Aoasm.ru

Медицинский портал
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Новости Samsung Medison

Новости Samsung Medison

Пренатальная диагностика аневризмы вены пуповины: клиническое наблюдение с благоприятным исходом

А.Е. Волков, ФГБОУ ВО “ростовский государственный медицинский университет”, Ростов-на-Дону.

Введение

Прошло более 40 лет с момента первой публикации об ультразвуковой визуализации пуповины [1], когда канадские специалисты F.R. Morin и F. Winsberg описали ее эхоанатомию. На смену B-стабильному серошкальному сканированию 70-х годов прошлого века с весьма скромными разрешающими способностями пришло современное оборудование с фантастическими разрешающими способностями, позволяющими идентифицировать тончайшие фетальные и экстраэмбриональные структуры, пупочного канатика в частности, начиная с первых недель гестации [2]. Число публикаций, посвященных этой теме, бесконечно велико. Описаны как нормальная анатомия пуповины, так и ее многообразные аномалии: аномалии размеров, и пространственного расположения сосудов, и расположения фрагментов пуповины вокруг друг друга и плода, и патология вартонова студня, и отсутствие пуповины, и сосудистые аномалии, и неоплазии и т.д. [3]. Частота их встречаемости различна – от «привычного» для акушеров обвития вокруг туловища плода до редких форм, опухолей и сосудистых аневризм в частности. Влияние перечисленных состояний неоднозначно – от отсутствия негативных последствий, когда завершение беременности может быть нормальным, до фатального исхода.

В главе «Аномалии пуповины, осложняющие течение родов и ухудшающие перинатальные исходы», входящей в Национальное руководство «Акушерство» [4], упоминается редкая сосудистая аномалия – аневризма вены (vein ectasia) пуповины. Первый случай пренатальной диагностики аневризмы вены пуповины описан F. Vesce и соавт. [5]. Описанная авторами аномалия осложнилась вторичным формированием гематомы. По их мнению, при этом возможно также развитие анемии плода, неиммунной водянки и внезапной его внутриутробной гибели. Большинство специалистов, изучавших течение беременности и родов при аневризматических изменениях сосудов пуповины, рассматривают эту патологию как потенциально летальную [9–16]. Кроме того, по данным ряда экспертов, венозная эктазия пуповины имеет достоверную корреляцию с хромосомными аномалиями плода, трисомией 18 в частности [13, 17–19]. Популяционная частота ее выявления в силу редкости не указана ни в одном из доступных литературных источников.

Позитивные перинатальные исходы в данной группе пациенток гораздо более редкое явление [5–8]. С целью пополнения банка благоприятных перинатальных исходов при подобной патологии, в том числе и отечественных специалистов [21, 22], представляем собственное наблюдение внутриутробной ультразвуковой диагностики аневризмы вены пуповины.

Клиническое наблюдение

Первобеременная К., 26 лет. Соматический и репродуктивный анамнезы не отягощены. При настоящей беременности пациентка проходила скрининговые ультразвуковые исследования в 12, 20 и 32 нед на оборудовании среднего и экспертного класса.

При скрининговой эхографии в I и II триместрах каких-либо аномалий развития плода и парафетальных органов не было выявлено. При фетометрии в сроке 32 нед гестации было отмечено несоответствие размеров туловища (живота) и длинных трубчатых костей плода, позволившее сформулировать заключение об асимметричной форме задержки роста плода. При допплерометрии при этом нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока выявлено не было. Количество околоплодных вод соответствовало нормативному. Особенностей локализации плаценты не было. При оценке состояния пуповины было выявлено следующее: имелось ее краевое прикрепление к плаценте; у корня пуповины визуализировалось округлое, толстостенное, гипоэхогенное образование диаметром 18 мм (рис. 1, 2). В режиме ЦДК в данном образовании регистрировался скудный кровоток (рис. 3), в режиме энергетического допплера отмечался более интенсивный кровоток (рис. 4, 5). При спектральной допплерометрии в изучаемом образовании фиксировался среднескоростной артериальный кровоток (18,5 см/с) с эпизодами венозной контаминации (рис. 6). Количество сосудов в пуповине – обычное.

Ультразвуковое заключение было сформулировано следующим образом: беременность 32 нед. Асимметричная форма задержки роста плода без нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока. Аневризма сосуда пуповины. Краевое прикрепление пуповины.

При динамической эхографии в сочетании с допплерометрией и кардиотокографией до 37 нед ухудшения функционального состояния плода не выявлено. Изменений выявленно- го в 32 нед сосудистого образования пуповины не было.

В сроке 37 нед 2 дня, учитывая данные о централизации гемодинамики плода (снижение цереброплацентарного отношения до 1,0), беременность была завершена кесаревым сечением. Родился живой недоношенный мальчик с массой тела 2400 г, длиной 52 см, с оценкой по шкале Апгар 6/6 баллов. В последующем ребенок в удовлетворительном состоянии был переведен на второй этап выхаживания новорожденных. Был определен кариотип: 46 XY.

При осмотре последа обнаруженные внутриутробно особенности его строения были идентифицированы: у корня пуповины, прикрепленной к краю плаценты, располагалось округлое образование размерами 2 х 2 см (рис. 7), на разрезе представленное эктазированной веной, окруженной отечным вартоновым студнем (рис. 8). При последующем патоморфологическом изучении пуповины было подтверждено наличие аневризмы вены пуповины с наличием артериовенозных фистул. Данный факт, с нашей точки зрения, объясняет парадоксальный характер зарегистрированного нами в патологически измененной вене пуповины кровотока: кровотока с артериальным спектром с эпизодами «венозной контаминации спектра». Аналогичный спектр кривых скоростей кровотока при артериовенозной аневриз- ме пуповины описан отечественными специалистами из Дагестана [21].

Согласно данным проведенного Н.П. Веропотвеляном и соавт. [16] анализа опубликованных до 2014 г. 11 случаев пренатальной диагностики аневризмы сосудов пуповины, в 10 случаях дебют патологии пришелся на III триместр (поздняя манифестация). В наблюдениях наступила внутриутробная гибель плода в результате острого нарушения крово- обращения в вене пуповины вследствие сдавления ее аневризмой, при этом у 4 плодов была обнаружена трисомия 18.

Благоприятный исход представленного наблюдения, вероятно, обусловлен позитивным сочетанием нормального кариотипа ребенка и малыми (2 см) размерами венозной аневризмы пуповины.

Особенности беременности и родов при краевом прикреплении пуповины

Пупочный канатик представляет собой орган, который соединяет плод с детским местом. Это своеобразный шнур, состоящий из 1 вены и 2 артерий, скрепленных вместе и защищенных от повреждающего воздействия вартановой студенью. Тяж между матерью и плодом необходим для обеспечения малыша кровью, насыщенной кислородом, питательными веществами, и выведения углекислого газа.

Как пуповина крепится к плаценте

Как пуповина прикрепляется к плаценте

Нормальным вариантом фиксации считается отхождение пуповины от центра детского места. Аномалиями называют боковое, краевое, оболочное прикрепление «шнура». Рассмотреть их лучше всего во 2 триместре с помощью ультразвуковой диагностики, когда плацента находится на передней либо переднебоковой маточной стенке. Когда она локализуется на задней стенке, могут возникнуть трудности с ее определением. Использование цветной допплерографии позволяет распознать точный вариант патологического выхода тяжа к детскому месту.

Рассмотрим несколько видов аномальной фиксации пупочного «шнура»:

  1. Центральное – в середине внутренней поверхности плаценты. Встречается в 9 из 10 беременностей, считается нормальным вариантом.
  2. Боковое (эксцентричное) – не в центре, а сбоку от эмбрионального органа, ближе к его краю.
  3. Краевое – с краю плаценты. Умбиликальные артерии и вена проходят к детскому месту близко к ее периферии.
  4. Оболочечное (плевистое) – прикрепляется к оболочкам плода, не достигая плаценты. Сосуды пупочного канатика располагаются между оболочками.
Читать еще:  Визанна и антибиотики совместимы?

Что такое краевое прикрепление пуповины

Краевое отхождение – значит, фиксация не в центральной зоне, а периферической. Умбиликальные артерии и вена входят к детскому месту чересчур близко от самого края. Такая аномалия обычно не грозит нормальному течению беременности или родам, считаясь особенностью конкретного периода вынашивания крохи.

Специалисты утверждают, что краевое отхождение — не показание для проведения кесарева сечения: проводится естественное родоразрешение. Такое прикрепление не увеличивает угрозу появления осложнений у матери или малыша. Однако при попытке медиков выделить послед с помощью потягивания за пупочный канатик может произойти отрыв последнего.

Возможные причины такого состояния

Специалисты считают основной причиной патологического прикрепления первичный дефект имплантации пупочного тяжа, когда он локализуется не на участке трофобласта, формирующего детское место.

Факторами риска аномалии называют:

  1. Первая беременность;
  2. Молодой возраст, не превышающий 25 лет.
  3. Чрезмерная физическая нагрузка в сочетании с вынужденным вертикальным положением тела.
  4. Акушерские факторы – маловодие, многоводие, вес, положение или предлежание.

Чаще всего аномальная фиксация пуповины встречается одновременно с несколькими вариантами патологии канатика – истинными узлами, неспиральным расположением сосудов.

Причины краевого прикрепления пуповины

Оболочечное место прикрепления тяжа между матерью и плодом гораздо фиксируется чаще, когда женщина вынашивает двойню или тройню, или при повторных родах. Нередко такая аномалия сопровождает пороки развития ребенка и органов: врожденная уропатия, атрезия пищевода, пороки сердца, единственная пупочная артерия, трисомия 21 у крохи.

В чем опасность диагноза

Краевой вариант выхода умбиликального тяжа не считают тяжелым состоянием. Врачи обращают внимание на подобную локализацию прикрепления «шнура» в том случае, когда пуповина располагается на расстоянии, не превышающем половины радиуса детского места от края. Такое положение обуславливает развитие акушерских осложнений.

К примеру, радиус плаценты равен 11 см. Если канатик при таком виде не превышает 5,5 см от края, необходим пристальный контроль за состоянием ребенка: существует высокий риск развития кислородного голодания в утробе. С этой целью медицинские работники отслеживают шевеления деток, проводят КТГ не менее 2 раз в неделю весь период гестации.

Гораздо большую угрозу несет оболочечный вариант. Нарушение характерно в большей степени для многоплодной беременности. Сосуды располагаются между оболочек, не покрыты вартановым студнем, а также там хуже развита волокнистая ткань. По этой причине они не могут быть защищенными от повреждения во время родов.

При расположении артерий и вены в нижнем сегменте плодного пузыря разрыв оболочек приводит к кровотечению. Малыш с околоплодными водами сдавливают кровеносные сосуды, приводя к массивной кровопотере у ребенка. Развивается острая гипоксия, а при неоказании своевременной медицинской помощи может наступить гибель плода.

Когда область плодных оболочек проходит над внутренним зевом шейки матки, располагаясь внизу предлежащей части ребенка, выставляется диагноз предлежания сосудов. Это вариант плевистого вида отхождения «шнура». Патология сопровождается излитием околоплодных вод с кровотечением. Требуется проведение экстренного родоразрешения. При рождении малыша с анемией средней или тяжелой степени и гипоксией, сразу после появления на свет переливают препараты крови.

Как протекает беременность

При краевом прикреплении период гестации и последующее родоразрешение чаще всего не сопровождается развитием каких-либо осложнений. При оболочечном варианте во время беременности происходит внутриутробная гипоксия с последующим развитием задержки роста. Возрастает риск наступления преждевременных родов.

При оболочечной фиксации умбиликального канатика повреждение артерий и вены иногда происходит и во время гестации. Это сопровождается кровотечением из половых путей у будущей матери и такими проявлениями, как дефицит кислорода у малыша, учащенное сердцебиение с последующим урежением, приглушение сердечных тонов, отхождение мекония при головном предлежании.

При появлении симптомов немедленно обратитесь за медицинской помощью во избежание развития осложнений со стороны матери и плода.

Особенности родов при оболочечном прикреплении пуповины

Подобная аномалия отхождения канатика сопровождается высоким риском повреждения умбиликальных сосудов с последующим фетальным кровотечением и быстрой гибелью ребенка. Для предупреждения их разрыва и смерти крохи необходимо своевременное распознавание патологического варианта выхода «шнура».

Естественные роды требуют хороших навыков специалиста, постоянного наблюдения за состоянием малыша из-за большого риска смерти матери и крохи. Роды должны быть быстрыми, бережными. Иногда врачу получается прощупать пульсирующие артерии. Доктор вскрывает плодный пузырь в таком месте, чтобы оно было отдалено от сосудистой зоны.

Как проходят роды при оболочечном прикреплении пуповины

Если произошел разрыв оболочек с сосудами, применяются поворот на ножку и извлечение плода. При нахождении головки в полости или выходе таза используется наложение акушерских щипцов. Указанные пособия могут применяться исключительно когда ребенок живой. Чтобы избежать неблагоприятных последствий специалисты выбирают оперативное вмешательство – кесарево сечение.

Можно ли устранить такую особенность

На многих форумах будущие мамы задаются вопросом: как избавиться от патологического отхождения умбиликального тяжа. Во время гестации устранить аномалию невозможно: она не лечится ни медикаментозно, ни хирургически. Не существует каких-либо упражнений для исправления аномального прикрепления тяжа между матерью и крохой. Главной целью специалиста считается предупреждение разрыва оболочек и последующей гибели малыша при рождении.

Заключение

У некоторых женщин период вынашивания крохи омрачается различными патологиями плаценты или пуповины. Многие из них не влияют на течение беременности и роды, однако в редких случаях появляется реальная угроза здоровья и жизни со стороны матери и ребенка. Речь идет об аномальной фиксации умбиликального «шнура».

Проходя плановые ультразвуковые исследования, врач может обнаружить патологию, а на основании данных выбрать подходящее родоразрешение. Не паникуйте, доверьтесь специалисту: он поможет выносить и родить здорового ребенка.

Краевое прекрепление пупочного канатика?

  • ЖАНРЫ 360
  • АВТОРЫ 277 773
  • КНИГИ 655 689
  • СЕРИИ 25 098
  • ПОЛЬЗОВАТЕЛИ 612 388

Четвертое издание учебника (третье вышло в 1993 г. ) состоит из двух частей — общей и частной патологической анатомии. Во всех разделах учебника приведены материалы, полученные с помощью современных методов морфологического исследования. В первой части описаны общепатологические процессы, а также представлены данные о патологии клетки, шоке, склерозе. Во второй части рассмотрена патологическая анатомия болезней, изложенная по нозологическому принципу.

Анатолий Иванович Струков, Виктор Викторович Серов

Общая патологическая анатомия

Патология клеточного ядра

Структура и размеры ядер

Форма ядер и их количество

Структура и размеры ядрышек

Хромосомные аберрации и хромосомные болезни

Изменения мембран и патология клетки

Изменения клеточных мембран.

Нарушения мембранного транспорта.

Изменения проницаемости мембран.

Изменения гранулярной эндоплазматической сети и рибосом

Изменения агранулярной эндоплазматической сети

Эндоплазматическая сеть и система оксигеназ со смешанной функцией

Пластинчатый комплекс (комплекс Гольджи), секреторные гранулы и вакуоли

Изменения структуры, размеров, формы и числа митохондрий

Читать еще:  Вульвит у девочки 2, 8 возраст

Изменения крист митохондрий

Митохондриальный транспорт кальция и повреждение клетки

Дестабилизация мембран лизосом и патология клетки

Нарушения функций лизосом и наследственные болезни

Лизосомы и липопигменты

Изменения числа и структуры микротелец, их нуклеоидов и матрикса

Цитоскелет и патология клетки

Клеточная рецепция и патология клетки

Нарушение проницаемости плазматической мембраны и состояние клетки

Изменения плазмолеммы при нарушении ее проницаемости.

Изменения клетки при повреждении плазмолеммы.

Патология клеточных стыков

Изменение межклеточной адгезии.

Нарушения межмембранных связей клеток тканевых барьеров.

Структурные изменения клеточных стыков.

Паренхиматозные белковые дистрофии (диспротеинозы)

Паренхиматозные жировые дистрофии (дислипидозы)

Паренхиматозные углеводные дистрофии

Углеводные дистрофии, связанные с нарушением обмена гликогена

Углеводные дистрофии, связанные с нарушением обмена гликопротеидов

Стромально-сосудистные белковые дистрофии

Фибриноидное набухание (фибриноид)

Гиалиноз собственно соединительной ткани.

Наследственный (генетический, семейный) амилоидоз.

Морфо- и патогенез амилоидоза.

Стромально-сосудистые липидные дистрофии (дислипидозы)

Нарушения обмена нейтральных жиров

Нарушения обмена холестерина и его эфиров

Стромально-сосудистые углеводные дистрофии

Нарушения обмена хромопротеидов (эндогенные пигментации)

Нарушения обмена гемоглобиногенных пигментов

Нарушения обмена протеиногенных (тирозиногенных) пигментов

Нарушения обмена липидогенных пигментов (липопигментов)

Нарушения обмена нуклеопротеидов

Нарушения минерального обмена (минеральные дистрофии)

Нарушения обмена кальция

Нарушения обмена меди

Нарушения обмена калия

Нарушения обмена железа

Смерть, признаки смерти, посмертные изменения

Нарушения кровообращения и лимфообращения

Общее венозное полнокровие

Местное венозное полнокровие

Нарушения содержания тканевой жидкости

Увеличение содержания тканевой жидкости.

Уменьшение содержания тканевой жидкости.

Морфология и патогенез воспаления

Терминология и классификация воспаления

Морфологические формы воспаления

Катаральное воспаление (от греч. katarrheo – стекаю), или катар.

Пролиферативное (продуктивное) воспаление

Межуточное (интерстициальное) воспаление.

Морфология нарушений иммуногенеза

Изменения вилочковой железы (тимуса), возникающие при нарушениях иммуногенеза

Аномалии развития пупочного канатика

Алантоис персистирующігіі канал в пупочном канатике с просветом, равным диаметру сосудов пуповины. Выстлан уплощенным кубическим эпителием без признаков секреции.

Аномалии сосудов пу повины:

а) отсутствие одной артерші пуповины наиболее частая аномалия сосудов пуповины, наблюдается в 1,4° о всех последов.

б) увеличение числа артерий пу повины до 3—4;

в) многочисленные капилляры вместо какого-либо сосуда;

г) наличие дополнительной вены пу повины;

д) аневризма пу повины проявляется очаговым багрово-синим утолщением, напоми­нающим гематому, но на разрезе кровь оказывается внутри гонкостенной полости, со­общающейся с просветом сосуда. Аневризмы могут достигать размеров куриного яй­ца, иногда больше; часто они бывают множественными.

е) стеноз артерий пли вены пу повины встречается крайне редко, может быть следст­вием эндофлебита или перекручивания канатика, при котором отмечаются стриктуры пуновинных сосудов. Стриктуры вены наблюдаются несколько чаще, чем артерий;

ж) изъязвления пу повины с перфорацией кровеносного сосу да встречается еще ре­же, при этом в пуповине имеется отверстие, сообщающее плодовместилище с просве­том одного из сосудов пуповины, околоплодные воды смешиваются с кровью (гемам- нион). Изъязвление пуповины, по существу, представляет собой порок развития сосу­дистой стенки или недостаточное развитие вартонова студня, ведущее к травмирова­нию сосуда.

Аплазия пуповины (син.: ахордия, achordia) — полное отсутствие пупочного канатика, крайне редкий летальный порок. При этом плацента прикрепляется непосредственно к уродливо развитому’ телу’ плода в области прямой кишки, вульвы, бедер или живота. Ино­гда вместо пуповины имеются очень короткие пупочные сосуды, прямо из области пу­почного кольца входящие в плаценту’. При этом постоянно обнаруживаются тяжелые по­роки развития плода, который обычно бывает нежизнеспособным и погибает антенаталь­но или в первые часы внеутробной жизни.

Гиперплазия пуповины — длина более 60 см. Способствует обвитию, узлообразованию, вы­падению.

Г ипоплазия пуповины (син.: короткость пуповины абсолютная) — пупочный канатик ко­роче 40 см. Причиной является дефект зародышевого диска. Абсолютно короткие пупо­вины (40 см и меньше) наблюдаются в 12,6° о всех родов; пуповины длиной 40-30 см встречаются в 3°о, а короче 30 см в 0,78° о всех родов. При коротких пуповинах чаще возникаю] поперечное положение, тазовые предлежания и разгибательные вставления головки плода. При коротких пуповинах часто отмечаются пороки развития плода: рас­щепление покровов живота, грыжи и эвентрация. В 24° о случаев короткие пуповины со­четаются с другими аномалиями последа (необычная форма плаценты, оболочечное при­крепление пуповины, аплазия пуповинной артерии). Пупочные канатики длиной от 10 до 20 см примерно в 60° о случаев сопровождаются преждевременными родами, а более чем в 36° о — рождением мертвых детей; при пупочных канатиках длиной 25 35 см про­цент подобных осложнений снижается до 32° о и 14° о соответственно.

Грыжа пупочного канатика (син.: грыжа эмбриональная, грыжа амниотическая, грыжа пуповинная, эвентрация эмбриональная, омфалоцеле) — порок развития передней брюш­ной стенки, при котором через дефект в области пупка, расслаивая ткани начального от­резка пуповины, проникают внутренности, покрытые только растянутыми и истонченны­ми элементами пуповины. Анатомической основой такой грыжи является невозвращение кишечника из полости пуповины в брюшную полость. По форме различают грыжи: с ши­роким основанием, стебельчатые с уткой шейкой и обширные эвентрации. Все эктопии органов в области передней брюшной стенки разделяют на эвентрации, возникшие при нарушении развития на 3-й неделе эмбриональной жизни, всегда смертельные, и врож­денные пуповинные грыжи, возникшие между’ 6-10-й неделями внутриутробного разви­тия, поддающиеся хирургическому’ лечению:

а) эвентрация — брюшная стенка широко открыта, брюшная полость гипоплазирована.

б) грыжа пуповинная врожденная типа omphalocele представляет собой опухолепо­добное расширение пуповины. Размеры дефекта пупочного кольца от 1-2 см до мас­сивного дефекта, охватывающего всю брюшную стенку. Эктопированные органы ле­жат в разрыхленной ткани пупочного канатика. Стенка грыжи студенистая, прозрач­ная, через нее просвечивает содержимое. Она состоит из амниотической оболочки и вартонова студня пуповины, а изнутри выстлана брюшиной или недифференцирован­ным бессосудистым дериватом целомического эпителия, который переходит в пери­тонеальный мезотелий. В стенке грыжевого мешка проходят пупочные сосуды. В не­которых грыжах стенка построена только из тканей пуповины, а грыжевого мешка во­все нет. Содержимым грыжи пупочного канатика практически могут быть все органы брюшной полости, за исключением прямой кишки, а при дефектах диафрагмы также и органы грудной клетки. Наиболее часто в грыжах с широким основанием находится тонкая кишка и проксимальная часть толстой кишки, печень, реже — селезенка с же­лудком; в стебельчатых грыжах обычно содержатся только петли кишечника. Парен­химатозные органы в грыже могут деформироваться или срастаться с тканями пупо­вины. В 20—50° о случаев грыжи сочетаются с пороками развития желудочно-кишеч-

ного тракта, сердечно-сосудистой системы, различными видами дизрафий. Грыжевой мешок может разрываться при родах или вскоре после рождения.

Рис. 335. Схематическое изображение омфалоцеле (пупочной грыжи) (Окоев Г. Г., Амбарцумян А. М., 1997)

Рис. 336. Пупочная грыжа. «Слабые места» в брюшной стенке развивающегося эмбриона и способ образования грыжи (Patten В. М., 1959): а 1 — пупочная вена; 2 — слабое место; 3 — urachus; 4 — мочевой пузырь; 5 — пупочные артерии; б: 1 — грыжа; 2 — пупочные артерии; 3 — мочевой пузырь; 4 — urachus. е: 1 — пупочная вена; 2 — грыжа; 3 — пупок

Читать еще:  Возможна ли беременность после месячного приёма ок ярина плюс

Рис. 337. Грыжи пупочного канатика полушаровидной (о), шаровидной (б) и грибовидной (в) форм (Баиров Г. А., Дорошевский Ю. Л., Немилова Т. К., 1984)

Киста вартонова студня ложная — кисты могут появиться в вартоновом студне в зонах изме­ненных отеком, т. е. или по всей длине пупо­вины, или на ограниченных ее участках.

Именно в этих зонах появляются полости диаметром не более 10-15 мм и лишь в ис­ключительно редких случаях они могут дос­тигать в диаметре нескольких десятков мм.

Обычно кисты выпячивают амнион, реже, располагаясь в глубине вартонова студня, они снаружи не видимы.

Киста пуповины истинная — развивается из ос­татков желточного или аллантоидного прото- Рис 338 Грыжа пуповины (Littmann I., 1970).

ков. Кисты желточного протока обычно мик- ,,

Г 11ри грыже пуповины грыжевой мешок, в котором

роскопических размеров, наблюдаются в пе- находятся кишки, состоит только из брюшины риферических зонах пупочного канатика в и амниона, мышечно-апоневротический слой

отличие ОТ остатков протока аллантоиса, СО- брюшной стенки не переходит на пуповину

храняюгцихся обычно в его центральных от­делах, а точнее — в треугольнике между сосудами. Кисты желточного протока расположе­ны обычно непосредственно под амнионом, выстланы кубическим эпителием и содержат

интенсивно базофильную массу. В исключительно редких случаях чтим кистам сопутст­вуют парные и спирально извитые желточные сосуды. Кисты аллантоидного протока встречаются чаще, чем кисты желточного протока, они выстланы плоским эпителием, ок­ружены фиброцитарной оболочкой и концентрическим слоем вартонова студня.

Персиспфование желточного протока вызывает утолщение пуповины. На поперечных срезах виден просвет, выстланный однослойным кубическим эпителием и заполненный белковой массой, в которой может откладываться известь. Рядом с ним лежат омфаломе- зентериальные вены, не имеющие мышечной стенки. На тангенциальных срезах рядом с желточным протоком можно видеть кистообразные или железистые структуры. Одновре­менно может наблюдаться незаращение внутрибрюшной части желточного протока, что ведет к образованию пупочно-кишечного свища. Облитерация только периферической части желточного протока ведет к образованию меккелева дивертикула. Облитерирован- ный, но нерассосавшийся желточный проток имеет вид плотного фиброзного тяжа и на­зывается терминальной связкой, в ней могут возникать опухоли — энтерокистомы. Из ос­татка желточного протока может развиться аденома пупка в виде ярко-красной опухоли или выпадающего венчика, при гистологическом исследовании которого обнаруживаются железистые структуры, напоминающие слизистую оболочку’ кишки.

Прикрепление пуповины изогну тое — перемещение по направлению к плоду вершины ут­ла. образованного сосудами пуповины, переходящими на хориальную пластинку’. В ре­зультате этого перемещения пупочный канатик перед хориальной пластинкой изгибается, причем участок изогнутого пупочного канатика расположен на этой пластинке, окружен оболочкой из вартонова студня или лишен ее и покрыт амнионом хориальной пластинки так же, как ее крупные сосуды.

Прикрепление пуповины краевое — пупочный канатик соединяется с плацентой на ее на­ружном краю. При этом утол между осью пуповины и хориальной пластинкой теряется, амнио-студенистая оболочка пучка сосудов пуповины заканчивается на внешнем краю плаценты. В подавляющем большинстве плацент с краевым прикреплением пуповины все крупные сосуды проходят по хориальной пластинке по магистральному’ типу. В меньшей части плацент с краевым прикреплением пуповины один или больше сосудов этого пучка проходят в плацентарных оболочках по длинной дуте как блуждающие сосуды. Направ­ление таких сосудов может быть почти параллельным краю плаценты, однако иногда со­суды, описывая значительную дуту, отходят от этого края. Временами, наконец, два поч­ти симметричных блуждающих сосуда могут огибать весь наружный край плаценты, со­единяясь в месте краевого прикрепления пуповины.

Прикрепление пуповины оболочечное — прикрепление пуповины к оболочкам на некото­ром расстоянии от плаценты. При этом кровеносные сосуды пуповины в виде отдельных ветвей проходят между’ амнионом и гладким хорионом. Место оболочечного прикрепле­ния пуповины может находиться на расстоянии 1—30 см от края плаценты. Иногда сосуды идут в оболочках до плаценты, не делясь, но чаще они уже в оболочках ветвятся, и тогда в плаценту’ вступает большее число сосудов; при этом они могут опоясывать плаценту’ по периферии или переходить на нее прямо от пуповины. В области прикрепления пуповины и прохождения крупных ее сосудов хориальная оболочка утолщена, амнион от нее плохо отделяется. Кровеносные сосуды окружены небольшим количеством рыхлой неоформ­ленной соединительной ткани, которая напоминает собой вартонов студень, но отличает­ся от него отсутствием ячеек. В отделившемся последе сосуды в оболочках не спадаются и имеют вид синих тяжей. Наблюдается в 0,2—2° о всех родов. Оболочечное прикрепление

пуповины при многоплодной беременности наблюдается в 5%, т. е. в девять раз чаще, чем при одноплодной беременности (0,57%).

Прикрепление пуповины к плаценте двумя или тремя ветвями (insertiо funiculi furcata) — является редкой аномалией. Вилообразное разделение пупочного канатика происходит в некотором отдалении от плаценты. Каждая ветвь пуповины содержит один или два сосу­да, окруженных небольшим количеством вартонова студня или только покрытых амнио­ном, который не может предохранить их от сдавления. При вилообразном прикреплении пуповины нередко возникает разрыв изолированных сосудов, наступающий чаще в родах, а также и при целом плодном пузыре до начала родовой деятельности. Вилообразное при­крепление может сочетаться с короткостью пупочного канатика. Возможно образование двух разветвлений, покрытых вартоновым студнем, каждое из которых содержит 1 арте­рию и 1 вену. В этих случаях вена пуповины дихотомически делится под углом острым или тупым, на вершине угла, образованного обеими ветвями разветвления. Описаны при­крепления пуповины, разделяющиеся под углом 180°, образующие из обеих покрытых студенистой оболочкой ветвей фигуру в виде перевернутой буквы Т. Обе сосудонесущие ветви, каждая из которых содержит артерию и вену, образуют поперечные плечи этой бук­вы. Оба плеча соединены с хориальной пластинкой на всем протяжении или только обо­ими концами. В последнем случае обе ветви могут образовывать вместе с хориальной пластинкой прямоугольное окно, не закрытое амнионом (рис. 339).

Рис. 339. Неправильное сочетание основных структурных признаков плацентарного прикрепления пуповины (Howorka Е., 1974): а — прикрепление загнутой пуповины: б — прикрепление пуповины, разделенное под острым углом, двойное и покрытое оболочкой: в — прикрепление пуповины, разделенное под прямым углом, двойное и покрытое оболочкой: г — прикрепление пуповины раздельное, двойное, с однослойной оболочкой: д — прикрепление пуповины раздельное, двойное, обнаженное

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector