Aoasm.ru

Медицинский портал
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Скрининг первого триместра беременности

Скрининг первого триместра беременности

Скрининг первого триместра беременности

В условиях медицинского Di центра проводится ультразвуковое исследование экспертного класса на УЗ аппарате экспертного класса врачом-экспертом имеющим сертификат международного образца.

В полном объеме по международным и общероссийским стандартам в нашем центре проводится скрининг первого триместра беременности! Скрининг проводится с расчетом риска развития хромосомной патологии в сроки беременности с 11.6 до 13.4 недель. В объем исследования в рамках скрининга входит:

  • УЗИ экспертного класса;
  • Консультация врача акушера-гинеколога;
  • Забор крови.

При выполнении скрининга первого триместра необходимо пройти УЗИ экспертного класса. Срок исполнения расчета риска комплексного исследования 3 рабочих дня. По результатам полученного результата при необходимости можно получить консультацию высококвалифицированного генетика для определения дальнейшей тактики вынашивания беременности.

Пренатальная диагностика

  • внутриутробные аномалии развития
  • хромосомные заболевания
  • генные заболевания будущего ребенка на самых ранних стадиях.

Дородовая или пренатальная диагностика — это совокупность исследований плода, которая позволяет выявить или опровергнуть внутриутробные аномалии развития, хромосомные и генные заболевания будущего ребенка. Пренатальная диагностика является самой молодой, но успешно развивающейся отраслью репродуктивной медицины.

После получения результатов исследования проводится медико-генетическое консультирование супругов и решается вопросы:

  • имеется ли смысл пролонгировать беременность;
  • возможно ли лечение ребенка с выявленной патологией после рождения или внутриутробно;
  • как предупредить отклонения от нормального развития плода в следующей беременности.

Методы дородовой диагностики

  1. Малоинвазивная или неинвазивная пренатальная диагностика (пренатальный скрининг), включающая: ультразвуковое исследование; исследование родословной родителей; проведение генетического исследования супругов; УЗИ с доплерометрией (оценка кровотока в системе мать-плацента плод) по показаниям; кардиотокография (проводится с 32 недель, по показаниям с 28 недель); кровь на содержание сывороточных маркеров («на уродства плода»).
  2. Инвазивные методы, которые подразумевают хирургическое проникновение в полость матки: биопсия хориона; плацентоцентез; кордоцентез; амниоцентез; биопсия тканей плода.

Врожденные пороки развития плода

За последние годы отмечается рост врожденных пороков развития (ВПР) в структуре заболеваемости новорожденных. Аномалии развития головного и спинного мозга составляют 10−30% от всех пороков развития. Основные усилия современной перинатологии должны быть направлены на предупреждение рождения детей с ВПР.

Эхография (УЗИ) является ведущим методом в пренатальной диагностике пороков развития центральной нервной системы. Многие пороки развития плода могут быть выявлены уже в первом триместре беременности. Часто разные аномалии центральной нервной системы сочетаются у одного плода.

По данным многочисленных исследований, точность эхографического диагноза ВПР ЦНС у плода достаточно велика (82%). При пренатальном ультразвуковом исследовании хорошо диагностируются пороки:

  • Невральной трубки;
  • Гидроцефалия;
  • Голопрозэнцефалия.

Сроки диагностики пороков развития

Методики УЗИ

Многие ВПР плода могут быть выявлены уже в первом триместре беременности, что позволяет рано, с меньшими потерями, как моральными, так и материальными, прервать беременность.

Более сложными для диагностики являются такие пороки, как агенезия мозолистого тела и изолированная форма spina bifida. Наличие сочетанной патологии в этих случаях повышает точность эхографического анализа.

Дефекты невральной трубки и голопрозэнцефалия выявляются в более ранние сроки (до 24 недель беременности).

Диагностируются ближе к концу второго — началу третьего триместра беременности такие пороки, как:

  • гидроцефалия;
  • агенезия мозолистого тела;
  • мальформация Денди — Уокера;
  • арахноидальные кисты.

Несмотря на высокую точность и относительную простоту ультразвуковой диагностики таких абсолютно летальных пороков, как акрания и анэнцефалия, некоторые из них выявляются после 24 недель беременности. Это говорит о недостаточно высокой квалификации врачей, несоблюдении скрининговых сроков или методики обследования. Появляется необходимость направления женщин на второй уровень обследования.

Методика проведения УЗИ

Трансабдоминальное исследование

Проводится при помощи трансабдоминального датчика, который испускает ультразвуковые волны. Датчик водится по поверхности передней брюшной стенки, а волны, передаваемые им, отражаются от тканей будущего малыша и обрабатываются компьютером. После чего на мониторе формируется сонограмма — изображение, которое описывается врачом. Трансабдоминальное исследование лучше выполнять во втором — третьем триместрах.

Трансвагинальное исследование

Предпочтительно проводить в ранних сроках гестации. Вагинальный датчик, помещенный в презерватив, вводится во влагалище. Что позволяет выявить такой метод:

Врожденные пороки развития плода

Врожденные пороки развития плода

Врожденные пороки развития плода (ВПР) – одно из самых опасных осложнений беременности, которое выходит на первое место среди причин, приводящих к детской инвалидности и смертности. Появление на свет ребенка с врожденными дефектами развития всегда ошеломляет семью, эта тема — одна из самых тяжелых.

Статистика пугает, на фоне снижающейся детской смертности рост количества врожденных пороков развития наблюдается в большинстве стран мира. Если в странах Европы частота ВПР составляет 3-4 случая на 1000 родов, то в России она достигает 5-6 случаев на 1000.

К врожденным порокам развития относятся пороки развития нервной системы — анэнцефалия (отсутствие головного мозга), спина бифида (открытая грыжа спинного мозга), пороки сердечно-сосудистой системы (пороки сердца и т.п.), пороки конечностей — атрезии (отсутствие), челюстно-лицевые деформации — заячья губа, волчья пасть и многое другое.

Причины возникновения ВПР плода

Причины, вызывающие формирование врожденных пороков развития различны. Эта патология может быть наследственной, если у будущих родителей есть отклонения в хромосомном наборе. В других случаях источником проблемы являются различные вредные факторы: инфекции, частое употребление алкоголя, наркотики.

Одна из причин – недостаток витаминов в питании беременной женщины, в частности – фолиевой кислоты. Рекомендуемая норма микронутриентов для беременной женщины в полтора раза больше, чем для женщин детородного возраста. И это не случайно – от этого зависит здоровье ребенка и когда он находится в утробе матери, и уже после его рождения.

Читать еще:  Диффузные изм енения паренхимы печени по типу жирового гепатоза

Педиатры считают, что, помимо ВПР, такие заболевания новорожденных, как железодефицитная анемия, рахит или отставание в развитии, нередко связаны с тем, что будущей матери не хватало витаминов и минералов во время беременности.

Другие нарушения могут дать знать о себе гораздо позже – уже в детском саду и школе: это заболевания желудочно-кишечного тракта и болезни обмена веществ, в первую очередь, а также, сахарный диабет и ожирение.

Важно помнить, что образ жизни будущей мамы, ее питание, вредные привычки создают основу здоровья ее будущего малыша. А недостаток витаминов может послужить причиной нарушений физического и умственного развития ребенка. Это в значительной степени увеличивает риск рождения детей с различными отклонениями в развитии и малой массой тела.

Ключевой фактор: фолиевая кислота

Главенствующая роль в профилактике предупреждения возникновения врожденных пороков развития у плода является фолиевая кислота. Она необходима для деления клеток, роста и развития всех органов и тканей, нормального развития зародыша, процессов кроветворения. Фолиевая кислота предотвращает вероятность возникновения преждевременных родов и прорыва околоплодной оболочки.

Этот витамин обеспечивает необходимую скорость роста и развития будущего ребенка, особенно на ранних сроках беременности. Дефицит фолиевой кислоты при беременности существенно повышает риск развития у плода врожденных пороков, в частности дефектов нервной трубки, гидроцефалии и анэнцефалии. Для предотвращения нарушений развития нервной трубки у эмбриона женщина должна ежедневно принимать не менее 800 мкг (0,8 мг) фолиевой кислоты как до, так и в течение всей беременности.

Сегодня медики уверены в необходимости масштабных просветительских мероприятий, пропагандирующих планируемую беременность и профилактические меры, способные значительно уменьшить риск рождения ребенка с ВПР – в частности, прием препаратов, содержащих фолиевую кислоту.

Ряд стран, такие как Аргентина и Турция, уже реализуют государственные программы по предотвращению врожденных патологий развития. Они состоят из образовательной части, разъясняющей медицинским специалистам и самим женщинам пути профилактики пороков развития плода и стимулирующей части — компенсации 70-80% стоимости поливитаминных препаратов, содержащих фолиевую кислоту.

Витамины – для жизни

Бытует мнение, что хорошо сбалансированный ежедневный рацион беременной женщины содержит достаточное количество витаминов, микроэлементов и в этом случае не требуется дополнительного назначения мультивитаминных комплексов. Однако, по европейским данным, витаминная недостаточность у беременных составляет 20-30% даже при самом сбалансированном и разнообразном рационе питания.

Современные исследования, регулярно проводимые в последние годы РАМН, показали, что рацион современной женщины, составленный из натуральных продуктов, вполне адекватный нашим энергозатратам и даже избыточный по калорийности, оказывается не в состоянии обеспечить организм необходимым количеством витаминов при беременности и кормлении.

Какой рис полезнее – белый или бурый: исследования американских ученых заставили задуматься

Каждая хозяйка наверняка знает, что белый и коричневый рис происходят из одного и того же зерна. Но белый рис подвергается множеству этапов очищения и обработки, теряя на каждом часть своих полезных свойств. Коричневый рис – это разновидность цельного зерна.

Фото: pixabay.com

Ученые из США изучили растительный продукт со всех сторон, чтобы понять какому из двух видов отдать предпочтения в тех или иных жизненных ситуациях. А также узнать о возможных рисках от употребления питательного злака. Об этом рассказывает издание medicalnewstoday.com.

Про питание

В ходе множества научных экспериментов, проведенных в разные годы, доказано, что в коричневом рисе содержится больше белка, клетчатки и углеводов, чем в белом. По данным НМСХ (Национальное Министерство сельского хозяйства) США, в одной чашке среднезернистого вареного обогащенного белого риса, в которой умещается 186 грамм, содержится:

  • килокалории (ккал) 242;
  • белок 4,43 г;
  • жир 0,39 г;
  • углеводы 53,3 г;
  • клетчатка 0,55 г.

В рисе белого цвета много витаминов и минералов, включая фолиевую кислоту. В обогащенном рисе питательных веществ больше.

Чашка вареного длиннозернистого бурого риса, вмещающая 202 г продукта содержит:
ккал 248;

  • белок 5,54 г;
  • жир 1,97 г;
  • углеводы 51,7 г;
  • клетчатка 3,22 г.

В нем также как и в белом сородиче, есть витамины, минералы, фолиевая кислота.

Таблица потребностей взрослого человека

Питательные веществаБелый рисБурый рисРекомендуемое количество в мг
Железо (мг)2,61.18-18
Тиамин (мг)0,30,41.1-1.2
Витамин B6 (мг)0,10,31,3
Ниацин (мг)3,45,214-16
Фолиевая кислота (мкг)10818,2400 (дополнительные потребности возникают во время беременности)
Фосфор (мг)68,8208700
Магний (мг)24,278,8340-420
Цинк (мг)0.81.48–11
Селен (мкг)1411,7411
Медь (мг)0,10,2900
Марганец (мг)0,72,01,8-2,3

Из таблицы видно, что в коричневом рисе содержится больше витаминов, микро- и макроэлементов, чем в белом. Но уровень фолиевой кислоты и железа – выше.

Так что же такое белый рис? Это тот же знакомый всем коричневый рис, только лишенный отрубей и зародышей, которые содержат ценные питательные вещества. Вследствие обработки белый рис также остается без некоторых ценных антиоксидантов, витаминов группы В, минералов, жиров, клетчатки и белка.

Впрочем, производители научились обогащать многие сорта белого риса, чтобы компенсировать потери питательных веществ. В США, например, добавляют витамины группы В, тиамин, ниацин, фолиевую кислоту, а также железо.

Большинство людей хорошо переносят рис, поэтому он считается диетическим продуктом. И белый, и коричневый рис не содержат глютен. Клетчаткой и питательными веществами богата также фиолетовая культура.

Читать еще:  Дискомфорты в брюшной полости

Какой рис лучше?

В некоторых ситуациях один вид риса может быть предпочтительнее другого. Как правило, это касается темы здоровья.

Заболевания почек

Коричневый рис содержит значительно больше фосфора и калия, чем белый. Это замечательно, когда у людей нет проблем с почками. Но если в области почек не все благополучно, придется подумать об ограничении применения бурого риса.

Фото: pixabay.com

Это обусловлено необходимостью регулировать уровень именно этих полезных веществ в организме. К примеру, переизбыток калия может привести к другим проблемам со здоровьем, таким как болезни сердца. Поэтому пациентам с недугами почек врачи советуют употреблять именно белый рис.

Диета с низким содержанием клетчатки

Иногда врач рекомендует соблюдать диету с низким содержанием клетчатки. Подобное питание рекомендуется при следующих недугах:

  • дивертикулит;
  • диарея;
  • воспалительные заболевания кишечника;
  • колоректальный рак.

Белый рис, в котором меньше клетчатки, чем в буром, рекомендуют включать в меню людей, перенесших операции в области желудочно – кишечного тракта.

Диета с высоким содержанием клетчатки

Коричневый рис содержит больше клетчатки, чем белые злаки, что делает его незаменимым для людей, нуждающихся в диете с высоким содержанием клетчатки.
Американская ассоциация сердца (AHA) предлагает выбирать цельные продукты вместо рафинированных, таких как белый рис, чтобы снизить риск:

  • высокого уровня холестерина;
  • высокого кровяного давления;
    сахарного диабета 2 типа;
  • ожирения;
  • болезней сердца;
  • запоров.

Вот почему специалисты советуют внимательно отнестись к тому, что лежит на тарелках.

Существуют ли риски при употреблении риса

Нет-нет, да и появляются сообщения об опасности, вызванной потреблением риса. Некоторые люди связывают это с токсинами, содержащимися в крупе, поскольку они могут вызвать рак мочевого пузыря или легких.

Однако выводы ученых и специалистов Управления по контролю над продуктами и лекарствами (FDA) свидетельствуют о том, что токсины могут присутствовать и в коричневом, и в белом рисе, но с большей вероятностью встречаются в коричневой культуре, поскольку они накапливаются в отрубях.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов пришло к выводу, что женщинам лучше избегать употребления риса во время беременности, а детям советуют включать в рацион, начиная с шести лет.

Исследования продолжаются. Не исключено, что скоро в СМИ прозвучат новые сенсационные сообщения.

Увеличение массы тела

Рис – это крахмалистая и высокоуглеводная пища. Люди, которые едят много риса и мало занимаются спортом, на определенном этапе могут почувствовать, что набирают вес. В исследовании 437 японских фабричных рабочих, которые употребляли много белого риса в течение года, доминируют люди, набравшие избыточный вес.

Фото: pixabay.com

Те, кто употреблял белый рис в ограниченном количестве, сохранил прежние показатели. Испытуемые, налегающие весь года на коричневый рис, сохранили свой вес независимо от того, в каком количестве они его ели.

Рис и диабет 2 типа

Ряд научных исследований и экспериментов, которые провели американские ученые, касается связи между использованием белого риса и риском развития диабета 2 типа. Авторам удалось доказать, что она действительно существует и касается, в первую очередь, выходцев из азиатских стран.

Люди, съедавшие не менее пяти порций (по трети чашки) белого риса в неделю, имели на 17% больше рисков развития диабета 2 типа, чем те, кто съедал по крайней мере две порции коричневых злаков в неделю. У таких любителей рисовой культуры риск заболеть диабетом 2 типа оценивали в 11%.

Исследователи также пришли к выводу, что употребление коричневого риса способствует снижению риска развития диабета 2 типа, особенно если люди полностью переходят с белого на коричневый рис. Этот эффект они связывают с большим количеством нерастворимой клетчатки и магния в коричневом рисе.

Как хранить отваренный рис

Хранение и повторный нагрев риса может повлечь за собой риск пищевых отравлений. Чтобы избежать этого, люди должны готовить столько, сколько им потребуется для одного приема пищи.

Если все-таки рис нужно сохранить, необходимо:

  • Охладить рис как можно быстрее, желательно в течение 1 часа.
  • Хранить продукт в холодильнике не более 24 часов.
  • Убедиться, что при повторном нагревании вся порция риса прогрелась равномерно.
  • Избегать разогрева во второй раз.

Соблюдение простых правил сохранит здоровье и подарит наслаждение от вкусной еды. Ранее сетевое издание «Учительская газета» рассказало читателям о пяти продуктах, которые необходимо включать в меню при артрите, как понять, что витамина D в организме чересчур много, как ликвидировать хруст в суставах, как за 28 дней избавиться от висцерального жира, как с помощью недорогих ягод снизить уровень сахара в крови, а также о том, как индийские специи влияют на диабет 2 типа.

Обзор врожденных аномалий желудочно-кишечного тракта (Overview of Congenital GI Anomalies)

Большинство врожденных аномалий желудочно-кишечного тракта могут приводить к развитию кишечной непроходимости, часто проявляющейся трудностями при кормлении, вздутием живота и рвотой при рождении или в течение первых 2 суток жизни ребенка. При некоторых врождённых пороках развития желудочно-кишечного тракта, например, при мальротации Мальротация кишечника Мальротация кишечника – аномалия развития кишечника, заключающаяся в неспособности кишечника занять свое нормальное место в брюшной полости во время внутриутробного развития. Диагноз устанавливают. Прочитайте дополнительные сведения Мальротация кишечника , – прогноз весьма благоприятный, в то время как при других, к примеру, при врождённой диафрагмальной грыже Диафрагмальная грыжа Грыжа диафрагмы – протрузия органов брюшной полости в грудную клетку через дефект в диафрагме. Сжатие легких может привести к постоянной легочной гипертензии. Диагноз ставят на основании данных. Прочитайте дополнительные сведения Диафрагмальная грыжа , – прогноз неблагоприятный и характеризуется относительно высоким уровнем смертности, который составляет от 10 до 30%.

Читать еще:  Что принимать при гэрб, имея атрофический гастрит

Распространенная аномалия – атрезия, при которой сегмент желудочно-кишечного тракта не формируется или развивается неправильно. Наиболее часто встречается атрезия пищевода Атрезия пищевода Атрезия пищевода – неполное формирование пищевода, часто ассоциированное с трахео-пищеводным свищем. Диагноз подозревается при невозможности постановки назогастрального или орогастрального зонда. Прочитайте дополнительные сведения Атрезия пищевода , затем атрезия в еюноилеальном участке Еюноилеальная атрезия Еюноилеальная атрезия – незавершенное формирование части тонкой кишки. Диагноз устанавливают на основе результатов рентгенографии брюшной полости. Лечение подразумевает проведение восстановительной. Прочитайте дополнительные сведения Еюноилеальная атрезия и двенадцатиперстной кишке.

Неотложная помощь включает декомпрессию кишечника (с непрерывным отсасыванием через назогастральный зонд для предотвращения рвоты, которая может привести к аспирационной пневмонии или еще большему вздутию живота с респираторными нарушениями) и направление в центр хирургии новорожденных. Также жизненно важно поддержание температуры тела, профилактика гипогликемии внутривенным введением 10% раствора глюкозы и электролитов и профилактика или лечение ацидоза и инфекционных заболеваний, чтобы поддерживать ребенка в оптимальном состоянии для проведения операции.

Поскольку примерно у трети младенцев с пороками развития желудочно-кишечного тракта имеется другая врожденная аномалия (до 50% пациентов с врождённой диафрагмальной грыжей и до 70% – с пупочной грыжей Омфалоцеле Омфалоцеле является выпячиванием внутренних органов брюшной полости из дефекта по средней линии у основания пупка. (См. также Обзор врожденных аномалий желудочно-кишечного тракта [Overview of. Прочитайте дополнительные сведения Омфалоцеле ), их следует обследовать на предмет выявления пороков развития других органов и систем, особенно центральной нервной системы, сердца и почек.

Высокая обструкция пищеварительного тракта

При выявлении избытка околоплодных вод (многоводия Дуоденальная непроходимость Обструкция двенадцатиперстной кишки может быть результатом атрезии, стеноза и внешнего давления. (См. также Обзор врожденных аномалий желудочно-кишечного тракта [Overview of Congenital Gastrointestinal. Прочитайте дополнительные сведения Дуоденальная непроходимость ) следует принять во внимание возможность обструкции пищевода, желудка, двенадцатиперстной Многоводие Многоводие — это чрезмерное количество амниотической жидкости; оно сопровождается осложнениями для матери и плода. Диагноз устанавливают по данным измерения объема амниотической жидкости при. Прочитайте дополнительные сведения и иногда тощей кишки, поскольку такие обструкции не позволяют плоду глотать и абсорбировать амниотическую жидкость.

Назогастральный зонд следует ввести в желудок новорожденного немедленно после нормализации сердечно-сосудистой деятельности после рождения. Выявление большого количества жидкости в желудке, особенно желчного цвета, подтверждает диагноз обструкции верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в то время как невозможность ввести зонд в желудок предполагает атрезию пищевода (или назальную непроходимость [например, атрезию хоан]).

Еюноилеальная и толстокишечная непроходимость

Непроходимость тощей и подвздошной кишки может развиться в результате еюноилеальной атрезии Еюноилеальная атрезия Еюноилеальная атрезия – незавершенное формирование части тонкой кишки. Диагноз устанавливают на основе результатов рентгенографии брюшной полости. Лечение подразумевает проведение восстановительной. Прочитайте дополнительные сведения Еюноилеальная атрезия , мальротации Мальротация кишечника Мальротация кишечника – аномалия развития кишечника, заключающаяся в неспособности кишечника занять свое нормальное место в брюшной полости во время внутриутробного развития. Диагноз устанавливают. Прочитайте дополнительные сведения Мальротация кишечника или мекониевой непроходимости кишечника. Непроходимость толстой кишки, как правило, обусловлена синдромом мекониевой блокады или атрезией толстой кишки или заднего прохода Атрезия заднего прохода Анальная атрезия – неперфорированный задний проход. (См. также Обзор врожденных аномалий желудочно-кишечного тракта [Overview of Congenital Gastrointestinal Anomalies].) При атрезии заднего. Прочитайте дополнительные сведения .

В 75% случаев многоводие у матери не обнаруживают, поскольку большая часть проглоченной амниотической жидкости может всасываться в отделах кишечника, расположенных проксимальнее места обструкции. Эти патологии, кроме мальротации, дупликации кишечника и болезни Гиршпрунга Болезнь Гиршпрунга Болезнь Гиршпрунга – врожденная аномалия иннервации нижнего отдела кишечника (обычно ограничивается ободочной кишкой), которая приводит к частичной или полной функциональной обструкции. Признаки. Прочитайте дополнительные сведения Болезнь Гиршпрунга , обычно проявляются в первые несколько дней жизни в виде проблем с кормлением, вздутия живота и рвоты, которая может быть желчной или каловой. У новорожденного изначально может выделяться небольшое количество мекония, но после этого стул отсутствует. Мальротация, дупликация кишечника и болезнь Гиршпрунга могут проявляться в первые несколько дней жизни или спустя годы.

Общий диагностический подход и предоперационное ведение пациента включают следующее:

Не вводить ничего перорально

Установка назогастральной трубки для предотвращения дальнейшего растяжения кишечника или возможной аспирации рвоты

Коррекция водно-электролитных нарушений

Рентгенография брюшной полости

Проведение контрастной клизмы для определения анатомии (клизма может также ослабить обструкцию при синдроме мекониевой пробки или мекониевой непроходимости кишечника)

При болезни Гиршпрунга необходимо проведение ректальной биопсии.

Дефекты брюшной стенки

При некоторых врожденных дефектах затрагивается брюшная стенка (например, омфалоцеле Омфалоцеле Омфалоцеле является выпячиванием внутренних органов брюшной полости из дефекта по средней линии у основания пупка. (См. также Обзор врожденных аномалий желудочно-кишечного тракта [Overview of. Прочитайте дополнительные сведения Омфалоцеле , гастрошизис Гастрошизис Гастрошизис – выпячивание внутренних органов брюшной полости через дефект брюшной стенки; обычно локализируется справа от места отхождения пуповины. (См. также Обзор врожденных аномалий желудочно-кишечного. Прочитайте дополнительные сведения Гастрошизис ), что обуславливает выпячивание внутренних органов через них.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector