Aoasm.ru

Медицинский портал
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Узлы щитовидной железы у детей

Узлы щитовидной железы у детей

Мурзаева Ирина Юрьевна

Всё чаще стали выявляться узловые образования щитовидной железы у детей, особенно с введением с медицинский осмотр перед школой УЗИ щитовидной железы.

Узлом щитовидной железы называется участок ее ткани, отличающийся от остальной ткани железы при проведении УЗИ, (обычно размерами более 5 мм) или при пальпации (ощупывании).

Итак, узлы щитовидной железы у детей могут быть:

  1. не опухоли
    — Коллоидный узел(узлы)
    — Псевдоузлы тиреоидита Хашимото
    — Гиперплазия фолликулов щитовидной железы до 5 мм
    — Эктопия тимуса (до 9 лет)
    — Кисты
    — Подострый тиреоидит
  2. опухоли:
    доброкачественные – аденома
    злокачественные:
    а) дифференцированный рак: папиллярный, фолликулярный
    б) недифференцированный (анапластический)
    в) медуллярный рак.

Но по картине УЗИ иногда сложно определить что это за узел. Поэтому для узлов более 1 см принято проведение ТАБ. ТАБ – это Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия. Метод диагностики узловых образований, расположенных относительно близко от поверхности тела, проводится под контролем УЗИ.

При узлах менее 1 см, показанием к ТАБ у детей являются:

  • признаки злокачественности по УЗИ
  • семейный анамнез рака
  • облучение головы и шеи в анамнезе.

Достоверность ТАБ 98% это очень высокий показатель для диагностического метода.

В зависимости от результатов биопсии узла, проводится дальнейшая тактика ведения (наблюдение, медикаментозное или хирургическое лечение узла(ов). Результаты биопсии оцениваются по системе BETHESDA SYSTEM 2010, и имеют 6 постбиопсийных цитологических заключений.
При наблюдении за узлами щитовидной железы у детей увеличение размера узла – не всегда риск злокачественности, а признак того что «ребёнок растёт — растёт и узел».
При выявлении узла желательно провести контроль уровня тиреоидных гормонов: ТТГ, Т4 свободный, а при признаках АИТ (аутоимунного тиреоидита) – уровня антител к ТПО и ТГ.
При узлах более 1 см – определение кальцитонина и паратгормона, особенно при семейном анамнезе недоброкачественных образований щитовидной железы.
Нарушение функции щитовидной железы: гипотиреоз или гипертиреоз при узлах щитовидной железы у детей встречаются редко, чаще узлы сопровождает нормальный гормональный фон.
Йоддефицит – не основная причина появления узлов щитовидной железы у детей в Санкт-Петербурге и ЛО, и поэтому нет прямого показания лечения их препаратами йода (йодомарин и т.д.).
Гормоны (Л-тироксин и др.) при узлах щитовидной железы назначаются — в сочетании узлов с пониженной функцией щитовидной железы (гипотиреозом), это без проведения хирургического вмешательства. Показания к гормональной терапии после операции определяются проведённым объёмом операции и гистологическим заключением удалённого материала, в заместительной или супрессивной дозе.

Узловые образования щитовидной железы: современные принципы диагностики и хирургического лечения

В данной статье описаны основные причины узловых образований щитовидной железы, механизм их образования. Основной акцент автора сделан на современные методы диагностики и лечения узловых образований щитовидной железы.

В последние десятилетия отмечается неуклонный рост числа пациентов с патологией щитовидной железы. Исследования, проводимые как у нас в стране, так и зарубежом, показывают, что истинного увеличения частоты эндокринных заболеваний не произошло, просто повысилось качество их диагностики. Сейчас каждый пациент может выполнить ультразвуковое исследование или сдать анализ для определения гормонов щитовидной железы. Зачастую УЗИ щитовидной железы проводится пациентам просто «заодно» с исследованием других органов. Улучшенная диагностика дает свой результат: по статистике у каждого второго- третьего жителя нашей страны есть признаки заболевания щитовидной железы. Между тем, повышения смертности от заболеваний щитовидной железы в последние десятилетия не отмечено.

Узлы щитовидной железы являются наиболее часто встречающимся видом патологии этого органа. Узлом называется участок, отличающийся по плотности или цвету при ультразвуковом исследовании от остальной ткани щитовидной железы и имеющий четкие границы. Если мы ощупываем железу и чувствуем в ней уплотнение с четкими границами- это узел. Если мы делаем УЗИ и видим светлое или темное пятно на фоне остальной ткани железы- это тоже узел. Увеличение обьема щитовидной железы, равно как и наличие в ней узлов, обозначается термином «зоб». О диффузном зобе говорят, когда ткань железы увеличена равномерно и не содержит никаких уплотнений. Узловым зобом называют ситуацию, сопровождающуюся появлением узлов в ткани железы. По современным данным, при ультразвуковом исследовании у 30-67% жителей Росси в ткани щитовидной железы могут быть выявлены узлы. В подавляющем большинстве случаев (95%) узлы эти являются доброкачественными, и только у 5% пациентов они представляют собой злокачественные опухоли. С возрастом частота выявления узлов возрастает. У детей узлы щитовидной железы- редкость, в то время как в возрасте 60 лет и старше до 80% людей имеют узлы. Но у детей и мужчин злокачественные узлы выявляются в 2 раза чаще, чем у взрослых и женщин соответственно. Соотношение мужчин и женщин примерно 1:10.

Узловые образования могут быть как доброкачественными (коллоидные узлы, фолликулярные аденомы, кисты и воспалительные заболевания щитовидной железы), так и злокачественными (рак щитовидной железы- папиллярный, фолликулярный, В-клеточный, медуллярный, анапластический и др).

Причины возникновения узлов

В настоящее время считается, что основной причиной возникновения узлов щитовидной железы является хроническая нехватка йода в пище. Йодная обеспеченность населения влияет на количество доброкачественных узлов щитовидной железы (так называемых коллоидных узлов). Часть узлов, в основном представленная опухолями, возникает после воздействия потока ионизирующего излучения на организм человека. Определенное значение имеет и наследственность. Известно, что у родственников пациентов с заболеваниями щитовидной железы вероятность выявления узлов повышена.

Читать еще:  В больнице ставят диагноз сахарный диабет 1 типа

Механизм появления узлов

По механизму появления узлы щитовидной железы можно разделить на две основные группы- опухоли и «не-опухоли». Опухолевые узлы появляются из-за возникновения мутации в одной из клеток щитовидной железы (А, В, или С-типа). Причиной мутации является повреждение генетического материала клетки, находящегося в ее ядре. Это повреждение может быть вызвано радиацией, воздействием некоторых химических веществ (например, тяжелых металлов). В ряде случаев такие мутации могут передаваться по наследству. Доброкачественные опухоли, увеличиваясь, раздвигают окружающую ткань щитовидной железы. Увеличение опухоли приводит к атрофии ткани железы вследствие сдавления ее тканью опухоли. Клетки доброкачественного образования не приобретают способности к инфильтративному росту, т.е. проникновению между клетками щитовидной железы. Основным свойством злокачественных опухолей является возможность инфильтративного роста. Опухоль может врастать не только в щитовидную железу, но и в окружающие органы- трахею, пищевод, мышцы, сосуды.

Метастазирование происходит гематогенным и лимфогенным путем. Свойства опухоли напрямую зависят от типа клетки, в которой произошла мутация. А-клетки являются источником возникновения фолликулярных аденом и карцином, папиллярной карциномы, анапластичского рака, В-клетки (клетки Гюртля) дают начало Гюртле-клеточным аденомам и карциномам, а С-клетки- медуллярной карциноме щитовидной железы.

Современные методы диагностики

А. Осмотр: осмотр позволяет выявить увеличение щитовидной железы, асимметрию размеров долей, характерную для наличия узлов, увеличенных лимфоузлов, а также ряд других важных для диагностики признаков (нервозность и суетливость пациента, экзофтальм, характерный для тиреотоксикоза блеск глаз и т.д.). Важна информация о быстром росте выявленного узла, появление осиплости голоса, кашля, нарушений при глотании и дыхании.

Б. Ультразвуковое исследование (УЗИ) является следующим этапом диагностического процесса. В ходе исследования возможно выявление участков неоднородности в ткане щитовидной железы размером 2-3 мм. Чувствительность УЗИ значительно превышает возможности пальпации. Известно, что у 20-50% пациентов с одиночным узлом, выявленным при пальпации, УЗИ позволяет выявить дополнительные узлы. Важно при проведении УЗИ выполнить и доплеровское исследование, т.е. исследование интенсивности кровотока внутри узла. Основное предназначение УЗИ при обследовании пациентов с узлами- выявить тех, кому необходимо проведение ТАБ. По современным представлениям, образования размером меньше 1 см можно не подвергать дальнейшим исследованиям. Все узлы, диаметром 1 см и более- подлежат проведению исследования клеточного состава узла- тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ). Никакие другие методы исследования, кроме биопсии, не позволяют надежно исключить злокачественность узла.

В. Тонкоигольная аспирационная биопсия. Методика исследования заключается в следующем. Под контролем УЗИ врач проводит пункцию (укол) в узел щитовидной железы щитовидной железы тонкой иглой, подсоединенной к пустому шприцу. После того, как кончик иглы оказывается внутри узла, врач несколько раз аспирирует (всасывает) содержимое узла шприцем. Затем игла извлекается и содержимое узла наносится на лабораторные стекла. Чаще всего производится 2-3 укола в разные участки узла для получения достаточного количества биологического материала и исключения возможности ошибки. Вся процедура занимает не боле 1 минуты и прекрасно переносится всеми пациентами. На место укола наклеивается стериальная наклейка и через 5-10 минут пациент может отправляться по своим делам. Через 2 часа после биопсии можно мыться, заниматься спортом и т.д.Результатом ТАБ является получение цитологического заключения, описывающего природу узла. В настоящее время, согласно современным классификациям, практически все цитологические заключения сводятся к 5 основным вариантам:1. «Коллоидный узел». Пунктированный узел является доброкачественным неопухолевым образованием. Признаков рака нет, как нет и вероятности «перерождения» узла в злокачественную опухоль.2. «Тиреоидит Хашимото» («Аутоиммунный тиреоидит». Пунктированное образование является участком воспалительных изменений в ткани щитовидной железы. Признаков злокачественного роста нет, ситуация совершенно благоприятна.3. «Фолликулярная опухоль». Ситуация подозрительна в отношении наличия злокачественного процесса в пунктируемом узле. Известно, что среди фолликулрных опухолей 85% представлены аденомами (т.е. являются доброкачественными), а 15%- карциномами. 4. «Папиллярная карцинома», «Медуллярная арцинома», «Плоскоклеточная карцинома», «Анапластическая карцинома», «Лимфома». Пунктированный узел является злокачественной опухолью. 5. «материал неинформативен». Подобные ответы составляют 4-5 % заключений. Проводят повторное исследование.

Г.Исследование крови на уровень гормонов. Для решения вопроса о состоянии функции щитовидной железы достаточно определения уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови. При отклонении уровня ТТГ за пределы установленной нормы пациенту рекомендуют провести исследование уровня свободных фракций гормонов Т3 (трийодтиронина) и Т4 (тироксина) для уточнения диагноза. Также проводится определение титра антител к ткани щитовидной железы- антител к тиреопероксидазе (АТ к ТПО). Поышенный титр антитл свидетельствует о наличии у пациента аутоиммунной реакции, позволяет выявить некоторые заболевания щитовидной железы- аутоиммунный тиреоидит. Повышение уровня кальцитонина убедительно свидетельствует о наличии у человека медуллярной карциномы. Определение антител к рецептору гормона ТТГ- высокий уровень свидетельствует о наличии у человека диффузного токсического зоба.

Читать еще:  Нарушение толерантности к глюкозе после ГСД

Д. К дополнительным методам относится сцинтиграфия щитовидной железы с изотопами йода или технеция. Исследование помогает определить уровень накопления препаратов в ткани щитовидной железы и в узлах, и тем самым выявить участки, не накапливающие препарат, а значит не вырабатывающие гормоны, и другие- интенсивно накапливающие изотопы, в значит гормонально активные. Р-графия пищевода с контрастированием барием позволяет видеть контур пищевода, который может быть отклонен при сдавлении крупным узлом. КТ и МРТ шеи- изучение распространения увеличенной железы в грудную клетку при выявлении загрудинного зоба, лимфаденопатию грудной полости, показать сдавление пищевода или трахеи.

Хирургическое лечение пациентов с доброкачественными узлами проводится в следующих случаях

  1. если узел достиг такого размера, что начинает сдавливать органы шеи и вызывать ощущение удушья, нарушать процесс глотания, либо вызывать у пациента чувство «инородного тела».
  2. при косметическом дефекте, деформируя переднюю поверхность шеи.
  3. при формировании автономного, или токсического узла (вызывая появление тиреотоксикоза).

Оперативное лечение показано всем пациентам, получившим цитологическое заключение о наличии в исследуемом узле рака щитовидной железы или при подозрении на наличие злокачественной опухоли, т.е. при цитологической картине фолликулярной опухоли (в настоящее время не методик, позволяющих четко определить характер подобных узлов).

В радикальном лечении также нуждаются пациенты, страдающие диффузно- токсическим зобом (болезнь Грейвса), если через 1,5-2 года после курса медикаментозной терапии тиреостатиками возник рецидив тиреотоксикоза. В некоторых случаях операция назначается раньше: обьем щитовидной железы более 40мл, непереносимость лекарственных препаратов, планирование беременности.

При аутоиммунных тиреоидитах в оперативном лечении нуждаются пациенты с гипертрофической формой тиреоидита (зоб Хашимото), при которой происходит значительное увеличение обьма щитовидной железы, т.е. при развитии компрессионного синдрома- нарушение глотания и дыхания.

Пункция щитовидной железы (тонкоигольная аспирационная биопсия)

Узловое образование в щитовидной железе выявляется у двух из трёх пациентов при проведении УЗИ щитовидной железы. Более половины женщин старше 50 лет имеют узловые образования в щитовидной железе. При выявлении узла основная проблема состоит в том, что бы определить каких узлов стоит опасаться, а какие можно просто наблюдать. Согласно результатам многолетних исследований, проведенных крупными эндокринными клиниками, около 90% выявленных «узлов» доброкачественные и не требуют специальной (хирургической) тактики. Для того, что бы разобраться в характере клеточного состава «узла» в ряде случаев показано проведение тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы.

Правильно выполненная тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы с четко сформулированным экспертным заключением по клеточному материалу является стандартом в диагностике характера узловых образований щитовидной железы.

Тонкоигольная аспирационная биопсия узлового образования щитовидной железы и исследование клеточного состава препаратов позволяет врачу определить тип узла и дать рекомендации по дальнейшей тактике в отношении пациента. Без профессионального выполнения тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы и понятного стандартизованного заключения невозможно и адекватное лечение пациентов с узлами щитовидной железы.

Российская ассоциация эндокринологов сформулировала следующие показания к ТАБ щитовидной железы:

1. Узловые образования равные или превышающие в диаметре 1 см (выявленные при пальпации и/или УЗИ);

2. Проведение ТАБ (под контролем УЗИ) при случайно выявленных образованиях меньшего диаметра целесообразно только при подозрении на злокачественную опухоль по данным УЗИ;

3. Клинически значимое увеличение ранее выявленного узлового образования щитовидной железы при динамическом наблюдении;

  • Как выполняется пункция щитовидной железы?

Аспираионная биопсия выполняется под контролем УЗИ при помощи обычного шприца. При выполнении ТАБ обезболивание не требуется. В ходе проведения ТАБ клетки забираются непосредственно из выявленного узлового образования шприцом. Пунция выполняется обычным шприцем 5 или 10 мл со стандартной иглой и практически не причиняет боли, не требует специальной подготовки и занимает порядка 1-2 минут. Спустя минуты после проведения пункционной биопсии пациент может покинуть клинику и вернуться к своей обычной активности.

  • Что делать после получения результатов пункции щитовидной железы?

Чаще всего уже после первой попытки биопсии удается установить точный диагноз и дать необходимые рекомендации по дальнейшему лечению. Однако в любой, даже самой опытной клинике, существует вероятность получения неинформативного ответа, то есть заключения, не содержащего окончательного суждения о виде (доброкачественный или злокачественный) узла. Согласно современной статистике такая вероятность по различным данным составляет до 20-30%

В случае получения подобного ответа рекомендуется повторное проведение тонкоигольной биопсии. А при повторном получении неинформативного ответа, считается что пациенту показано оперативное лечение, поскольку нельзя точно установить структуру узла и исключить диагноз злокачественного образования.

В нашей клинике цитологический ответ по тонкоигольной биопсии стандартно формулируется на основе всемирно принятой классификации The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology, что делает его презентабельным и понятным для специалистов во всем мире.

Только путем изучения клеточного состава можно с высокой степенью достоверности подтвердить или отвергнуть рак щитовидной железы.

Диагностика и лечение заболеваний щитовидной железы должно происходить с участием эндокринолога и хирурга-эндокринолога в специализированном отделении.

Читать еще:  Узлы в щитовидке и повышенный аттпо

УЗИ щитовидной железы

Ультразвуковое исследование (УЗИ) применяется в качестве одного из основных методов диагностики заболеваний поверхностно расположенных структур, в том числе лимфатических узлов, щитовидной железы и молочных желез. УЗИ признано ведущим методом скрининга очаговых изменений за счет следующих преимуществ:

  • высокая эффективность,
  • доступность,
  • результат сразу после исследования,
  • возможность многократных повторных исследований,
  • отсутствие лучевой нагрузки.

ЦДК расширяет возможности УЗ-диагностики и позволяет оценить не только размер и структуру органа эндокринной системы, но и исследовать состояние кровотока в сосудах щитовидной железы. Основываясь на результатах УЗ-диагностики с ЦДК, врачи Клиники Екатерининская в ряде случаев могут дифференцировать узловые образования эндокринной железы и отличить токсическую аденому от диффузного токсического зоба, а также определить характер и степень образования и локализацию новых сосудов патологического очагового образования.

В Клинике Екатерининская Вы также можете пройти УЗИ щитовидной железы с ЦДК и УЗДГ тиреоидных артерий.

Этот малоинвазивный метод применяется для лечения кистозно-трансформированных узлов щитовидной железы доброкачественной природы, например, узлового токсического зоба или аденомы щитовидной железы. Лечить злокачественные образования таким способом не представляется возможным. Поэтому перед склерозированием пациенту необходимо пройти тонкоигольную аспирационную биопсию щитовидной железы и получить цитологическое заключение, по результатам которого врач принимает решение о методе лечения узлового образования. Все это выполняется в Клинике Екатерининская.

Склерозирование выполняется при помощи пункционной иглы, которая вводится в узел под контролем УЗИ. Если в новообразовании была жидкость, ее выкачивают, а пространство узла заполняют этиловым спиртом, который запускает деструктивный процесс тканей доброкачественного образования. Узел уменьшается постепенно в течение нескольких месяцев после процедуры.

Такой метод лечения доброкачественных новообразований щитовидной железы позволяет сохранить окружающие узел здоровые ткани эндокринного органа. Он не требует наркоза и реабилитации, поэтому сразу после манипуляции пациент может вернуться к привычному образу жизни, а от вмешательства не останется ни следа.

Лазерная деструкция – малоинвазивный метод, который применяется для лечения доброкачественных новообразований небольших размеров (до 3 см) в случаях, когда опухоль сдавливает соседние органы шеи или формирует косметический дефект в виде шишечек. Лазерная деструкция также помогает пациентам с токсической аденомой, которая активно продуцирует тироксин.

Перед процедурой необходимо пройти обследование, которое включает УЗИ щитовидной железы, тонкоигольную аспирационную биопсию, общий анализ крови и мочи, анализ на гормоны щитовидной железы, коагулограмму, сцинтиграфию при токсической аденоме. По результатам этих исследований врач составляет план лечения. Все диагностические процедуры Вы можете пройти в Клинике Екатерининская.

Лазерная деструкция проводится в условиях операционной с применением местной анестезии. Под контролем УЗИ хирург через прокол в шее подводит иглу кварцевого световода к опухоли. Через световод лазерное излучение поступает к новообразованию. В результате точечного термического воздействия на ткань узла происходит ее разрушение. Здоровые ткани щитовидной железы в процессе манипуляции не травмируются.

В результате процедуры уменьшается объем образования и нормализуется функционирование щитовидной железы. Лазерная деструкция не оставляет шрамов, не требует реабилитации, и пациенты могут сразу вернуться к привычным делам.

Цитологическое исследование биоптата является обязательной диагностической процедурой в процессе принятия решения о необходимости оперативного вмешательства по поводу узлового образования щитовидной железы и его объемах.

ТАПБ щитовидной железы назначается в ряде случаев:

  • на УЗИ выявляется новообразование более 1 см;
  • при подозрении на злокачественное образование;
  • если в процессе наблюдения узлового образования щитовидной железы отмечается его клинически значимое увеличение.

Забор образца ткани узлового образования щитовидной железы при тонкоигольной биопсии для дальнейшего цитологического исследования производится с помощью специальной аспирационной иглы, которая вводится через прокол в шее. Врач, выполняющий процедуру, контролирует движение иглы с помощью УЗ-визуализации.

Эта диагностическая процедура для пациента безопасна, не требует реабилитации и не оставляет шрамов.

Такой неинвазивный метод диагностики позволяет с высокой степенью точности определять вероятность злокачественности выявленного новообразования щитовидной железы. УЗИ с цветовым допплеровским картированием и эластографией дает возможность в режиме реального времени оценить форму и границы опухоли, степень васкуляризации щитовидной железы, эхогенность и структуру, а также эластичность и плотность ткани. Чем плотнее ткань и менее выражена ее эластичность, тем выше вероятность злокачественности узла.

Для определения степени злокачественности новообразования специалисты Клиники Екатерининская используют международную систему классификации узлов щитовидной железы – TI-RADS, которая учитывает следующие показатели: эхогенность, эхоструктуру, форму, контур и включения образования. Эти параметры оцениваются в баллах.

Если по результатам исследования было получено 0 баллов (TR1), то принято говорить о доброкачественности узла, от 2 до 3 баллов (TR2, TR3) – высокая вероятность доброкачественности. В таких случаях рекомендуется наблюдение опухолевидного образования в динамике с помощью регулярного УЗИ щитовидной железы. Большее количество баллов (TR4 и TR5) является основанием для проведения уточняющей тонкоигольной биопсии с цитологическим исследованием биоптата, которую Вы можете пройти в Клинике Екатерининская.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector