Пациенты с высоким риском развития сахарного диабета 2 типа

Пациенты с высоким риском развития сахарного диабета 2 типа

Сахарный диабет (СД) – хроническое заболевание, ассоциированное с развитием тяжелых микро- и макрососудистых осложнений. По прогнозам экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), к 2025 г. количество страдающих СД превысит 380 млн [1, 2]. Столь высокая распространенность заболевания и, следовательно, его осложнений обусловливает медико-социальную значимость проблемы. Так, согласно данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, около 15% общего бюджета здравоохранения России выделяется на лечение пациентов с СД и более 80% – его осложнений [2]. По результатам анализа 2015 г., общие затраты на терапию СД 2 типа составили примерно 342 млн руб. из расчета 100 пациентов за 20 лет.

В связи со сказанным разработка и внедрение мер профилактики развития данного заболевания имеют огромное значение [3, 4].

Пусковым моментом в развитии СД считается инсулинорезистентность – состояние, при котором периферические ткани не способны утилизировать глюкозу в необходимом количестве, что приводит к закономерному повышению уровня инсулина с последующим депонированием триглицеридов и увеличением массы жировой ткани [5]. На фоне замедления липолиза и увеличения жирового депо происходит декомпенсация углеводного обмена, что в свою очередь усугубляет инсулинорезистентность. Таким образом круг замыкается, и в условиях патологической активации синтеза адипокинов и провоспалительных агентов избыточной жировой ткани развивается СД 2 типа.

Предиабет – самое раннее нарушение углеводного обмена, предшествующее развитию СД 2 типа, при котором показатели гликемии уже превышают норму, однако еще не достигают показателей заболевания [6]. В частности, к предиабету относят нарушенную гликемию натощак (НГН) и нарушенную толерантность к глюкозе (НТГ) [7]. Необходимо отметить, что в литературе термин «предиабет» часто используется в качестве синонима НТГ, однако эксперты таких авторитетных организаций, как Международная федерация диабета (International Diabetes Federation – IDF) и ВОЗ, предпочитают вместо термина «предиабет» термины «нарушение толерантности к глюкозе» и «промежуточная гипергликемия» [8]. Диагностика предиабета основана на результатах перорального глюкозотолерантного теста и/или исследования уровня гликированного гемоглобина (HbA1с).

В настоящее время в мире НТГ встречается у 352,1 млн человек. К 2045 г. ожидается увеличение числа больных предиабетом в возрасте 20–79 лет до 587 млн, что составит 8,3% взрослого населения [8]. Обращает на себя внимание также высокий риск сердечно-сосудистых исходов у пациентов с предиабетом по сравнению с лицами без нарушения углеводного обмена. Согласно метаанализу результатов десяти когортных исследований DECODE (более 22 тыс. пациентов), существует четкая связь между предиабетом и частотой смертей [9]. При этом корреляция между изменением уровня глюкозы плазмы натощак и смертностью не установлена. Микрососудистые осложнения регистрируются за семь – десять лет до выявления СД 2 типа, то есть уже на стадии предиабета. Например, распространенность диабетической ретинопатии в европейской популяции составляла 8,1%, австралийской – 7,9% при НТГ и 6,7% при НГН [10]. Предиабет также связан с повышенным риском развития нефропатии и хронической болезни почек. В США распространенность хронической болезни почек у лиц с предиабетом достигала 17,7%, у лиц с нормальным уровнем глюкозы в крови – 10,6%, независимо от индекса массы тела (ИМТ). Следует подчеркнуть, что у 56,2% пациентов с предиабетом регистрировалась третья стадия хронической болезни почек.

Какие же возможные симптомы и категории пациентов требуют внимания со стороны практикующего врача для исключения предиабета?

В ходе исследования NATION были установлены основные факторы риска нарушений углеводного обмена [11]:

• возраст старше 45 лет;
• наличие избыточной массы тела и ожирения;
• отягощенный семейный анамнез по СД;
• низкая физическая активность;
• наличие гестационного СД или рождение крупного плода в анамнезе;
• наличие синдрома поликистозных яичников;
• артериальная гипертензия;
• холестерин липопротеинов высокой плотности ≤ 0,9 ммоль/л и/или уровень триглицеридов ≥ 2,82 ммоль/л;
• наличие сердечно-сосудистых заболеваний.

Диагностика

Cкрининг с целью выявления ранних нарушений углеводного обмена, таких как НГН и НТГ, должны проходить все пациенты старше 45 лет, а также пациенты любого возраста с избыточной массой тела и наличием одного из факторов риска [12].

На каждом визите у пациентов необходимо оценивать характер распределения жировой ткани как с помощью инструментальных методов диагностики (компьютерная и магнитно-резонансная томография, биоимпедансометрия), так и с помощью определения соотношения окружности талии к окружности бедер, измеренных сантиметровой лентой. Повышение этого соотношения более чем на 1,0 у мужчин и 0,8 у женщин свидетельствует об абдоминальном типе ожирения.

На сегодняшний день золотым стандартом выявления предиабета является пероральный глюкозотолерантный тест, который проводится после 8–14 часов голодания. Для исследования используется плазма венозной крови [7]. Для подтверждения диагноза «предиабет», согласно рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ), достаточно однократного определения глюкозы плазмы натощак либо проведения перорального глюкозотолерантного теста.

Методы лечения

Эксперты Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology – ESC), Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association – ADA) и Российской ассоциации эндокринологов рекомендуют выявлять и своевременно назначать терапию у пациентов с НТГ или НГН, так как своевременное достижение целевых значений гликемии на фоне снижения массы тела позволяет снизить риск развития СД 2 типа и его осложнений.

Согласно данным наблюдения за пациентами разных возрастных групп, наибольший эффект получен при сочетании немедикаментозных вариантов лечения с фармакологической поддержкой при впервые выявленном или недавно выявленном нарушении углеводного обмена с относительно сохранной секреторной функцией β-клеток.

Целью данных мероприятий является снижение массы тела на 5–7% от исходной. При этом рекомендовано постепенное снижение массы тела за счет подбора умеренного гипокалорийного сбалансированного рациона с преимущественным ограничением потребления жиров и легкоусвояемых углеводов.

Исследования DPS и DPP, проведенные в Европе и США соответственно, продемонстрировали, что потеря массы тела на 5% и более ассоциирована со снижением риска развития СД 2 типа на 58% [13].

Сохранение достигнутого результата позволяет улучшить показатели не только углеводного, но и липидного обмена, а также достичь целевых значений артериального давления, что имеет огромное значение для профилактики развития сердечно-сосудистых заболеваний. В исследовании Look AHEAD с участием 5 тыс. пациентов в возрасте от 45 до 74 лет длительное удержание массы тела ассоциировалось с 18%-ным снижением риска развития сердечно-сосудистых заболеваний [14].

Еще в одном исследовании показана связь между инсулинорезистентностью и нарушением пищевого поведения. По данным магнитно-резонансной томографии была установлена более высокая реактивность мозга на пищевые сигналы, что может влиять на вкусовые предпочтения и чаще приводить к гиперфагии у лиц с предиабетом [15].

Немедикаментозные методы

Немедикаментозные методы лечения включают:

• соблюдение режима труда и отдыха (около семи часов ночного сна);
• поддержание оптимального веса с индивидуальным подбором гипокалорийного рациона;
• физическую активность не менее 150 мин/нед с умеренной нагрузкой (например, ходьба, подъем по лестнице), силовые тренировки под контролем врача ЛФК;
• ограничение алкоголя и табакокурения.

Медикаментозные методы

Как было сказано выше, важно сочетать немедикаментозные и медикаментозные методы лечения. Так, в исследовании DPP с участием 3234 пациентов в возрасте старше 25 лет с нарушением углеводного обмена и ИМТ > 25 кг/м², которых разделили на три группы, было установлено следующее [16]. За 2,8 года наблюдения вес пациентов первой группы, которые получали препарат плацебо и стандартные рекомендации по модификации образа жизни, практически не изменился (-0,1 кг). Масса тела больных второй группы, находившихся только на медикаментозной поддержке метформином в дозе 1700 мг/сут, снизилась на 2,1 кг, третьей группы, высокомотивированных, посещавших ежемесячно обучающие семинары и находившихся под строгим контролем врачей, но не получавших медикаментозной терапии, – на 5,6 кг. У последних риск развития СД 2 типа снизился на 58% (р 2 ), в возрасте до 60 лет (максимально в 25–44 года), а также с уровнем глюкозы плазмы натощак от 6,1 до 6,9 ммоль/л. Важным моментом можно считать отсутствие гипогликемических состояний. В дальнейшем большая часть (88%) участников перешла в исследование DPPOS [17]. У пациентов, получавших метформин, достигнутое снижение веса сохранялось. У мотивированных пациентов при уменьшении частоты посещений врача с 16 до 6 раз в год зафиксировано быстрое возвращение массы тела к исходным показателям.

В связи с этим современные рекомендации по ведению пациентов с предиабетом предполагают не только индивидуальный подбор рациона, наблюдение у врача ЛФК, эндокринолога, а также у психотерапевта при наличии выраженных нарушений пищевого поведения, но и обязательную фармакологическую поддержку для тех, у кого мероприятия по изменению образа жизни оказались неэффективными.

Согласно результатам исследований, риск развития СД 2 типа снижался у лиц с предиабетом на фоне терапии метформином, ингибиторами α-глюкозидазы, антагонистами рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП-1), тиазолидиндионами и орлистатом. Однако, согласно алгоритмам ADA и РАЭ, единственным препаратом выбора для лечения ранних нарушений углеводного обмена является метформин [7, 18].

Метформин особенно эффективен у лиц моложе 60 лет с ожирением (ИМТ ≥ 30 кг/м²), у женщин с гестационным сахарным диабетом в анамнезе и при повышении гликемии.

Метформин введен в клиническую практику уже более 60 лет, и его антигипергликемические свойства хорошо изучены. Основной механизм действия препарата направлен на преодоление резистентности периферических тканей к действию инсулина, что является основным патогенетическим звеном предиабета [19]. Метформин не оказывает какого-либо влияния на функцию β-клеток, поскольку его терапевтический потенциал реализуется за счет снижения всасывания углеводов в кишечнике, ускорения превращения глюкозы в лактат в желудочно-кишечном тракте и ее транспорта в мышцы, усиления связывания инсулина с рецепторами, снижения глюконеогенеза и гликогенолиза, уровня триглицеридов и липопротеинов низкой плотности за счет уменьшения липолиза в адипоцитах (рисунок). Благодаря этому терапия метформином ассоциирована с более низкой смертностью, риском развития инфаркта миокарда и стенокардии [20].

Клинические эффекты метформина впервые были представлены после завершения многолетнего исследования UKPDS в 1998 г. Было доказано, что такая терапия снижает риск осложнений и исходов у тучных лиц с СД 2 типа, в частности:

• сосудистых осложнений – на 32%;
• смертности от диабета – на 42%;
• общей смертности – на 36%;
• инфаркта миокарда – на 39%.

Кроме того, было установлено, что метформин обладает и прямыми ангиопротекторными свойствами, которые не зависят от сахароснижающего эффекта.

Согласно данным метаанализа 28 рандомизированных клинических исследований, применение метформина у лиц с предиабетом ассоциировалось со снижением систолического артериального давления на 5 мм рт. ст. [21]. По мнению авторов, этот эффект мог быть связан с влиянием метформина на инсулинорезистентность.

Особый интерес представляют результаты двойного слепого рандомизированного плацебоконтролируемого исследования с участием 68 пациентов с предиабетом и инсулинорезистентностью [22]. В частности, метформин способствовал снижению гипертрофии левого желудочка у лиц с предиабетом без сопутствующей артериальной гипертензии.

Анализ результатов исследования DPPOS продемонстрировал, что метформин способен снижать выраженность коронарного атеросклероза у мужчин в долгосрочной перспективе [23].

В ряде клинических исследований подтверждено воздействие метформина на печеночный метаболизм глюкозы [24]. В настоящее время неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) рассматривается в качестве печеночного компонента метаболического синдрома, так как практически у всех пациентов с ожирением наблюдается жировая дистрофия гепатоцитов, а у половины – стеатогепатит. Распространенность НАЖБП среди пациентов с СД 2 типа составляет 60–80%. Сочетание СД 2 типа и НАЖБП связано с увеличением риска развития сердечно-сосудистых заболеваний практически в два раза, цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы – в два – два с половиной раза [25]. При этом в большинстве случаев НАЖБП протекает бессимптомно, частота выявления гепатомегалии при осмотре может достигать 75%. Средний возраст больных на момент диагностики НАЖБП составляет 45–50 лет, у большинства из них ИМТ > 30 кг/м 2 [26].

Поскольку инсулинорезистентность является ключевым звеном патогенеза как предиабета, так и НАЖБП, коррекция питания в сочетании с терапией метформином у лиц с предиабетом и НАЖБП может снижать темпы синтеза липидов в печени и глюконеогенеза через активизацию цАМФ-зависимой протеинкиназы печени, приводя к снижению митохондриального окисления и обмена жиров в печени [27].

Существует мнение, что метформин может влиять и на метаболизм ГПП-1, за счет чего меняется пищевое поведение пациентов [28].

Глюкофаж® Лонг – оригинальный метформин пролонгированного высвобождения. Начальная доза препарата Глюкофаж® Лонг составляет 500 или 750 мг/сут во время ужина, рекомендованная суточная доза – 1000–1500 мг/сут [29]. Современная технология GelShield («гель внутри геля») обеспечивает равномерное длительное высвобождение действующего вещества в течение суток, что связано с более высокой приверженностью пациентов терапии [30].

Установлено, что у пациентов с СД 2 типа применение в течение шести месяцев препарата Глюкофаж® Лонг в отличие от препарата метформина немедленного высвобождения способствовало снижению уровня глюкозы плазмы натощак на 16%, что было в два раза эффективнее [31]. В другом исследовании при анализе группы пациентов, переведенных с метформина немедленного высвобождения на метформин пролонгированного высвобождения (Глюкофаж® Лонг), отмечалось снижение частоты нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта на 50% [32].

Метформин – наиболее изученный сахароснижающий препарат. Список исследований с его применением у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и предиабетом неуклонно расширяется, что позволяет пациентам и с предиабетом контролировать гипергликемию, предупреждая или замедляя развитие СД 2 типа и тем самым его серьезных осложнений.

Чем нас лечат: Глюкофаж. Поможет ли похудеть препарат от диабета

Есть ли толк в рекомендациях биохакеров пить метформин, предотвращает ли этот препарат связанные с ожирением болезни сердца, можно ли не поправиться от антидепрессантов и что будет, если принимать лекарство из списков Всемирной организации здравоохранения не по назначению, читайте в рубрике «Чем нас лечат» на Indicator.Ru.

Задумав похудеть к лету, многие разочаровываются в эффективности диет (по прекращении которых хочется наесться опять) и занятий спортом (которые тоже не уменьшают аппетит). Отвергнув, часто путем проб и ошибок, десятки сомнительных БАД, можно перейти на «тяжелую артиллерию» — настоящие лекарства. На форумах для худеющих почти обязательным участником всех топ-10/20 вместе с Редуксином будет Глюкофаж — причем попасть туда он может по два-три раза под разными названиями. Давайте разберемся, заслужил ли он такую честь.

Из чего же, из чего

Сиофор, Глюкофаж, Магомет, Гликон, Глиформин, Метформин, Прамлинтил — все эти препараты объединяет одно: действующее вещество метформин из группы бигуанидов. Создан он был для лечения диабета у людей с нормально функционирующими почками, но вот сторонники биохакинга во главе с Сергеем Фаге (которого мы разбирали в отдельной статье) призывают и здоровых людей пить его для снижения уровня сахара в крови.

Метформина гидрохлорид вряд ли напугает даже новичка в органической химии: в его структуре — углеродный каркас, две двойные связи, пять атомов азота и водород.

M. Hariharan et. al./Acta Crystallographica 1989

Уровень глюкозы в крови постоянно должен находиться в балансе: высокий уровень сахара характерен для диабета второго типа, при котором клетки становятся устойчивыми к действию инсулина и не хотят запасать глюкозу в виде гликогена (подробнее о механизме и о связи диабета с раком и пристрастием к сладкому нам рассказывал в интервью Льюис Кэнтли). У таких пациентов производство глюкозы из неуглеводных соединений (по-научному это называется глюконеогенезом) повышено в три раза — и метформин, как указывают авторы статьи в журнале Diabetes, помогает снизить его примерно на треть. Скорее всего, препарат делает клетки более чувствительными к инсулину, который командует им запасать глюкозу, изымая ее из крови и отправляя на «склад» в виде гликогена. При этом, возможно, лекарство борется и с другим способом наполнения крови глюкозой, мешая работе гормона глюкагона, который выпускает на свободу глюкозу, которая уже запасена в печени.

Но с чем конкретно связывается метформин, чтобы повлиять на эти процессы, пока не до конца понятно. Эксперименты ведутся как в пробирке, так и на мышах, но вопрос пока открыт. Как бы то ни было, метформин в организме мало связывается с белками плазмы крови и сразу устремляется в клетки, где и поражает пока не известные нам цели, в организме не перерабатывается, а через 24 часа после приема уже покидает тело и не детектируется в плазме крови (подробнее о фармакокинетике — в статье журнала Diabetes&Metabolism). Но ведь нам важнее, чтобы препарат работал. Помогает ли метформин по прямому назначению? А людям без диабета, но с лишним весом?

Вы можете научиться разбираться в лекарствах самостоятельно на авторском онлайн-курсе «Чем нас лечат» от редактора Indicator.Ru Екатерины Мищенко: https://clck.ru/Pnmtk

Путь от диабета к ожирению длиной в сто лет

Метформин, открытый в 1922 году и позднее предложенный фармакологам как замена эффективным, но порой смертельно опасным «родственникам», фенформину и буформину, долго шел к пациентам. Испытания на людях начались в пятидесятых, а в продажу в США он поступил лишь в 1995 году. Но свою долю славы препарат получил сполна. В 80-х — 90-х медики провели исследование эффективности лекарства на семи сотнях пациентах из десятков медицинских центров и обнаружили, что метформин снижает риск инфарктов и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с диабетом, лучше, чем инсулин и препараты на основе сульфонилмочевины. При этом он реже грозил гипогликемией (резким и опасным снижением уровня сахара в крови). Результаты победоносно опубликовали в The Lancet. Более поздние исследования уверенность в метформине как лекарстве для профилактики болезней сердца поколебали, и в современных европейских и американских гайдлайнах, то есть руководствах, для врачей (например, 1 и 2) доказательства этого свойства препарата остаются под вопросом.

Но того, что он понижает уровень сахара в крови, с годами никто не опроверг, так что сейчас метформин продолжают назначать больным диабетом. В США препарат уверенно держится в пятерке самых выписываемых лекарств. Неудивительно: он стал «первой линией» лечения, то есть первым назначаемым препаратом при этом состоянии. Сейчас он попал и в список важнейших лекарств по версии Всемирной организации здравоохранения. Есть предположения, что метформин стал самым выписываемым препаратом от диабета в мире.

Так метформин стал одним из самых популярных лекарств для борьбы с диабетом, а пациенты с диабетом второго типа, как известно, часто страдают и от ожирения. При испытаниях нового препарата ученые заметили, что пациенты меньше хотели есть и порой сбрасывали вес. Это и разожгло интерес медицинского сообщества с новой силой. Не поможет ли уже давно известный и зарегистрированный препарат от ожирения, грозящего здоровью? Может быть, он станет надеждой для тех, кого не спасла бариатрическая хирургия (операции по изменению объема желудка), диеты и занятия спортом? А что, если метформин окажется волшебной таблеткой, помогающей похудеть без усилий (и сулящей производителям огромные суммы)? Окрыленные заманчивой перспективой, ученые по всему миру приступили к клиническим испытаниям, которые мы сейчас обсудим.

Двойной слепой рандомизированный плацебо-контролируемый метод — способ клинического исследования лекарств, при котором испытуемые не посвящаются в важные детали проводимого исследования. «Двойной слепой» означает, что о том, кого чем лечат, не знают ни испытуемые, ни экспериментаторы, «рандомизированный» — что распределение по группам случайно, а плацебо используется для того, чтобы показать, что действие препарата не основано на самовнушении и что данное лекарство помогает лучше, чем таблетка без действующего вещества. Этот метод мешает субъективному искажению результатов. Иногда группе контроля дают другой препарат с уже доказанной эффективностью, а не плацебо, чтобы показать, что препарат не просто лечит лучше, чем ничего, но и превосходит аналоги.

В списках (не) значился

В исследовании (статья 2017 года) на 100 женщинах в возрасте 35—65 лет с диабетом и лишним весом, которые получали по 850 миллиграммов метформина дважды в день, удалось за 26 недель снизить индекс массы тела пациенток в группе метформина в среднем на единицу. Содержание сахара в крови, окружность талии и устойчивость женщин к инсулину тоже уменьшились.

За более долгое время, 12 месяцев, похожая группа женщин в другом исследовании (статья в Endocrine Practice) потеряла около 10% массы тела (8—9 кг), однако здесь препарат работал не в одиночку, а вместе с диетой с низким содержанием углеводов. Целый ряд клинических испытаний (к примеру, 1, 2) показывает, что метформин помогает не набирать массу тела при приеме антипсихотических препаратов, у которых есть такой побочный эффект, а иногда и снижает ее. При этом изменение образа жизни (диета и упражнения) и метформин оказались эффективными по отдельности, но вместе их эффект усиливался.

В китайском исследовании (статья вышла в 2012 году), где поучаствовало 360 пациентов с ожирением и гипертонией, но без диабета, содержание сахара в крови от препарата у больных не уменьшилось, как не понизилось и давление. Однако у участников снизился уровень холестерина и уменьшились жировые отложения — как подкожные, так и вокруг внутренних органов, что удалось оценить при помощи компьютерной томографии. Снижение массы тела, которое исследователи назвали значительным, не впечатляет: пациенты потеряли 0,7 кг за 24 недели. Хотя, может быть, дело в дозировке: пациенты получали лишь 500 мг метформина в день.

Несколько статей (1, 2) и даже Кохрейновский обзор подтверждают небольшой эффект метформина против ожирения у детей и подростков.

Кохрейновская библиотека — база данных международной некоммерческой организации «Кохрейновское сотрудничество», участвующей в разработке руководств Всемирной организации здравоохранения. Название организации происходит от фамилии ее основателя — шотландского ученого-медика XX века Арчибальда Кохрейна, который отстаивал необходимость доказательной медицины и проведения грамотных клинических испытаний и написал книгу «Эффективность и действенность: случайные размышления о здравоохранении». Ученые-медики и фармацевты считают Кохрейновскую базу данных одним из самых авторитетных источников подобной информации: публикации, включенные в нее, прошли отбор по стандартам доказательной медицины и рассказывают о результатах рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследований.

Суммирует эти эффекты обзор в International Journal of Obesity: эффекты метформина на массу тела очень разнятся в разных популяциях, и нужно больше исследований, чтобы их оценить. Похудеть метформин может помочь и здоровым, и пациентам с диабетом, но вот сердечно-сосудистые заболевания он вряд ли предотвратит. Все усложняется, если вспомнить, что сам по себе диабет второго типа может вызывать резкое снижение массы тела, и трудно уследить, где «благодарить» болезнь, а где лекарство.

Indicator.Ru рекомендует: подумайте, нужен ли вам препарат

У нас для вас относительно хорошие новости. Хотя Глюкофаж и не одобрен к применению как средство от ожирения, есть вероятность, что он поможет похудеть — как при диабете, так и без него. Кроме того, он не дает набирать массу при лечении препаратами, у которых это может быть побочным эффектом. Эффекты метформина различаются в разных популяциях. Если сказать коротко, здоровым людям он может помочь сбросить вес (но это не точно) или предотвратить диабет (что более вероятно), а пациентам с диабетом — по крайней мере, не даст поправиться, в отличие от многих других лекарств от диабета. Однако похудеть быстро и сильно с его помощью не получится: результат в пару килограммов за четыре-шесть месяцев мало кого впечатлит. Так что действие метформина авторы клинических испытаний рекомендуют усиливать изменениями образа жизни: диетой и добавлением физической активности. Но нужен ли метформин, если вы практически обязательно похудеете и без него, изменив образ жизни? Еще один момент: чистота эксперимента при комбинировании метформина с диетой и упражнениями вызывает сомнения. Можно сделать таблетку-пустышку вместо метформина для контрольной группы. Но чем заменить диету и физическую активность?

Лекарство противопоказано людям с тяжелыми заболеваниями почек и опасно для людей с сердечной недостаточностью, алкоголизмом или заболеваниями дыхательной системы, так как у них повышается риск лактоацидоза — осложнения из-за накопления молочной кислоты в мышцах, грозящего комой. При этом для здоровых пациентов он, в отличие от уже изъятых с рынка бигуанидов, такой опасности не представляет. Кроме того, метформин чаще большинства препаратов от диабета (как показывают множество исследований, к примеру, 1) вызывает желудочно-кишечные расстройства с набором неприятных симптомов — диареей, рвотой и тошнотой. Длительный прием препарата мешает усваиваться витамину B12 (подробнее — в статье). Стоит ли желанная цель (да еще и без гарантии) таких жертв или лучше худеть по старинке — решать вам.

В заключение не обойдемся без лирического отступления. Напоминаем, что жиры оказались меньшим злом, чем «быстрые» углеводы, так как пресловутый холестерин (превышение нормы которого в крови — скорее симптом атеросклероза, чем причина) будет производиться в самом организме, даже если его совсем не есть. Если диета со сниженным содержанием сахаров и уменьшенным количеством калорий, а также изменение образа жизни на более активный и подвижный вам не помогают, это повод задуматься. Возможно, у вас нарушен гормональный фон, что может быть признаком различных расстройств метаболизма, и здесь нужно искать и устранять причину, а не маскировать последствия. Другое дело — если вы решили, к примеру, заняться спортом, но от этого хотите есть намного больше и все израсходованные калории набираете обратно. Метформин помогает снизить аппетит, так что он может стать решением проблемы.

В любом случае, если вы твердо решили снизить массу тела, помните, что вашей целью должны быть не заветные индексы или красивое число на весах, а более крепкое здоровье, хорошее самочувствие и физическая форма. Стоит ли напоминать, что люди с одинаковым индексом массы тела могут выглядеть абсолютно по-разному? Весить 80 килограммов можно и с ростом 180, и с ростом 150, имея при этом и расплывшееся от гиподинамии тело, и по-спортивному подтянутое. Очевидно, у этих людей будут различаться и показатели здоровья. Даже стремясь к желанному индексу массы тела, где рост учтен, не забывайте о конституции (не РФ, а об особенностях телосложения), особенно если вы худеете из чисто эстетических соображений.

В вопросе приемлемой для здоровья и лично для вашего удовлетворения массы тела все очень индивидуально, и важно вовремя остановиться на пути к выдуманному совершенству, чтобы это самое здоровье не растерять — вместе с волосами, ногтями, хорошей кожей и желанием жить. Если вы позволяете отфотошопленным звездам Instagram и пабликам «40 кг» доводить себя до постоянного отвращения к отражению в зеркале, но при этом ваше тело находится в пределах медицинской нормы, то вам нужно просить о помощи не диетолога, а психотерапевта: расстройства пищевого поведения никого не доводят до добра. В конце концов, ненавистное число килограммов не написано у вас на лбу, а изнурение от питания одной гречкой и злоба на весь мир от постоянных ограничений вполне заметны невооруженным глазом.

Наши рекомендации нельзя приравнивать к назначению врача. Перед тем, как начать принимать тот или иной препарат, обязательно посоветуйтесь со специалистом.

Первичная диагностика сахарного диабета

Это исследование биохимических показателей крови, повышение уровня которых свидетельствует о наличии сахарного диабета и/или неэффективности его лечения.

Результаты исследований выдаются с бесплатным комментарием врача.

Синонимы английские

Diabetes Mellitus Initial Testing.

Метод исследования

Метод иммуноингибирования, ферментативный УФ метод (гексокиназный).

Единицы измерения

Для гликированного гемглобина – %, для глюкозы в плазме – ммоль/л (миллимоль на литр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную, капиллярную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

• Не принимать пищу в течение 12 часов до исследования.
• Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение за 30 минут до исследования.
• Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Сахарный диабет – группа заболеваний, связанных с недостаточной продукцией инсулина и/или невосприимчивостью тканей к его действию, которые сопровождаются нарушением углеводного обмена и повышением уровня глюкозы в крови (гипергликемией). Наиболее распространенными являются СД 1-го типа (инсулин-зависимый), СД 2-го типа (инсулин-независимый), гестационный СД (возникший во время беременности). Они отличаются механизмами развития болезни, но имеют одинаковый биохимический признак – повышение уровня глюкозы в крови.

Главным источником энергии в организме является глюкоза, стабильный уровень которой поддерживается гормонами инсулином и глюкагоном. Гипергликемия в результате разных причин (например, после обильного приема высокоуглеводной пищи) приводит к стимуляции бета-клеток островковой ткани поджелудочной железы и выделению инсулина. Инсулин способствует проникновению избытка глюкозы в клетки и нормализации углеводного обмена. При недостаточном выделении инсулина поджелудочной железой и/или невосприимчивости рецепторов клеток к его воздействию уровень глюкозы в крови возрастает. Нарушения углеводного обмена могут возникнуть постепенно. Клинические признаки, которые позволяют заподозрить сахарный диабет: учащение мочеиспускания, увеличение количества выделяемой мочи, жажда, повышение аппетита, утомляемость, ухудшение зрения, замедленное заживление ран. Во многих случаях в ранний период болезни выраженные клинические симптомы отсутствуют благодаря компенсаторным способностям организма и выделению избытка глюкозы с мочой. Гипергликемия может сопровождаться нарушением кислотно-щелочного и электролитного баланса, дегидратацией, кетоацидозом, развитием комы и требовать неотложных реанимационных мероприятий. Хроническая гипергликемия приводит к повреждению сосудов, нервов, ухудшению зрения, развитию почечной недостаточности, сердечно-сосудистых заболеваний, инсультов, инфарктов. Ранняя диагностика сахарного диабета и своевременное и адекватное лечение предотвращает прогрессирование заболевания и осложнения.

Метформин в лечении рака молочной железы

В обзорной статье, опубликованной во втором номере 2017 года журнала «Злокачественные опухоли» представлены данные о выживаемости пациенток после комплексного лечения РМЖ, которые получали метформин по поводу сахарного диабета. Всего в обзоре представлены результаты нескольких ретроспективных анализов, в которых было включено 16036 пациенток, в том числе 4209 пациентов с СД 2-го типа, из которых 2016 получали метформин. Результаты нескольких ретроспективных исследований показывают, что пациентки с РМЖ, страдающие СД 2-го типа и принимающие метформин, имеют более высокие показатели безрецидивной (БРВ) и общей выживаемости (ОВ). Следует отметить, что преимущество касается в большей степени пациенток с HER2-положительным РМЖ.

Таблица 1 Влияние метформина на общую и безрецидивную выживаемость пациенток с СД,
завершивших лечение по поводу РМЖ

Общее число пациентов / число пациентов с СД, получавших метформин/ число пациентов с СД, не получавших метформин

Влияние метформина на ОВ и БРВ

Bayraktar, 2012, [2]

Не влияет на ОВ (p=0.17) и БРВ (p=0.31)

HER 2 положительный –

Увеличение ОВ (p=0.041) по сравнению с пациентами с СД без метформина

Не влияет на ОВ и БРВ

Не влияет на ОВ и БРВ

Не влияет на ОВ (p=0.61) и БРВ (p=0.462)

Увеличивает ОВ при всех биологических подтипах по сравнению с пациентами с СД без метформина (p=0.0024), увеличивает БРВ при ER + PR+ HER2+ опухолях (p=0.001)

Также в обзоре освещены исследования по применению метформина у женщин, не страдающих СД, перед оперативным лечением по поводу РМЖ, исходя из которых следует, что имеет место снижение Ki 67 на фоне приема препарата [8-11]

Таблица 2 — Исследования по изучению противоопухолевой эффективности метформина в комбинации со стандартной терапией РМЖ, зарегистрированные в CancerClinicalTrials.gov на начало 2017 года.

Химиотерапия AC +/- метформин

Химиотерапия липосомальный доксорубицин + трастузумаб + метформин

Химиотерапия любая +/- метформин

Лапатиниб +/- ГТ +/- метформин

Экземестан + эверолимус + метформин

В настоящее время в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова проходят 2 клинических исследования по изучению эффективности метформина, инициированные Институтом в рамках научно-исследовательской работы и зарегистрированные в международной базе клинических исследований: « «Многоцентровое открытое рандомизированное проспективное клиническое исследование по оценке эффективности неоадъювантной химиотерапии с метформином или мелатонином у больных местно-распространенным раком молочной железы» (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02506777) [12] и «Многоцентровое открытое рандомизированное проспективное клиническое исследование по оценке эффективности неоадъювантной гормонотерапии торемифеном с метформином или мелатонином у больных местно-распространенным раком молочной железы» (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02506790) [13].

1. В.Н. Анисимов, И.Г. Попович, П.А. Егормин, М.Л. Тындык, М.Н. Юрова, М.А. Осипов Перспективы применения антидиабетических бигуанидов для профилактики и лечения рака: результаты доклинических исследований // Вопр. Онкологии. – 2016. – Т.62, №2. – С.234-245.
2. Bayraktar S., Hernadez-Aya L., Lei X. et al. Effect of metformin on survival outcomes in diabetic patients with triple receptor-negative breast cancer // Cancer. – 2012. – Vol.118. – P.1202–1211.
3. He X., Esteva F., Ensor J. Et al. Metformin and thiazolidinediones are associated with improved breast cancer-specific survival of diabetic women with HER2+ breast cancer // Ann Oncol. — 2012. — Vol. 23. — p.1771–80.
4. Lega I., Austin P., Gruneir A. et al. Association between metformin therapy and mortality after breast cancer: a population-based study // Diabetes Care. – 2013. – Vol.36. – P.3018–3026.
5. Peeters P., Bazelier M., Vestergaard P. et al. Use of metformin and survival of diabetic women with breast cancer // Curr Drug Saf. -2013. – Vol.8. – P.357–63.
6. Oppong B., Pharmer L., Oskar S. et al. The effect of metformin on breast cancer outcomes in patients with type 2 diabetes // Cancer Med. – 2014. – Vol.3. – P.1025–1034.
7. Kim H., Kwon H., Lee J. Metformin increases survival in hormone receptor-positive, HER2-positive breast cancer patients with diabetes. // Breast Cancer Res. 2015 May 3;17:64.
8. Niraula S., Dowling R., Ennis M. et al. Metformin in early breast cancer: a prospective window of opportunity neoadjuvant study // Breast Cancer Res. Treat. – 2012. – Vol. — 135(3). – P.821-30.
9. Bonanni B., Puntoni M., Cazzaniga M. et al. Dual Effect of Metformin on Breast Cancer Proliferation in a Randomized Presurgical Trial // J. Clin. Oncol. – 2012. – Vol.30(21). – P.2593-600.
10. Hadad S., Iwamoto T., Jordan L. et al. Evidence for biological effects of metformin in operable breast cancer: a pre-operative, window-of-opportunity, randomized trial // Breast Cancer Res. Treat. – 2011. – Vol.128 (3). – P.783-94.
11. Hadad S., Coates .P, Jordan L. et al. Evidence for biological effects of metformin in operable breast cancer: biomarker analysis in a pre-operative window of opportunity randomized trial // Breast Cancer Res. Treat. – 2015. – Vol.150 (1). – P.149-55.
12. Neoadjuvant FDC With Melatonin or Metformin for Locally Advanced Breast Cancer // ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02506777
13. Neoadjuvant Toremifene With Melatonin or Metformin in Locally Advanced Breast CancerClinicalTrials.gov Identifier: NCT02506790

Материал подготовлен НОИМТОиР: лаборант-исследователь отдела инновационных методов терапевтической онкологии и реабилитации Михаил А. Осипов