Aoasm.ru

Медицинский портал
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Роль гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в течении хронических фарингитов

Роль гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в течении хронических фарингитов

Оториноларинголог, хирург, онколог, сурдолог. Кандидат медицинский наук.

Хроническая ангина и изжога

Вопросам диагностики, клинического течения и лечения хронических фарингитов посвящено множество работ. В большинстве из них приводятся описания новых методов обследования и лечения. Однако количество пациентов с хроническими фарингитами на приемах ЛОР – врачей не снижается.

Хронический фарингит распространенное полиэтиологическое заболевание, характеризующееся воспалительно-дистрофическими изменениями в слизистой оболочке задней стенке глотки [4].

В зависимости от патоморфологических изменений различают катаральный, гипертрофический, субатрофический и атрофический фарингит. Нередко встречается смешанная форма хронического фарингита.

Больные хроническим фарингитом предъявляют жалобы на ощущение саднения першения, щекотания «в горле», повышенное слюноотделение, что вызывает необходимость частого покашливания и отхаркивания скапливающегося содержимого. Вместе с тем могут беспокоить сухость в глотке, ощущение неполного проглатывания пищи, «симптом комка» [6].

Заболевание является мучительным для пациентов. Больные многократно обращаются за медицинской помощью к различным специалистам, проходят множественные курсы лечения. Однако большинство из них так и не получает реальной помощи и остается один на один со своими проблемами.

Во многих отечественных и зарубежных работах подробно изучалось влияние продуктов жизнедеятельности различных микроорганизмов и вирусов на слизистую оболочку ротоглотки. Однако этот этиологический фактор не является первопричиной заболевания, т.е. возникновение хронического фарингита зависит не столько от характера и вирулентности микроорганизма, сколько от степени нарушения биохимических процессов как слизистой оболочки, так и организма в целом [4].

По данным А.Ю. Овчинникова хронический фарингит в большинстве случаев является заболеванием неинфекционной природы, поскольку качественный и количественный состав микрофлоры, высеваемой со слизистой оболочки глотки, у больных хроническим фарингитом мало чем отличается от такового у лиц с нормальным состоянием слизистой оболочки ротоглотки [5].

Истинные причины болезни далеки от понимания. Очевидно, необходимы дальнейшие работы и внедрение в клиническую практику новых современных взглядов и методов исследования.

Не менее важной и распространенной проблемой являетcя хронический кашель. На хронический кашель жалуются около трети пациентов, обращающихся за медицинской помощью.

В физиологическом плане кашель представляет собой защитный рефлекс, направленный на удаление из дыхательных путей избыточного секрета, пыли или дыма. Это быстрый сильный выдох, в результате которого трахеобронхиальное дерево очищается от инородных тел [8, 9].

По классификации Richard S. Irvin 2000 г. острым кашлем считают кашель длящийся не более трех недель (наиболее часто на фоне острой вирусной инфекции), подострый кашель, длится более трех, но менее восьми недель, хронический кашель более восьми недель [8, 9].

Несмотря на то, что кашель часто ассоциируется у пациентов с патологией бронхолегочной системы, он может возникать при целом ряде заболеваний, разнообразных по своему патогенезу и месту поражения [4].

Richard S. Irvin в 1990 г. провел проспективное исследование причин хронического кашля. В результате были выявлены несколько заболеваний, для которых характерен хронический кашель. Из числа обследованных у 54% выявлен синдром стекания патологического отделяемого по задней стенке глотки (postnasal drip), у 31% — бронхиальная гиперреактивность, y 28% — гастроэзофагеальный рефлюкс, y 7% — хронический бронхит, у 12% — другие причины кашля, и почти у 10% причину установить не удалось. При этом почти у четверти обследованных имеют место две причины кашля, а у 3% — три причины.

В настоящее время на мировых гастроэнтерологических форумах все чаще стала подниматься проблема гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и ее внепищеводных проявлений. Интерес к данной проблеме не случайный. Зарубежными коллегами выявлена и активно изучается взаимосвязь патологии верхних дыхательных путей с гастроэзофагеальным рефлюксом.

Термином ГЭРБ большинство клиницистов и исследователей обозначают хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся ретроградным поступлением в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящим к повреждению дистального отдела пищевода и/или появлению характерных симптомов (изжога, ретростернальные боли, дисфагия) [7, 3, 2], которые в основном и позволяют заподозрить у пациента ГЭРБ. Однако у части пациентов заболевание имеет менее типичные проявления – рефлюкс-ассоциированные сердечные, легочные и со стороны ЛОР-органов. Зачастую они недооцениваются, особенно при отсутствии специфических симптомов ГЭРБ, что может приводить к гиподиагностике и неправильной тактике ведения пациентов.

По принятой в 2006 г. в Монреале Международной классификации гастроэзофагеальной рефлюксной болезни хронический фарингит относится к предполагаемым внепищеводным проявлениям гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Обоснованных доказательств этой взаимосвязи в настоящее время нет.

Целью работы является разработка алгоритма обследования и лечения пациентов с хроническим фарингитом, оценка эффективности антирефлюксной терапии в лечении хронических фарингитов.

Наблюдаемые нами пациенты обследовались до начала лечения, а также в процессе проведения лечебных мероприятий. Непосредственные результаты оценивались не ранее двух месяцев после начала терапии непосредственно самими пациентами (которым была предложена специально разработанная анкета), а также используя вышеуказанные объективные методы.

В ходе проведенного исследования за период 2005-2006 гг. обследовано 37 пациентов с хроническим фарингитом в возрасте от 19 до 70 лет обратившихся на консультацию в КДО МОНИКИ. Мужчины среди них составили 14 человек, женщины 23. 17 пациентов страдали хроническим субатрофическим фарингитом, хронический катаральный фарингит встретился у 11 человек, гипертрофический – у 9. Пациенты были разделены на три группы первую группу составили 16 пациентов у которых была выявлена ГЭРБ с высоким гастроэзофагеальным рефлюксом, вторую 8 пациентов с ГЭРБ без высокого патологического рефлюкса, третья группа это 13 пациентов у которых данных за ГЭРБ по результатам суточного мониторирования рН нет. Таким образом, ГЭРБ среди обследованных нами пациентов с хроническим фарингитом страдают 24 человека (табл. 1, 2).

В нашем исследовании у семи пациентов мы наблюдали рефлюкс – эзофагит степени А, у двоих — степени В. При этом у одной пациентки с рефлюкс – эзофагитом степени В наблюдался высокий щелочной рефлюкс. Среди наших пациентов не было ни одного с рефлюкс — эзофагитом степеней С и D.

В нашем исследовании на уровне верхней трети пищевода выявлены колебания рН от 2,0 до 8,5.

После проведения суточного мониторирования рН при установлении диагноза ГЭРБ в стандартную терапию хронического фарингита включали антирефлюксную терапию. Терапию проводили не менее двух месяцев. На фоне терапии отмечается значительное улучшение в течении хронического фарингита, а также данных суточного мониторирования рН, в то время как многочисленные курсы стандартного лечения хронического фарингита для этих больных оказываются малоэффективными.

Предварительные результаты позволяют судить о значимой патогенетической роли ГЭРБ в развитии и течении фарингитов. В связи с этим считаем, что:

  • пациенты находящиеся под наблюдением оториноларинголога с диагнозом хронический фарингит должны быть консультированы гастроэнтерологом.
  • всем пациентам с хроническим фарингитом необходимо проведение фиброэзофагогастродуоденоскопии
  • при выявлении эндоскопических признаков характерных для ГЭРБ показано проведение суточной высокой рН-метрии
  • суточная рН метрия должна быть проведена у пациентов, клинически не отвечающих на стандартную терапию хронического фарингита, вне зависимости от наличия жалоб характерных для ГЭРБ и эндоскопической картины в пищеводе.

Д.М. Мустафаев, З.М. Ашуров, В.А. Исаков, В.Г. Зенгер, С.В. Морозов, С.Г. Терещенко, В.Л. Шабаров, Н.Г. Любимова, А.С. Епанчинцева, Л.В. Гибадуллина.

Московский областной научно – исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, Москва (директор — з.д.н. РФ, член – корр. РАН и РАМН, профессор Г.А. Оноприенко)

Дискуссия, ответы на вопросы

Профессор Эрдес С.И.: – Уже поступили вопросы, и некоторые из них адресно предназначаются именно вам, Аркадий Александрович. Мы очень хотели бы услышать на них ответы.

Профессор Шептулин А.А.: – Вопрос: «Почему именно утром у таких больных возникает тошнота и рвота? Надо ли назначать прием ингибиторов протонной помпы и антациды на утренние или на вечерние часы для купирования утренней рвоты?».

Утренняя рвота – это не прерогатива пищевода Барретта или гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Тошнота и рвота по утрам у того больного, о котором я говорил в своем выступлении, была связана не гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, а, скорее всего, с тяжелым алкогольным гастритом. Для больных с алкогольным гастритом утренняя рвота слизью является почти патогномоничным симптомом.

Читать еще:  Дискомфорт под левым ребром

Вопрос: «Какой парциальный вклад нарушения секреторной функции желудка и нарушения его моторной функции в генезе ГЭРБ?».

Конечно вклад самый большой. Во-первых, замедление эвакуации желудка способствует повышению внутрижелудочного давления, а это само по себе провоцирует рефлюкс. Ну, а конечное влияние на слизистую оболочку пищевода, конечно, оказывает высокая секреция соляной кислоты. Мы и делаем рН-мониторирование, для того чтобы выявить продолжительность этого снижения.

Вопрос: «Встречали ли вы в своей практике увеличение заболеваемости внебольничной пневмонии при длительном постоянном приеме ингибиторов протонной помпы?».

Я не встречал. И по данным литературы, увеличение частоты внебольничной пневмонии при применении ингибиторов протонной помпы нет. Было очень много работ по этому поводу, и этот вопрос уже закрыт.

Вопрос: «Что может быть более эффективным для профилактики пищевода Барретта: прием в течение многих лет ингибиторов протонной помпы или прекращение алкоголизации?».

Я думаю, что и то и другое, в данном случае, потому что прекращение алкоголизации способствует и нормализации моторики, и улучшению защитного барьера слизистой оболочки пищевода и желудка.

Вопрос: «От чего больше зависит риск малигнизации пищевода: от величины очагов дисплазии или от величины алкоголизации?».

Сама по себе алкоголизация не является фактором риска развития рака пищевода. Единственное, что, может быть, больной у нас пьет какие-то токсические жидкости и прочее, которые сами по себе повреждают. Повреждающим фактором является прием очень горячих напитков. Для пищевода это действительно очень серьезно. Я думаю, величина очагов и дисплазии и очагов пищевода Барретта играют большую роль. Приведу один пример. У нас был больной, кстати говоря, сам хирург, которому сделали гастрэктомию, а гастрэктомия всегда ведет к последующему желчному рефлюксу. И у него протяженность сегмента пищевода Барретта, который развился, была порядка 17 см. И на этом фоне у него была мультифокальная дисплазия. И поэтому онкологами там очень серьезно решался вопрос: как поступить в такой ситуации.

Профессор Эрдес С.И.: – Вопрос: «Какие первые шаги в обследовании детей раннего возраста при подозрении на наличие рефлюкс-эзофагита? Какие перспективы безопасного лечения данной патологии в этой группе детей?».

Позвольте обозначить некие границы. Если мы имеем в виду детей первого года жизни, то известно, что эквивалентами рефлюкса или рефлюкс-эзофагита являются регургитация и срыгивание. И этот известный факт имеет свойство к году уменьшаться. И если это не патологическая регургитация, не патологические срыгивания, и симптоматика у данного пациента по мере его взросления, увеличения его возраста, на первом году жизни уменьшается, то мы можем расценить эту ситуацию как не тревожащую лечащего врача.

Если же, напротив, симптоматика нарастает, и вы имеете небезосновательные основания направить этого пациента на более углубленное обследование, и подозреваете, как вы уже понимаете, возможно, врожденную патологию пищевода, то в этой ситуации, чем раньше вы этого пациента передадите на обследование хирургам, конечно же, и эти вопросы будут разрешены, тем лучше. Поэтому говорить однозначно о перспективах безопасного лечения в данной группе патологии не представляется возможным, потому что это две диаметрально противоположные группы патологий с так называемым физиологическим рефлюксом, который будет уменьшаться.

И на сегодняшний день есть международные рекомендации, которые совершенно четко прописывают соответствующие мероприятия. Я вас приглашаю на те симпозиумы, которые будут проходить сейчас в рамках Съезда педиатров России. И у меня будет доклад в субботу на сессии, как раз посвященный международным рекомендациям по ведению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей разного возраста. И там я буду касаться особенностей международных подходов к ведению этой группы пациентов.

Но если быть краткой, то скажу, что это, в первую очередь, немедикаментозное лечение – это диетические рекомендации, в том числе и рекомендации по использованию специальных смесей-загустителей и так далее. Это, наверное, будет и ответом на ваш вопрос по поводу безопасного лечения данной патологии в этой возрастной группе пациентов.

Вопрос: «Как часто у таких молодых пациентов с пищеводом Барретта встречается в анамнезе хронический запор?».

Согласно имеющимся данным литературы, наличие запоров не рассматривается как значимый фактор риска или часто встречающаяся, сопутствующая патология у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с рефлюкс-эзофагитами и с пищеводом Барретта, который, к счастью, в популяции встречается все-таки редко.

Вопрос: «Является ли хронический запор фактором, способствующим дуоденогастральному рефлюксу, одним из ключевых факторов риска гастроэзофагеальной рефлюксной болезни?».

Вы знаете, в международной и отечественной литературе вот таких репрезентативных статистически достоверных исследований, посвященных взаимосвязи этих двух факторов, нет. Но я в большей степени могу сказать, на основании своего опыта, что – да, пожалуй, особенностью гастродуоденальной и вообще патологии желудочно-кишечного тракта у детей является ее сочетанный характер. Но четко и достоверно обозначить точки взаимосвязей между патологией кишечника, в данном случае, нарушением моторики, и будет ли это являться фактором риска именно рефлюксной болезни, на сегодняшний день очень сложно. Хотя мы, конечно, понимаем, что нарушение моторики, по-видимому, носит генерализованный характер.

Кандидат медицинских наук Лапина Т.Л.: – Вопрос: «Надо ли начинать устранение симптомов рефлюкса сразу с ингибиторов протонной помпы, или можно начинать с антацидов или альгинатов?».

Если речь идет о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, то есть ситуации, когда симптомы рефлюкса ухудшают качество жизни пациентов, безусловно, начинать лечение нужно с ингибиторов протонной помпы. Это очень интересный вопрос, и именно он был поставлен во главу угла, на мой взгляд, первой очень серьезной конференции, которая была посвящена обсуждению медицины, основанной на доказательствах при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Это Генвальская конференция 1998 года. Именно тогда в качестве правильного алгоритма ведения пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью при любой ее форме рекомендовали начинать лечение именно с ингибиторов протонной помпы. А антацидные препараты, естественно, должны рассматриваться как вспомогательные препараты для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Вопрос: «Умеем ли мы лечить пациентов с рефлюксной болезнью, если их нужно долечивать 260 недель?».

Понятно, что автор этого вопроса ссылается на то исследование, которое я описывала в своей лекции, в котором в течение пяти лет наблюдали за пациентами с рефлюксной болезнью, принимавшими ингибитор протонной помпы «Рабепразол». Мне кажется, что здесь, наверное, нужно говорить о том, что мы же не считаем, что статины – это неправильная группа препаратов, потому что мы ведь пожизненно назначаем для лечения гиперлипидемии станины. И мы считаем, что это очень правильная группа лекарственных препаратов.

Разве при фибрилляции предсердия мы назначаем аспирин на три дня? Мне кажется, что нет, мы назначаем длительно аспирин. Мы лечим гипертоническую болезнь четыре недели, и после этого говорим: «До свидания, больной»? Естественно, ингибиторы протонной помпы – это патогенетически обоснованное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Возможно, гениальные умы дадут нам таблетку, которая позволяет восстановить белки межклеточных контактов клеток плоского неороговевающего эпителия пищевода. Может быть, тогда мы будем лечить гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь как-то по-другому. Но я даже еще в проекте не видела таких лекарственных препаратов, которые вот так топически, таргетно действовали на гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь.

Профессор Эрдес С.И.: – Вопрос: «Ваше мнение относительно целесообразности лечения только ингибиторами протонной помпы, или при ведении подобных пациентов требуется добавление антацидов, прокинетиков и других препаратов?».

В данном случае я хотела бы уточнить, что если мы говорим о ведении пациентов (будь то ребенок или подросток) с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, или мы говорим о ведении пациента уже с пищеводом Барретта, следует понимать, что это совершенно разные вещи. Ведение пациента с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью по международным рекомендациям предполагает длительное назначение ингибиторов протонной помпы.

Читать еще:  Может ли от сульфасалазина болеть голова?

И на сегодняшний день имеется весьма убедительная и обширная доказательная база безопасности длительного применения. Временной интервал – это были исследования от двух до одиннадцати лет в единичных случаях. То есть средняя длительность приема ингибиторов составила около 6,5 лет. Если мы говорим о рефлюксной болезни, то надо сказать, что это базисная терапия. Что касается других групп препаратов, упомянутых мной, то репрезентативной, доказательной базы относительно них нет. Но мой клинический опыт и те данные, которыми мы располагаем, свидетельствуют об исключительной важности в педиатрическом контингенте, у детей, назначение препаратов, влияющих на моторику.

Нами было доказано, что наиболее выраженные, наиболее клинические манифестные формы, я имею в виду эрозивную рефлюксную болезнь, требовали не только более высоких доз назначения ингибиторов, но и назначение сопутствующей терапии препаратами-прокинетиками, влияющими на моторику. И если мы говорим о ведении пациентов с пищеводом Барретта, следует подчеркнуть, что отдельных международных рекомендаций, касающихся ведения детей с этой патологией, на сегодняшний день в мировой практике нет. И везде указывается, что такие пациенты (как правило, подростки) подлежат ведению в соответствии с международными гайдлайнами по ведению взрослых пациентов.

Вопрос: «Какова морфологическая форма злокачественной опухоли?»

Упоминалось об этом неоднократно – это аденокарцинома пищевода.

Кандидат медицинских наук Лапина Т.Л.: – Вопрос: «Надо ли назначать ингибиторы протонной помпы пациенту с желчным рефлюксом, или лучше назначать прокинетик?».

При доказанном факте наличия желчного рефлюкса, как правило, это сочетание кислого рефлюкса и желчного рефлюкса. Ингибиторы протонной помпы также способствуют излечению желчного рефлюкса, потому что они уменьшают объем секреции желудка. Есть одно очень остроумное японское исследование, которое нужно изучить лучше – это экспериментальная работа на мышах, когда делали специальную операцию мышкам, для того чтобы спровоцировать рефлюксную болезнь за счет желчного рефлюкса.

И, что очень интересно, пытались применить «Рабепразол» к этим мышам. И, что удивительно, этот препарат купировал явление эзофагита, вызванного вот этим операционно индуцированным в эксперименте желчным рефлюксом. Безусловно, когда речь идет о наличии желчного рефлюкса, мы назначаем прокинетики, мы думаем о назначении альгинатов, о назначении антацидных препаратов. Но тем не менее и значение ингибиторов протонной помпы тоже никто не оспаривает.

Вопрос: «Возникнет ли ГЭРБ при наличии гиперсекреции желудка, но при отсутствии рефлюкса?»

Я думаю, что не возникнет.

Вопрос: «ГЭРБ и атрофический гастрит: есть ли отличия в терапии?»

С точки зрения эпидемиологов, а они оперируют большими числами и популяциями, в той популяции, где много пациентов с ГЭРБ, мало пациентов с атрофическим гастритом. В той популяции, где много больных с атрофическим гастритом, наоборот, будет мало пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. То есть у одного больного мы, скорее, не найдем настоящий атрофический гастрит тела желудка и клинически выраженную гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь.

Понятно, что если к нам попадает больной, например, с начальными явлениями атрофии антрального отдела желудка и инфекцией пилорического хеликобактера, мы, в первую очередь, проведем ему эрадикацию, и затем будем спокойно лечить его ингибиторами протонной помпы на фоне без инфекции пилорического хеликобактера так, как это положено при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Профессор Эрдес С.И.: – Я надеюсь, что нам удалось привлечь внимание аудитории. Это был первый и не такой частый опыт, когда в одной студии встретились и педиатры и терапевты-интернисты, тем более, для обсуждения такой вроде бы и редкой, но очень грозной патологии. Я надеюсь, что мы были вам интересны. Мы ждем ваших последующих вопросов, безусловно, ни один из них не останется без ответа. Спасибо за внимание.

Чем же опасна ГЭРБ?

ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь по праву считается заболеванием 21 века. Она развивается вследствии заброса (рефлюкса) в пищевод из желудка соляной кислоты и/или дуоденального содержимого (желчи и секрета поджелудочной железы). ГЭРБ не только медицинская, но и социальная проблема. У большинства пациентов диагноз остается неверифицированным (неустановленным) длительное время, что приводит к утяжелению ее течения и более позднему началу лечения, а в ряде случаев – возникновению осложнений. Залогом успешного лечения является активное выявление пациентов.

  • Избыточная масса тела.
  • Заболевания желудка с повышенной секреторной функцией.
  • Заболевания пищеварительной системы, проявляющиеся дискинетическими (моторными, двигательными) нарушениями.
  • Тяжелый физический труд.
  • Беременность.
  • Курение.
  • Заболевания бронхо-легочной системы, проявляющиеся длительным кашлем, приемом теофиллина.
  • Системные заболевания, протекающие с поражением соединительной ткани (системная склеродермия, синдром Шегрена, мезенхимопатии и др.).
  • Прием нитропрепаратов, бета-адреноблокаторов, седативных препаратов при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
  • Частая изжога (жжение, которое возникает в желудке или нижней части грудной клетки и поднимается вверх). При физическом напряжении, изменении положения туловища (наклонах, в положении лежа, после еды), при погрешностях в диете (приеме алкоголя, газированных напитков) типичным является усиление изжоги.
  • Ощущение кома в горле при глотании, боль в нижней челюсти.
  • Отрыжка.
  • Боли в эпигастральной области (проекции мечевидного отростка, «под ложечкой») вскоре после еды.
  • Срыгивание кислоты.
  • Ощущение затруднения или препятствия при прохождении пищи по пищеводу (встречается редко).
  • Кашель (хронический).
  • Ларингит.
  • Эрозия зубной эмали и повышенная чувствительность зубов, кариес.
  • Синуситы и фарингиты.
  • Астма.
  • Аспирационная (вследствие заброса соляной кислоты) пневмония.
  • Боль в грудной клетке (преимущественно за грудиной), нарушение ритма.
  • Неприятный запах изо рта.
  • Икота.
  • Кривошея и мышечный спазм.
  • Сужение пищевода.
  • Пищевод Баретта (предраковые изменения пищевода).
  • Кровотечение из язвы или эрозии пищевода.
  • Рак пищевода.

Фиброгастродуоденоскопия пищевода (ФЭГДС) — это вид эндоскопии, оценивающий внутреннюю поверхность слизистой оболочки пищевода, а также двенадцатиперстной кишки и желудка. Возможно проведение биопсии. Эффективность метода – 60%.

При лечении ГЭРБ в первую очередь нужно изменить свою диету, стиль жизни, а также правильно принимать лекарства.

При нечастой изжоге используют антациды. При более тяжелой форме заболевания назначают ингибиторы протонной помпы, снижающие секрецию соляной кислоты и способствующие заживлению язв и эрозий. В схему терапии включают прокинетики (средства, нормализующие двигательную функцию верхних отделов пищеварительного тракта, повышающие тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливающие перистальтику пищевода).

  • Нормализовать массу тела.
  • Исключить алкоголь, курение, кофе, газированные напитки, выпечку, шоколад, мяту, специи.
  • Питаться регулярно маленькими порциями не позже трех часов до сна.
  • Исключить острую, жирную, очень горячую, холодную пищу.
  • Уменьшить нагрузки на брюшной пресс.
  • Не работать в наклон после еды.
  • Сильно не затягивать ремни и пояса.
  • Приподнять изголовье кровати на 10–15 см.
  • Ограничить (при возможности прекратить) прием лекарственных препаратов:

При проявлении симптомов ГЭРБ необходима консультация врача-гастроэнтеролога для назначения адекватного лечения, что позволит избежать осложнений.

Лечение заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

Среди множества заболеваний органов пищеварительного тракта одну из ведущих позиций занимают болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

К числу наиболее часто встречающихся заболеваний пищевода относится гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Яркими проявлениями ГЭРБ являются изжога, отрыжка воздухом или съеденной пищей, тошнота, рвота, неприятный кислый или горький привкус во рту по утрам, нарушение глотания. Иногда пациенты предъявляют жалобы на жгучие боли, дискомфорт в подложечной области или за нижней третью грудины, которые в ряде случаев бывает трудно отличить от проявлений серьезных сердечно-сосудистых заболеваний. Перечисленные симптомы чаще появляются после еды, связаны с изменением положения тела и возникают при наклоне вперед, в положении лежа. Также больных могут беспокоить такие внепищеводные проявления, как боли и ощущение кома в горле, охриплость голоса, кашель, разрушение зубной эмали, избыточное слюнотечение, нарушение дыхания.

По современным представлениям основным механизмом развития ГЭРБ считается нарушение двигательной активности пищевода и желудка. Между желудком и пищеводом существует нижний пищеводный сфинктер, состоящий из круговых мышечных волокон, у здорового человека этот клапан плотно смыкается, не позволяя содержимому желудка попасть обратно в пищевод. У пациентов с ГЭРБ отмечается уменьшение тонуса нижнего пищеводного сфинктера и ослабление способности пищевода быстро эвакуировать обратно в желудок попавшее в него содержимое. В результате этого кислое содержимое желудка попадает в пищевод ( гастроэзофагеальный рефлюкс ), способствуя развитию воспаления слизистой оболочки пищевода ( эзофагита) . В случае длительного контакта при отсутствии адекватного лечения на месте воспаления развиваются эрозии и язвы, приводящие в ряде случаев к рубцовым изменениям или кровотечениям, которые могут потребовать хирургического вмешательства. Повышается риск возникновения предракового изменения строения слизистой оболочки – пищевод Баррета. Желчные кислоты, ферменты, бикарбонаты, входящие в состав содержимого двенадцатиперстной кишки, также оказывают сильное повреждающее воздействие на слизистую пищевода. При забросе этих веществ в желудок (дуоденогастральный рефлюкс) может наблюдаться их ретроградное продвижение в пищевод.
Основными причинами нарушений моторики пищевода и желудка являются диетические погрешности (переедание, острая и жирная пища, алкоголь, кофе, шоколад, газированные напитки), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, прием лекарственных препаратов (нестероидные противовоспалительные средства, блокаторы кальциевых каналов, нитраты, психотропные средства, прогестерон, эуфиллин и др.), ожирение, неврозы, курение, ношение тугих поясов, беременность. Кроме моторных нарушений причинами развития эзофагита могут быть инфекционные заболевания (грипп, герпес, дифтерия и др.), кандидоз (при иммунодефиците), травмы, ожоги.

Читать еще:  УЗИ ГЕПАТОМЕГАЛИЯ ПРАВАЯ ДОЛЯ 162 ЛЕВАЯ 80

Самыми распространенными хроническими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки являются гастрит, дуоденит и язвенная болезнь. При хроническом гастрите отмечается воспаление слизистой оболочки желудка, при дуодените — слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Язвенная болезнь проявляется образованием дефекта (язвы) в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки.
Наиболее характерным клиническим признаком этих заболеваний являются боли в подложечной области. Обращает внимание связь болевого синдрома с приемом пищи. При этом в зависимости от локализации патологического процесса боли могут быть ранними (в пределах до 1,5 часов после приема пищи) и поздними (от 1,5 до 3 часов). При язве антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки боль может возникать ночью, заставляя пациента просыпаться и принимать пищу или лекарства (которые либо подавляют секрецию соляной кислоты в желудке, либо нейтрализуют ее). По характеру боли могут быть различные — тупые ноющие, режущие, колющие, схваткообразные. По интенсивности боли чаще всего слабые или средней силы. При язвенной болезни отмечается сезонное появление болей весной и осенью. Могут отмечаться урчание в животе, нарушения стула (чаще запоры, реже поносы). Реже пациенты предъявляют жалобы на отрыжку, тяжесть в желудке, переполнение желудка после приема пищи, тошноту, приносящую облегчение рвоту, снижение аппетита, массы тела. Такие проявления могут быть тревожными признаками аутоиммунного гастрита, пилоростеноза (осложнения язвенной болезни), а также рака желудка. Подробнее о язвенной болезни в схемах и иллюстрациях: открыть в формате Microsoft Word.

Причины появления аутоиммунного хронического гастрита (гастрита А) до конца не ясны. Считается, что он связан с нарушениями в иммунной системе организма, при которых образуются антитела к расположенным в теле и дне желудка обкладочным клеткам, продуцирующим соляную кислоту, антитела к фактору Касла, играющему важную роль в кроветворении. Эти антитела разрушают клетки желез желудка и приводят к атрофии слизистой оболочки желудка и снижению секреции желудочного сока. В результате снижения количества фактора Касла нарушается всасывание витамина В12 и развивается В12-дефицитная анемия.

Обстоятельства возникновения и развития хронического гастрита В и язвенной болезни схожи. Важная роль принадлежит бактерии Helicobacter pylori. При попадании в желудок она Helicobacter pyloriспособна сохраняться в нем длительное время, размножаться и повреждать слизистую оболочку желудка, вызывая хроническое воспаление, появление эрозий и язв, способствуя онкологической патологии у определенного контингента больных, имеющих наследственную предрасположенность, высокую кислотность желудочного сока, нарушения местного иммунитета, кровоснабжения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушение моторики желудка.

Хронический гастрит С возникает при забросе дуоденального содержимого в желудок. Компоненты содержимого двенадцатиперстной кишки оказывают повреждающее воздействие на слизистую желудка.

Кроме язвенной болезни могут встречаться и симптоматические язвы , в возникновении которых могут быть виновны стрессы, тяжелые травмы и ожоги, прием ряда медикаментов (нестероидные противовоспалительные средства, гормональные препараты и др.), заболевания печени, кишечника, сердца и сосудов, легких, эндокринной системы.

Лимфома пищевода является редким заболеванием, причины которого не известны. Предрасполагающим фактором считаются ВИЧ-инфекция, инфицирование вирусом Эпштейна-Барр.

Для уточнения вида и локализации патологии гастродуоденальной зоны, оценки ее тяжести требуется не только тщательный анализ жалоб и динамики их появления, но и проведение комплексного обследования с использованием современных лабораторно-инструментальных методов. Некоторые признаки поражения желудка и двенадцатиперстной кишки могут быть выявлены во время врачебного осмотра высококвалифицированным специалистом: болезненность в эпигастрии, выявление опухолей больших размеров, защитное напряжение мышц брюшного пресса. Клинический анализ крови позволяет установить анемию (В12-дефицитную или связанную с желудочно-кишечным кровотечением). Анализ кала (копрограмма) помогает косвенно оценить секреторную активность желудка. Специальное иммунологическое исследование крови выявляет антитела к обкладочным клеткам желудка при хроническом аутоиммунном гастрите, повышенный уровень онкомаркеров при подозрении на наличие злокачественной опухоли.

Ценную для определения стратегии дальнейшего лечения информацию позволяет получить многопозиционное рентгеновское исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с бариевой взвесью. Оно позволяет уточнить локализацию и распространенность процесса, состояние двигательной активности, исключить новообразования, дивертикулы (выпячивание стенки), свищи, а также сдавление пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки извне при заболеваниях других органов грудной и брюшной полостей. Обязательным является проведение эндоскопического исследования — фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФГДС) с забором (биопсией) при необходимости кусочков слизистой оболочки пищевода с последующей гистологической оценкой их структуры. Метод не только позволяет увидеть воспаление, эрозии, язвы, но и, получив кусочки слизистой путем биопсии, диагностировать/исключить инфицирование Helicobacter pylori (быстрый уреазный тест, метод полимеразной цепной реакции с определением патогенности микроорганизма и его чувствительности к антибиотикам).

Во время проведения эндоскопического исследования можно оценить секреторную функцию желудка (метод хромогастроскопии), осуществить местное лечение язв (в том числе остановку кровотечения), удаление полипов и инородных тел. Гистологическое исследование (изучение ткани под микроскопом) необходимо для достоверного выяснения атрофических изменений, своевременной диагностики опухолевого процесса и предраковых состояний (особенно при наличии у пациента таких тревожных симптомов, как нарушение прохождения пищи, снижение веса, немотивированная слабость, потеря аппетита). Кроме эндоскопического метода подтвердить инфицирование Helicobacter pylori можно с помощью иммуноферментного анализа крови, количественного изучения антител к Helicobacter pylori, а также полимеразной цепной реакции кала. Для выяснения причин симптоматических язв требуется более углубленное обследование, в том числе УЗИ органов брюшной полости, лабораторные исследования, ЭКГ и др., возможности для осуществления которого имеются в необходимом объеме в ЮНИОН КЛИНИК .

Лечение заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки может осуществляться консервативными (терапевтическими) и хирургическими методами. Тактика лечения и его длительность должны определяться лечащим врачом. В ЮНИОН КЛИНИК комплексное диетическое и медикаментозное лечение индивидуально для каждого пациента подбирается гастроэнтерологом.

В легких случаях заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки изменение режима, характера питания и образа жизни позволяет избежать приема медикаментов. Однако большинству пациентов необходим прием лекарственных препаратов. Лекарственная терапия ГЭРБ, язвенной болезни и хронического гастрита с сохраненной секреторной функцией желудка включает антисекреторные препараты. При подтверждении инфицирования Helicobacter pylori назначается специальная схема эрадикационной терапии, направленная на уничтожение данного инфекционного агента, включающая антибактериальные препараты. Для коррекции двигательных расстройств рекомендуются средства, нормализующие моторную активность. Для защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки используются так называемые гастропротективные препараты. При тяжелом аутоиммунном гастрите, когда атрофические процессы в желудке привели к значимому дефициту соляной кислоты и пепсиногена, назначается заместительная терапия. В случае развития анемии обязательно применяются средства, повышающие гемоглобин крови, витамины и другие средства.

Поздно начатое лечение заболеваний пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, особенно эрозивного гастрита, дуоденита, а также язвенной болезни, а особенно самолечение, могут привести к неэффективности проводимой консервативной терапии, развитию грозных осложнений болезни, что нередко требует безотлагательного хирургического лечения.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector