Aoasm.ru

Медицинский портал
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Научная электронная библиотека Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

Научная электронная библиотека

К одному из инструментальных методов исследования щитовидной железы относят ультразвуковое исследование (УЗИ) или сонографию, занимающую в настоящее время ведущее место как самостоятельный метод первичной диагностики заболеваний щитовидной железы. Оптимальными для исследования служат датчики с частотой 7,5 и 10 МГц. Метод не инвазивен, не создает лучевой нагрузки, обладает высокой разрешающей способностью, позволяя визуализировать образования размерами более 5 мм. УЗИ может использоваться как скрининг для диагностики узловых образований, превосходя чувствительность пальпации в 9–10 раз. В целом чувствительность УЗИ в диагностике РЩЖ составляет 80–92 %, специфичность – 50–92 %, точность – 80–90 %. УЗИ дает возможность оценить размеры, форму, структуру и контуры опухолевого узла, определить наличие ободка и дорсального усиления эхосигнала, исследовать кровоток (ультразвуковая допплерография), а так же топографическое отношение щитовидной железы к органам и мышцам шеи. Важными сонографическими признаками РЩЖ являются гипоэхогенные участки без четких границ. Неровность контура узла характерна для 58 % наблюдений РЩЖ, слабая очерченность контура – для 62 %. Однако в 5–12 % случаев опухоль может оказаться в изоэхогенных и даже гиперэхогенных участках. Смешанная структура узла отмечается в 5–10 % случаев РЩЖ. С помощью УЗИ можно выявить обызвествления тиреоидной паренхимы в виде гиперэхогенных участков, которые встречаются чаще при раке и реже – при доброкачественных заболеваниях. Микрокальцинаты выявляются в 36 % злокачественных опухолей. Достоверным признаком злокачественной опухоли является нарушение целостности капсулы щитовидной железы.

Как метод выявления метастатического поражения лимфатических узлов УЗИ по разрешающей способности, чувствительности и точности существенно превосходит пальпацию, компьютерную и магнитнорезонансную томографии.

Для определения параметров кровотока, включающих измерение максимальной систолической скорости кровотока, индекса периферического сосудистого сопротивления, пульсационного индекса, а также систолодиастолического соотношения скоростей, используется режим спектральной допплерографии. При помощи цветового отображения в лимфатических узлах оценивают наличие сосудов, их количество, сосудистый рисунок и характер кровотока.

Применение допплеровских методик дает дополнительную информацию о состоянии ткани щитовидной железы и лимфатических узлов. Гиперваскуляризация и усиление кровотока при допплерографии выявляются в 80 % карцином.

Выраженность изменения кровотока в сонных и щитовидных артериях зависит не только от степени зоба, но и от наличия интранодулярного кровотока, выявляемого при аденомах и РЩЖ: у этих пациентов показатели линейной и объемной скоростей кровотока, индексы резистентности в бассейне сонных и щитовидных артерий выше в 1,8 раза по сравнению с таковыми у больных с другими типами кровотока, характерными для коллоидных узлов и кист, что определяет значимость этих нарушений в диагностике малигнизации узловых образований.

Ангиоархитектоника узловых образований определяется согласно классификации, используемой отечественными и зарубежными авторами. Выделяют узловые образования с:

1-м типом васкуляризации – аваскулярные узлы с отсутствием кровотока в самом узле и вокруг него;

2-м типом васкуляризации – перинодулярной васкуляризацией узла за счет огибающих сосудов;

3-м типом васкуляризации – смешанной васкуляризацией узла за счет периферических огибающих и внутриузловых сосудов;

4-м типом васкуляризации – интранодулярной васкуляризацией только за счет внутриузловых сосудов.

У пациентов узлы второго типа васкуляризации встречаются в 4 %, третьего типа – в 26,1 % и четвертого – в 33,3 % случаев. При РЩЖ узловые образования с интранодулярным кровотоком определяются у 10,8 %, без интранодулярного кровотока – у 1,7 % пациентов.

Для характеристики кровотока в лимфатических узлах щитовидной железы применяется режим энергетической допплерографии, который позволяет отображать интенсивность кровотока, достигая тем самым возможности выявления сосудов малого диаметра с малыми скоростями кровотока. Выявлено, что для неизмененных лимфатических узлов присуще наличие в структуре единичных сосудов (58 %) а при выявлении в нормальной структуре железы нескольких сосудов отмечалось их равномерное распределение от ворот к периферии, тогда как для метастазов характерны извитые, хаотично расположенные сосуды. В метастазах РЩЖ чаще отмечается диффузное распределение сосудов без наличия периферического кровотока (62,5 %).

Широко известные методы компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диагностике заболеваний щитовидной железы используются не очень часто. Однако КТ может применяться для уточнения распространения опухоли по органам шеи (при больших ее размерах). Возможности КТ при диагностике мелких образований щитовидной железы ниже УЗИ, но томография может дать больше сведений при оценке состояния глубоких структур шеи и средостения, выявить сдавление пищевода или трахеи щитовидной железы и предоставить для врача ценную информацию о взаимном расположении органов шеи, что облегчает проведение оперативного вмешательства. В то же время КТ и МРТ позволяют выявить метастатические лимфоузлы, располагающиеся ретротрахеально, загрудинно и по ходу сосудисто-нервных пучков. КТ-критериями метастатического поражения лимфатических узлов являются: минимальный аксиальный диаметр, превышающий 9 мм, приближение формы узла к сферической, наличие центрального некроза узла. В настоящее время все большее применение находят обладающие значительно большим разрешением многоспиральные компьютерные томографы, возможности использования которых для диагностики РЩЖ изучаются.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) – это трехмерный визуализирующий лучевой метод исследования, основанный на способности радиоактивного изотопа накапливаться в тканях, позволяющий получать уникальную информацию о метаболизме и перфузии нормальных и патологически измененных тканей на клеточно-молекулярном уровне.

Как известно, повышенный обмен веществ свойственен злокачественным опухолям, благодаря чему они становятся заметны на ПЭТ–сканах. ПЭТ позволяет поставить диагноз, определить стадию и оценить рецидив при РЩЖ.

При лечении опухолей щитовидной железы ПЭТ-сканирование применяется для контроля излеченности пациентов после оперативного вмешательства, а также при поиске первичных опухолевых очагов. Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с КТ (ПЭТ/КТ), применяется для диагностики рецидивов и метастазов РЩЖ у радикально оперированных больных при отсутствии накопления радиоизотопа. ПЭТ/КТ обладает высокой чувствительностью, составляющей около 85 % и специфичностью – 95 %.

В ряде случаев в целях диагностики используется метод радиоизотопной сцинтиграфии основанный на различиях в поглощении радионуклидов в опухолевой и здоровой тканях щитовидной железы, с помощью которых можно оценить степень распространенности опухолевого процесса. Наиболее широко используются изотопы I123, I131 и 99mTc, селективно поглощаемые функционирующей тканью щитовидной железы. «Холодные» зоны, не накапливающие радионуклид, при РЩЖ наблюдаются в 59 % случаев. Минимальный размер визуализации составляет 1 см, при диаметре 1,5 см опухоль выявляется в 37 % случаев. Несмотря на то что чувствительность и специфичность сцинтиграфии как метода диагностики первичных опухолей щитовидной железы относительно невысоки, это исследование находит широкое применение для выявления оставленной после нерадикальных операций ткани щитовидной железы, а также для обнаружения рецидивов и метастазов, что, в свою очередь, помогает установить дозу радиоактивного йода для лечения (если это необходимо).

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) является наиболее простым и удобным методом получения клеточного материала для цитологического и других видов исследования и на сегодняшний день является обязательной диагностической процедурой у больных с узловыми образованиями щитовидной железы, а также при наличии вызывающих подозрение регионарных лимфатических узлов. ТАБ, выполняемая под визуальным ультразвуковым контролем (ТАБ–УЗИ), позволяет получить адекватный цитологический материал из непальпируемых образований в щитовидной железе и зон интереса в пальпируемых узлах (рис. 2, 3).

При наличии множественных узлов благодаря ТАБ-УЗИ удается получить цитологический материал из большинства из них. Чувствительность ТАБ–УЗИ превышает 78–95 %, специфичность – 62 %. Риск развития серьезных осложнений после биопсии, выполненной под УЗИ–контролем, значительно ниже, чем после обычной игловой биопсии.

рис_2.tif

Рис. 2. Тонкоигольная аспирационно-пункционная биопсия щитовидной железы под контролем УЗИ

рис_3.tif

Рис. 3. Пунктат щитовидной железы для цитологического исследования

Возможности цитологического исследования определяются качеством материала, получаемого при ТАБ, правильностью приготовления и окраски препаратов и квалификацией и опытом цитолога. Наибольшие трудности для диагностики представляет фолликулярная карцинома, мало отличимая по цитологической картине от фолликулярной аденомы. Для решения этой задачи используют иммуноцитохимические маркеры, в частности такие, как галектин-3, HBME-1 и FHL1, что позволяет повысить чувствительность и специфичность метода до 97 и 95 % соответственно.

Завершающим этапом диагностики РЩЖ в определенных клинических ситуациях может являться интраоперационное цитологическое исследование, в некоторых случаях сочетающееся со срочным гистологическим исследованием, которые имеют большое значение при мультифокальных поражениях щитовидной железы, а также для определения адекватности объема оперативного вмешательства и его абластичности (рис. 4).

рис_4.tif

Рис. 4. Резецированная доля щитовидной железы с опухолью

Информативность интраоперационного исследования выше дооперационного цитологического исследования, так что чувствительность исследования – 83,9 %, специфичность – 93,9 %, точность – 89,6 %. В то же время информативность интраоперационного гистологического исследования при диагностике РЩЖ выше цитологического исследования: чувствительность составила – 85,1 %, специфичность – 95,7 %, точность – 90,5 %.

Читать еще:  Можно забеременеть после отказа ярина плюс

Таким образом, интраоперационное исследование уточняет морфологический диагноз новообразования, определяет распространенность карциномы и корригирует объем операции.

Опыт применения комплексного ультразвукового исследования с использованием цветного доплеровского картирования в диагностике и дифференциальной диагностике очаговых образований щитовидной железы

Курзанцева Оксана Михайловна

Революционные изменения в экспертной диагностике. Безупречное качество изображения, молниеносная скорость работы, новое поколение технологий визуализации и количественного анализа данных УЗ-сканирования.

Введение

В настоящее время ультразвуковое исследование (УЗИ) является ведущим методом визуализации щитовидной железы, позволяющим на ранних стадиях выявлять патологические образования органа. Их ранняя диагностика крайне важна в связи с ростом числа больных раком щитовидной железы. Внедрение современных высокоинформативных методов исследования в клиническую практику, таких как цветное допплеровское картирование (ЦДК), открывает новые возможности в проведении дифференциальной диагностики узловых образований железы.

По поводу использования ЦДК в оценке характера узловых образований разными авторами высказываются противоречивые мнения. Большинство исследователей придерживаются мнения о неоспоримой ценности ЦДК для диагностики злокачественных образований щитовидной железы [9 — 11], некоторые полагают, что данная методика не имеет большого значения в дифференциальной диагностике узлов щитовидной железы [7, 12]. Другие утверждают, что информативность ЦДК повышается в комбинации с ультразвуковым исследованием в серошкальном режиме и с использованием пункционной биопсии [8].

Цель настоящего исследования — изучение возможностей и роли ЦДК в комплексной ультразвуковой диагностике и дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы.

Материалы и методы

Обследован 101 пациент с узловыми образованиями щитовидной железы. УЗИ проводили на современном ультразвуковом приборе с использованием линейного датчика с диапазоном частот 6-12 Мгц. Заключительный диагноз обследованных пациентов, подтвержденный послеоперационным гистологическим исследованием, представлен следующими заболеваниями: многоузловой эутиреоидный коллоидный зоб — 62 (61,5 %) пациента, аутоиммунный тиреоидит (АИТ) с узлообразованием — 7 (6,9 %), фолликулярная аденома — 13 (12,9 %), токсическая аденома — 1 (0,9 %), фолликулярный рак — 5 (4,9 %) и папиллярный рак диагностирован у — 13 (12,9 %) больных.

Результаты и обсуждение

По данными литературы, ультразвуковая картина объемных образований щитовидной железы различного генеза в В-режиме имеет определенные эхографические признаки. Аденома в большинстве случаев определяется как четко очерченный узел с наличием тонкой гиперэхогенной капсулы, окруженный анэхогенным ободком по периферии (рис. 1). Эхографическая картина многоузлового эутиреоидного коллоидного зоба в большей степени напоминает аденому с четкими контурами (рис. 2) [1, 2]. Классическое описание рака щитовидной железы характеризуется следующими эхопризнаками: солидная эхоструктура образования с гиперэхогенными включениями; отсутствие анэхогенного ободка; гипоэхогенность очага; неровность, бугристость границ, нечеткость и размытость контуров; образование неправильной формы; наличие кальцинатов (рис. 3) [1-4].

Фолликулярная аденома щитовидной железы, В-режим

а) В-режим. Гиперэхогенное образование с нечеткими контурами, наличие анэхогенного ободка (стрелка).

Фолликулярная аденома щитовидной железы, режим ЦДК

б) Режим ЦДК. Смешанный тип васкуляризации — перинодулярно и интранодулярно (III тип) (стрелка).

Многоузловой эутиреоидный коллоидный зоб щитовидной железы, В-режим

а) В-режим. Гипоэхогенное образование с четкими контурами, отсутствие анэхогенного ободка (стрелка).

Многоузловой эутиреоидный коллоидный зоб щитовидной железы, режим ЦДК

б) Режим ЦДК. Перинодулярная васкуляризация, II тип (стрелка).

Папиллярный рак левой доли щитовидной железы, В-режим

а) В-режим. Гипоэхогенное образование в диаметре до 1,5 см, неоднородное по эхоструктуре, с нечеткими контурами, отсутствие анэхогенного ободка (стрелка).

Папиллярный рак левой доли щитовидной железы, режим ЦДК

б) Режим ЦДК. Отсутствие цветных сигналов пери- и интранодулярно. Аваскулярный (I тип) сосудистого рисунка.

Полученные нами данные показали, что ультразвуковая картина многоузлового эутиреоидного коллоидного зоба и, особенно аденом, отличалась большим разнообразием эхогенности. Кроме того, было отмечено, что гипоэхогенные образования могут быть как доброкачественного, так и злокачественного характера, что затрудняет их дифференциальную диагностику в серошкальном режиме (табл. 1).

ДиагнозУзел
изоэхогенный (%)гипоэхогенный (%)гиперэхогенный (%)смешанный (%)
многоузловой эутиреоидный коллоидный зоб27 (43,6)35 (56,4)
Аденома6 (42,9)4 (28,7)2 (14,2)2 (14,2)
АИТ с узлообразованием5 (71,4)2 (28,6)
Папиллярный рак3 (23,1)10 (76,9)
Фолликулярный рак1 (20)4 (80)

Для рака щитовидной железы в 100 % случаев характерно наличие нечеткого контура образования, но следует отметить, что в 23,1 % наблюдений папиллярного рака и 20 % наблюдений фолликулярного рака узел имел анэхогенный ободок, который более характерен именно для доброкачественных образований. В то же время анэхогенный ободок при раке отличался неравномерным утолщением более 2 мм, что позволяет заподозрить злокачественную природу узла. При этом в 7,2 % случаев при аденоме и в 24,2 % — при многоузловом эутерииоидном коллоидном зобе в серошкальном режиме отсутствовал анэхогенный ободок, характерный для классической ультразвуковой картины этих образований (табл.2).

ДиагнозКонтур узлаАнэхогенный ободок
четкий (%)нечеткий (%)да (%)нет (%)
многоузловой эутиреоидный коллоидный зоб37 (59,6)25 (40,4)47 (75,8)15 (24,2)
Аденома12 (85,7)2 (14,3)13 (92,8)1 (7,2)
АИТ с узлообразованием5 (71,4)2 (28,6)3 (42,8)4 (57,2)
Папиллярный рак13 (100)3 (23,1)10 (76,9)
Фолликулярный рак5 (100)1 (20)4 (80)

Для описания васкуляризации образований в своей работе мы использовали классификации Lagalla (1993) и М.М. Абулхалимовой (1994), согласно которым существуют четыре типа сосудистого рисунка при ЦДК [1, 2, 5, 6]. Тип I характеризуется отсутствием кровотока как в самом узле, так и вокруг него; тип II — перинодулярной васкуляризацией, т.е. когда регистрируется кровоток только вокруг узла; тип III — смешанной васкуляризацией вокруг и внутри узла; тип IV сосудистого рисунка — интранодулярный, т.е. когда регистрируются единичные или множественные цветовые сигналы в пределах узлового образования. Считается, что наличие III и IV типов васкуляризации узлового образования являются косвенным признаком злокачественного процесса, типы I и II сосудистого рисунка при ЦДК не вызывают опасения злокачественного роста.

АИТ с узлообразованием щитовидной железы в режиме ЦДК

Рис. 4. АИТ с узлообразованием щитовидной железы в режиме ЦДК. Гипоэхогенное образование с нечеткими контурами, с отсутствием анэхогенного ободка. Перинодулярный (II тип) сосудистого рисунка.

Проведенный анализ полученных результатов доказал, что для АИТ с узлообразованием и токсической аденомы характерны I и II типы васкуляризации, подтверждающие доброкачественную природу узлов (рис. 4) При многоузловом эутиреоидном коллоидном зобе у 75,9 % пациентов также определялись I и II типы васкуляризации, а в 24,1 % случаев имел место III тип васкуляризации (табл. 3).

ДиагнозТип сосудистого рисункаЧисло пациентов
I (%)II (%)III (%)IV (%)
Многоузловой эутиреоидный коллоидный зоб24 (38,7)23 (37,2)15 (24,1)62
АИТ с узлообразованием2 (28,5)5 (71,5)7
Фолликулярная аденома2 (15,3)6 (46,2)2 (15,3)3 (23,2)13
Токсическая аденома1 (100)1
Фолликулярный рак1 (20)4 (80)5
Папиллярный рак1 (7,6)2 (15,3)4 (30,8)6 (46,3)13

Обращает на себя внимание, что I тип васкуляризации был характерен для фолликулярного рака в 20 % случаев, для папиллярного рака в 7,6 % все образования имели диаметр до 1,5 см. У 15,3 % больных с диагнозом папиллярного рака имел место II тип васкуляризации, при этом диаметр образования был более 3 см (рис. 5).

Фолликулярный рак щитовидной железы, В-режим

а) В-режим. Изоэхогенное образование с нечеткими контурами, отсутствие анэхогенного ободка (стрелки).

Фолликулярный рак щитовидной железы, режим ЦДК

б) Режим ЦДК. Наличие цветных сигналов интранодулярно (IV тип васкуляризации).

Однако в большинстве случаев: для 80 % фолликулярного рака и 77,1 % папиллярного были характерны III и IV типы васкуляризации, что указывало на злокачественный тип образований, а диаметр их был различен — от 0,9 см до 5 см.

При фолликулярной аденоме васкуляризация очага оказалась разнообразной, в большинстве случаев (64,2 %) фиксировались I и II типы васкуляризации и в 35,8 % — III и IV типы.

Выводы

Таким образом, мы считаем, что комплексная ультразвуковая диагностика узлового образования щитовидной железы с обязательным включением в обследование ЦДК расширяет возможности диагностики и дифференциальной диагностики этих образований. Однако следует сказать, что различные типы раков, формирующиеся узлы при зобе, фолликулярные аденомы характеризуются сходными эхографическими признаками как в В-режиме, так и при ЦДК. О злокачественной природе тех или иных узлов можно судить лишь с большей или меньшей степенью вероятности, поэтому при выявлении гипоэхогенных узлов с III или IV типами васкуляризации, либо небольших узлов с нечеткими контурами и аваскулярным I типом сосудистого рисунка необходимо проведение биопсии с обязательным морфологическим исследованием, подтверждающим или отрицающим злокачественную природу образования.

Литература

  1. Абдулхалимова М.М., Митьков В.В., Бондаренко В.О. Использование ЦДК в комплексной ультразвуковой диагностике узловых образований щитовидной железы // Ультразвуковая диагностика. — 1999. — N 1. — С.74-77.
  2. Абдулхалимова М.М., Митьков В.В., Бондаренко В.О., Зубарев А.Р. Диагностика узловых образований щитовидной железы с использованием современных методов исследования // Ультразвуковая диагностика. — 1999. — N 3. — С. 69-80.
  3. Александров Ю.К., Сенча А.Н., Патрунов Ю.Н., Агапитов Ю.Н. Допплеровские методики ультразвукового исследования в диагностика рака щитовидной железы // Материалы 12-го Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии». Ярославль. 21-22 сентября 2004 г., С. 12-14.
  4. Баженова Е.А., Баженов А.А., Эленшлегер В.А., Вайгель А.М. Особенности диагностика рака щитовидной железы при ее узловых образованиях // Материалы 12-го Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии». Ярославль. 21-22 сентября 2004 г. — С. 30-31.
  5. Lagalla R., Caruso G., Romano M., Midiri M. et all. // Radiol. Med., 1993. — Vol. 85 (May. Suppl. 1). — P. 109-113.
  6. Lagalla R., Caruso G., Romano M., Midiri M. et all. // JEMU, 1992. — Vol. 13-1. P. 44.
  7. Holden A. The role of color and duplex Doppler ultrasound in the assessment of thyroid nodules // Australas Radiol., 1995. — Vol. 39-4. P. 343-349.
  8. Argalia G., D Ambrosio F., Lukarelli F. et. all. Echo Doppler in the characterization of thyroid nodular disease // Radiol. Med., 1995. — Vol. 89-5. — P. 651-657.
  9. Fobbe F., Finke R., Reichenstein E. et. all. Appearance of thyroid diseases using color -coded duplex sonography // Eur J. Radiol., 1989. — Vol.9-1. — P. 29-31.
  10. Anguissola R., Bozzini A., Campani R. et.all. Role of color.coded duplex sonography in the study of thyroid pathology // Radiol. Med., 1991. — Vol. 81-6. — P. 831.
  11. Utech C., Bonof A. F. Color sonography differentiation of thyroid nodules // J. Ultrasound Med, 1990. — Vol. 9. — P. 88-124.
  12. Klemenz B., Wieler H., Kaiser K.P. Value of color.coded Doppler sonography in the differential diagnosis of nodular thyroid gland changes // Nuklermedizin,1997. — Vol. 36-7. — P. 245-249.

УЗИ аппарат RS85

Революционные изменения в экспертной диагностике. Безупречное качество изображения, молниеносная скорость работы, новое поколение технологий визуализации и количественного анализа данных УЗ-сканирования.

КУРСИ УЗД

Вступление. Ультразвуковая диагностика — один из самых точных методов лучевой визуализации при выявлении узлов щитовидной железы (ЩЖ). 5 — 10% из них являются злокачественными. Используя ультразвуковые классификации, в том числе THIRADS, можно предположить о возможной принадлежности новообразования к злокачественному или доброкачественному процессу. С появлением допплерографических методик специалисты связывали возникновение качественно новых критериев диагностики. Так ли это? По поводу использования цветового допплеровского картирования (ЦДК) в оценке характера узловых образований разными авторами высказываются противоречивые мнения.

Цель. Изучить особенности васкуляризации различных новообразований ЩЖ и возможность дифференцировать злокачественные и доброкачественные узлы с помощью ЦДК, а также сравнить полученные результаты с данными тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии (ТАПБ).

Материалы и методы. Было обследовано 148 пациентов с узлами ЩЖ. Всем была проведена оценка васкуляризации выявленных узлов в режиме ЦДК. Из них 82 пациентам была проведена ТАПБ.

Результаты исследований. Узлы ЩЖ могут быть аваскулярными, с наличием перинодулярного кровотока и наличием как перинодулярного, так и интранодулярного кровотока различной степени интенсивности. Перинодулярный кровоток может визуализироваться в виде либо непрерывной, либо прерывистой линии вокруг узла. Интранодулярный кровоток может быть как в виде различного количества единичных локусов, так и в виде линейных или извитых структур.

Выявлено 11 наиболее часто встречающихся вариантов клинических ситуаций:
1. Анэхогенное образование правильной формы с наличием гиперэхогенного включения в виде «хвоста кометы». При ЦДК — отсутствие кровотока. ТАПБ не показана (26%).
2. Изоэхогенный узел правильной формы с выраженной гидрофильной границей. ЦДК — кровоток не определяется, ТАПБ не показана (17%).
3. Изоэхогенный узел правильной формы с наличием кистозной полости. При ЦДК — наличие единичных локусов кровотока по периферии. ТАПБ — узловой зоб с кистозной дегенерацией (14%).
4. Изоэхогенный узел правильной формы с наличием кистозных полостей. При ЦДК — наличие перинодулярного кровотока в виде прерывистых эхосигналов, а также наличием единичных локусов интранодулярно. ТАПБ — узловой зоб с кистозной дегенерацией (12%).
5. Гипоэхогенный узел правильной формы, с множественными мелкими кистозными полостями, и гидрофильной границей. При ЦДК — наличие перинодулярного и интранодулярного кровотока в виде единичных сигналов. ТАПБ узел с аденоматозной гиперплазией (6%).
6. Гипоэхогенный узел правильной формы с наличием кальцинатов, ЦДК — выражен как перинодулярный, так и активный интранодулярный кровоток в виде множественных локусов. ТАПБ — Аденоматозный узел (6%).
7. Гипоэхогенный узел правильной формы, с наличием «хало», ЦДК — выраженный перинодулярный кровоток, без интранодулярного, ТАПБ — нормофолликулярная аденома (5%).
8. Эхонегативный узел правильной формы, гетерогенной структуры с наличием тканевого компонента в виде пристеночных разрастаний повышенной эхогенности, выражен активный интранодулярный кровоток в виде линейных эхосигналов. ТАПБ — узел микрофолликулярного строения, фолликулярная аденома (6%).
9. Гипоэхогенный, с наличием неравномерной капсулы, с кальцинатами , активным перинодулярным кровотоком, активным интранодулярным кровотоком в виде линейных эхосигналов. ТАПБ — опухоль микрофолликулярного строения, цитологически трудно дифференцировать фолликулярную аденому и фолликулярный вариант папиллярной карциномы (2%).
10. Гипоэхогенный узел, с неровным контуром, неинкапсулирован. При ЦДК наличие интранодулярного кровотока в виде питающего сосуда. ТАПБ — папиллярная карцинома (3%).
11. Гипоэхогенный узел, с неровным контуром, вертикально ориентирован, неинкапсулирован, при ЦДК — отсутствие кровотока. ТАПБ — папиллярная карцинома (3%).

Выводы. Наиболее васкуляризованными узлами оказались фолликулярные аденомы и папиллярные карциномы (фолликулярный вариант). Аваскулярными узлами могут быть как однозначно доброкачественные узлы (коллоидные узлы 1-го типа), так и папиллярные карциномы. Единичные сигналы интранодулярного кровотока могут визуализироваться в различных узлах. Поэтому можно сделать вывод, что ЦДК вероятно не является специфичным критерием для дифференциации злокачественных и доброкачественных узлов ЩЖ.

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ КОМПЛЕКСНОЙ УЗД У ПАЦИЕНТОК СО ЗРЕЛЫМИ ТЕРАТОМАМИ ЯИЧНИКОВ

Введение. Герминогенные опухоли – группа новообразований, происходящих из зародышевых клеток яичника. К ним относятся тератомы (ТР) и дисгерминомы (самые злокачественные опухоли, выявляемые при беременности). ТР в зависимости от степени дифференциации тканевых элементов подразделяются на зрелые (доброкачественные – дермоидные кисты и зрелые монодермальные) и незрелые (злокачественные), встречающиеся в соотношении 100:1. Незрелые ТР составляют примерно 10-20% от общего числа злокачественных новообразований яичников (ЯИ) у женщин моложе 20 лет. Зрелые ТР составляют около 25% доброкачественных опухолей ЯИ, состоят из тканей как минимум двух из трёх зародышевых листков: эктодермы, мезодермы и эндодермы. По данным литературы в них можно обнаружить волосы, зубы, жировую, хрящевую и костную ткань, нейроглию, ткань щитовидной железы и кишечной трубки. Размеры ТР колеблются от 10 до 350 мм. Выраженный морфологический полиморфизм ТР ведёт к разнообразным вариантам ультразвукового изображения данной патологии.

Цель работы: уточнение возможностей ультразвуковой диагностики (УЗД; В-режим, допплерография) в диагностике герминогенных опухолей ЯИ, в частности зрелых ТР.

Материалы и методы. Проанализированы результаты комплексной УЗД 30 пациенток с ТР ЯИ, обследованных с 2008 по 2016 г. Из них: 26 пациенток, у которых при первичном УЗ скрининге органов малого таза были выявлены дермоидные кисты ЯИ, протекающие бессимптомно; 3 пациентки, направленные для уточнения природы объемного образования больших размеров в полости таза с распространением в брюшную полость; 1 пациентка во время беременности 26 недель. Все выявленные случаи имели гистологическую верификацию после оперативного лечения.

Результаты. Среди обследуемых женщин в возрасте 18-55 лет во всех 100% случаев опухоли были односторонней локализации. Внутренняя структура образований отличалась большим разнообразием. Чаще всего встречалась кистозная форма ТР (10 пациенток – 34%). Кистомы были представлены гетерогенным кистоподобным образованием, в котором на фоне жидкостного компонента и/или жировой ткани визуализировались множественные гиперэхогенные линейные эхо-сигналы, представляющие собой волосы. В полости образования, как правило пристеночно, в 16 случаях (54%) определялся солитарный, гиперэхогенный, плотный очаг округлой формы, небольших размеров (5-55 мм), с ровными контурами и однородной эхо-структурой. Данный очаг представлял собой дермоидный бугорок с характерной акустической тенью (узелок-протуберанец Рокитанского).

У 5 пациенток (17%) зрелая ТР на эхограмме имела вид округлого гиперэхогенного очага с неровными и четкими контурами (скопления жира), расположенного в структуре увеличенного или неувеличенного яичника. У 4-х пациенток (14%) ТР имели полностью эхо-позитивное (средней эхогенности ) образование с размытыми контурами, сливающееся с окружающими тканями («опухоли-невидимки»). Все женщины в течении последних 2-3 лет осматривались врачами УЗД, но опухоль не была диагностирована. У 11-ти пациенток (37%) опухоль имела гетерогенное внутреннее строение: кистозный (гипоэхогенный) и жировой (гиперэхогенный) компоненты с уровнем расслоения жир/жидкость. На этом фоне интранодально определялись эхо-позитивные линейные и округлые структуры (кости, пучки волос…) с акустической тенью. В кистомах полностью содержащих жир отмечалось затухание УЗ, затрудняющее визуализацию органов и тканей расположенных дистальнее очага. При исследовании в режиме цветового допплеровского картирования и допплерометрии большинство зрелых ТР (26 случаев, 87%) были аваскулярными. В редких случаях (4 пациентки, 14%) визуализировались единичные локусы васкуляризации в стенке кисты, индекс резистентности находился в пределах обычных значений (RI 0,61-0,65).

Выводы. УЗД с допплерометрией – метод первой линии в диагностике объемных образований органов малого таза, способна решать большинство диагностических задач у больных со зрелыми ТР яичников. В связи с тем, что ТР довольно часто располагаются выше дна матки, для их выявления следует в обязательном порядке проводить УЗ-исследование трансвагинальным и трансабдоминальным акустическими доступами. В сомнительных и неоднозначных случаях в качестве уточняющего визуализационного диагностического метода целесообразно использование МРТ (метод второй линии). При невозможности использования МРТ, в качестве метода третьей линии может использоваться рентгеновская мультидетекторная компьютерная томография.

Что такое локусы васкуляризации

HEALTH OF WOMAN. 2019.9(145): 64–71; doi 10.15574/HW.2019.145.64
К.В. Яковенко 1 , Т.И. Тамм 2 , Е.А. Яковенко 2
1 ГУ «Институт медицинской радиологии им. С.П. Григорьева НАМН Украины », г. Харьков
2 Харьковская медицинская академия последипломного образования

Среди объективных причин внимания к исследованию гемодинамики матки у больных с лейомиомой методом допплерографии являются сведения о том, что степень кровоснабжения матки при этой патологии связана с состоянием ее пролиферативных возможностей. Использование метода трехмерной энергетической допплерографии позволяет отойти от субъективной оценки васкуляризации органов и опухолей, которая наблюдается при использовании двухмерной допплерографии, путем количественного определения интенсивности кровотока сосудистого русла с расчетом объемных индексов васкуляризации тела матки у пациенток с лейомиомой. Для разработки стандартизированного подхода к поиску дифференциально-диагностических допплерометрических признаков лейомиомы и предикторов саркомы матки было проведено данное исследование.

Цель исследования: изучение особенностей гемодинамики тела матки в зависимости от ее объема и степени васкуляризации узлов у больных с лейомиомой репродуктивного возраста с помощью метода трехмерной допплерографии.

Материалы и методы. Было обследовано 238 женщин в возрасте от 18 до 39 лет (Ме=28,5). В основную группу вошли 127 (53,36%) женщин репродуктивного возраста – от 27 до 39 лет (Ме=33,0), у которых при ультразвуковом исследовании была диагностирована лейо­миома матки. Все они были разделены еще на подгруппы: женщин с лейомиомой малых и больших размеров, а они, в свою очередь, на женщин с лейомиомой матки с умеренной васкуляризацией и наличием единичных цветовых локусов по периферии узлов, исследованных в режиме двухмерного энергетического допплеровского картирования, и женщин с лейомиомой матки со значительной васкуляризацией и наличием большого количества цветовых локусов как по периферии, так и в центре узлов, исследованных в двухмерном режиме энергетического допплеровского картирования. В группу сравнения вошли 111 (46,6%) практически здоровых женщин в возрасте от 18 до 39 лет (Ме=28,5), у которых исследование матки позволило разработать новые и усовершенствовать существующие номограммы показателей объемного кровотока (VI, FI, VFI) тела матки и номограммы шейки матки

При трехмерной (3D) реконструкции матки с использованием функции энергетического картирования и опции VOCAL (Virtual Organ Computer–aided Analysis) проводили объективную оценку гемодинамики тела матки путем вычисления индекса васкуляризации (VI), характеризующего процентное соотношение цветовых вокселей в объеме тела матки, индекса интенсивности потока (FI), показывающего медиану яркости цветовых вокселей, зависящей от скорости кровотока в заданном трехмерном объеме, и васкуляризационно-потокового индекса (VFI), являющегося показателем перфузии органа и представляющего собой произведение индекса васкуляризации и индекса потока, деленное на 100.

Результаты. В репродуктивном возрасте исследуемые показатели трехмерных индексов кровотока, отражающие гемодинамику матки, пораженной лейомиомой, имели зависимость от объема тела матки (p<0,05; ККУ), снижаясь к нижней границе нормативных значений группы сравнения по мере увеличения объема тела матки более 370 см 3 (лейомиома матки больших размеров) при наличии умеренной васкуляризации узлов и приближаясь с некоторым превышением до медианных значений нормы при значительной васкуляризации (p<0,05; КК, КМУ). Поэтому разделительным критерием, что позволяет ориентироваться в динамике исследуемых индексов, взят объем тела матки 370 см 3 .

Характеристики исследуемых показателей лейомиомы матки малых размеров (менее 370 см 3 ) зависели от степени васкуляризации узлов: при умеренной степени васкуляризации отличий от нормы практически не наблюдалось, а при значительной васкуляризации очевидным было значительное превышение показателей номограмм группы сравнения (КМУ; p<0,05).

Заключение. Полученные закономерности изменений гемодинамики тела матки в зависимости от ее объема и степени васкуляризации узлов, исследованных с помощью метода трехмерной допплерографии, у больных с лейомиомой репродуктивного возраста открывают новые перспективы поиска дифференциально-диагностических допплерометрических признаков лейомиомы и саркомы матки. Использование стандартизированного диагностического подхода должно значительно повысить чувствительность и специфичность методики трехмерной энергетической допплерографии в диагностике лейомиомы и саркомы матки в перспективе.

Ключевые слова: трехмерная энергетическая допплерография, гемодинамика тела матки, лейомиома матки, саркома матки, объем тела матки, степень васкуляризации узлов.

1. Alcázar J.L. Three-dimensional ultrasound in gynecological clinical practice / J.L. Alcázar, M. Aubá, B. Olartecoechea // Reports in Medical Imaging. – 2012. – N 5. – P. 1–13. https://doi.org/10.2147/RMI.S21963

2. Baird D.D. A Prospective, Ultrasound-Based Study to Evaluate Risk Factors for Uterine Fibroid Incidence and Growth: Methods and Results of Recruitment / D.D. Baird, Q.E. Harmon, K. Upson [et al.] // J WomensHealth (Larchmt).– 2015. – N 24. – P. 907–915. https://doi.org/10.1089/jwh.2015.5277; PMid:26334691 PMCid:PMC4649767

3. Ong C.L. The current status of three-dimensional ultrasonography in gynaecology / C. L.Ong // Ultrasonography. – 2016. – N 35 (1). – P. 13–24. https://doi.org/10.14366/usg.15043; PMid:26537304 PMCid:PMC4701368.

4. Terms and definitions for describing myometrial pathology using ultrasonography Terms, definitions and measurements to describe sonographic features of myometrium and uterine masses: a consensus opinion from the Morphological Uterus Sonographic Assessment (MUSA) group / T. Van den Bosch, M. Dueholm, F.P. Leone [et al.] // Ultrasound Obstet Gynecol. – 2015. – N 46 (3). – P. 284–298. https://doi.org/10.1002/uog.14806; PMid:25652685

5. Запорожченко М.Б. Состояние региональной гемодинамики в сосудах матки у женщин репродуктивного возраста с лейомиомой матки / М.Б. Запорожченко // ArtaMedica. – 2015. – № 1 (54). – С. 41–44.

6. Мархабуллина Д.Ш. Допплерометрия сосудов матки – метод оценки пролиферативной активности миоматозных узлов / Д.Ш. Мархабуллина, А.А. Хасанов// Ульянов. мед.-биолог. журн. – 2015. – № 3. – С. 8–13.

7. Медведев М.В. Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография / М.В. Медведев, Н.А. Алтынник, Ю.В. Шатоха. – М.: Реал Тайм, 2018. – 200 с.

8. Миома матки: диагностика, лечение, реабилитация: клин. рек. по ведению больных / под ред. Л.В. Адамян; Науч. центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова. –М., 2015. – 100 с.

9. Озерская И.А. Изменения гемодинамики матки, пораженной миомой, у женщин репродуктивного и пременопаузального возраста / И.А. Озерская, А.А. Девицкий // Медицинская визуализация. – 2014. – № 1. – С. 70–80.

10. Озерская И.А. Ультразвуковая дифференциальная диагностика узлов миометрия в зависимости от гистологического строения опухоли / И.А. Озерская, А.А. Девицкий // Медицинская визуализация. – 2014. – № 2. – С. 110–121.

11. Олійник Н. С. Персоніфіковані підходи до лікування лейоміоми матки / Н.С. Олійник, Н.С. Луценко // Запорож. мед. журн. – 2018. – Т. 20, № 6. – С. 793–799.

12. Особливості матково-яєчникового кровотоку при лейоміомі матки / А.М. Громова, О.Л. Громова, К.В. Тарасенко [та ін.] // Збірник наукових праць асоціації акушерів-гінекологів України. – 2017. – Вип. 2 (40).– С. 101–104.

13. Чекалова М.А. Возможности эхографии в диагностике эндометриальной стромальной саркомы матки / М.А. Чекалова, И.К. Мнацаканян, Л.К. Мнацакян // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2016. – № 6. – С. 40–51.

14. Шаповалов А.Г. Ультразвуковые показатели внутриопухолевого кровотока в миоматозных узлах и их взаимосвязь с гистологическим строением опухоли у женщин репродуктивного возраста/ А.Г. Шаповалов, А.А. Железная, О.Г. Белоусов // Медико-социальные проблемы семьи. – 2017. – Т. 22, № 2. – С. 61–66.

15. Яковенко К.В. Изучение гемодинамики матки методом трехмерной энергетической допплерографии у больных аденомиозом / К.В. Яковенко, Т.И. Тамм, Е.А. Яковенко // Georgian Medical News. – 2018. – № 12. – С. 21–28.

16. Яковенко К.В. Номограммы индексов васкуляризации матки здоровых женщин, изученных с использованием трехмерной энергетической допплерографии / К.В. Яковенко, Т.И. Тамм, Е.А. Яковенко // ScienceRise: MedicalScience. – 2018. – № 7 (27). – С. 46–55. doi: 10.15587/2519-4798.2018.148475.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector