Aoasm.ru

Медицинский портал
2 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Эффективное лечение ДТЗ 1 степени

Эффективное лечение ДТЗ 1 степени

  • Регистрационный номер: Р N001150/01
    МНН: тиамазол

Фармакотерапевтическая группа: антитиреоидное средство.

  • тиреотоксикоз;
  • подготовка к хирургическому лечению тиреотоксикоза;
  • подготовка к лечению тиреотоксикоза радиоактивным йодом;
  • терапия в латентный период действия радиоактивного йода. Проводится до начала действия радиоактивного йода (в течение 4-6 месяцев);
  • в исключительных случаях — длительная поддерживающая терапия тиреотоксикоза, когда в связи с общим состоянием или по индивидуальным причинам невозможно выполнить радикальное лечение;
  • профилактика тиреотоксикоза при назначении препаратов йода (включая случаи применения йодсодержащих рентгеноконтрастных средств) при наличии латентного тиреотоксикоза, автономных аденом или тиреотоксикоза в анамнезе.
  • повышенная чувствительность к тиамазолу или к производным тиомочевины;
  • агранулоцитоз во время ранее проводившейся терапии карбимазолом или тиамазолом;
  • гранулоцитопения (в том числе в анамнезе);
  • холестаз перед началом лечения;
  • период лактации.

Применение во время беременности и в период грудного вскармливания
При беременности препарат должен применяться только в случае крайней необходимости в минимально эффективной дозе без дополнительного приема препаратов гормонов щитовидной железы под строгим наблюдением врача. При необходимости продолжения лечения тиреотоксикоза в период грудного вскармливания, кормление грудью следует прекратить.

Способ применения и дозы
Таблетки следует принимать внутрь после еды, не разжевывая, с достаточным количеством жидкости. Суточную дозу назначают в один прием или разделяют на две-три разовые дозы. В начале лечения разовые дозы принимаются в течение дня в строго определенное время.
Поддерживающую дозу следует принимать в один прием после завтрака.
Тиреотоксикоз:
У взрослых в начале лечения, в зависимости от степени тяжести тиреотоксикоза, Мерказолил применяется 3 раза в сутки (каждые 8 часов) в общей дозе:
— 15 мг/сутки (3 таблетки) в случае легкого тиреотоксикоза;
— 20-30 мг/сутки (4-6 таблеток) в случае умеренно выраженного тиреотоксикоза;
— 40 мг/сутки (8 таблеток) в тяжелых случаях тиреотоксикоза.
После нормализации функции щитовидной железы назначают поддерживающие дозы препарата — от 2,5 до 10 мг/сутки (½ — 2 таблетки) в 1 или 2 приема.
При беременности препарат назначают в максимально низких дозах — 2,5-1 мг/сутки. Детям в начале лечения назначают обычно 300-500 мкг/кг массы тела/сутки в 3 приема; поддерживающая доза — 200-300 мкг/кг массы тела в сутки в 2 приема.
Детям до 3 лет препарат растворяют в воде до тонкой взвеси, которую готовят непосредственно перед приемом.
Продолжительность лечения Мерказолилом определяется индивидуальной потребностью больного. Опыт терапевтического применения препарата показывает, что продолжительность лечения тиреотоксикоза при диффузном токсическом зобе должна составлять 1,5-2 года.
При подготовке к хирургическому лечению тиреотоксикоза назначают 20-40 мг/сут до достижения эутиреоидного состояния в течение 3-4 недель до запланированного дня операции (в отдельных случаях — длительнее); с этого времени рекомендуется дополнительный прием левотироксина. Прекращают прием тиамазола за день до операции.
С целью сокращения времени, необходимого для подготовки к операции, дополнительно назначают бета-адреноблокаторы и препараты йода.
При подготовке к лечению радиоактивным йодом: назначают 20-40 мг/сут до достижения эутиреоидного состояния. Указание: тиамазол и производные тиомочевины могут снижать чувствительность ткани щитовидной железы к лучевой терапии.
Терапия в латентный период действия радиоактивного йода: в зависимости от тяжести заболевания назначают 5-20 мг/сут до наступления действия радиоактивного йода (4-6 месяцев).
Длительная тиреостатическая поддерживающая терапия: 2,5-10 мг/сут с дополнительным приемом небольших доз левотироксина.
Профилактика тиреотоксикоза при назначении препаратов йода (включая случаи применения йодсодержащих рентгеноконтрастных средств) при наличии латентного тиреотоксикоза, автономных аденом или тиреотоксикоза в анамнезе: назначают 10-20 мг/сут тиамазола и 1 г перхлората калия в день в течение 8-10 дней перед приемом йодсодержащих средств.

При печеночной недостаточности назначают минимально эффективную дозу препарата.
Во всех случаях длительность лечения препаратом определяет врач.

Побочное действие
Аллергические реакции (зуд, сыпь, крапивница), подавление миелопоэза (агранулоцитоз, гранулоцитопения, тромбоцитопения), апластическая анемия, лекарственная лихорадка, аутоиммунный синдром с гипогликемией, генерализованная лимфоаденопатия, сиаладенопатия, неврит, нарушения вкуса, алопеция, полиневрит, волчаночноподобный синдром, гипопротромбинемия (петехии, кровотечения), периартериит, гепатит, холестатическая желтуха, зуд кожи, тошнота, рвота, боль в эпигастрии, артралгия, миалгия, парестезии, выраженная слабость, головная боль, головокружение, гиперпигментация кожи, отеки, увеличение массы тела, редко — нефрит.
Субклинический и клинический гипотиреоз может развиться при приеме высоких доз препарата. Также может начаться увеличение щитовидной железы, что связано с увеличением содержания ТТГ в крови.

Форма выпуска
Таблетки 5 мг.
По 10 таблеток в контурную ячейковую упаковку.
5 или 10 контурных ячейковых упаковок вместе с инструкцией по применению в пачке из картона.

Условия хранения
В сухом, защищенном от света месте, при температуре не выше 25 °С.
Хранить в недоступном для детей месте.

Условия отпуска из аптек
По рецепту.

*Полная информация по препарату содержится в Инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата

Исследования и статьи
Вопрос по препарату

Международное непатентованное название:
Показания к применению:
Регистрационный номер: Р N001150/01
МНН: тиамазол

Фармакотерапевтическая группа: антитиреоидное средство.

  • тиреотоксикоз;
  • подготовка к хирургическому лечению тиреотоксикоза;
  • подготовка к лечению тиреотоксикоза радиоактивным йодом;
  • терапия в латентный период действия радиоактивного йода. Проводится до начала действия радиоактивного йода (в течение 4-6 месяцев);
  • в исключительных случаях — длительная поддерживающая терапия тиреотоксикоза, когда в связи с общим состоянием или по индивидуальным причинам невозможно выполнить радикальное лечение;
  • профилактика тиреотоксикоза при назначении препаратов йода (включая случаи применения йодсодержащих рентгеноконтрастных средств) при наличии латентного тиреотоксикоза, автономных аденом или тиреотоксикоза в анамнезе.
  • повышенная чувствительность к тиамазолу или к производным тиомочевины;
  • агранулоцитоз во время ранее проводившейся терапии карбимазолом или тиамазолом;
  • гранулоцитопения (в том числе в анамнезе);
  • холестаз перед началом лечения;
  • период лактации.

Применение во время беременности и в период грудного вскармливания
При беременности препарат должен применяться только в случае крайней необходимости в минимально эффективной дозе без дополнительного приема препаратов гормонов щитовидной железы под строгим наблюдением врача. При необходимости продолжения лечения тиреотоксикоза в период грудного вскармливания, кормление грудью следует прекратить.

Способ применения и дозы
Таблетки следует принимать внутрь после еды, не разжевывая, с достаточным количеством жидкости. Суточную дозу назначают в один прием или разделяют на две-три разовые дозы. В начале лечения разовые дозы принимаются в течение дня в строго определенное время.
Поддерживающую дозу следует принимать в один прием после завтрака.
Тиреотоксикоз:
У взрослых в начале лечения, в зависимости от степени тяжести тиреотоксикоза, Мерказолил применяется 3 раза в сутки (каждые 8 часов) в общей дозе:
— 15 мг/сутки (3 таблетки) в случае легкого тиреотоксикоза;
— 20-30 мг/сутки (4-6 таблеток) в случае умеренно выраженного тиреотоксикоза;
— 40 мг/сутки (8 таблеток) в тяжелых случаях тиреотоксикоза.
После нормализации функции щитовидной железы назначают поддерживающие дозы препарата — от 2,5 до 10 мг/сутки (½ — 2 таблетки) в 1 или 2 приема.
При беременности препарат назначают в максимально низких дозах — 2,5-1 мг/сутки. Детям в начале лечения назначают обычно 300-500 мкг/кг массы тела/сутки в 3 приема; поддерживающая доза — 200-300 мкг/кг массы тела в сутки в 2 приема.
Детям до 3 лет препарат растворяют в воде до тонкой взвеси, которую готовят непосредственно перед приемом.
Продолжительность лечения Мерказолилом определяется индивидуальной потребностью больного. Опыт терапевтического применения препарата показывает, что продолжительность лечения тиреотоксикоза при диффузном токсическом зобе должна составлять 1,5-2 года.
При подготовке к хирургическому лечению тиреотоксикоза назначают 20-40 мг/сут до достижения эутиреоидного состояния в течение 3-4 недель до запланированного дня операции (в отдельных случаях — длительнее); с этого времени рекомендуется дополнительный прием левотироксина. Прекращают прием тиамазола за день до операции.
С целью сокращения времени, необходимого для подготовки к операции, дополнительно назначают бета-адреноблокаторы и препараты йода.
При подготовке к лечению радиоактивным йодом: назначают 20-40 мг/сут до достижения эутиреоидного состояния. Указание: тиамазол и производные тиомочевины могут снижать чувствительность ткани щитовидной железы к лучевой терапии.
Терапия в латентный период действия радиоактивного йода: в зависимости от тяжести заболевания назначают 5-20 мг/сут до наступления действия радиоактивного йода (4-6 месяцев).
Длительная тиреостатическая поддерживающая терапия: 2,5-10 мг/сут с дополнительным приемом небольших доз левотироксина.
Профилактика тиреотоксикоза при назначении препаратов йода (включая случаи применения йодсодержащих рентгеноконтрастных средств) при наличии латентного тиреотоксикоза, автономных аденом или тиреотоксикоза в анамнезе: назначают 10-20 мг/сут тиамазола и 1 г перхлората калия в день в течение 8-10 дней перед приемом йодсодержащих средств.

При печеночной недостаточности назначают минимально эффективную дозу препарата.
Во всех случаях длительность лечения препаратом определяет врач.

Побочное действие
Аллергические реакции (зуд, сыпь, крапивница), подавление миелопоэза (агранулоцитоз, гранулоцитопения, тромбоцитопения), апластическая анемия, лекарственная лихорадка, аутоиммунный синдром с гипогликемией, генерализованная лимфоаденопатия, сиаладенопатия, неврит, нарушения вкуса, алопеция, полиневрит, волчаночноподобный синдром, гипопротромбинемия (петехии, кровотечения), периартериит, гепатит, холестатическая желтуха, зуд кожи, тошнота, рвота, боль в эпигастрии, артралгия, миалгия, парестезии, выраженная слабость, головная боль, головокружение, гиперпигментация кожи, отеки, увеличение массы тела, редко — нефрит.
Субклинический и клинический гипотиреоз может развиться при приеме высоких доз препарата. Также может начаться увеличение щитовидной железы, что связано с увеличением содержания ТТГ в крови.

Форма выпуска
Таблетки 5 мг.
По 10 таблеток в контурную ячейковую упаковку.
5 или 10 контурных ячейковых упаковок вместе с инструкцией по применению в пачке из картона.

Условия хранения
В сухом, защищенном от света месте, при температуре не выше 25 °С.
Хранить в недоступном для детей месте.

Условия отпуска из аптек
По рецепту.

*Полная информация по препарату содержится в Инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата

Болезни щитовидной железы: описание и симптомы

Щитовидная железа относится к эндокринной системе организма человека. Этот небольшой орган располагается на передней поверхности шеи. В непосредственной близости располагается щитовидный хрящ гортани, от которого орган и получил свое название. По бокам расположены четыре паращитовидные железы, крупные сосуды и нервы. В составе железы имеются две доли, соединенные перешейком. Питание орган получает от щитовидных артерий. Также к нему подходят ветви блуждающего нерва.

На микроскопическом уровне щитовидная железа состоит из отдельных фолликулов. Внутри располагается своеобразный химический завод, окруженный клетками-тироцитами. Именно здесь и происходит выработка гормонов. Тиреоидные гормоны представляют собой химические соединения белковой природы, имеющие в составе йод. Биологической активностью обладают два вещества: тироксин и трийодтиронин.

Сборка гормонов в фолликулах происходит в несколько этапов. Вначале синтезируется белковая часть под названием тиреоглобулин. Затем к нему присоединяется йод. Четыре атома йода дают тироксин, три – трийодтиронин. Тироксина вырабатывается больше, однако трийодтиронин обладает большей биологической активностью.

Между фолликулами щитовидной железы располагаются С-клетки. Их задача – выработка гормона тиреокальцитонина. Это вещество участвует в обмене кальция в организме, а также в образовании костной ткани. Он понижает уровень кальция в крови, перераспределяя его в состав костной ткани.

Биологическое значение гормонов щитовидной железы поистине огромно. Они регулируют рост и умственное развитие новорожденного ребенка до трех лет. В организме взрослого человека Т3 и Т4 оказывают сразу несколько важных эффектов:

ускоряют процесс обмена веществ;

способствуют разрушению жира в подкожной клетчатке;

улучшают питание и эластичность кожи;

увеличивают частоту сокращений сердца;

влияют на механизмы памяти, мышления и усвоения информации.

Деятельность щитовидной железы находится под контролем гипофиза – центрального органа эндокринной системы человеческого организма. Расположен он в полости черепа в соседстве с важными отделами головного мозга. Контроль осуществляется с помощью тиреотропного гормона (ТТГ). ТТГ активирует выработку гормонов внутри фолликулов. Гипофиз находится под влиянием гипоталамуса – отдела мозга, который руководит всеми железами внутренней секреции.

Заболеваниями щитовидки страдают дети, подростки, взрослые мужчины и женщины. По статистике у последних заболевания этой эндокринной железы встречаются несколько чаще. Медицинская наука подробно изучила все разновидности заболеваний щитовидной железы. Причины их появления могут быть различными:

дефицит йода в организме – самая частая причина патологий щитовидной железы. Почти все люди, живущие далеко от морского берега, испытывают дефицит этого ценного микроэлемента. Сама железа в этой ситуации часто увеличивается, формируется диффузный нетоксический зоб;

агрессия иммунитета в отношении фолликулов щитовидной железы. Иммунные клетки лейкоциты вырабатывают особые белки под названием антитела. Их действие на фолликулы схоже с таковым ТТГ. Под влиянием антител щитовидная железа выбрасывает в кровь избыток Т3 и Т4, что неизбежно скажется на состоянии организма. Это состояние носит название диффузного токсического зоба;

локальный зоб приводит у увеличению отдельных участков щитовидной железы. Разросшаяся фолликулярная ткань образует узлы. Они могут как быть источником повышенного количества гормонов, так и не влиять на деятельность железы;

генетические факторы – еще один механизм развития болезней щитовидной железы. У эмбриона железа формируется довольно рано. Любое негативное влияние извне может пустить весь процесс по ложному пути. Орган останется недоразвитым, неспособным вырабатывать нужное количество гормонов. Новорожденный, испытывающий дефицит Т3 и Т4, отстает в росте, поскольку этот процесс до трех лет происходит целиком за счет тиреоидных гормонов. Кроме того, такой ребенок значительно отстает в умственном развитии. Если вовремя не назначить прием искусственных гормонов, то такой ребенок никогда не достигнет уровня взрослого человека;

опухоли – еще один вид заболеваний щитовидной железы. Могут быть доброкачественными и злокачественными. Источником являются клетки фолликулов, С-клетки щитовидной железы. Наиболее агрессивным характером обладает медуллярный рак щитовидной железы;

воспаление – еще один фактор, поражающий щитовидную железу. Доя обозначения такой патологии существует термин тиреоидит. Его могут вызывать как болезнетворные бактерии и вирусы, так и собственная иммунная система (аутоиммунный тиреоидит Хашимото);

на щитовидную железу оказывают влияние некоторые лекарственные препараты. Особенно это обстоятельство касается средств для лечения сердечных аритмий. Типичный пример – антиаритмический препарат Амиодарон (Кордарон).

Способы распознать заболевание щитовидной железы

Распознать болезнь щитовидной железы поможет специалист-эндокринолог. Диагностический поиск обычно состоит из нескольких этапов, исследование симптомов и признаков заболеваний щитовидной железы проводится в отделении эндокринологии. В первую очередь измеряются рост и вес, оценивается физическое развитие. Особенно важен этот этап в диагностике болезней щитовидной железы у детей. Врач отметит состояние кожного покрова, наличие или отсутствие экзофтальма. Кроме того, измеряются пульс и кровяное давление. Во многих случаях первый осмотр пациента помогает предположить конкретный диагноз.

Для выяснения конкретного вида заболевания используются лабораторные анализы. Стандартные исследования крови и мочи чаще не выявляют значимых изменений. При подозрении на заболевание щитовидной железы в обязательном порядке исследуются гормоны Т3, Т4, ТТГ. По их уровню эндокринолог делает вывод о том, имеется нехватка или, наоборот, избыток гормонов. Уровень ТТГ помогает определить, где произошла поломка механизмов регуляции выработки Т3 и Т4 – в самой железе или гипофизе. Норма содержания Т3 в крови составляет 2,6-5,7 пмоль/л, Т4 – 9,0-22,0 пмоль/л, ТТГ – 0,4-4,0 мЕд/л.

Анализ крови используется для выявления антител, которые вызывают токсический зоб и аутоиммунный тиреоидит. Определяют два показателя: уровень антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ) и пироксидазе (АТ-ТПО). Их существенное повышение свидетельствует об иммунном характере заболевания. Норма для АТ-ТГ составляет 0-18 Ед/мл, для АТ-ТПО – менее 5,6 Ед/мл. Доя получения более точных результатов кровь берется утром натощак. Перед забором материала за два-три дня необходимо отменить препараты йода и воздержаться от интенсивных физических нагрузок. О приеме гормональных препаратов необходимо проконсультироваться с лечащим врачом.

Ультразвук – один из основных способов диагностики болезней щитовидной железы. Методика безопасна и безболезненна. Она позволяет диагностировать увеличение железы, наличие узлов и образований, подозрительных на опухоль. Применение допплеровского режима – основной способ получить данные об особенностях кровообращения в сосудах железы. Наличие у образования богатой сосудистой сети заставляет предположить злокачественный его характер.

Сцинтиграфия – еще один эффективный метод диагностики болезней щитовидной железы. Предварительно в вену вводится радиоактивный фармпрепарат на основе йода. Нормальные и патологические фолликулы щитовидной железы с разной скоростью накапливают препарат. Его распределение отражено на цветной картине органа, полученной с помощью аппарата гамма-камеры. Активное накопление вещества обозначается красным цветом, незначительное – синим. С помощью этой картины врач-эндокринолог получает информацию о том, как функционируют различные участки органа, в том числе узлы и новообразования. Так, для гипотиреоза характерно преобладание холодных синих оттенков. При гипертиреозе железа будет выглядеть ярким красным пятном.

Томография железы с помощью рентгеновского излучения (КТ) или явления магнитного резонанса (МРТ) позволяет получить детальные снимки органа и соседних структур – гортани, трахеи, лимфоузлов и т. д. По качеству и информативности КТ и МРТ значительно превосходят данные ультразвука. С помощью этих методов происходит поиск метастазов – очагов вторичного роста злокачественных опухолей. Кроме того, методом КТ и МРТ при необходимости можно исследовать гипофиз, если имеется подозрение на вторичный характер процесса.

Биопсия используется для установления характера узла или опухолевого образования щитовидной железы. Для забора материала используется тонкая игла и ультразвуковой контроль. Материал окрашивается и изучается специалистом-гистологом. Результат позволяет определить дальнейшую тактику лечения симптомов заболевания щитовидки. В особенности это обстоятельство важно для диагностики злокачественных опухолей и определения дальнейшего прогноза.

Прогноз

Прогноз лечения заболеваний щитовидной железы индивидуален. Все будет зависеть от конкретной ситуации. Зоб, обусловленный дефицитом йода, устраняется назначением препаратов. Гипотиреоз, в том числе врожденный, лечится при помощи искусственных тиреоидных гормонов. Гипертиреоз эффективно устраняется приемом тиреостатиков, а также радиойодтерапии и хирургического вмешательства. Злокачественные опухоли на ранней стадии также поддаются излечению. Запущенное новообразование с метастазами имеет, как правило, неблагоприятный прогноз.

Радиойодтерапия тиротоксикоза у детей. Показания, эффективность и безопасность. Обзор литературы.

Болезнь Грейвса (БГ) – основная причина тиреотоксикоза у детей. В современной клинической практике применяется три метода лечения БГ: тиреостатики, радиоактивный йод и операция. Все эти методы лечения применяются давно, и в мире накоплен огромный опыт применения каждого из методов лечения. Лечение начинают практически всегда с тиреостатиков, непереносимость или неэффективность которых становится показанием к выбору альтернативных методов лечения. Для осознанного выбора метода лечения необходимо понимать его потенциальные параметры эффективности и безопасности, а также влияющие на них факторы. Цель обзора – критический анализ эффективности и безопасности радиойодтерапии в лечении тиреотоксикоза у детей и подростков в сравнении с аналогичными показателями других методов лечения, а также показания и противопоказания к данному виду лечения в современной клинической практике эндокринологов, радиологов и эндокринных хирургов. Выбор тактики лечения БГ у ребенка на каждом этапе осуществляется согласованно с ним и его родителями/опекунами путем информирования лечащим врачом об объективных преимуществах и недостатках методов лечения на основе имеющейся доказательной базы. Также приведены основные рекомендации эффективной и безопасной терапии радиоактивным йодом БГ у детей и подростков.

Ключевые слова

Для цитирования:

Румянцев П.О., Кияев А.В., Шеремета М.В., Чикулаева О.А. Радиойодтерапия тиротоксикоза у детей. Показания, эффективность и безопасность. Обзор литературы. Эндокринная хирургия. 2016;10(4):6-12. https://doi.org/10.14341/serg201646-12

For citation:

Rumiantsev P.O., Kiyaev A.V., Sehemeta M.S., Chikulaeva O.A. Radioiodine therapy of thyrotoxicosis in children and adolescents. Indications, efficacy and safety. Literature review. Endocrine Surgery. 2016;10(4):6-12. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/serg201646-12

Заболеваемость гипертиреозом среди детей – примерно 1 случай на 10 тыс. детского населения [1] и составляет 10–15% от всех заболеваний в этой возрастной группе [2]. Диффузный токсический зоб (англ. болезнь Грейвса (БГ)) является главной причиной гипертиреоза у детей. Узловая форма гипертиреоза (токсическая аденома, или многоузловой токсический зоб) является причиной не более 5–10% случаев в этом возрасте, однако частота может быть выше в йододефицитных территориях [3, 4]. К счастью, лишь 10% БГ возникает у детей в возрасте менее 10 лет.

Существует три метода выбора лечения БГ: длительный прием тиреостатиков, назначение радиоактивного йода и хирургическое лечение (табл. 1). При выявлении БГ лечение обычно начинают с тиреостатиков (в РФ чаще всего метимазол, реже – пропилтиоурацил). Принцип действия тиреостатиков заключается в ингибировании окисления, подавлении органификации йода при синтезе гормонов щитовидной железы (ЩЖ) [5]. Эффект от лечения реализуется примерно через 1–2 мес, однако редко бывает стойким, как правило, тиреотоксикоз рецидивирует на фоне отмены или снижения дозы препарата. Частота ремиссий в детской группе через 2 года после окончания лечения варьирует от 15 до 30%, в редких случаях достигая 40% [6]. Через 10 лет наблюдения за группой 200 детей, получивших лечение тиреостатиками, частота ремиссии составила 15% [7]. Через 10 лет наблюдения за группой из 113 детей частота ремиссий составила 33% [8]. Дети препубертатного возраста демонстрируют большую вероятность развития рецидива, чем дети постпубертатного возраста: 17 против 30% спустя 6 лет наблюдения соответственно [9]. Побочные эффекты лечения также значительно чаще наблюдались у детей допубертатного возраста (71%) в сравнении с группой детей постпубертатного возраста (28%) [9]. Максимальные сроки лечения тиреостатиками у детей и подростков не определены, но большинство авторов склоняются к 12–18 мес, максимум 2 года. В случае развития осложнений отсутствие эффекта на фоне лечения и рецидив тиреотоксикоза являются показаниями для смены тактики лечения с выбором радиойодтерапии (РЙТ) или тиреоидэктомии [1, 10]. Отсутствие значительного снижения уровня антител к рецептору тиреотропного гормона после РЙТ, высокий уровень тиреоидных гормонов в крови, размер ЩЖ более 80 мл, а также наличие тиреотоксикоза более чем через 3 мес после РЙТ являются предикторами неэффективности РЙТ [6, 10, 11]. В отдельных случаях лечение осложняется нежелательными явлениями: от кожной сыпи до тяжелого агранулоцитоза, и об этом необходимо предупредить пациента/родителей заранее. Наиболее вероятный период проявления побочных эффектов составляет 6 мес, у детей они могут проявиться и через год после начала лечения [12, 13]. Печеночная недостаточность, возникшая у детей на фоне лечения тиреотоксикоза пропилтиоурацилом (чаще используемым в США), была причиной 30% операций по трансплантации печени. По этой причине с 2010 г. FDA (США) не рекомендует использование пропилтиоурацила у детей. Риск развития агранулоцитоза составляет 0,3%, который чаще всего проявляется в течение 100 дней от начала лечения [14].

Таблица 1. Методы лечения диффузного токсического зоба (болезни Грейвса)

Период ожидания эффекта (мин, макс, среднее)

Тиреостатики (метимазол, карбимазол, пропилтиоурацил)

1–2 года (амбулаторный)

Кожная сыпь, васкулит, гепатит, диспепсия, лейкопения, агранулоцитоз Суммарно: до 70%

* При использовании дозиметрических подходов.
** В специализированных учреждениях.

Схема “блокируй и замещай” позволяет быстрее и надежнее достичь эутиреоза по сравнению со схемой “блокируй и титруй”, в то же время она считается менее безопасной в связи с тем, что дозировки и длительность приема тиреостатиков выше при использовании первой схемы лечения [15].

Ряд исследований свидетельствует, что пациенты с БГ имеют per se более высокую частоту развития рака щитовидной железы (РЩЖ), чем среднестатистическая популяция [16].

Другим потенциальным осложнением является васкулит, ассоциированный с появлением в крови антинейтрофильных цитоплазматических антител (англ. ANCA), который чаще возникает на фоне лечения пропилтиоурацилом(до 15%) в течение 2 лет, чем на фоне лечения другими тиреостатиками [17]. Пациенты с БГ на фоне лечения тиреостатиками имеют в 10 раз большую частоту развития РЩЖ, чем пациенты, получавшие хирургическое лечение или РЙТ [16].

РЙТ применяется с 40-х годов XX века [18]. Целью РЙТ является индукция гипотиреоза, так как эутиреоз в исходе лечения ассоциирован с высоким риском рецидива тиреотоксикоза, а также с повышенным риском развития опухолей ЩЖ [19].

РЙТ применялась для лечения диффузного токсического зоба у детей начиная с однолетнего возраста с превосходным результатом [20].

Эмпирический опыт, накопленный длительным применением РЙТ у детей, свидетельствует, что чем выше удельная (из расчета на 1 гр тиреоидной ткани) активность 131I, тем выше эффективность лечения.

Опасаться радиогенных эффектов в этой возрастной группе нет серьезных оснований ввиду применения аблационных, разрушающих тиреоидную ткань активностей 131I и создающих дозу облучения ЩЖ выше 70Гр (50–400 Гр; 100–400 мкКи/г). Напомним, что для лечения дифференцированного РЩЖ применяются гораздо более высокие разовые активности 131I (100–200 мКи и выше) и до суммарной активности 600 мКи нет никаких данных о повышении риска радиационно индуцированных карцином и лейкемии, нарушении детородной функции, врожденных аномалиях развития у потомков [21, 22]. Необходимо отметить, что накопленный мировой наукой опыт свидетельствует, что риск развития РЩЖ возникает после облучения ЩЖ (минимальный латентный период 5 лет, максимальный – 30 лет) в малых дозах (0,05–25 Гр; 0,09–30 мкКи/г) и при условии непрерывного (повторяющегося) облучения ЩЖ [23, 24]. Это объясняется накоплением абберантных и сублетальных повреждений ДНК, которые накапливаются и повышают риск развития РЩЖ. Подобные радиогенные эффекты общепризнаны и широко изучены у детей и подростков (до 20-летнего возраста на момент облучения) после побочного дистанционного облучения ЩЖ при лечении различных заболеваний в проекции головы и шеи (лимфогранулематоз, нейробластома и др.), а также у облученных (внутреннее облучение) вследствие Чернобыльской аварии в детском и подростковом возрасте [23]. У взрослых подобных радиогенных эффектов после облучения ЩЖ не доказано [23, 24]. В целом считается, что при разовом облучении ЩЖ у детей в дозе >150 мкКи/г нет оснований ожидать повышения риска развития папиллярного РЩЖ впоследствии.

В 1975 г. был опубликован опыт РЙТ 273 детей и подростков с БГ, отслеженных в среднем в течение 12 лет (от 5 до 24 лет). Лечебная активность 131I варьировала от 3 до 31 мКи (в среднем 9,75 ± 6,5 мКи). РЩЖ в процессе наблюдения выявлен у 2 (0,7%) пациентов. Для сравнения: после хирургического лечения РЩЖ регистрируется в процессе аналогичного по длительности периода наблюдения в 0,4–2,5% случаев [20]. Ни у одного из пациентов в процессе наблюдения не выявлено случаев лейкемии или каких-либо карцином, как не было проблем с реализацией репродуктивной функции и врожденной патологии у родившихся у них детей [20]. В группе 213 пациентов, получивших терапию радиоактивным йодом по поводу БГ с 1945 по 1953 г. в госпитале Университета Калифорнии (Сан-Франциско, США), было 18 пациентов в возрасте менее 20 лет, пяти из которых на момент лечения было менее 10 лет. Исследование подтвердило эффективность и безопасность РЙТ БГ у детей [25]. Наиболее многочисленное исследование, включавшее 116 лиц моложе 20 лет на момент РЙТ БГ, отслеженных в среднем в течение 36 лет (минимальный период наблюдения 20 лет), не выявило повышения частоты развития РЩЖ [26].

Сегодня опыт применения РЙТ у детей и подростков исчисляется тысячами пролеченных случаев, наблюдавшихся в течение более 30 лет после лечения (максимальный латентный период для вторичных неоплазий), при этом не было опубликовано ни одного исследования, доказывающего небезопасность данного вида лечения БГ в данной возрастной группе [27].

Рекомендации по эффективной и безопасной РЙТ при БГ у детей и подростков:

  • Прекратить прием тиреостатиков за 3–5 дней до РЙТ;
  • Придерживаться йод-ограниченной диеты не менее 12 дней, избегать приема амиодарона (кордарона), проведения йод-контрастной компьютерной томографии в течение 2 мес.;
  • При необходимости назначить бета-блокаторы после отмены тиреостатиков;
  • Нет необходимости в назначении тиреостатиков после РЙТ;
  • Лечебная активность 131I >150 мкКи/г;
  • Предпочтительнее использование индивидуальной дозиметрической концепции планирования РЙТ;
  • Медикаментозная подготовка и предотвращение вероятных нежелательных явлений;
  • Период наблюдения с ежемесячным измерением уровня тиреоидных гормонов – не менее 6 мес, желательно – в течение года (максимальный срок реализации эффекта);
  • Объем ЩЖ 80 г и менее (рекомендация, основанная на мнении экспертов);
  • Избегать у детей в возрасте менее 5 лет. При лечении детей в возрасте 5–10 лет использовать активности менее 10 мКи (теоретические рекомендации на основе документа BEIR VII, не подкрепленные доказательными данными).

Общепринято, что для эффективной лучевой деструкции (аблации) гиперфункционирующей ткани щитовидной железы необходимо достижение суммарной очаговой дозы (СОД) облучения ЩЖ 300–400 Гр [28]. Назначение лечебной активности из расчета 150 мкКи (5,5 МБк) на грамм тиреоидной ткани приводит к СОД 120 Гр в ЩЖ [29]. В клинической практике по всему миру у детей чаще назначаются фиксированные лечебные активности 131I в диапазоне 10–15 мКи, чем дозиметрически рассчитанные активности. Нам не удалось обнаружить исследований, сравнивающих эффективность фиксированных и дозиметрически рассчитанных активностей для лечения БГ у детей. Считается, что объем ЩЖ при БГ, превышающий 80 мл, труднее поддается РЙТ и предпочтительным методом лечения является хирургический [1].

Побочные эффекты РЙТ у детей встречаются редко. Менее чем у 10% детей возникает небольшой или умеренный тремор в течение первой недели после РЙТ, что купируется назначением парацетамола или нестероидных противовоспалительных средств на 1–2 дня [30]. Описаны случаи развития тиреотоксического криза, которые происходили при уровне св.Т4 более 60 пмоль/л [31]. Поэтому так важно у детей купировать тиреотоксикоз, если же компенсация еще не достигнута, то лучше не спешить с РЙТ. Для достижения стойкого эутиреоидного или гипотиреоидного статуса после РЙТ обычно необходимо 6–12 нед, и если в течение этого периода проявляются токсические эффекты тиреотоксикоза, рекомендуется нивелировать их назначением бета-блокаторов. Использование раствора Люголя в течение недели после РЙТ также успешно снимает преходящий (деструктивный) тиреотоксикоз, возникший вследствие РЙТ [32].

В отличие от взрослого контингента БГ у детей реже осложняется развитием эндокринной офтальмопатии (ЭО), особенно в тяжелой форме [33]. Накопленный клинический опыт демонстрирует, что обострение ЭО у детей при РЙТ БГ встречается редко. Так, при РЙТ у 87 с БГ пропроз уменьшился у 90%, не изменился у 8% и ухудшился у 2% пациентов [20]. В другой выборке из 45 детей с БГ спустя после РЙТ улучшение ЭО отмечено в 73% наблюдений, ухудшение – у 1 (2%) пациента [34]. Для сравнения: после субтотальной тиреоидэктомии у 80 детей с БГ, имевших ЭО, она оставалась стабильной в 75% наблюдений и ухудшилась у 9% пациентов [35]. У взрослых обострение ЭО может быть предупреждено назначением преднизона на период 3 мес после РЙТ. У детей, как правило, в этом нет объективной необходимости ввиду легких форм ЭО, за исключением случаев тяжелой активной формы ЭО [36]. Кроме того, назначение преднизона негативно сказывается на показателях роста и веса ребенка, а также вызывает подавление иммунитета.

Заключение

Тактика ведения БГ у детей и подростков эволюционирует с учетом накопленного опыта лечения различными методами: тиреостатиками, радиоактивным йодом и хирургическим. Выбор тактики ведения ребенка должен производиться с учетом современных традиций мультидисциплинарно-персонализированной медицины. Обычно лечение начинается с назначения тиреостатиков, и при их токсичности и/или неэффективности в течение максимум 2 лет необходимо выбрать РЙТ или тиреоидэктомию. Выбор тактики лечения БГ у ребенка на каждом этапе осуществляется согласованно с ним и его родителями/опекунами путем информирования лечащим врачом об объективных преимуществах и недостатках методов лечения на основе имеющейся доказательной базы. Предвзятость, недостаточная информированность и необоснованные страхи/ожидания априори отрицательно сказываются на своевременности, эффективности и осложнениях лечения.

Дополнительная информация

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Диффузный токсический зоб

Диффузный токсический зоб (ДТЗ, гипертиреоз, болезнь Грейвса-Базедова) – аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к репепторам ТТГ (рТТГ), клинически проявляющееся поражением щитовидной железы (ЩЖ) с развитием синдрома тиреотоксикоза. Стоит отметить, что вырабатывающиеся при ДТЗ антитела оказывают на орган-мишень не разрушающее, как при других аутоиммунных заболеваниях, а стимулирующее действие.

Впервые это заболевание было описано в 1835 году ирландцем Робертом Джеймсом Грейвсом (1797–1853). Почти одновременно с ним, в 1840 году, немецкий врач Карл Адольф фон Базедов (1799–1854) описал наблюдаемую им у четырех пациентов так называемую мерзебургскую триаду (по названию города Мерзебурга, где он работал) — тахикардию, экзофтальм и зоб, которые являются характерными симптомами ДТЗ. Сам Базедов назвал описанное им заболевание экзофтальмической кахексией.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА:

Жалобы: на увеличение ЩЖ, повышенную возбудимость, эмоциональную лабильность, плаксивость, беспокойство, нарушение сна, суетливость, нарушение концентрации внимания, слабость, частый стул, нарушение менструального цикла, снижение потенции

Сердечно-сосудистая система: экстрасистолия, постоянная или реже пароксизмальная синусовая тахикардия, фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) с повышенным риском тромбоэмболических осложнений, артериальная гипертензия => миокардиодистрофия и сердечная недостаточность.

Катаболический синдром: похудание при повышенном аппетите, горячие кожные покровы, субфебрилитет, избыточная потливость, мышечная слабость

Синдром эктодермальных нарушений: ломкость ногтей, ломкость и выпадение волос

Нервная система: тремор рук (симптом Мари) и/или всего тела (симптом телеграфного столба), повышение сухожильных рефлексов

Глаза: у части пациентов развивается эндокринная офтальмопатия; характеризующаяся поражением мягких тканей орбиты, зрительного нерва и вспомогательного аппарата глаз (слезной железы, роговицы, конъюнктивы и век)

Диффузный токсический зоб

ДИАГНОСТИКА:

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ (высокий уровень свободного Т4 и свободного Т3 и низкое содержание ТТГ в крови). Специфическим маркером ДТЗ являются антитела к рТТГ.

ДТЗ = ↓ТТГ + ↑­ Т4 свободный + ­ ↑Т3 свободный + ­ ↑антитела к рецепторам ТТГ

УЗИ (проводится всем пациентам с тиреотоксикозом) определяется объем и эхоструктура ЩЖ. В норме объем ЩЖ у женщин не должен превышать 18 см 3 , у мужчин 25 см 3 . Эхогенность железы средняя, структура равномерная. Эхогенность железы при тиреотоксикозе равномерно снижена, структура неодноднородная, кровоснабжение усилено.

Диффузный токсический зоб

СЦИНТИГРАФИЯ используется для определения функциональной активности ЩЖ и дифференциальной диагностики диффузного и узлового токсического зобов. Наиболее часто для сканирования ЩЖ используется изотоп технеция – 99mTc (имеет короткий период полураспада – 6 часов, что значительно уменьшает дозу облучения), I 123 , реже I 131 . При ДТЗ отмечается равномерное распределение изотопа. При функциональной автономии изотоп накапливает активно функционирующий узел, при этом окружающая тиреоидная ткань находится в состоянии супрессии. По накоплению и распределению изотопа можно судить о функциональной активности ЩЖ, о характере ее поражения (диффузном или узловом), об объеме ткани после резекции или тиреоидэктомии, о наличии эктопированной ткани.

МСКТ и МРТ помогают определить размеры и расположение ЩЖ, расположение по отношению к окружающим структурам, выявить смещение или сдавление трахеи и пищевода.

ЛЕЧЕНИЕ:

Консервативное (прием антитиреоидных препаратов)

Консервативное лечение назначается для достижения эутиреоза перед оперативным лечением или радиойоДтерапией, а также, в отдельных группах пациентов, в качестве базового длительного курса лечения, который, в некоторых случаях, приводит к стойкой ремиссии. В первую очередь, речь идет о пациентах с умеренным увеличением объема ЩЖ (до 40 мл). Тиамазол (тирозол, мерказолил) является препаратом выбора для всех пациентов, которым планируется проведение консервативного лечения ДТЗ, за исключением лечения ДТЗ в первом триместре беременности, тиреотоксического криза и развития побочных эффектов на тиамазол, когда предпочтение следует отдать пропилтиоурацилу (ПТУ, пропицилу). При наличии стойких умеренных и легких побочных эффектов антитиреоидной терапии необходимо отменить тиреостатик и направить пациента на терапию радиоактивным йодом или хирургическое вмешательство, или перевести его на другое антитиреоидное средство, если терапия радиоактивным йодом или операция пока не показаны.

Если тиамазол выбран в качестве начальной терапии ДТЗ, то лекарственная терапия должна продолжаться около 12-18 месяцев, после чего она постепенно отменяется, если у пациента нормальный уровень ТТГ. Перед отменой тиреостатической терапии желательно определить уровень антител к рТТГ, так как это помогает в прогнозировании исхода лечения: больше шансов на стойкую ремиссию имеют пациенты с низким уровнем антител к рТТГ. При правильно проведенном лечении частота рецидивов после отмены тиреостатических препаратов составляет 70% и более. Если у пациента с ДТЗ после отмены тиамазола вновь развивается тиреотоксикоз, необходимо рассмотреть вопрос о проведении радиойодтерапии или тиреоидэктомии.

Длительную консервативную терапию нецелесообразно планировать у пациентов с выраженными осложнениями тиреотоксикоза (фибрилляция предсердий, остеопороз и др.)

Оперативное

При ДТЗ объем оперативного лечения один – тотальная тиреоидэктомия.

Перед проведением тиреоидэктомии необходимо достижение эутиреоидного состояния (нормальный уровень свободного Т3, свободного Т4) на фоне терапии тиреостатиками.

В послеоперационном периоде в обязательном порядке производится определение уровня кальция, осмотр ЛОР врачом (на предмет подвижности голосовых складок). Препараты левотироксина (эутирокс, L-тироксин) назначаются из расчета 1.7 мкг/кг веса пациента. Определить уровень ТТГ следует через 6-8 недель после операции.

Лечение радиоактивным йодом (РЙТ)

РЙТ при ДТЗ проводится в случае рецидива тиреотоксикоза после правильно проведенного консервативного лечения (непрерывная терапия тиреостатическими препаратами с подтвержденным эутиреозом в течение 12-18 месяцев), невозможности приема тиреостатических препаратов (лейкопения, аллергические реакции), отсутствия условий для консервативного лечения и наблюдения за больным.

Целью радиойодтерапии является ликвидация тиреотоксикоза путем разрушения гиперфункционирующей ткани ЩЖ и достижение стойкого гипотиреоидного состояния.

голоса
Рейтинг статьи
Читать еще:  Можно ли заменить Биосулин Н на Хумулин М3
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector