Экстренная контрацепция при грудном вскармливании

Левоноргестрел

Еще в начале XX века врачи заметили способность больших доз прогестерона подавлять овуляцию [1] . Чуть позже он был синтезирован искусственно, причем в виде множества производных, названных прогестинами или прогестагенами. Один из них – левоноргестрел , синтетический гормон , аналог прогестерона, производный от тестостерона.

Как левоноргестрел влияет на организм женщины

Попав в кровь даже в микродозе, этот синтетический гормон действует следующим образом [2] :

• сгущает цервикальную слизь, тем самым сужает цервикальный канал и не дает сперматозоидам попасть внутрь полости матки;
• снижает проходимость маточных труб для сперматозоидов;
• обратимо подавляет овуляцию – то есть, после отмены приема цикл через какое-то время восстанавливается без последствий.

Левоноргестрел как контрацептив

Благодаря этим свойствам левоноргестрел широко используется в производстве разнообразных противозачаточных средств как отдельно, так и в сочетании с синтетическими аналогами эстрогенов.

К контрацептивным препаратам, которые содержат исключительно левоноргестрел , относятся:

• так называемые мини-пили, прогестиновые противозачаточные таблетки . Они содержат микродозы гормона и рассчитаны на прием в течение месяца;
• средства для экстренной контрацепции («таблетки на утро» или таблетки «план Б»). Доза гормона в них чуть выше, чем в мини-пили, благодаря чему они могут экстренно предупредить нежелательное зачатие в течение нескольких дней после незащищенного интимного контакта. Наиболее эффективны эти средства в течение 72 часов после полового акта. Для обеспечения противозачаточного действия достаточно всего 1-2 таблеток в зависимости от препарата.

Кроме того, в сочетании с синтетическими аналогами эстрогенов левоноргестрел входит в состав разнообразных комбинированных оральных контрацептивов, вагинальных колец, внутриматочных спиралей, имплантов.

Кому подходят противозачаточные средства на основе левоноргестрела?

Следует помнить, что гормональные противозачаточные средства можно принимать только по назначению врача. В случае приема комбинированных гормональных препаратов или использования средств контрацепции на их основе необходимо соблюдать все меры предосторожности, предписанные для подобных медикаментов. В том числе, их нельзя применять во время беременности и кормлении грудью, при наличии эстроген-зависимых заболеваний и склонности к тромбозам, также они нежелательны для курящих женщин в возрасте старше 35 лет.

Противопоказаниями к применению моногормональных препаратов, таких как мини-пили или таблетки для экстренной контрацепции, являются: повышенная чувствительность к любому компоненту препарата; возраст до 16 лет; тяжелая печеночная недостаточность; беременность; редкие наследственные заболевания, такие как непереносимость лактозы, дефицит лактазы или глюкозо-лактозная мальабсорбция. С осторожностью эти препараты следует использовать при заболеваниях печени или желчевыводящих путей, желтухе (в том числе в анамнезе), болезни Крона, лактации. Среди побочных эффектов препаратов, содержащих левоноргестрел, редко отмечаются тошнота, головокружение, боль в животе или головная боль, усталость.

Эффективность противозачаточных средств на основе левоноргестрела очень высока, ее показатели зависят от формы препарата, концентрации и вида гормонов, являющихся действующими веществами в каждом конкретном случае. Так, например, для таблеток экстренной контрацепции эффективность составляет около 98,2% [3] .

[1] Kahlenborn C, Peck R, Severs WB. Mechanism of action of levonorgestrel emergency contraception. The Linacre Quarterly. 2015;82(1):18-33.

[2] Cleland K, Raymond EG, Westley E, Trussell J. Emergency contraception review: evidence-based recommendations for clinicians. Clinical obstetrics and gynecology. 2014;57(4):741-750.

Методы контрацепции для кормящих мам

В период грудного вскармливания существует реальная возможность забеременеть (это подробно обсуждалось в статье «Могу ли я забеременеть, пока кормлю грудью»), поэтому многие мамы, не планирующие в данный момент нового малыша, ищут приемлемые методы контрацепции.

Для подбора метода контрацепции нужно обратиться к вашему врачу. А эта статья поможет вам заранее узнать, какие методы контрацепции для кормящих существуют на сегодняшний день, и предварительно определить свои предпочтения.

Контрацепция в период грудного вскармливания должна отвечать трём основным критериям:

1. должна быть надёжной;
2. не должна влиять на состав и количество молока;
3. не должна влиять на развитие ребёнка.

Исходя из этого можно определить методы контрацепции, подходящие для кормящих:

• Барьерные (Презервативы, колпачки и диафрагмы)
• Гормональные (комбинированные гормональные контрацептивы, чисто гестагенные контрацептивы, гормональные средства для экстренной контрацепции)
• Методы естественного планирования семьи
• Метод прерванного полового акта
• Метод лактационной аменореи
• Внутриматочные контрацептивы
• Хирургическая стерилизация
• Спермициды

Метод лактационной аменореи (ЛАМ) мы подробно рассматривали в соответствующей статье. Напомним, что для его эффективности должен быть соблюден ряд условий:

1. Ребёнку меньше 6 месяцев;
2. Ребёнок находится на исключительно грудном вскармливании: 10-12 раз в сутки, максимальный интервал между кормлениями 4 часа днём и 6 часов ночью, без докармливаний и допаиваний;
3. У мамы ни разу не было месячных после родов.

Механизм действия ЛАМ – это подавление овуляции пролактином, метод довольно эффективен (до 98%*) и зачастую улучшает режим кормлений у многих пар мама-малыш, не имеет побочных эффектов, однако отсутствует защита от инфекций и невозможно предугадать первую овуляцию. Подробнее об этом методе можно прочитать в статье «Как грудное вскармливание предохраняет от беременности«.

Итак, начнем наш обзор с барьерных методов. Такой метод контрацепции как презерватив (мужской и женский) до сих пор остается одним из самых популярных методов, в связи с достаточной простотой его использования и довольно высокой надежностью (85-98% защиты от нежелательной беременности при правильном применении). Также презерватив защищает от инфекций, передаваемых половым путем, и используется непосредственно перед и во время полового контакта — это тоже относится к плюсам его использования. К недостаткам метода можно отнести аллергию на латекс и эстетические неудобства для некоторых людей. Побочных эффектов, кроме возможной аллергии, у презерватива нет.

К барьерным методам также относятся колпачки и диафрагмы, которые женщина надевает на шейку матки, закрывая её перед началом полового акта. Этот метод понемногу уходит в прошлое, но иногда применяется и в наши дни. Эффективность метода при правильном применении от 68 до 92%. К преимуществам метода относится возможность самостоятельно надевать колпачок и диафрагму в нужное время. К недостаткам относится отсутствие защиты от инфекций, передаваемых половым путем, индивидуальная непереносимость у некоторых людей, иногда возникающие затруднения при извлечении. Большинство специалистов рекомендуют использовать колпачки и диафрагмы вместе со спермицидами.

Следующая группа контрацептивов это гормональные контрацептивы.

Чисто гестагенные контрацептивы (ЧГК) – это препараты, в состав которых входит только один гормон гестаген, который разрешен при применении у кормящих уже через 6 недель после родов. Эти контрацептивы выпускаются в форме таблеток для ежедневного применения, имплантов, которые вводятся под кожу, и растворов для инъекций. Механизм действия ЧГК включает в себя: подавление овуляции, то есть яйцеклетка не выходит из яичника и не может быть оплодотворена; сгущение шеечной слизи, что мешает продвижению сперматозоидов к яйцеклетке; препятствие имплантации зародыша, если овуляция и оплодотворения все-таки наступили. Эффективность метода очень высокая — 98-99.96%. Однако стоит помнить о правилах приёма таблеток (ежедневно строго в одно и то же время), сроках своевременной замены имплантов (до 1 раза в 5 лет!) или постановки инъекций (около 1 раза в 3 месяца). Также к преимуществам метода относится то, что он минимально влияет на лактацию и развитие ребёнка. К недостаткам – отсутствие защиты от инфекций, наличие противопоказаний (некоторые заболевания печени, нервной системы), а также побочные эффекты, которые включают в себя нерегулярные кровомазания и кровотечения.

Методы Естественного Планирования Семьи (ЕПС) включают в себя симптотермальный метод (который основан на измерении базальной температуры, контроле за плотностью шейки и шеечной слизью) и календарный. Эффективность календарного метода крайне низкая, особенно для тех, кто имеет нерегулярный менструальный цикл. У симптотермального метода эффективность выше, однако необходимо ежедневно следить за своим организмом, а также до использования этого метода без подстраховки другими методами нужно наблюдение за своим организмом в течение довольно длительного времени, чтобы знать свои индивидуальные особенности. К недостаткам метода относится отсутствие защиты от инфекций, необходимость ежедневного контроля за организмом, высокая частота нежелательных беременностей (особенно для календарного метода и при отсутствии строго соблюдения правил при использовании симптотермального метода). К преимуществам метода относится отсутствие каких бы то ни было вмешательств в функционирование организма. Противопоказания для использования: кольпит (воспаление влагалища, что может препятствовать определению качества слизи); ОРВИ и другие инфекции (повышение общей температуры тела не даёт возможность отследить минимальные колебания базальной температуры); длительный период воздержания; кормление грудью на раннем этапе (так как цикл нерегулярен и гормональный фон сильно изменён). При длительном грудном вскармливании и при достаточном опыте женщин в применении ЕПС симптотермальный метод может использоваться и кормящими. При этом необходимо помнить о возможности наступления беременности и сочетать этот метод с другими при необходимости. Сейчас есть специальные консультанты по ЕПС, которые помогут правильно пользоваться методом и максимально увеличить его эффективность. Можно обратиться к ним за обучением очно и онлайн.

Метод прерванного полового акта — один из часто используемых в России методов. Механизм его действия —это прерывание пенетрации (проникающего полового акта) перед эякуляцией (семяизвержением). Эффективность метода по оценкам экспертов достигает 73%. Это означает, что вероятность забеременеть достаточно высокая. К минусам относится отсутствие защиты от инфекций, необходимость достаточного самоконтроля у мужчины, а также попадание смерматозоидов в половые пути женщины вместе с предсеменной жидкостью, что может привести к беременности. Противопоказаний и побочных эффектов нет, поскольку отсутствует какое-либо влияние на организм женщины.

Следующая группа – это внутриматочные контрацептивы (ВМК). Они устанавливаются врачом и препятствуют прикреплению оплодотворенного яйца в полости матки. Если контрацептив содержит медь, он также обладает возможностью разрушать сперматозоиды. Также в состав ВМК может входить гестаген, тогда ему будут присущи преимущества и недостатки ЧГК (см.выше). Эффективность ВМК очень высокая (до 98%). Также преимуществами является длительный эффект после разовой установки (замена производится 1 раз в 3-5 лет) и отсутствие гормонального влияния (если не гормоносодержащие). Однако ВМК не дают защиты от инфекций, а у некоторых из них имеется абортивный эффект. Также некоторые авторы отмечают повышенный риск развития инфекций при применении некоторых ВМК, развития внематочной беременности, а также риск перфорации (ранения) матки, экспульсии (выпадения) ВМК, болей, кровомазания. К противопоказаниям относятся инфекции органов малого таза, кровотечения, аллергия (на медь).

Следующий метод не очень часто используется в России. Это добровольная хирургическая стерилизация, возможная как для мужчин, так и для женщин. Мужчинам хирургически перевязывается или пересекается семявыносящий поток (вазэктомия), женщинам перевязываются или пересекаются маточные трубы. Эффективность высокая, до 98%, но нет защиты от инфекций, передаваемых половым путем. Эта операция в может быть как обратимой, так и нет. Вы сможете обсудить эти подробности с Вашим врачом.

Спермициды — это группа химических контрацептивов: гели, свечи, смазки. Механизм их действия — разрушение сперматозоидов. Эффективность — 80-97%. Некоторые спермициды обладают также бактерицидным и вирулицидным действием и могут частично защищать от инфекций, передаваемых половым путем. Преимущества спермицидов в том, что они относительно безопасны, продаются без рецепта, просты в применении. Однако необходимо строго следовать инструкции. Используются перед половым актом. Противопоказания для использования: аллергия и наличие инфекционных заболеваний.

Комбинированные гормональные (эстроген-гестагенные) контрацептивы (КГК) – одно из самых популярных направлений современной контрацепции. К ним относятся таблетки (КОК с синтетическим эстрогеном, КОК с натуральным эстрогеном), влагалищное кольцо с эстрогеном и гестагеном, пластыри с комбинированным составом. Механизм действия включает в себя подавление работы яичников и овуляции, и изменение слизистой матки (она становится очень тонкой и не может принять зародыша, даже если произошла овуляция и оплодотворение). Эффективность: 98-99% при правильном применении, но нет защиты от инфекций, передаваемых половым путём. К преимуществам относится надёжная защита, удобство применения (пластырь, кольцо), к недостаткам — необходимость правильно использовать, ежедневно принимать таблетки, вовремя менять импланты и кольца. Противопоказаниями являются грудное вскармливание при возрасте малыша менее 6 месяцев, так как эти средства могут влиять на количество молока, в дальнейшем применение возможно, так как подразумевается, что в рационе ребёнка появляется также насыщающий его прикорм. Также имеется целый ряд противопоказаний по состоянию здоровья и наследственности женщины, необходим подбор препарата врачом. Режим использования: ежедневно для таблеток, ежемесячная замена для пластыря и кольца. Побочные эффекты многообразны и различны, например, тошнота, головная боль, нагрубание груди, снижение либидо, плохая переносимость контактных линз и другие. Чаще всего они исчезают через 3 месяца после начала использования. Приём препарата можно корректировать вместе с врачом.

Методы экстренной посткоитальной контрацепции включают в себя гормональные контрацептивы и медь-содержащие ВМК. Механизм действия: абортивный (мешает зародышу прикрепиться к матке) или подавляющий овуляцию — в зависимости от дня цикла, когда случился незащищённый половой акт. Эффективность высока, до 95%, но нет защиты от инфекций. К преимуществам относят то, что эту контрацепцию можно применять экстренно. Если например, порвался презерватив, или произошёл незапланированный контакт, насилие. Недостатки: абортивное действие для медь-содержащего ВМК, необходимость посещения врача для постановки, серьёзные побочные явления, связанные с гормональным воздействием. Противопоказания: соматические заболевания женщины, индивидуальная непереносимость.

Источники:

1. World Health Organization Department of Reproductive Health and Research. App A»Contraceptive Effectiveness» // Family planning : a global handbook for providers : evidence-based guidance developed through worldwide collaboration.. — Rev. and Updated ed.. — Geneva, Switzerland, 2011.
2. Инструкции по применению различных контрацептивных препаратов
3. Э.К. Айламазян, В.И. Кулаков «Акушерство. Национальное руководство.»- СПб, М.: Гэотар-медиа, 2009. 1200 с
4. Сайт госпиталя Марии Альты e-lactancia.org для проверки совместимости лекарственных препаратов с кормлением грудью.

*Эффективность контрацептивов, выраженная в процентах, означает, что указанный процент женщин не забеременеет в течение года его использования. Если указано, что эффективность контрацептива равна 87%, это значит, из 100 женщин, в течение года использующих этот контрацептив, 87 не забеременеют (а у остальных 13 женщин в течение этого года наступит беременность). Также вы можете встретить в литературе указание надёжности контрацепции в единицах индекса Перля. Индекс Перля равен числу женщин, которые забеременеют в течение года, используя этот метод контрацепции. Тот же контрацептив, имеющий эффективность 87%, будет иметь индекс Перля 13.
Эффективность метода лактационной аменореи вычисляется за полгода, т.к. он применим только до 6 месяцев ребенка. Таким образом, 98 женщин из 100 не забеременеют за полгода при использовании метода лактационной аменореи. Это довольно высокий показатель в сравнении с другими методами контрацепции.

Контрацепция во время грудного вскармливания

Грудное вскармливание является важным методом планирования семьи, потому что оно доступно женщинам, которые можете по социальным или иным причинам не могут использовать современные контрацептивы. Гормоны, которые вырабатываются в организме матери при сосании груди малышом, предотвращают овуляцию и задерживает возвращение менструации и детородной способности после родов. Данный метод называется методом лактационной аменореи. Эффективность метода находится на уровне 98%, что на 1% эффективнее, чем применение оральных контрацептивов.

Однако метод лактационной аменореи может быть эффективен только при обязательном соблюдении 3-х условий:

1. У матери не должно быть месячных. Наличие месячных означает, что ее фертильность возвращается, и она может стать снова забеременеть.
2. Ребенка необходимо кормить исключительно грудью, и кормить по любому требованию ребенка в течение дня и ночи. Если ребенок получает любое другое питание, тогда он начинает меньше сосать грудь, а у матери может начаться овуляция. Промежуток между кормлениями не должен превышать 6 часов, иначе может произойти овуляция.
3. Ребенку должно быть меньше 6 месяцев. После 6 месяцев, женщина, скорее всего, вновь будет способна к зачатию, даже если у нее не начались менструации.

Если все эти три условия соблюдены, то риск забеременеть у кормящей мамы не превышает 2%, и не требуется использование другого метода контрацепции. Даже после достижения возраста 6 месяцев ребенком, если менструации не возобновились, и мама продолжает кормить грудью, она остается частично защищенной от беременности. Однако если менструации возобновились, для предупреждения беременности следует немедленно выбрать другой метод контрацепции. У некоторой части женщин менструации возвращаются через 2-3 месяца после родов, даже при исключительном грудном вскармливании.

Начиная с возраста ребенка 6 месяцев, женщины должны использовать другой метод планирования семьи, чтобы сохранить уверенность в предупреждении нежелательной беременности. Также не рекомендуется полагаться на метод лактационной аменореи, если мама работает или учится, и ей приходится сцеживать молоко вместо натурального кормления грудью.

При отсутствии постоянного исключительного грудного вскармливания, рекомендуется начать использовать другой метод контрацепции, начиная с 6 недель после родов. Необходимо помнить, что метод лактационной аменореи не может защитить женщину от половых инфекций и ВИЧ. При спонтанных контактах с неизвестными партнерами рекомендуется во всех случаях использовать мужские или женские презервативы для дополнительной защиты.

Вызов специалиста по грудному вскармливанию на дом

В детских медицинских центрах Группы Компаний «ВИРИЛИС» мы знаем, что самым удобным местом для консультаций по грудному вскармливанию является свой собственный уютный дом:

• Специалист приедет к Вам в удобное время. Вам не придется ехать в клинику и ждать в очереди. Также консультации могут проводиться прямо в роддоме (при допустимости посещений) или в медицинском центре.
• Привычная домашняя обстановка облегчает проведение консультации и для мамы и для ребенка.
• В домашних условиях консультант сможет уделить больше времени и ребенку, и родителям.
• Консультант всегда находится на расстоянии телефонного звонка: днем и ночью (ночью можно позвонить в контактный центр или написать консультанту, консультант ответит при первой же возможности), в будни и в выходные.
• Поддержка специалиста – это не разовые консультации, а сопровождение: консультант вновь навестит маму и малыша при необходимости через 2-4 недели, чтобы проверить, как проходит кормление и идет набор веса у малыша.

Кроме вызова на дом специалиста по грудному вскармливанию, на дом можно вызвать врачей основных специальностей: педиатра, хирурга, аллерголога, уролога, пульмонолога, гематолога, дерматолога, окулиста, ЛОР-врача, ортопеда, гастроэнтеролога и остеопата. Также на дому можно осуществить забор анализов, проведение физиопроцедур и массажа. На дому могут проконсультировать и провести мастер-класс консультанты по грудничковому плаванию.

Узнайте о спецпредложении «Комплексный осмотр на дому»: удобство данной программы заключается в том, что вы можете выбрать из списка детских врачей именно тех специалистов, которые нужны вашему ребенку и индивидуальный набор медицинских услуг со скидкой 20%!

Преимущества вызова на дом специалистов ГК «Вирилис»

• Выезд в любой район города и области без ограничений.
• Для получения медицинской помощи не требуется страховой полис, регистрация или гражданство.
• Оказание помощи детям любого возраста.
• Опыт ответственного лечения детей в Санкт Петербурге с 1991 г.
• 6 собственных детских медицинских центров с 650 специалистами 49 специальностей.
• Возможность проведения диагностики и продолжения лечения в наших клиниках.
• Координация с другими врачами клиник ГК «ВИРИЛИС»: мы – единая команда, а не отдельные врачи из «мобильной» клиники.
• Круглосуточный контактный центр.
• Выдача официальных медицинских справок и документов.
• Возможность покупки пакета комплексной медицинской программы для ребенка, в том числе пакеты «Экстренная помощь» и «Комплексный осмотр на дому».
• Специальные медицинские программы для новорожденных и грудничков.

Дополнительные услуги на дому

Кроме оказания медицинской помощи врачом, специалистами детских клиник ГК «ВИРИЛИС» могут оказываться следующие услуги:

Контрацепция после родов: 5 опасных заблуждений молодых мам

Несмотря на страхи и опасения, молодые мамы, сами того не желая, серьезно рискуют. О том, с какими заблуждениями пора распрощаться, рассказывает Софья Владимировна Мешкова, акушер-гинеколог клиники «Скандинавия», эксперт сервиса НаПоправку.

Софья Владимировна Мешкова

Пока женщина кормит, она не может забеременеть

К сожалению, это ошибочное мнение очень распространено среди молодых родителей. Если вы кормите ребенка грудью и у вас еще не пришла менструация после родов, предохраняться все равно необходимо. Стоит понимать, что у каждой женщины процесс восстановления менструации индивидуален, и точно высчитать вероятность беременности очень сложно.

Забеременеть можно еще до первой послеродовой менструации.

Фертильность восстанавливается, если в организме снижается уровень гормона пролактина, который тормозит овуляцию в яичниках. Это может произойти, если интервалы между кормлениями превышают 4−6 часов. Тогда уровень пролактина падает и может наступить спонтанная овуляция.

Этого «свободного окна» достаточно, чтобы в яичниках начал созревать фолликул. Типичная картина: женщина родила ребенка, вернулась к половой жизни через 6−8 недель, но не использует контрацепцию, кормит ребенка 3−6 месяцев. Лактация достаточная, менструация еще не пришла, но где-то происходит сбой в ночном кормлении: ребенок не «доел» грудь или уже ввели прикорм. Итог — незапланированная беременность.

Женщины в таких случаях часто поздно понимают, что беременны.

Из-за устоявшегося мифа они не предохраняются: не ждут менструации и не делают тесты на беременность по 6 месяцев.

«Окно фертильности» очень индивидуально: оно зависит от исходного запаса яйцеклеток, от возраста женщины и других факторов. Этот метод можно использовать только очень короткое время, так как трудно прогнозировать его эффективность без осмотра и УЗИ каждые две недели.

В общем, если не торопитесь заводить второго ребенка — предохраняйтесь!

Месячные начнутся только после окончания грудного вскармливания

В теории месячные «показывают», что женщина уже готова к следующему зачатию. Однако они могут прийти и на фоне грудного вскармливания. Это не значит, что лактация закончится.

Есть женщины, которые докармливают детей и до трех лет, периодически сцеживая молоко.

Сейчас это очень популярно среди мам, которые способны кормить грудью больше года, и к ним тоже возвращаются регулярные месячные.

Чаще всего месячные возобновляются где-то через 3−12 месяцев после родов. Организм уже адаптировался, а яичники даже при лактации готовы к нормальному циклу.

В общем, не пугайтесь, если менструация пришла на 3−6-й месяц лактации. Ничего страшного в этом нет. Это лишь сигнал, что вы снова готовы стать мамой.

Нельзя пользоваться гормональной контрацепцией, а экстренная — табу

Это неправда. Гормональные противозачаточные принимать можно, но не все. Кормящим мамам обычно назначают гестагенные (прогестиновые) оральные контрацептивы. Они не окажут влияния на малыша и потому безопасны.

Экстренная контрацепция тоже разрешена, но с оговорками. После приема препарата надо пропустить несколько кормлений: действующее вещество активно выделяется с грудным молоком в течение 24 часов после приема. Придется ненадолго перевести ребенка на смесь. Молоко необходимо сцеживать, чтобы не нарушить лактацию.

Важно: ненужный прием средства экстренной контрацепции повышает риск нарушения работы яичников и восстановления цикла.

Так что, прежде чем прибегать к ней во время лактации, лучше проконсультироваться с доктором и сделать УЗИ. Возможно, она вам и не требуется.

Кормящим мамам можно использовать только презервативы

Нет. Мы уже выяснили, что можно принимать оральные контрацептивы, в которых используется гестаген (прогестин). Также в этот период врачи назначают внутриматочные спирали, подкожные импланты, мужской презерватив.

Женские презервативы — диафрагмы, шеечные колпачки, контрацептивная губка — тоже разрешены. Однако они не очень популярны в России: во-первых, к ним не привыкли, во-вторых, их эффективность уступает презервативам и гормональной контрацепции. Еще существуют спермициды — вагинальные пенки, свечи, кремы. Они разрешены при грудном вскармливании. Но у них есть существенный недостаток: спермициды еще менее эффективны, чем женские презервативы.