Aoasm.ru

Медицинский портал
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Публикации в СМИ

Публикации в СМИ

Для диагностики наследственной патологии в I триместре беременности применяют метод трансцервикальной биопсии или аспирации хориона. Пункцию ворсин хориона проводят на 9–11 нед беременности. Перед манипуляцией обязательно УЗИ. Процедуру применяют для определения генетического пола ребёнка, диагностики гемоглобинопатий (например, серповидноклеточной анемии и b -талассемии), а также проведения биохимического исследования для диагностики нарушений обмена.

Методика. Под контролем УЗИ полиэтиленовый катетер трансвагинально вводят в шейку матки или плаценту или пунктируют специальной иглой через переднюю брюшную стенку.

Исследования. Полученные при аспирации клетки ворсин хориона подвергают разностороннему исследованию • Хромосомный анализ • Исследование ферментов (если у плода имеется вероятность развития заболевания, связанного с недостаточностью конкретного фермента) • Исследование ДНК (если у плода имеется риск возникновения моногенного заболевания с известным генным дефектом) • Определение пола плода (при угрозе наследования заболевания, сцепленного с полом.

Преимущества. Значительное преимущество биопсии ворсин хориона — может быть использована уже на ранних этапах развития плода. Если выявлены какие-либо отклонения в развитии плода и родители принимают решение прервать беременность, то прерывание беременности на сроке 12 нед (срок проведения биопсии ворсин хориона) менее опасно, чем на 18–20 нед, когда становятся известны результаты амниоцентеза.

Недостатки • При биопсии ворсин хориона нельзя оценить уровень АФП, поскольку процедуру проводят на ранних сроках формирования плода и исследованию доступны лишь клетки • В некоторых случаях после биопсии ворсин хориона возникает необходимость дополнительного проведения амниоцентеза (например, при мозаицизме).

Противопоказания к проведению биопсии ворсин хориона: степень чистоты влагалищного содержимого более II, положительная реакция фон Вассермана, положительный экспресс-анализ на ВИЧ-инфекцию, изменения в анализе крови или мочи.

Осложнения. Риск возможных осложнений (кровотечение из пунктированного участка, нарушение целостности плодных оболочек, инфицирование) велик — 1–1,5%. По сравнению с амниоцентезом угроза прерывания беременности или внутриутробного инфицирования (хориоамнионит) значительно выше. Частота спонтанного аборта, вызванного процедурой, составляет 1–3%.

МКБ-10 • Z36 Дородовое обследование с целью выявления патологии у плода [антенатальный скрининг]

Код вставки на сайт

Биопсия ворсин хориона

Для диагностики наследственной патологии в I триместре беременности применяют метод трансцервикальной биопсии или аспирации хориона. Пункцию ворсин хориона проводят на 9–11 нед беременности. Перед манипуляцией обязательно УЗИ. Процедуру применяют для определения генетического пола ребёнка, диагностики гемоглобинопатий (например, серповидноклеточной анемии и b -талассемии), а также проведения биохимического исследования для диагностики нарушений обмена.

Методика. Под контролем УЗИ полиэтиленовый катетер трансвагинально вводят в шейку матки или плаценту или пунктируют специальной иглой через переднюю брюшную стенку.

Исследования. Полученные при аспирации клетки ворсин хориона подвергают разностороннему исследованию • Хромосомный анализ • Исследование ферментов (если у плода имеется вероятность развития заболевания, связанного с недостаточностью конкретного фермента) • Исследование ДНК (если у плода имеется риск возникновения моногенного заболевания с известным генным дефектом) • Определение пола плода (при угрозе наследования заболевания, сцепленного с полом.

Преимущества. Значительное преимущество биопсии ворсин хориона — может быть использована уже на ранних этапах развития плода. Если выявлены какие-либо отклонения в развитии плода и родители принимают решение прервать беременность, то прерывание беременности на сроке 12 нед (срок проведения биопсии ворсин хориона) менее опасно, чем на 18–20 нед, когда становятся известны результаты амниоцентеза.

Недостатки • При биопсии ворсин хориона нельзя оценить уровень АФП, поскольку процедуру проводят на ранних сроках формирования плода и исследованию доступны лишь клетки • В некоторых случаях после биопсии ворсин хориона возникает необходимость дополнительного проведения амниоцентеза (например, при мозаицизме).

Противопоказания к проведению биопсии ворсин хориона: степень чистоты влагалищного содержимого более II, положительная реакция фон Вассермана, положительный экспресс-анализ на ВИЧ-инфекцию, изменения в анализе крови или мочи.

Осложнения. Риск возможных осложнений (кровотечение из пунктированного участка, нарушение целостности плодных оболочек, инфицирование) велик — 1–1,5%. По сравнению с амниоцентезом угроза прерывания беременности или внутриутробного инфицирования (хориоамнионит) значительно выше. Частота спонтанного аборта, вызванного процедурой, составляет 1–3%.

МКБ-10 • Z36 Дородовое обследование с целью выявления патологии у плода [антенатальный скрининг]

Мозаицизм, процедура биопсин хориона

Биопсия ворсин хориона — один из методов пренатальной инвазивной диагностики наряду с амниоцентезом или кордоцентезом (наиболее используемыми методами). Такое исследование проводится для выявления хромосомной патологии у плода.

Самым известным и распространенным из них является синдром Дауна. Он выявляется примерно в 1 случае из 700 новорожденных в популяции в целом. При этом у женщин 35 лет он встречается в 4-5 раз чаще, чем у женщин 20 лет, у женщин 40 лет — уже в 15 раз чаще; такое же пропорциональное увеличение частоты заболевания характерно и для других хромосомных патологий.

Как проводят биопсию?

Под контролем ультразвука делают прокол стенки влагалища и через иглу в шприц аспирируют небольшое количество ткани, содержащей ворсинки хориона (не более 20 мг ткани). Хорион — это оболочка плодного яйца — в месте соприкосновения с маткой она имеет множественные выросты (ворсины), глубоко проникающие в слизистую матки. Цитогенетический анализ клеток хориона позволяет сделать заключение о хромосомном наборе плода. При этом взятие ворсин сам плод не затрагивает и вреда ему причинить не может.

  • Хотя биопсия ворсин хориона — быстрая процедура, для минимизации неприятных ощущений Вам порекомендуют сделать общее обезболивание, разрешенное для беременных.
  • Специалисты нашей клиники имеют многолетний опыт выполнения инвазивной пренатальной диагностики, родились тысячи здоровых детей.

Когда можно выполнить тестирование?

Биопсия ворсин ограничена временем существования ворсин хориона — примерно к 14-15 недели беременности хорион с ворсинами постепенно преобразуется в плодную часть плаценты.

Читать еще:  Миопатия — передается по наследству?

В нашей клинике биопсию могут проводить в сроке 9 — 14 недель.

Кому показана такая диагностика?

  • возраст беременной больше 35 лет
  • наличие ультразвуковых маркеров патологии плода
  • в анамнезе — ребенок с хромосомной патологией или врожденными пороками развития
  • наличие у кого-либо из родителей сбалансированной хромосомной перестройки или наследственного заболевания
  • риск передачи генетического заболевания, сцепленного с полом
  • аномальные показатели биохимического скрининга беременных

Очень многие пациентки согласны на биопсию ворсин хориона для исключения рождение ребенка с хромосомной патологией.

Эмбриологическая лаборатория

Что можно обнаружить?

С помощью пренатальной инвазивной диагностики можно выявить хромосомные и генные отклонения. Попутно определяется пол плода.

Наиболее часто выявляемые хромосомные патологии, это:

  • синдром Дауна (трисомия 21)
  • синдром Патау (трисомия 13) и синдром Эдвардса (трисомия 18)
  • анализ крови биохимический (действителен в течение 15 дней)
  • синдром Шерешевского-Тернера (45,ХХ)
  • синдром Клайнфельтера (47,ХХУ)

Использование молекулярного метода исследования ворсин хориона может выявить генные заболевания, в том числе, муковисцидоз, гемофилию, серповидно-клеточную анемию, хорею Гентингтона, различные формы мышечных дистрофий. Это требует, однако, дополнительного времени и финансирования.

Преимущества биопсии ворсин хориона в сравнении с амниоцентезом

Есть множество плюсов биопсии ворсин хориона в сравнении со вторым наиболее распространенным методом инвазивного пренатального тестирования — амниоцентезом.

Здравствуйте! Расскажу свою историю, в надежде, что кто-то сталкивался! Все было хорошо, пока не пошли на первое узи! Ложусь и мне говорят у вас двойня, но один плод замер на 9 неделе, мне как обухом по голове! Слушаю дальше, у второго ребеночка твп 2,5 превышает норму, мне сказали, хотя в литературе смотрела, что это верхняя граница нормы! Все остальные показатели в норме! Меня отправляют на скрининг, сдаю кровь и уже реву, что потеряла одного малыша! Едем домой и ждем результатов анализов, весь оставшийся день с мужем ревем и надеемся, в больнице конечно ничего не объяснили толком, сказали ждите анализы! Через пару дней звонит генетик, это был вторник и говорит вам надо срочно явиться в больницу, в пятницу будет поздно и кладет трубку! Мое состояние истерическое, я рыдала весь день, опять ничего не сказали! Ну я на след день, с вещами уже, готовились к худшему, еду к генетику! Она говорит что большой риск СД 1:269, забывая о том, что у меня двойня и отправляет на биопсию хореона. Как я узнала дальше, скрининг при двойне не информативен! Он ничего не покажет! Бог с ними, иду на биопсию, сдаю и спокойно иду домой с мыслью да пошли эти врачи далеко и надолго, у нас все хорошо! Через 3 дня звонок опять от генетика приезжайте это не телефонный разговор! Еду в больницу и мне говорят по результатам биопсии 95% СШТ, моносомия 45х, нужен анализ крови из пуповины для исключения плацентарного мозаицизма. Теперь о сроках. Сейчас 14 недель, анализ возьмут только на 20 неделе! Узи было на 12 и на 13! На 13 неделе при чем все в норме, все пороки исключены! Даже твп! У меня в первую очередь такой вопрос, может есть такие как я или медики, чтобы объяснили! Возможно ли такое, что от замершего плода перешла какая-то аномальная клетка на живого ребенка и какие шансы что СШТ не подтвердится? Врачи сказали готовиться к худшему! Моих сил больше нет! Еще две недели ждать до след узи, сказали на 16 неделе обследовать сердечко! Но анализ все равно на 20! Это вторая беременность, есть дочка 3 года, здоровая! Мне 27 лет мужу 28, никто не курит и не пьет, что самое обидное. От своих мыслей хочется сгореть, потому что я не знаю что еще меня ждет. Дочка очень ждет сестренку, а у меня одни слезы на глазах! Угроза выкидыша большая и мне стыдно что я сдалась! Я не знаю ка быть и что думать… может быть при двойне вообще половина анализов бессмысленна.

13 комментариев в “ Наша сложная беременность! ”

Двойня может быть однояйцевой. Тогда все пороки и генетические аномалии у них одинаковые. Если разнояйцевые – дети разные. 1 может быть здоров, другой болен. Клетки не переходят от ребенка к ребенку. Если уж вторая девочка имеет моносомию, то она ее уже имеет. То, что нет пороков – это хорошо. Девочка будет практически обычным ребенком. Только немного низенькой. Единственный вариант получить ответ – анализ пуповинной крови на кариотип. Вам надо почитать про СШТ и решить, готовы вы иметь такого ребенка или нет. Псли да – донашивайте беременность и ни о чем не переживайте. Будете решать проблемы по мере их появления.

Как у вас дела?
Я вам могу открыть доступ в закрытый форум, если У вас есть желание?
Хотите? Посмотрите на нас.

Добрый день! Меня зовут Надежда, сегодня на 12 недели беременности я получила сшт 99% . К врачу завтра, не знаю, что он скажет. Могли бы вы мне открыть закрытый форум? Заранее спасибо.

Кто-нибудь может объяснить неинвазивный скрининг это окончательный вердикт?

Открыла вам доступ в закрытый форум!

nadezda… Неинвазивный тест-это диагностический тест. Если приходит ответ на какую-нибудь патологию. Ее перепроверяют на биопсии хориона или амниоцентезе, кордоцентезе. Биопсия хориона я считаю, самая бесполезная вещь, если нипт пришел положительный. Ее смысл делать только если у вас по узи явные отклонения у ребенка (твп, носовая, сердце и тд)
Ложноположительные именно на Тернера встречаются часто, из-за плацентарного мозаицизма.
Ложноотрицательные тоже могут быть, если мозайка мелкая и кол-во клеток невозможно уловить. О чем они сами предупреждают в договоре.

Читать еще:  Можно ли вылечить синдром делеции 1q21.1 (OMIM: 612474)

Спасибо вам большое! Биопсию хориона мне уже сделали, сказали мозаицизм тоже смотрят, я всё равно не очень ещё во всем разобралась. Жду результатов . Но посмотрев на ваших девочек, жду уже без паники!

Спасибо вам большое! Биопсию хориона мне уже сделали, сказали мозаицизм тоже смотрят, я всё равно не очень ещё во всем разобралась. Жду результатов . Но посмотрев на ваших девочек, жду уже без паники! А если делать другие инвазивные процедуры, то они делаются на большом сроке – смысл?

nadezda.. Вы немного не поняли, про мозаицизм. Когда берут биопсию, то в материале содержатся ДНК клетки мамы и плода. И бывает мозаицизм плода, когда ребенок с кариотипом “битым”. А может быть, что при делении клеток это плацента плохая, а ребенок здоровый- это плацентарный мозаицизм.
И что происходит.. Если у вас узи хорошее, а биопсия приходит с патологией, то есть вариант, что попались клетки плаценты, а ребенок то здоровый. И начинают предлагать, ждать амниоцентез, где уже точно будут клетки только ребенка. Ну или по желанию прерывать предлагают, но есть вариант. что ребенок там здоровый.
Если по узи конечно прям видят, что что-то не так, скорее всего так и есть и это не плацентарный мозаицизм..
Есть случаи, когда приходит результат наоборот хороший. и есть вариант что попались, например клетки мамы, а ребенок там больной. Такие варианты не такие частые, но бывают…
Я потому и написала, что если узи хорошее, отклонений нет, сложно судить по биопсии.

Спасибо за разъяснение! Видимо остаётся только молиться и верить! Всё равно 100% не даст ни один анализ.

Пишу продолжение своей истории. Сделали биопсию ворсин хориона- результат: кариотип: 46 xy нормальный мужской. Теперь вообще не понятно, как такое может быть?! И почему в первом неинвазивном – девочка?! Объяснения генетика услышу только во вторник . А такое у кого нибудь было?

nadezda.. Так было у одной девушки тут. Найдите ее историю. У нее по биопсии хориона показал так же здоровый мальчик. На амниоцентезе, более точном показало моносомию Тернера 45Х. По факту родилась девочка с мозайкой 45х46ху

Да, у нас так было. Сначала скрининг с признаками хромосомных аномалий, потом нормальная биопсия хориона 46XY, потом амниоцентез 45x. А в итоге мозаика.
Попробуйте не переживать, ждите спокойно малыша. Тем более, у вас узи хорошее было. На 20-й неделе посмотрите пол ребёнка по узи – и уже будет понятнее) Может, у вас и правда мальчик.

Анализ на кариотип (кариотипирование)

Кариотип – это совокупность всех признаков набора хромосом (форма, размер, количество), которые присущи данному биологическому виду. Кариотипирование – это процесс изучения различными методами кариотипа будущих родителей. В результате исследования определяются генетические особенности партнеров, а также наличие хромосомных аномалий.

Перестроенные хромосомы увеличивают риск появления генетических патологий, которые являются основными причинами ранних эмбриональных потерь (выкидыш, замершая беременность).

Анализ на кариотип плода позволит с высокой точностью определить генетические изменения, вызывающие у ребенка анатомические пороки развития, аутизм, синдром Эдвардса, синдром Патау, синдром Дауна и другие патологии.

Анализ на кариотип важен для всех пар, планирующих беременность.
Кариотипирование существенно увеличивает шанс на благополучную беременность и рождение здорового малыша.

Анализ на кариотип4 660 ₽

Стоимость приёма врача-репродуктолога

Приём акушера-гинеколога по бесплодию (репродуктология):

Первичный с осмотром — 2000 р .

Повторный с осмотром — 1000 р .

В программе ВРТ, включая осмотр, фолликулометрию — 2500 р .

Совместный приём репродуктолога и эмбриолога — 1500 р .

Показания к проведению кариотипирования:
— Планирование беременности после 35 лет. С возрастом увеличивается вероятность генетических изменений в хромосомном наборе. Неспособность к зачатию, замершие беременности и выкидыши могут быть следствием аномалии хромосом.
— Случаи, когда в семье уже рожден ребенок с патологиями в развитии.
— Если мужчина или женщина подвергаются мутагенным воздействиям радиации и химии по роду своей деятельности.
— Если у будущих родителей есть родственники с генетическими изменениями в хромосомном наборе.

Методы исследования кариотипа:
1) Цитогенетическое обследование представляет собой анализ хромосом, взятых из клеток крови будущих родителей.
2) Пренатальное кариотипирование – это анализ на ранних сроках беременности хромосом плода.

Анализ на кариотип семейной пары может выявить следующие нарушения в хромосомном наборе:
— мозаицизм (клетки в одном организме отличаются друг от друга генетически);
— транслокация (хромосомный обмен фрагментами клеток);
— делеция (некоторые фрагменты в хромосомах отсутствуют);
— моносомия (отсутствие пары хромосом);
— трисомия (наличие одной лишней хромосомы).

Цитогенетическое обследование
Из крови, взятой у пациента, выделяют лимфоциты с дальнейшей стимуляцией их к делению для дальнейшего анализа хромосомного набора. Культивированные клетки подвергаются дальнейшему окрашиванию. После чего начинается генетическое исследование под световым микроскопом. Генетику достаточно около 13 клеток, чтобы выявить наличие изменений хромосомного набора. По количественным и структурным несоответствиям он определяет отклонения числа и структуры хромосом. Например, лишняя Х хромосома вызывает мужское бесплодие (синдром Клайнфельтера). Так же выявляются структурные нарушения хромосом, когда участок хромосомы выпадает (делеция) или повернут на 180 градусов (инверсия), а так же с одних хромосом переносятся фрагменты на другие (транслокация).

Пренатальная диагностика
Внутриутробное обследование плода желательно проводить на ранних стадиях беременности. Данная процедура позволяет выявить пороки в развитии или наследственные заболевания.
Методы пренатальной диагностики:

Читать еще:  Enterococcus spp в мазке при посеве 10в5

Преимплантационная генетическая диагностика

Центр ЭКО с собственной лабораторией репродуктивной и клеточной медицины, помимо уже всем известным технологиям ЭКО, внедрил в свою работу уникальную методику преимплантационной генетической диагностики (ПГД) на микрочипах aCGH (array Comparative Genomic Hybridisation).

Молекулярное кариотипирование высокого разрешения на микрочипах, позволяет диагностировать хромосомные аномалии одновременно во всех хромосомах в единичной клетке эмбриона.
Благодаря данной технологии в программах ЭКО производится «подсадка» исключительно генетически здорового эмбриона, что существенно повышает вероятность наступления беременности и рождения здорового ребенка.

Как проводится ПГД?

Проведение предимплантационной генетической диагностики возможно только в цикле ЭКО/ИКСИ. Связано это с тем, что во время стандартного ЭКО к яйцеклетке добавляют большое количество мужских половых клеток, и во время забора материала в анализ могут попасть не только клетки эмбриона, но части сперматозоидов, не участвовавших в оплодотворении.

Клеточная биопсия при ПГД может проводиться на разных этапах:
1. Биопсия полярного тельца на стадии яйцеклетки/зиготы
2. Биопсия на стадии дробления: 6-10-клеточный эмбрион
3. Биопсия клеток эмбриона на стадии бластоцисты.

При биопсии полярного тельца исследуются только хромосомы матери. Метод используется в том случае, если генный фактор наследуется по женской линии. Такой анализ позволяет определить, здорова ли яйцеклетка, без ее повреждения. Если она не имеет дефектов, то ее оплодотворяют и переносят в матку.

Стадии взятия биопсийного материала

Биопсия на стадии дробления (третий день развития) состоит в исследовании 1-2 удаленных клеток-бластомеров. В то время, пока проводится диагностика, эмбрионы продолжают развиваться, и на пятые сутки развития самые «качественные» из них переносятся в матку.
Исследование эмбрионов на стадии бластоцисты проводятся повторно в тех случаях, если результаты, полученные на стадии дробления, сомнительны. Достаточно часто сначала проводится анализ полярных телец, а затем и бластомеров, что повышает точность диагностики.

Необходимость проведения ПГД не вносит существенных изменений в план лечения пациентов в протоколе ЭКО, поскольку все дополнительные манипуляции осуществляются в лаборатории. Однако для проведения ЭКО с ПГД требуется большое число эмбрионов, поэтому стимуляция яичников женщины может быть более активной.
Кандидатами на ПГД становятся семейные пары, у которых значительно повышен риск передачи потомству серьезных генетических проблем. Целями ПГД могут быть:

  • снижение риска рождения ребенка с генетическими аномалиями у носителей генных заболеваний
  • выявление эмбрионов с генетической предрасположенностью к тяжелым болезням «отсев» эмбрионов с аномалиями кариотипа
  • выявление причин отсутствия имплантации в предыдущих попытках ЭКО
  • проведение НLA-типирования для подбора будущего ребенка в качестве донора больному брату или сестре
  • определение пола для предотвращения дальнейшей передачи заболеваний, сцепленных с полом
  • определение резус-принадлежности для исключения развития у ребенка гемолитической болезни.
  • возраст родителей (матери – старше 35, отца – старше 40 лет).
  • носительство генетических и хромосомных патологий в половых клетках серьезные нарушения сперматогенеза (олигозооспермия, азооспермия, олигоастенотератозооспермия).
  • наличие двух и более неудачных попыток ЭКО
  • привычное невынашивание беременности (более двух самопроизвольных выкидышей)
  • смерть детей от предыдущих беременностей в результате резус-конфликта.
  • Одновременный скрининг всех хромосом.
  • Высокая разрешающая способность ( >1000 раз с по сравнению кариотипированием).
  • Возможность количественной детекции участков хромосом и однородительских дисомий.
  • Возможность использовать биопсийный материал на разных стадиях (полярное тельце, бластомер, трофэктодерма).
  • Объективные и достоверные данные, почти исключающие ошибку.
  • Сокращенные сроки получения результата (1-3 сут)
  • Отличная воспроизводимость анализа между лабораториями.
  • Во многих статьях в международной литературе данный метод описан как один из наиболее надежных.
  • Микроскопические хромосомные нарушения
    – Анеуплоидия (включая мозаицизм)
    – Несбалансированные транслокации
    – Маркерные хромосомы
  • Субмикроскопические нарушения
    – Микроделеционные/микродупликационные синдромы
    – Несбалансированные субтеломерные перестройки (del, dup, der)
    Делеции/дупликации (ниже границы чувствительности)
  • Результаты оцениваются совместно с методами классической цитогенетики

«Плюсы» и «минусы» ПГД

Данная диагностика проводится на том тапе развития эмбриона, когда его клетки еще не взяли на себя какие-либо функции нового организма и в дальнейшем безопасно могут быть замещены другими при делении. Биопсия не приводит к возникновению пороков у ребенка, а риск случайного повреждения зародыша составляет менее 1%. В полость матки с большой долей вероятности переносятся только здоровые эмбрионы, и вопроса о необходимости прерывания беременности из-за генетики в дальнейшем не возникает. Однако исследование не только не дает гарантий имплантации, но и несколько снижает вероятность наступления беременности в сравнении с обычной программой ЭКО. Так, согласно медицинской статистике, стандартный протокол ЭКО становится успешным в 35-40% случаев, а протокол с проведением ПГД – в 25-28%.

Кроме того, ПГД – это довольно дорогостоящая процедура, так как она представляет собой сложную работу специалистов, при которой используются дорогостоящие материалы и оборудование. В среднем, ее стоимость составляет сегодня около 100 000 рублей. Однако затрачиваемая сумма не сопоставима со стоимостью лечения и реабилитации детей, появившихся на свет с тяжелыми заболеваниями. Но главный минус ПГД в том, что этот вид исследования, как и многие другие, не дает 100% гарантии: его достоверность – примерно 95-97%. Степень возможного риска наступления беременности генетически больным плодом определяется для каждой пары индивидуально и обсуждается на генетической консультации.
Помимо этого, в некоторых случаях метод дает как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. Так, у здорового эмбриона может быть диагностирована патология, а у больного — ее отсутствие. Поэтому при наступлении беременности даже после проведения ПГД рекомендуется пройти биопсию ворсин хориона или амниоцентез.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector