Aoasm.ru

Медицинский портал
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Что дает прогестероновая поддержка цикла ЭКО

Что дает прогестероновая поддержка цикла ЭКО?

Прогестероновая поддержка цикла ЭКО после переноса свежего эмбриона или эмбрионов очень важна. Это давно доказано, и никто в этом не сомневается.

В стимулированных циклах нарушена циклическая пульсация ЛГ за счёт применения препаратов антГнРГ или аГнРГ, уменьшена продукция прогестерона яичниками, сокращается продолжительность второй фазы цикла. Многие годы я, как и многие мои коллеги, считала, что прогестероновая поддержка второй фазы цикла ЭКО после переноса свежих эмбрионов является примерно одинаково эффективными режимами, так ли это?

Европейские страны на протяжении многих последних лет применяли в основном влагалищные формы прогестерона, в США исторически сложилось применение преимущественно инъекционных масляных форм. На протяжении многих лет эффективность ЭКО в США оказывалась выше, чем в Европе. Предполагалось, что это происходит в основном за счёт большего количества переносимых американцами эмбрионов.

Исследование вопроса

В сентябре прошлого года в американском журнале Fertility&Sterility (в одном из самых уважаемых и важных для специалистов в области репродукции человека) вышел , включивший 82 статьи и, соответственно, 26726 пациенток. Исследование посвящено изучению эффективности разных режимов прогестероновой поддержки циклов ЭКО.

Согласно данному , прогестероновая поддержка второй фазы цикла в протоколах ЭКО с ПЭ (свежих эмбрионов) повышает вероятность наступления беременности. С 14,7% без гормональной поддержки до:

  • 30,7% после приема микронизированного прогестерона («Утрожестана», «Праджисана» или «Ипрожина») внутрь (перорально).
  • 36,4% в результате назначения вагинальных форм или дидрогестерона («Дюфастона») внутрь.
  • 36,6% после подкожного введения препаратов прогестерона.
  • 44,0% в результате введения прогестерона внутримышечно.

7–8% разница в вероятности наступления беременности после ЭКО, это много или мало?

Оценка исследований

На первый взгляд кажется, что 7–8% — это приличная разница, ей никак нельзя пренебречь, и надо использовать все шансы, то есть, поддержка второй фазы цикла внутримышечными инъекциями масляным раствором прогестерона должна присутствовать!

Однако, согласно тому же , назначение прогестерона внутримышечно не обеспечивает никакого преимущества в плане такого важного показателя как take home baby rate (количества родов живыми детьми). Другими словами, беременностей наступает больше, но… потом они все равно теряются, а значит, теряется и весь смысл ежедневных внутримышечных мучений.

Справедливости ради надо сказать, что информации относительно случившихся родов традиционно оказалось гораздо меньше, чем для наступивших беременностей (всего в 10391 из 26726 случаев). Возможно, при получении информации от исходов всех циклов статистика бы изменилась, но это всего лишь только предположение.

Согласно данному , дополнительное назначение препаратов эстрогенов не обеспечивает никаких преимуществ. Поддержку прогестероном оптимально начинать на следующий день после пункции, а длительность терапии дольше 3х недель не обеспечивает большего количества родов живым плодом. Следовательно, поддержку прогестероном можно отменять сразу после первого УЗИ, а это, согласитесь, хорошая новость!

Рекомендации при ЭКО

баннер-эко-при-низком-АМГ.jpg

В этой статье приведены рекомендации, которые следует соблюдать в протоколе ЭКО на каждом из его этапов. Вы сможете узнать, какой режим следует соблюдать, что можно и что нельзя делать на этапе стимуляции суперовуляции, после пункции яичников и после переноса эмбрионов.

Процедуру ЭКО можно разделить на четыре важных этапа:

  1. Индукция роста фолликулов
  2. Пункция стимулированных фолликулов
  3. Перенос эмбрионов
  4. Посттрансферный период

Рекомендации на этапе стимуляции суперовуляции

Этот этап занимает в среднем 8-12 дней и включает в себя инъекции препаратов для стимуляции роста фолликулов. Применяются препараты гонадотропинов (Менопур, Пурегон, Гонал-ф, Элонва и др.), а также препараты для подавления работы гипофиза — агонисты и антагонисты гонадотропин-релизинг-гормона (диферелин, декапептил, цетротид, оргалутран).

На этом этапе производится мониторинг роста фолликулов, а при необходимости — коррекция дозы назначенных препаратов. Далее, при достижении фолликулами диаметра 18-20 мм назначается триггер овуляции (препарат ХГЧ или агонист гонадотропина) и дата пункции.

Во время стимуляции роста фолликулов рекомендуется вести размеренный здоровый образ жизни, больше бывать на свежем воздухе, исключить физические нагрузки. Желательно также не жить половой жизнью. Важно понимать, что, назначая стимуляцию, мы добиваемся роста всех имеющихся антральных фолликулов, поэтому иногда их может вырасти больше 10. Яичники увеличиваются в объеме, что может привести к ощущению тяжести и дискомфорта внизу живота.

В этот период рекомендуется щадящий дробный режим питания с повышенным содержанием белка. Необходимо исключить сырые овощи и фрукты, острое, соленое, жареное, черный хлеб грубого помола, бобовые.

Нельзя принимать слабительные и делать очистительную клизму перед пункцией без разрешения врача.

Рекомендации после пункции фолликулов

Пункция фолликулов производится под наркозом и занимает не более 20 минут. После забора яйцеклеток, женщина лежит под наблюдением в палате в течение 2-х часов, затем с рекомендациями врача выписывается домой.

Управление автомобилем после процедуры запрещено.

В этот день назначается поддержка лютеиновой фазы, подготовка к переносу эмбрионов.

С этой целью назначаются препараты прогестерона (прогестерон, утрожестан, крайнон, ипрожин), дюфастон, в некоторых случаях эстрогены (дивигель, прогинова, эстожель), препараты ХГЧ.

Читать еще:  Месячные после удаления импланона

В первые сутки после пункции яичников при ЭКО женщину могут беспокоить умеренные боли внизу живота. Это нормально, так как во время пункции иглой травмируются ткани яичника, что может вызывать в дальнейшем болевые ощущения. Но при появлении болей нельзя принимать обезболивающие препараты, так как их лечебный эффект может сгладить картину возможного осложнения, и помощь может быть оказана с опозданием. При появлении интенсивных болей в животе, а также слабости, головокружения, кровотечения, необходимо связаться со своим лечащим врачом.

После пункции яичников в течение двух недель необходим половой покой. В это время нельзя также принимать горячую ванну, посещать сауну, солярий, бассейн, тренажерный зал.

На следующие сутки после пункции, вплоть до момента определения крови на ХГЧ, рекомендовано пить большое количество негазированной воды или морса без сахара (до 3-х литров). Пища должна содержать много белка и минимум грубой клетчатки (сырые овощи, фрукты, бобовые, черный хлеб исключить). Также необходимо ограничить кофе, крепкий чай, колу, недопустим приём алкогольных напитков.

После пункции большого количества фолликулов иногда со 2-3 суток могут появиться жалобы, характерные для синдрома гиперстимуляции яичников: чувство распирания и вздутия живота, тошнота, рвота, понос, одышка, учащенное сердцебиение (тахикардия ), сухой кашель. При появлении таких признаков следует немедленно обратиться к лечащему врачу.

Рекомендации после переноса эмбрионов

Процедура переноса эмбрионов выполняется, как правило, во второй половине дня и в стандартной ситуации не требует специальной подготовки.
Мы не рекомендуем использовать туалетную воду и средства гигиены с резким запахом, лучше, если это будет детское мыло.
После переноса эмбриона можно отдохнуть в палате в течение часа.

Рекомендации в посттрасферном периоде

Этот период длится 14 дней, после чего сдается анализ крови на ХГЧ для диагностики беременности. В эти дни мы рекомендуем оформить листок нетрудоспособности, чтобы женщина смогла соблюдать все необходимые рекомендации. В этот период необходимо:

  • Продолжать соблюдать питьевой режим и режим питания;
  • Исключить физические нагрузки, не заниматься фитнесом, но и не лежать целый день, подойдут кратковременные прогулки на свежем воздухе общей продолжительностью не менее часа;
  • Не находиться долго в вынужденном положении (например, сидя) — это способствует застою крови в малом тазу;
  • Стараться ощущать только положительные эмоции и уверенность в успехе.

В некоторых случаях после переноса эмбрионов могут появляться мажущие кровянистые выделения, которые не исключают наступление беременности. В этом случае нельзя отменять лекарственную поддержку и постараться как можно быстрее связаться со своим лечащим врачом.

При положительном анализе крови на ХГЧ необходимо подойти к лечащему врачу для получения дальнейших рекомендаций по лечению и срокам отмены части лекарственных препаратов. Кроме того, врач знакомит женщину с планом наблюдения за беременными женщинами после программы ЭКО.

В случае отрицательного анализа на ХГЧ (то есть при отсутствии беременности), препараты поддержки, как правило, отменяются, прием лечащего врача рекомендуется после очередной менструации. После цикла ЭКО со стимуляцией яичники могут приходить в норму в течение 1-2 месяцев. В некоторых случаях врачом назначаются с лечебной целью комбинированные эстроген-гестагенные препараты.

Дюфастон после пункции фолликулов

Перенос эмбриона в полость матки проводится с помощью специального стерильного катетера. По форме и виду катетер напоминает обычную пластиковую соломинку. Данная процедура проводится без дополнительного обезболивания, т.к. она не вызывает болевых ощущений. Редко перенос эмбрионов может вызвать дискомфорт, как правило, это бывает в случае естественной деформации канала шейки матки у пациентки.

Перенос может закончиться неудачей в том случае, если эмбрионы не попадут в полость матки, а зависнут в канале шейки матки. Кроме того существуют риски того, что эмбрион попадет в маточную трубу и начнется развитие внематочное беременности, которая требует дополнительного хирургического лечения. Очень редким случаем считается одновременное крепление эмбриона в маточной трубе и полости матки (сочетание внематочной и маточной беременности). Очень редким осложнением так же является кровотечение или развитие воспалительного процесса в полости матки. Вероятность этих рисков снижается за счет использования современной ультразвуковой диагностики на этапе переноса эмбрионов.

О риске развития многоплодной беременности

Начнем с того, что многоплодная беременность в принципе считается патологией, даже если является результатом естественной беременности. У многоплодной беременности очень высокие риски в виду возможных осложнений для плодов и матери, все эти риски могут быть связаны так же с финансовым и эмоциональным напряжением. Довольно часто именно после многоплодной беременности предписывается длительная послеродовая госпитализация пациентки.

В случае с ЭКО, чтобы повысить вероятность и частоту наступления беременности специально проводится перенос нескольких эмбрионов. Непосредственно перед переносом врач и пациенты обсуждают качество и количество эмбрионов, подбирая оптимальный вариант. Риск развития многоплодной беременности после подсадки трех эмбрионов для двоен 27,7% для троен 3.2%.

Иногда женщины после лечения бесплодия методом ЭКО имеют достаточно высокий риск развития осложнений типичных для беременности: самопроизвольных абортов, токсикозов, преждевременных родов и пр. Подобные осложнения возникают чаще при многоплодной беременности пациентки.

Читать еще:  Влияние Дюфастона на ХГЧ во время беременности

При беременности тройней, четверней и пятерней риск преждевременного прерывания беременности значительно возрастает и уменьшает шансы рождения здоровых младенцев. Редукция многоплодной беременности – процедура для уменьшения количества плодов обсуждается в случае, когда удается распознать три и более плодных яйца в полости матки. Проведение подобной процедуры рекомендуется в виду высокого риска прерывания беременности и гибели остальных эмбрионов.

Риски в период после переноса эмбрионов

После проведения пункции фолликулов до дня проведения теста на беременность пациентке назначаются препараты содержащие прогестерон – как правило это «Дюфастон» или «Утрожестан». Препараты назначаются, чтобы обеспечить оптимальные и максимально комфортные условия для нормального развития эмбриона в полости матки. Чаще всего препараты усваиваются хорошо, но возникновение побочных эффектов не исключено: Во время приема препаратов возможно огрубение молочных желез, перепады настроения, повышенная сонливость, головокружение и высокая утомляемость.

Если после проведения программы ЭКО и последующего переноса эмбрионов в маточную полость у пары остались качественные эмбрионы пациентам предлагается программа замораживания эмбрионов (криоконсервации) для возможности последующего использования эмбрионов.

Другие возможные проблемы при проведении ЭКО

Диагноз «бесплодие» — это шок и стресс для пациентов, как правило, постановка диагноза «бесплодие» вызывает дискомфорт, эмоциональное напряжение, чувство вины и страха в ожидании отрицательного результата лечения. Очень часто в случае неудачной программы ЭКО пациенты могут разочароваться и попросту опустить руки.

Как правило, пациентам в состоянии волнения и тревоги рекомендуется пройти курс психотерапии и релаксации.

Во время лечения с помощью ЭКО от пациентов требуется максимальная дисциплинированность и строгое соблюдение всех указаний лечащего врача. Перед пункцией необходимо пройти серию ультразвуковых осмотров яичников. В период подготовки к пункции требуются частые и регулярные визиты в клинику. К сожалению, нет никаких гарантий на успешный исход процедуры и беременность.

Но тем не менее известен ряд факторов, которые так или иначе влияют на результативность лечения. Очень часто эти факторы оказываются очень сложными и не имеющими аналогов. Есть несколько известных причин отсутствия беременности при применении методики ЭКО:

В процессе стимуляции яичников рост фолликулов и яйцеклеток запускается одновременно;

Синдром пустого фолликула;

Генный материал низкого качества;

Возможная патология спермы или низкое качество яйцеклеток;

Проникновение в яйцеклетку нескольких сперматозоидов (аномальное оплодотворение);

Эмбрионы низкого качества (деление клеток происходит медленно или не происходит вообще);

Проблемы при переносе эмбрионов в полость матки;

Неудачная имплантация в полость матки.

У многоплодной беременности очень высокие риски в виду возможных осложнений для плодов и матери, все эти риски могут быть связаны так же с финансовым и эмоциональным напряжением. Довольно часто именно после многоплодной беременности предписывается длительная послеродовая госпитализация пациентки.

Синдром гиперстимуляции яичников

Синдром гиперстимуляции яичников

Синдром гиперстимуляции яичников развивается у небольшого количества пациенток в программе стимуляции гонадотропинами, особенно в программе ЭКО.

СГЯ бывает:

  • Легкой и Средней степени — развивается в 35% случаев стимуляции яичников и является «нормой», проходит самостоятельно, требует УЗИ-мониторинга, анализа крови, консервативного наблюдения
  • Тяжелой степени – требует госпитализации и парацентеза (отсасывание избыточного количества жидкости из брюшной полости)

1. УЗИ увеличенных яичников (до 6-7 cм), наличие свободной жидкости в брюшной полости
2. Парацентез при СГЯ под контролем УЗИ, увеличенные яичники — слева, игла вводится через влагалищный свод, около 2-х литров жидкости медленно аспирируется из брюшной полости

Почему развивается СГЯ?

Повышается проницаемость стенок капилляров и сосудов, жидкость из внутрисосудистого русла переходит во внесосудистое, свободное пространство.

Это приводит к риску тромбозов (сгущению крови) и накоплению избыточного количества жидкости в брюшной и плевральной полости.

Множество патологических механизмов вовлечены в развитие СГЯ, один из них – резкое повышение эндотелиального фактора роста (VEGF).

Профилактика СГЯ

Риск фактора по развитию СГЯ:

  • большое количество антральных фолликулов
  • высокий уровень АМГ крови
  • высокий уровень ЛГ, высокий уровень соотношения ЛГ/ФСГ
  • поликистозные яичники, синдром поликистозных яичников, которые включают в себя все перечисленные риски
  • тщательно подобранные дозы гонадотропинов и мониторинг в процессе стимуляции яичников
  • использование ГнРГ – агониста как триггера овуляции (вместо ХГЧ) в протоколах стимуляции с антогонистами ГнРГ
  • отложенное («coasting») на 1-3 дня введение триггера овуляции ХГЧ при развитии большого числа фолликулов и высоком уровне эстрадиола
    использование меньших доз ХГЧ как триггера овуляции
  • остановка протокола после пункции яйцеклеток, их оплодотворение с последующим замораживанием эмбрионов и переносом в следующем цикле без стимуляции.

Профилактика Синдрома гиперстимуляции яичников с использованием ГнРГ-агониста в качестве триггера овуляции

  • Синдром гиперстимуляции яичников – осложнение, наблюдающееся при проведении протокола ЭКО
  • Тяжелые формы синдрома гиперстимуляции развиваются в 1-2% случаев
  • Наиболее часто развитие синдрома при поликистозных яичниках и синдроме поликистозных яичников
  • Профилактика синдрома возможна при использовании ГнРГ-агониста как триггера овуляции.
Читать еще:  Выпила2 таблетки ок в один день, как принимать дальше!

Симптомы синдрома гиперстимуляции яичников могут включать в себя увеличенные яичники, значительное количество жидкости в брюшной полости, вздутие живота, абдоминальные боли, тошнота и рвота. Данное состояние очень тяжело переносится, поэтому репродуктологи, специалисты по лечению бесплодия, стараются сделать все возможное, чтобы избежать данного состояния.

В последние несколько лет появились данные об использовании ГнРГ-агониста как триггера овуляции, с целью профилактики гиперстимуляции в протоколах ЭКО с использованием ГнРГ-антагониста.

Почему введение препаратов ХГЧ иногда приводит к развитию синдрома гиперстимуляции?

  • Традиционные препараты ХГЧ как триггера овуляции вводятся за 36-38 часов до пункции фолликулов и иногда приводят к развитию синдрома гиперстимуляции, так как они задерживаются в организме некоторых пациентов до 10 дней
  • Введение триггера овуляции (ХГЧ) позволяет получить зрелые яйцеклетки, которые могут быть оплодотворены в ЭКО
  • Проблема некоторых пациентов заключается в том, что не смотря на очень высокую эффективность ХГЧ как триггера овуляции и созревания яйцеклеток в фолликулах, препарат задерживается в организме данных пациентов (особенно пациенты с поликистозными яичниками) 10 дней и более и продолжает поддерживать выработку гормонов в яичниках.

Как препараты ГнРГ-агониста как триггера овуляции снижает гиперстимуляцию?

  • При исключении введения ХГЧ мы полностью исключаем тяжелое развитие синдрома гиперстимуляции яичников
  • При проведение протокола стимуляции с ГнРГ-антагонистом в программе ЭКО, не происходит десенситизации «down – regulation» гипофиза пациентки
  • Без десенситизации «down – regulation» подъем пика выработки лютеинизирующего гормона (ЛГ) может быть осуществлен путем введения препарата ГнРГ-агониста
  • Это позволяет использовать препараты ГнРГ-агонистов как триггера овуляции вместо препаратов ХГЧ
  • Нет введения препарата ХГЧ – нет гиперстимуляции яичников.

Особенности протоколов ЭКО с использованием ГнРГ-агонистов в качестве триггера овуляции

  • Препараты ГнРГ-агонистов могут эффективно стимулировать подъем ЛГ, необходимый для окончательного созревания яйцеклеток
  • Проблема в прошлом заключалась в том, что после введения данных препаратов получались зрелые яйцеклетки, но процент наступления беременности был ниже, чем при введении стандартной дозы ХГЧ
  • Усилия последних лет позволили добиться одинаковых результатов наступления беременности
  • Основная проблема связанная с низким уровнем наступления беременности и высокой частотой самопроизвольных выкидышей при введении ГнРГ-агониста как триггера овуляции заключается в недостаточном уровне гормонов в лютеиновой фазе цикла ЭКО
  • Адекватная поддержка лютеиновой фазы эстрогенными и прогестероновыми препаратами позволяет добиться превосходных результатов в данном протоколе ЭКО, исключая развитие (или значительно снижая) синдром гиперстимуляции яичников.

Лютеиновая фаза — II фаза менструального цикла, начинается с овуляции до следующего менструального периода или до наступления беременности.

Введение ГнРГ-агониста с целью финального созревания яйцеклеток, приводит к пику выделения ЛГ и ФСГ гипофизом, соответственно, значительно снижая продукцию эстрогена и прогестерона в яичниках женщины в лютеиновой фазе менструального цикла (после пункции яйцеклеток и переноса эмбрионов).

Поэтому адекватная поддержка лютеиновой фазы препаратами эстрогенов и прогестерона позволяет добиться высоких шансов наступления беременности.

Детали протокола ГнРГ-агониста-триггера овуляции

  • Проводится стандартный ГнРг-антагонист протоколы стимуляции яичников, вместо препарата ХГЧ как триггера овуляции, используется ГнРГ-агонист (Декапептил, Дифереллин)
  • На следующий день определяется уровень ЛГ и прогестерона крови
  • Уровень ЛГ и прогестерона позволяют определить адекватность ответа на введение ГнРГ-агониста
  • 1-5% случаев имеют неадекватный ответ на введение данного триггера
  • В таких случаях принимаются дополнительные меры (+1000-1500 ЕД препаратов ХГЧ).

Особенности поддержки лютеиновой фазы при использовании ГнРГ-агониста-триггера овуляции

  • Высокие дозы препаратов эстрогенов и прогестерона назначаются на следующий день после трансвагинальной пункции
  • Уровень Е2 и Pg регулярно определяются во время лютеиновой фазы и в ранние сроки беременности для адекватной гормональной поддержки
  • Данный вид протокола приводит к значительному снижению (или отсутствию) синдрома гиперстимуляции яичников и высокому уровню наступления беременности.

Поддержка лютеиновой фазы

  • Эстрогены и прогестерон назначаются на следующий день после пункции фолликулов.
  • Доза препаратов должна быть адекватной, чтобы обеспечить рецептивность эндометрия в отсутствии введения ХГЧ-препаратов, стимулирующих яичники.
  • Уровень эстрадиола должен быть 200 pg/ml и прогестерона 30 ng/ml.
  • Мониторинг эстрадиола и прогестерона крови на 3-7 день после пункции и затем еженедельно до 10-11 недель беременности.
  • Гормональная поддержка постоянно снижается, начиная с 10-11 недель беременности.

Кому рекомендуется вводить ГнРГ-агонист-триггер?

Данный вид протокола назначается группе пациентов с риском развития синдрома гиперстимуляции яичников:

– Поликистоз яичников, синдром поликистозных яичников
– Высокий уровень АМН
– Большое количество антральных фолликулов по УЗИ
– Развитие гиперстимуляции яичников при стимуляции в прошлом
– Выраженная гиперстимуляция, большое количество развивающихся
фолликулов, высокий уровень эстрадиола при проведении ГнРГ-антагониста-протокола ЭКО в данный момент
– Доноры яйцеклеток

Недостатки ГнРГ-агониста как триггера

Только один путь препятствует развитию синдрома гиперстимуляции – введение ГнРГ-агониста без использования ХГЧ.

Записаться на прием к акушеру-гинекологу, репродуктологу вы можете по телефону 8 (831) 411-11-20

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector