Кистома яичника

Кистома яичника

Кистома яичника — это растущая доброкачественная опухоль яичника, представляющая собой полость (нередко многокамерную), заполненную жидкостью. Кистома растет не только за счет накопления внутри жидкости, но и в результате деления образующих опухоль клеток.
Чаще всего истинные опухоли яичников (кистомы) выявляются у женщин в возрасте от 31 до 60 лет, половина больных — пациентки в климактерическом периоде (периоде угасания половой функции). Доброкачественные опухоли яичников рассматриваются как предраковое состояние, так как многие из них способны превращаться в злокачественные (малигнизироваться). Кистомы яичников достигают 10-15 см в диаметре, иногда более.

Симптомы кистомы яичника

• Тянущие боли внизу живота, усиливающиеся при физической нагрузке, половом акте, дефекации (опорожнение прямой кишки).
• Нарушение менструального цикла.
• Кисты больших размеров могут имитировать беременность (увеличение живота), а также оказывать давление на органы малого таза, что приводит к запорам, нарушению мочеиспускания, отекам ног, развитию венозной недостаточности (варикозная болезнь нижних конечностей, половых органов и пр.).

Причины

Причины возникновения заболевания неизвестны. Среди вероятных факторов риска истинных опухолей яичников выделяют:

• отсутствие половой жизни, беременностей и родов;
• нарушения менструального цикла (нерегулярность менструаций, маточные кровотечения и пр.), раннее начало менструаций и позднее наступление климакса (прекращение менструаций после 55 лет);
• инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовых органов;
• высококалорийная диета с большим содержанием жиров;
• вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем).

Диагностика

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда,как давно появились боли внизу живота, распространяются ли они еще куда-то, усиливаются ли, как часто возникают и т.д).
• Анализ акушерско-гинекологического анамнеза (перенесенные гинекологические заболевания, операции, заболевания, передающиеся половым путем, беременности, аборты и т.д.).
• Анализ менструальной функции (в каком возрасте начались первые менструации, какова длительность и регулярность цикла, определяется обильность и болезненность менструации и т.д.).
• Гинекологический осмотр с обязательным двуручным влагалищным исследованием;
• Общий осмотр позволяет уточнить наличие фоновых заболеваний (ожирение, эндокринная патология и т.д.).
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и малого таза через переднюю брюшную стенку и УЗИ вагинальным датчиком (датчиком, введенным во влагалище). С помощью этих обследований удается провести отличительную диагностику кисты от других объемных образований (доброкачественных и злокачественных), предположить разновидность кисты (фолликулярная, желтого тела и др.), узнать ее точные размеры и положение. Обязательным дополнением к УЗ-исследованию является цветовое доплеровское картирование (ЦДК). Метод позволяет определить характер кровотока или его отсутствие в кистоме, что дает возможность достоверно отличить кистому от злокачественного образования.
• Анализ крови на онкомаркеры — обязательное исследование при подозрении на кистому яичника. Определяют уровень: раковоэмбрионального антигена, альфафетопротеина, хорионического гонадотропина, маркеров CA 125, CA 199, НЕ-4, VEGF, BRCA1,2.

Эти показатели имеют наибольшую диагностическую ценность при комплексной оценке.

• Лапароскопия — дополнительный метод исследования. С помощью эндоскопа (длинной трубки с камерой на конце), введенного в полость живота через небольшой хирургический разрез, удается получить изображение кистомы яичника. Обычно диагностическая лапароскопия переходит в лечебную, во время которой удаляют опухоль.

Лечение кистомы яичника

Лечение только хирургическое. Объем операции и доступ (вид разреза при операции) зависят от возраста женщины, вида опухоли и риска ее перерождения в злокачественную.

Осложнения и последствия

• Кровотечение.
• Разрыв кистомы.
• Перекрут опухоли вокруг основания с нарушением кровоснабжения, разрушением и развитием перитонита (воспаления в брюшной полости).
• Малигнизация (превращение опухоли в злокачественную) и метастазирование (распространение по организму дочерних опухолей) .

При своевременном лечении прогноз для жизни, здоровья и репродуктивной функции (способность к деторождению) благоприятный.

Записаться на приём можно на сайте поликлиники или по телефонам +7 495 982-10-10, +7 495 982-10-60

Кисты яичников: можно ли забеременеть?

Первый вопрос, который задают гинекологам женщины с подозрением на кисту: при наличии кисты яичников можно ли забеременеть? И какие виды кист несовместимы с беременностью? Пациенток, которые уже зачали ребенка и только после этого узнали диагноз, волнует другой животрепещущий вопрос: опасна ли киста яичника для протекания беременности? Ответы на все эти вопросы зависят от многих факторов, которые рассмотрены в статье.

Различные виды кисты яичников: возможно ли забеременеть?

Теоретически можно забеременеть даже с эндометриоидной кистой яичника, которая считается самым опасным вариантом и в большинстве случаев блокирует репродуктивные функции.

Абсолютно не являются препятствием для зачатия и беременности функциональная киста (фолликулярная и киста желтого тела) у пациентки. Более того, часто такие кисты без медикаментозного лечения самостоятельно рассасываются на протяжении беременности, когда организм перестраивает свой гормональный фон. Но все же лучше при этом постоянно наблюдаться у гинеколога.

Самый лучший вариант – планировать зачатие ребенка заблаговременно, предварительно пройдя все гинекологические обследования, которые обнаружат кисту.

Во избежание непредвиденных диагнозов каждой женщине в обязательном порядке следует каждые полгода посещать гинеколога с проведением УЗИ органов малого таза.

Реально ли забеременеть с эндометриоидной кистой яичника?

Вопрос, можно ли забеременеть с эндометриоидной кистой яичника, особенно актуален для желающих зачать. Так как именно этот вид кисты представляет собой очень опасную патологию.

Эндометриоидная киста («шоколадная» киста) – это новообразование на поверхности яичника, которое содержит не отторгнутую менструальную кровь шоколадного цвета (отсюда и название) в оболочке, состоящей из клеток эндометрия.

В подавляющем большинстве случаев эндометриома вызывает бесплодие (хотя встречаются и исключения). Часто, если эндометриоидная киста протекала бессимптомно, а женщина не посещала гинеколога для профилактических осмотров, то бесплодие становится единственным симптомом эндометриомы. С проблемой невозможности забеременеть пациентка обращается к врачу, и лишь тогда устанавливается истинный диагноз.

Значительно сниженная (или вообще отсутствующая) возможность забеременеть с эндометриоидной кистой яичника обусловлена следующими факторами:

• Снижение овариального резерва в результате потери фолликулов
• Гормональные нарушения в яичнике и гипоталамо-гипофизарной системе, которые развиваются на фоне растущей опухоли
• Развитие спаечных процессов в репродуктивных органах (маточных трубах, яичниках), которые делают зачатие физически невозможным, поскольку препятствуют попаданию сперматозоидов к яйцеклетке

Также многих женщин интересует вопрос, можно ли забеременеть с эндометриоидной кистой яичника при процедуре ЭКО. Обычно врачи рекомендуют приступать к процедуре ЭКО лишь после полного излечения кисты, так как она может оказать негативное влияние не только на процесс зачатия, но и вынашивания ребенка.

Однако встречаются случаи, когда эндометриому обнаруживали уже после успешно проведенной процедуры ЭКО и начала развития беременности. В таком случае проводится обследование УЗИ. Если опухоль имеет небольшие размеры, не сдавливает органы, расположенные рядом, то без крайней необходимости ее не трогают, так как возможно усугубление спаечного процесса. Однако за такой пациенткой должно вестись особенно тщательное медицинское наблюдение.

При этом назначаются гормональные, спазмолитические и седативные лекарственные препараты (консервативное лечение чрезвычайно важно для сохранения беременности на ранних сроках). Значительно ограничиваются физические нагрузки.

Если эндометриома выросла до крупных размеров, ее лучше удалять, так как при разрыве или перекруте кисты экстренная операция по удалению станет намного более травматичной для женщины и ее плода (возможно самопроизвольное прерывание беременности), чем плановое удаление. Лапароскопическое удаление проводят обычно во втором триместре беременности (14-25 недель).

Удаление эндометриоидной кисты яичника при беременности обязательно, если:

• Размер кисты достигает 6 см (и больше)
• Киста дает болевой синдром
• Уровень онкомаркеров превышает норму

Вообще обнаружение эндометриоидной кисты яичника уже у беременной женщины говорит о том, что в момент зачатия опухоль находилась на ранней стадии развития, поэтому не успела нарушить гормональный баланс и работу яичников.

Если эндометриоидная киста обнаружена во время планирования беременности, то лучше отложить процесс зачатия до лучшего времени. Сначала рекомендуется удалить эндометриому лапароскопией – малоинвазивным методом. Затем предстоит пройти курс нормализации гормонального фона после операции, который поможет предотвратить появление спаек и повторное развитие опухоли (это возможно, так как эндометриома является гормонозависимым образованием).

Причины развития эндометриоидной кисты яичника во время беременности:

• Гормональные нарушения (избыточная выработка эстрогена и пролактина на фоне дефицита прогестерона – гормона желтого тела)
• Генетические мутации
• Иммунодефицитные состояния
• Излишки жировой ткани в организме
• Эндокринная реакция на стрессы
• Аномалии менструального цикла (так называемые ретроградные менструации, при которых происходит обратный ток крови через маточные трубы в яичники), которые могут быть обусловлены хирургическим вмешательством, абортом или длительным предохранением при помощи внутриматочной спирали

Если кисту яичника обнаружили уже после наступления беременности

Встречаются случаи, когда кисту яичника обнаруживают уже у беременной девушки, и вопрос пациентки: «При наличии кисты яичника можно ли забеременеть?» становится совершенно не актуальным.

Если киста отличается небольшими размерами и не беспокоит женщину, то пациентку просто наблюдают.

При этом нередки случаи, когда киста за время беременности инволюционирует – то есть развивается обратная реакция (киста уменьшается в размерах вплоть до полного исчезновения).

Так происходит, потому что гормональный баланс (из-за нарушений которого и развивается опухоль) выравнивается, так как женский организм бросает все силы на поддержание процесса продолжения жизни. Плацента, окружающая плод, вырабатывает огромное количество прогестерона (его недостаток также влияет на формирование кист). А организм будущей матери начинает производить ХГЧ (хорионический гонадотропин человека), стимулирующий работу щитовидной железы и выработку ею гормонов.

Беременность может протекать нормально при кисте яичника при совпадении следующих факторов:

• Киста не более 8 см в размерах (6 см, если речь идет об эндометриоме)
• Киста останавливает свой рост
• Уровень онкомаркеров находится в пределах нормы

Если хоть один фактор нарушен, рекомендована операция по удалению кисты.

Сложнее ситуация обстоит с пациентками, имеющими диагноз эндометриоидная киста яичника, так как подобная опухоль может спровоцировать выкидыш или прерывание беременности.

Медицинская практика фиксирует противоречивые факты касательно поведения эндометриомы в период беременности. Известны случаи, когда под влиянием гормональной перестройки организма опухоль прекращала свой рост. Но бывает, что гормональный всплеск наоборот провоцировал стремительный рост и последующий разрыв кисты, приводивший к прерыванию беременности. Кроме того, высок риск трансформации опухоли в злокачественную форму.

Лечение кисты яичника до и во время беременности

Если врачами обнаруживаются кисты яичников в период, когда женщина думает: можно ли забеременеть, то показаны плановое удаление (за исключением маленьких функциональных кист) и последующий длительный курс гормональной терапии. После такого лечения в большинстве случае успешно наступает беременность.

В качестве метода удаления рекомендована лапароскопия, которая позволяет удалить опухоль с сохранением яичника, рассечь уже имеющиеся спайки, параллельно провести диагностику бесплодия и его причин.

После лечения кисты яичников ответ на вопрос: можно ли забеременеть, часто зависит от самой женщины, которая должна регулярно наблюдаться у гинеколога, вести здоровый образ жизни и сохранять положительный настрой.

В случае острой патологии (разрыва или перекрута кисты яичника), требующей радикального хирургического вмешательства, после операции у женщины могут быть сложности с зачатием, если в маточных трубах возникнут спайки (как осложнение после операции) или придется удалить один поврежденный яичник. Однако если операция плановая и проводится своевременно, то ответ на вопрос: после удаления кисты яичников можно ли забеременеть, обычно оказывается положительным.

Беременных пациенток с кистой яичника (такое случается при незапланированном зачатии) обычно только наблюдают. Но в случае развития острых патологий врачебный консилиум может назначить операцию по удалению кисты и во время беременности. В таких случаях врачи оценивают соотношение вреда и риска от кисты для здоровья мамы и ребенка.

Кисты яичника

Планируя беременность, женщины проходят различные обследования, в том числе УЗИ органов малого таза – матки и яичников. При этом иногда ставится диагноз «киста яичника». Могут ли такие кисты помешать наступлению беременности и нужно ли их лечить или оперировать, чтобы родить здорового малыша?

Киста яичника – образование в яичнике, представляющее собой пузырь, наполненный жидкостью. Размеры этого образования могут быть различными, что и определяет симптомы данного заболевания. Маленькие кисты обычно никак себя не проявляют и, как правило, случайно обнаруживаются при проведении ультразвукового исследования. Большие кисты яичников вызывают ощущение тяжести внизу живота и даже боли.

Причины возникновения кисты яичника

В норме у каждой женщины в течение менструального цикла в яичнике созревает доминантный фолликул, из которого в середине цикла выходит половая клетка – яйцеклетка. На месте же разорвавшегося фолликула формируется так называемое желтое тело – образование с толстыми стенками, которое выделяет в кровь гормон прогестерон, способствующий прикреплению плодного яйца в полости матки и его развитию до момента формирования плаценты. Если яйцеклетка не оплодотворяется и беременность не наступает, желтое тело подвергается обратному развитию.

При нарушении созревания фолликулов и процессов овуляции могут образовываться кисты яичников. Механизмы их разрастания очень разнообразны. К примеру, если фолликул в яичнике достигает 20 мм в диаметре, однако по какой-либо причине овуляция (выход яйцеклетки –женской половой клетки — из яичника) не происходит, то есть фолликул не лопается, он продолжает расти дальше, и образуется так называемая фолликулярная киста яичника.

Если же овуляция происходит, но нарушения гормонального фона приводят к избыточному накоплению жидкости в просвете желтого тела, может сформироваться киста желтого тела.

Кисты могут возникать без видимой причины, на фоне смены климата, стрессовой ситуации, гормональных нарушений в организме.

Виды кист яичников: их признаки и симптомы

По своей природе кисты яичника бывают функциональными и органическими.

Функциональные кисты яичников

К функциональным относят фолликулярные кисты и кисты желтого тела, чаще всего они самопроизвольно рассасываются в течение нескольких менструальных циклов. Если функциональные кисты небольшого диаметра, не сдавливают окружающие органы и не вызывают болевых ощущений, их лечение обычно не проводят.
При больших размерах кист проводят гормональное лечение, чаще всего назначают гормональные контрацептивы, нормализующие гормональный фон и способствующие рассасыванию кисты.

На течение беременности функциональные кисты влияния, как правило, не оказывают. При наступлении беременности они обычно рассасываются до 16-19 недель.

Кроме того, на малых сроках беременности врач очень часто диагностирует наличие кисты желтого тела, которая способствует вынашиванию за счет повышенной выработки прогестерона (гормона беременности). Такие кисты уменьшаются в размерах и рассасываются после формирования плаценты, то есть после 12 недель беременности.

Органические кисты яичников

Органические кисты – это кисты, которые сами по себе не рассасываются и чаще всего требуют оперативного лечения. К ним относятся эндометриоидные кисты, цистоаденомы, дермоидные и параовариальные кисты.

Эндометриоидные кисты

Это доброкачественные органические кисты, они медленно растут и легко подвергаются хирургическому лечению. Внутри них находится ткань эндометрия — внутренней оболочки полости матки, которая ежемесячно видоизменяется и отторгается во время менструации.

Эндометрий – это гормональнозависимая ткань, соответственно, внутри кисты протекают все те же процессы, что и в полости матки, то есть эндометрий разрастается в первой фазе менструального цикла, созревает во второй фазе и отторгается с кровотечением во время менструации. Из-за этих процессов происходит постепенное увеличение диаметра эндометриоидной кисты.

Чаще всего небольшие эндометриоидные кисты яичника бессимптомны, и их случайно находят при УЗИ.
Кисты большого диаметра могут вызывать боли, усиливающиеся во время менструации. Они нередко бывают двухсторонними и могут достигать значительных размеров. Эндометриоидные кисты имеют небольшой риск перерождения в злокачественную кисту яичника, чаще всего это встречается у женщин после 40 лет.

Наличие эндометриоидных кист яичников может препятствовать наступлению беременности и является показанием для оперативного лечения. Сначала производится удаление кисты, а затем гормональная терапия, поскольку эндометриоидные кисты склонны к появлению вновь. Чаще всего назначают гормональные контрацептивы и лекарства, вызывающие искусственную менопаузу. В отсутствии гормональной стимуляции эндометриоидные клетки гибнут, что предотвращает повторное развитие заболевания. В зависимости от диаметра и количества эндометриоидных кист, наличия очагов эндометриоза на маточных трубах и внутренних тканях брюшной полости выбирают лекарственный препарат.

Цистаденомы

Это достаточно распространенный вид кист яичника, чаще всего цистаденомы представляют собой односторонние кисты небольших размеров. В зависимости от содержимого различают серозную цистаденому, внутри которой находится прозрачная жидкость светло-соломенного цвета, и муцинозную цистаденому, с густой слизью внутри.

Цистаденомы

Это доброкачественные кисты, однако они могут становиться злокачественными, что и определяет тактику их лечения: хирургическое удаление образования.

Во время беременности цистаденомы могут увеличиваться в объеме и вызывать постоянные боли в животе.

Дермоидная киста (зрелая тератома)

Это врожденная опухоль яичника, представляет собой округлое образование в яичнике и содержит в своей структуре элементы волос, кожи, ногтей, сала. Такие кисты могут быть разной величины – от нескольких сантиметров до образований гигантских размеров. Однако чаще всего они небольшие и поэтому никак себя клинически не проявляют. На зачатие и вынашивание беременности дермоидные кисты маленького размера влияния, как правило, не оказывают, однако, поскольку имеется небольшая вероятность злокачественного перерождения тератом, лечение их хирургическое.

Параовариальные кисты

Это образование, наполненное жидкостью, которое находится между связками матки, рядом с яичником. Параовариальная киста чаще всего имеет небольшие размеры и не уменьшается с течением времени или под действием лекарственных средств. Однако она может увеличиваться. Чаще всего это происходит из-за длительных перегреваний — например, если женщина любит посещать сауну, злоупотребляет обертываниями, часто принимает ванны с температурой воды более 38 градусов С. Прогрессированию параовариальной кисты также способствует загар под солнцем или в солярии.

Данный вид образований при небольших размерах обычно не влияет на течение беременности и не требует какого-либо лечения. При активном росте кисты показано ее хирургическое удаление.

Чем опасны кисты яичников

Бывают случаи, когда фолликулярная киста или киста желтого тела лопается, и ее содержимое изливается в брюшную полость. При этом может начаться кровотечение, и, как следствие, — необходимость госпитализации в стационар. Кроме того, возможен перекрут кисты яичника, который сопровождается сильными болями в животе и также требует лечения в стационаре.

При беременности потенциальную опасность представляют кисты яичников больших размеров, поскольку может произойти разрыв кисты или перекрут, в этом случае без хирургического вмешательства не обойтись.

В редких случаях формирование множественных кист яичников становится причиной бесплодия.

Диагностика кист

Первым этапом диагностики кист является осмотр гинекологом в кресле, врач может обнаружить одностороннее (реже двустороннее) увеличение яичника, при больших размерах кист иногда отмечается болезненность во время осмотра.

Для диагностики кист яичника широко применяется ультразвуковое исследование органов малого таза, позволяющее определить вид кисты, так как все описанные выше образования имеют свои отличительные особенности.

В ряде случаев для правильной постановки диагноза необходимо провести повторные ультразвуковые осмотры в течение одного или нескольких менструальных циклов.
При спорных вопросах врач дополнительно может порекомендовать провести МРТ органов малого таза.

Способы лечения кист яичников

Лечение кист проводится двумя способами – консервативно, то есть с помощью лекарственных препаратов, и оперативно, то есть хирургически.

Консервативная терапия

Консервативная терапия в данном случае основана на применении гормональных препаратов. С целью лечения кист широко используются гормональные контрацептивы, чаще всего прописывается МАРВЕЛОН.

Гормональные противозачаточные средства назначаются для лечения функциональных кист яичников и в послеоперационном периоде после удаления остальных кист яичников для профилактики их повторного образования.

При эндометриоидных кистах яичников в послеоперационном периоде с целью профилактики рецидива обычно применяются гормональные средства, вызывающие искусственную менопаузу.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение при функциональных кистах требуется только в случае появления осложнений, таких как разрыв кисты или перекрут. При органических кистах чаще всего необходимо проведение хирургического вмешательства.

Операции по удалению кист яичников выполняются лапароскопическим доступом (специальными инструментами, введенными в живот через маленькие разрезы под контролем видеокамеры). Лапароскопия возможна также и во время беременности, при возникновении осложнений со стороны кисты яичника. Лишь при больших размерах кист требуется делать разрез на передней брюшной стенке.

Особенностью операций на яичниках является удаление кисты или опухоли в пределах здоровых тканей, то есть ткань яичника, в которой содержится множество фолликулов, должна остаться в целости и сохранности, а кисту вместе с ее капсулой аккуратно «вынимают» из яичника. В редких случаях проводят так называемую резекцию яичника, то есть удаление его части. Если размеры кист очень большие, то в некоторых ситуациях ткани яичника практически не удается найти. В этом случае удаляется весь яичник.

После оперативного лечения лапароскопическим доступом женщина быстро восстанавливается, обычно через неделю после операции она уже может выйти на работу.

Ведение беременности при кисте яичника

Планирование беременности, как правило, зависит от вида кисты. Чаще всего зачатие рекомендуется через 3-6 месяцев после операции.

Во время беременности за кистами яичника наблюдают при помощи УЗИ и доплеровского исследования – изучения кровотока в яичнике и в кисте, контроля маркера опухолевых заболевания СА-125, концентрация которого резко увеличивается, если киста перерождается в злокачественную опухоль.

При необходимости хирургического лечения во время беременности, наиболее безопасно проведение лапароскопии на 16-18 неделе.

Профилактика появления кист яичников

Для профилактики возникновения кист большое значение имеют своевременная диагностика и лечение заболеваний щитовидной железы, а также нормализация веса, поскольку это поможет избежать гормональных нарушений в организме женщины.

Важно соблюдение личной гигиены и предупреждение воспалительных заболеваний матки и яичников, а также болезней, передающихся половым путем.

Нередко кисты яичников могут возникать после абортов.

Применение гормональных контрацептивов значительно снижает риск возникновения любых кист яичников.

Овариальный резерв и Ваши возможности — «Я здорова!»

(по материалам практических руководств Американского общества Репродуктивной медицины (ASRM, 2012), Европейского общества репродуктологов и эмбриологов (ESHRE, 2012) и собственным научно-клиническим данным (2010-2012) и видеоматериалам)

Способна ли я зачать здорового ребенка? Каковы мои шансы? В последнее время возраст женщины, планирующей беременность, растет, и по поводу бесплодия обращаются женщины старше 35 лет. Очень важным вопросом при работе с супружеской парой среднего и позднего репродуктивного возраста является оценка ресурса яичников в отношении продукции яйцеклеток.

По сути дела, овариальный резерв – это показатель, который характеризует как наличие яйцеклеток в яичнике, так и, косвенно, их полноценность.

Низкий овариальный резерв может быть обусловлен, как уменьшением количества ооцитов, так и их качества.

Точная оценка овариального резерва уже давно была ключевой задачей в области репродуктивной медицины.

Достоверно известно, что во время внутриутробного развития происходит закладка нескольких миллионов «начальных» (примордиальных) фолликулов. До момента начала репродуктивного периода у девочек их яичники находятся в «спящем» состоянии. В 10-13 лет они «просыпаются», начиная вырабатывать гормоны, формируя менструальный цикл. Каждый месяц то в одном, то в другом яичнике начинают расти фолликулы, но, как правило, только один становится доминантным. Именно в нем созревает яйцеклетка и происходит овуляция.

В среднем за время репродуктивного периода у женщины происходит 400-450 овуляций, остальные фолликулы рассасываются, так и не успев вырасти.

В программах ЭКО, под действие сильных гормональных препаратов, добиваются суперовуляции, когда в яичниках созревают до 20 фолликулов одномоментно.

Существует теория, что у млекопитающих в яичниках, есть стволовые клетки, которые способны к неогенезу и формированию новых примордиальных фолликулов в течение всей жизни. Но эта теория, пока не нашла достоверного подтверждения.

В мировом научном обществе термин «снижение овариального резерва» означает уменьшение количества и качества яйцеклеток у женщин с регулярными менструальным циклом, по сравнению с их возрастной группой а также снижение ответа яичников при стимуляции овуляции. Не стоит путать СОР с менопаузой, физиологическим «выключением» яичников или преждевременным истощением яичников, когда полностью прекращается менструальная функция.

В настоящее время ученые не могут понять, связан ли низкий овариальный резерв с более быстрой атрезией фолликулов при нормальном их количестве или изначально малом их формированием во внутриутробном развитии.

Причины снижения овариального резерва

Причинами СОР могут быть как физиологические изменения, так и патологические состояния.

К физиологическим причинам в первую очередь относят возраст женщины. Доказано, что с возрастом число как рассасывающихся фолликулов, так и фолликулов небольшого размера, увеличивается, а значит быстрее уменьшается запас примордиальных фолликулов, что, конечно же, уменьшает возможность получить достаточное количество полноценных яйцеклеток при ЭКО.

Особую роль в снижении овариального резерва играют генетические и аутоммунные факторы. Это те случаи, когда, несмотря на молодой возраст, яичники не способны продуцировать нормальные яйцеклетки. В ряде исследований показана роль мутаций в определенных генах, а также наличие антиовариальных антител в плохом ответе яичников на стимуляцию. Получается, что организм как бы борется со своими яичниками, вырабатывая защитные вещества, «убивая» жизнеспособные яйцеклетки. Причины подобных генетических нарушений пока не известны.

К патологическим причинам снижения овариального резерва относятся:

Интересно, что многие химические вещества, используемые в промышленности и сельском хозяйстве, негативно сказываются на работе яичников. Подобно эстрогенам организма женщины они связываются с их рецепторами, блокируя и нарушая гормональную активность яичников. Не последнюю роль в работе яичников и снижении овариального резерва играет курение. По последним исследованиям, у курящих женщин ответ на стимуляцию яичников в несколько раз ниже, чем у некурящих.

Диагностика состояния овариального резерва

Исследование овариального резерва проводят по нескольким критериям:

• биохимическим
• ультразвуковым.

К биохимическим маркерам относят уровень ФСГ, антимюллерового гормона (АМГ), эстрадиола. К ультразвуковым – количество антральных фолликулов.

Наибольшее значение в последние годы играет уровень антимюллерового гормона (АМГ).

Уникальность этого гормона состоит в том, что он вырабатывается гранулезой преантральных фолликулов, то есть непосредственно в яичниках. Его уровень начинает расти вместе с ростом фолликула и снижается, когда фолликул становиться более 8 мм и переходит в доминантный.

Именно с этим связаны рекомендации о том, что исследование содержания этого гормона необходимо проводить на 2-3 дни цикла.

В последние годы проводились международные исследования по прогнозированию наступления менопаузы, в зависимости от уровня АМГ в различных возрастных группах. В результате этих исследований был выявлено, что при уровне АМГ менее 0,2 в возрасте 40-45 лет менопауза наступает через 6,0 лет; в возрасте 35-39 — через 10 лет. При АМГ более 1,5 в возрасте 40-45 лет – через 13 лет, в возрасте 35-39 лет – через 6,2 года.

Наибольшее применение АМГ получил в программах экстракорпорального оплодотворения.

По данным литературы, низкий уровень АМГ сочетается (но не всегда предопределяет) с «бедным» ответом яичников на проводимую стимуляцию овуляции, низким качеством яйцеклеток и сниженным количеством успешных беременностей в результате проведения ЭКО.

Довольно часто женщинам с низким АМГ отказывают в стимуляции, предлагая донорские программы. Это связано с тем фактом, что при уровне АМГ от 0,2 до 0,7 нг/мл получают в среднем до 3 фолликулов и получают яйцеклетки всего в 2-4 % случаев (специфичность исследования 78-92% и чувствительность 40-97%).

Тем не менее, исследования зарубежных специалистов доказывают, что не следует так категорично подходить к этому вопросу. По данным этого исследования у женщин с АМГ от 0,16 до 0,5 нг/мл, средний возраст которых составлял 39,3 года, в процессе стимуляции получали до 6 яйцеклеток и почти в 26% случаев наступила беременность. Но, что более удивительно, у женщин с АМГ менее 0,16 нг/мл, средний возраст которых составлял 40,2 года, получали до 4 яйцеклеток и беременность наступила в 19% случаев.

Поэтому, несмотря на большее значение АМГ при бесплодии в программах ЭКО, не стоит оценивать ситуацию только основываясь на его показателях.

По-прежнему немаловажную роль в качестве маркеров овариального резерва играют ФСГ и эстрадиол. По данным ВОЗ возможно прогнозировать слабый ответ яичников на стимуляцию (не более 2-3 фолликулов) при значениях ФСГ более 10 МЕ/л (специфичность от 80 до 100%), в то время как чувствительность может варьировать от 10 до 80%.

Наличие нормального показателя базального ФСГ при уровне эстрадиола не более 60-80 пг/мл также ассоциируют со снижением овариального резерва и низкой частотой наступления беременности.

Это исследование проводится в раннюю фолликулярную стадию, при этом подсчитывается количество фолликулов в размере от 2-10 мм в обоих ячниках. Этот метод имеет хорошую специфичность от 70-100%, но низкую чувствительность: 9-70% даже при низких показателях (не более 3-4 фолликулов в обоих яичниках).

Учитывая данные о состоянии овариального резерва в программах вспомогательных репродуктивных технологий при бесплодии проводится индивидуальный подбор протокола в каждом случае.

Дискуссионные вопросы тактики ведения пациенток с бесплодием и кистами яичников

До сих пор ведутся дискуссии по поводу проведения программы ЭКО при наличии кист яичников. Согласно рекомендациям Европейского общества репродуктологов и эмбриологов возможно проведение программ вспомогательных репродуктивных технологий при наличии эндометриоидных кист яичников не более 2-3см. В данном случае идет речь только об этом типе кист (эндометриомы), поскольку подозрение при УЗИ на кистому, особенно неоднородной структуры, обязательным является проведение гистологического исследования.

С одной стороны киста сама по себе уменьшает овариальный резерв, постепенно «поглощая» здоровую ткань яичника. К тому же ни один врач не даст 100% ответа о природе кисты (не даст гарантии, что киста не является злокачественной), пока её не удалят и не проведут гистологическое исследование, а также не предскажет, как она себя поведет во время приема больших доз гормональных препаратов во время стимуляции.

С другой стороны оперативное вмешательство само по себе так же травмирует яичник. По данным иностранных исследований АМГ – один из основных маркеров овариального резерва — значительно снижается после операции, иногда в 2 раза. Через год после операции у этих же женщин отмечался небольшой рост АМГ, что свидетельствовало о восстановлении оперированного яичника.

Но, к сожалению, у некоторых женщин нет времени ждать, пока яичники «реанимируются» после операции. В силу возраста или перенесенных ранее оперативных вмешательств на яичниках у такой группы больных овариальный резерв снижен. Такие ситуации очень сложны для репродуктологов, т.к. им необходимо учесть множество факторов: возраст женщины, размеры кисты, одно- или двустороннее их расположение и оценить насколько риск удаления кисты и повреждения яичника выше риска неудачи ЭКО или злокачественного перерождения образования после стимуляции.

Появление новых технологий и энергий, используемых во время операций, значительно помогает решить эту задачу. В частности, в последние годы нами и зарубежными коллегами доказано щадящее воздействие аргоноплазменной коагуляции на ткань яичника при удалении кист яичника, положительное влияние на состояние овариального резерва, а также улучшение отдаленных результатов (восстановление овуляции и наступление беременности как естественной, так и в программах ЭКО).

Основными преимуществами арогоноплазменной коагуляции являются:

• бесконтактная коагуляция;
• объективно контролируемая глубина коагуляции тканей не более 3 мм;
• аппликация в трехмерном пространстве без переориентации инструмента;
• возможность использования на паренхиматозных органах;
• отсутствие задымленности и запахов;
• высокая эффективность гемостаза;
• бактерицидное действие;
• активация процессов репарации в результате усиления неоангиогенеза;
• снижение рецидива спаечного процесса;
• снижение длительности операции.

В видеопримере ниже показан этап обработки ложа удаленной кисты с использованием современного вида энергии: аргоноплазменной коагуляции. Через 2 месяца в этом яичнике у пациентки произошла первая овуляция.

Данный вид энергии используется также при проведении лапароскопии по поводу наружного генитального эндометриоза, ретроцервикального эндометриоза, при обработке ложа удаленных миоматозных узлов, при лечении шейки матки и ряде других заболеваний в гинекологии.

В зависимости от стадии наружного генитального эндометриоза, вида кист яичников нами разработаны и апробированы протоколы, применение которых обеспечивает щадящий деструктивный эффект.

И не следует отчаиваться при «плохих» результатах предоперационного обследования, т.к. снижение овариального резерва ещё не означает неспособность к зачатию и рождению здорового малыша.