотока в сосудах и другие показатели адекватности движения крови по сосудам.

Подготовка к процедуре

Для проведения допплерометрии во время беременности специальной подготовки не требуется. Поэтому женщине нет необходимости беспокоиться о соблюдении каких бы то ни было ограничений накануне или в день процедуры. Будущей маме нужно только записаться на прием и в назначенное время подъехать в клинику.

Степени тяжести нарушения маточно-плацентарного кровотока

Для определения степени нарушения маточно-плацентарного и плодового кровотока имеется классификация, созданная под редакцией проф. М.В.Медведева, которая позволяет судить о степени тяжести нарушения кровотока. Согласно классификации выделяют три степени нарушения МППК:

• 1 степень (начальные нарушения МППК)
• 2 степень (гемодинамические нарушения, не достигающие критических значений, но требующие лекарственной коррекции)
• 3 степень (критические нарушения кровотока, свидетельствующие о внутриутробном страдании плода)

Вне зависимости от показателей маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, необходимо также оценить плодовый кровоток. Оценка скорости кровотока и сосудистого сопротивления в средней мозговой артерии отражает наличие или отсутствие кислородного голодания плода (гипоксии), а также поможет исключить анемию у плода при развитии иммуногематологического конфликта по системе АВО или резус-фактору. При оценке плодового кровотока тоже выделяют три степени нарушений:

• 1 степень – начальные изменения, т.е.обратимые при назначении своевременного лечения
• 2 степень – признаки внутриутробной гипоксии, требующие интенсивной терапии, возможно, экстренного родоразрешения
• 3 степени – признаки тяжелой гипоксии, требующие немедленного принятия решения об экстренном родоразрешении

В настоящее время, когда беременные женщины находятся под постоянным и пристальным контролем врачей акушеров-гинекологов, критические нарушения маточно-плацентарного и плодового кровотока, благодаря мерам профилактики и выявлению изменений со стороны кровотока на начальных этапах, регистрируются очень редко. Как правило, тяжелые изменения МППК регистрируются у плодов с генетической (хромосомной, генной) патологией, что является основанием для медико-генетического консультирования.

Следует также понимать, что женщины, входящие в группы высокого риска по различным патологиям беременности, должны сами ответственно относиться к своему здоровью, вести здоровый образ жизни и своевременно посещать своего врача. Только это дает все шансы на рождение здорового доношенного ребенка.

Стоимость допплерографии в Нова Клиник вы можете увидеть в таблице ниже или в разделе «Цены».

Современные аспекты диагностики и лечения синдрома задержки роста плода

По сведениям отечест­вен­ных авторов СЗРП в акушерской практике встречается у 5-17,6% пациентов, причем частота СЗРП у недоношенных детей выше и составляет 15,7-22%, так как причины и патогенетические механизмы патологических состояний, приводящих к преждевременным родам и СЗРП часто совпадают (13, 15, 18, 21).

Чаще патогенетическим аспектом в развитии СЗРП является плацентарная недостаточность – морфофункциональные изменения в фетоплацентарной системе, приводящие к нарушению плодово-плацентарной гемодинамики, транспорта кислорода и питательных веществ к плоду, изменению метаболизма и эндокринной регуляции. Учитывая тесную взаимосвязь биологических процессов, происходящих в плаценте и в организме плода, основой развития СЗРП в большинстве случаев является хроническая фетоплацентарная недостаточность (7, 9, 10, 14, 15, 19). Скрининговое исследование, проводимое в 30-34 недели беременности, позволяет обнаружить максимальное количество случаев СЗРП, обусловленных плацентарной недостаточностью. Эффективность скринингового обследования повышается при оценке нескольких обязательных компонентов: фетометрии, плацентографии и оценки околоплодных вод. Определение маточно-плодово-плацентарного кровотока с помощью допплерометрии и признаков страдания плода при КТГ дает возможность объективно оценить состояние плода, степень тяжести его внутриутробного страдания, а также компенсаторные возможности в условиях хронической гипоксии (1, 2. 5, 6, 20).

Наличие анатомических особенностей строения и даже аномалий развития плаценты не должны отождествляться с понятием плацентарной недостаточности, но должны явиться поводом к проведению углубленного комплексного обследования плода. Диагноз СЗРП, поставленный только на основании результатов эхографического исследования, не является полным. Отставание фетометрических данных от гестационного срока при отсутствии пороков развития может быть обусловлено конституциональными особенностями плода и не требовать специального лечения и изменения акушерской тактики. Обязательным этапом в комплексном обследовании плода после установления эхографического диагноза СЗРП является функциональное исследование и оценка компенсаторных возможностей системы «мать-плацента-плод». Для комплексной оценки состояния фетоплацентарной системы при подозрении на СЗРП во всех случаях необходимо использовать допплерографию. Допплерографическое исследование в акушерстве целесообразно проводить не ранее 16-18 недель беременности. При сроке от 18-19 до 25-26 недель допплерометрия – метод выбора, т.к. биофизический профиль плода информативен с 26 недель, а кардиотокография еще не показательна.

Изменение нормальных показателей допплерометрии есть неспецифическое проявление многих патологических состояний плода, причем во многих случаях предшествующих появлению клинических симптомов, важно, что это относится и к основным патологическим состояниям при беременности – СЗРП, гипоксии плода, гестозу и др. (14, 16, 17, 19, 21).

Не все формы плацентарной недостаточности сопровождаются существенными изменениями маточно-плацентарного и плацентарно-плодового кровотока. С этим, по-видимому, связано большинство ложноотрицательных результатов. Гипердиагностика СЗРП ведет и к увеличению числа пренатальных исследований, и к необоснованной лекарственной интервенции в фетоплацентарный комплекс, а также к активизации акушерской тактики и негативному воздействию на психику пациентки.

Поэтому следует подчеркнуть необходимость комплексного учета данных трех основных взаимодополняющих методов исследования: эхографии, кардиотокографии и допплерометрии.

Диагностическая значимость допплерометрии в маточной артерии и в артериях пуповины плода достоверна только при нарушении кровотока, при патологических кривых скоростей кровотока. Однако при нарушении кровотока различной степени и несоответствии размеров плода сроку беременности (при подозрении на симметричную форму гипотрофии) этот метод может использоваться для дифференциальной диагностики со здоровым маловесным плодом. Наличие нормального кровотока при небольшом по размерам плоде в большинстве случаев будет говорить о наличии здорового маловесного плода.

Цель исследования

Изучить влияние терапии Актовегином при СЗРП на состояние фетоплацентарного комплекса у беременных по данным фетометрии и допплерометрии.

Материалы и методы

Нами было проведено комплексное динамическое обследование 22 (100%) беременных женщин в сроке беременности 30-32 недели с СЗРП на базе Клинического родильного дома № 26 г. Москвы. Возраст беременных колебался от 18 до 35 лет и составил в среднем 25,6 +/- 4,2 года.

Исследования фетоплацентарной системы проводили при помощи эхографии и допплерометрии в 30-32 недели. Для коррекции метаболических изменений проводилась терапия препаратом Актовегин по 1 табл. 3 раза в день в течение 2 недель, после чего проводили контрольное исследование.

Исследования выполнены с помощью ультразвукового диагностического прибора «ALOKA SSD-5500 ProSound» (Япония). Комплексное ультразвуковое исследование включало фетометрию, плацентографию, оценку количества и качества околоплодных вод. Оценивали соответствие результатов фетометрии нормативным для данного срока беременности. Структуру плаценты расценивали как соответствующую ее нормальному состоянию в случае, если степень ее зрелости (согласно классификации Crannum P. и соавт., 1979) и толщина соответствовали сроку беременности, отсутствовали патологические включения в ее структуре, а расположение плаценты было нормальным. Определение изучаемых показателей проводили по известным методикам.

Для оценки маточно-плодово-плацентарного кровотока в артерии пуповины и маточных артериях проводилось допплерометрическое исследование. В спектре артериальных сосудов определяли общепринятый уголнезависимый показатель сосудистой резистентности: систоло-диастолическое отношение (СДО).

По возрасту и паритету беременные женщины были сопоставимы.

Результаты исследования

При интерпретации данных ультразвукового исследования мы исходили из того, что полученная информация является отражением состояния фетоплацентарной системы и ее компенсаторно-приспособительных реакций на момент исследования. Фетометрические данные, структура плаценты и объем околоплодных вод определяются как маркеры стабильности фетоплацентарной системы, т.е. отражают степень стабильности, соответствия сроку беременности в процессе формирования и развития.

Из всех обследуемых беременных женщин 22 (100%), у 18 (81,8%) пациенток имело место СЗРП асимметричной формы, а у 4 (18,2%) – симметричной формы. Причем у 19 (86,4%) отставание параметров фетометрии от нормативных для данного срока беременности составляет 2 недели, что соответствует I степени СЗРП, а у 3 (13,6%) – более 2 недель, что соответствует II степени СЗРП. Чаще выявляется СЗРП I степени – 16 (88,9%) случаев при ассиметричной форме СЗРП и 3 (75%) – при симметричной.

Из всех обследуемых беременных при комплексном обследовании эхо-признаки преждевременного созревания плаценты выявлены в 12 (54,5%) случаях. Многоводие и маловодие при этом наблюдалось практически в одинаковом количестве случаев – 3 (13,6%) и 4 (18,2%) соответственно.

При исследовании маточно-плодово-плацентарного кровотока мы получили следующие данные: в 6 (27%) случаях кровоток был не нарушен, нарушение маточно-плацентарного кровотока (IА степени) было выявлено в 5 (23%) случаях, нарушение плодово-плацентарного кровотока (IБ степени) отмечалось в 8 (36%) случаях и нарушение маточно-плодово-плацентарного кровотока II степени – в 3 (14%) случаях.

Причем при симметричной форме СЗРП патологические показатели кровотока были выявлены во всех случаях: IА степени – 1(25%), IБ степени – 2 (50%), II степени – 1 (25%). Тогда как при асимметричной форме в трети случаев – 6 (33,3%) – значения кровотока регистрировались в пределах нормы, нарушение маточно-плацентарного кровотока (IА степени) – 4 (22,2%), нарушение плодово-плацентарного кровотока (IIБ степени) – 6 (33,3%) и нарушение кровотока II степени – 2 (11,1%).

У 12 беременных определялись эхо-признаки преждевременного созревания плаценты, причем при симметричной степени СЗРП – во всех случаях: 4 (100%), а при асимметричной – 8 (44,4%). Нормальные показатели кровотока в случаях с преждевременным созреванием плаценты регистрировались у 2 (16,7%) беременных. Нарушение кровотока при преждевременном созревании плаценты наблюдалось чаще и составило 10 (83,3%) случаев, причем преимущественно отмечалось повышение резистентности маточных артерий – 6 (50%), тогда как повышение резистентности в артерии пуповины отмечалось в 2 (16,7%) случаев изолированно и в 2 (16,7%) – совместно с повышением резистентности в маточной артерии, что характеризует нарушение маточно-плодово-плацентарного кровотока II степени.

При СЗРП в результате снижения компенсаторных возможностей фетоплацентарной системы достоверно чаще встречается нарушение маточно-плодово-плацентарного кровотока, тогда как нормальный кровоток регистрировался в трети случаев. Если учитывать сочетание преждевременного созревания плаценты и СЗРП, то случаев нарушения кровотока в 5 раза больше по сравнению с нормальными показателями – 10 (83,3%) и 2 (16,7%) соответственно/

Всем беременным назначалась терапия препаратом Актовегин по 1 табл. 3 раза в день в течение 2 недель, после чего было проведено контрольное обследование с целью оценки эффективности терапии и для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения беременных в соответствии с полученными результатами.

Терапия Актовегином была назначена в связи с тем, что этот препарат активизирует обмен веществ в плаценте, улучшает микроциркуляторные процессы в плацентарной ткани, нормализует кровообращение в плацентарных сосудах, улучшает реологические и коагуляционные свойства крови в системе «мать-плацента-плод», вследствие чего улучшаются метаболические процессы и регулируется энергообеспечение тканей.

Активное вещество Актовегина представляет собой депротеинизированный гемодериват из телячьей крови с низкомолекулярными пептидами и дериватами нуклеиновых кислот. Актовегин стимулирует клеточный метаболизм путем увеличения транспорта и накопления глюкозы и кислорода и усиления его внутриклеточной утилизации. Эти процессы приводят к ускорению метаболизма АТФ и повышению энергетических ресурсов клетки. Вторичным эффектом является улучшение микроциркуляции и кровоснабжения ишемизированных тканей. Поглощение клеткой большего количества кислорода приводит к активации процессов аэробного окисления, что увеличивает энергетический потенциал тканей. Доказано, что эффекты Актовегина наиболее выражены при гипоксическом характере повреждения тканей.

Стимулируя аэробное окисление, Актовегин улучшает перфузию глюкозы в плаценте, повышает доставку кислорода, нормализует показатели гемодинамики и обладает выраженным влиянием на белковый обмен плода.

Полученные результаты при контрольном исследовании через 2 недели приема препарата свидетельствовали о терапевтическом эффекте Актовегина при лечении СЗРП. После курса лечения соответствие результатов фетометрии нормативным для данного срока беременности отмечалось у 18 (82%) беременных, причем полностью адекватный рост плода определялся в 10 (48%) случаях, а незначительное отставание параметров фетометрии в пределах одной недели – у 8 (36%) беременных. Отставание фетометрических параметров в клинически значимых значениях (более 2 недель) было отмечено в 4 (18%) случаях. Во всех случаях СЗРП при контрольном обследовании отмечена положительная динамика, но требовалось продолжение лечения более длительным курсом.

Анализ результатов допплерометрического исследования выявил значительное улучшение кровотока после курса проведенного лечения. В 15 (68%) случаях кровоток не был нарушен; нарушение маточно-плацентарного кровотока (IА степени) было выявлено в 6 (27%) случаях, нарушение плодово-плацентарного кровотока (IБ степени) отмечалось в 1 (5%) случае. Нарушение маточно-плодово-плацентарного кровотока II степени после лечения выявлено не было.

Таким образом, применение препарата Актовегин способствует уменьшению патологических изменений в плаценте и адекватному росту и развитию плода, а также улучшает общее состояние беременных.

Гемодинамические изменения в системе «мать-плацента-плод» при СЗРП универсальны, однотипны и не зависят от природы ведущего этиологического фактора. Адекватная оксигенация плода возможна только при неизмененном состоянии маточно-плодово-плацентарного кровотока. Применение Актовегина при осложненном течении беременности позволяет улучшить состояние матери и внутриматочное развитие плода, создается возможность для пролонгирования беременности и улучшения показателей перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных.

Целесообразно при сроке беременности 30-32 недели проводить скрининговое обследование беременных женщин с целью выявления адекватного роста плода по соответствию нормативным данным фетометрии гестационному сроку и функционального состояния плода. Фундаментальный принцип антенатальной оценки функционального состояния плода: точность диагностики с помощью различных методов тем выше, чем больше параметров биофизической активности плода принимается во внимание при его обследовании.

Комплексное обследование беременной при диагностики СЗРП:

• определить форму и степень тяжести СЗРП по данным фетометрии;
• оценить степень функциональных и структурных изменений в фетоплацентарной системе и ее адаптационно-приспо­собительные возможности, с помощью кардиотокографии и/или допплерометрии с учетом срока беременности;
• установить вероятные этиологические факторы и патогенетические механизмы развития СЗРП.

На основании полученных данных можно достоверно оценить прогноз и соответственно определить дальнейшую тактику ведения беременности и родов.